閉證屬危重急癥，由于五臟六腑皆能導(dǎo)致閉證，故先兆信號(hào)多先披露于相應(yīng)的臟腑……
閉證屬危重急癥，包括內(nèi)竅閉及外竅閉兩大類，內(nèi)竅閉屬于臟竅閉，外竅閉則包括腑竅閉及五官九竅閉。
一、心閉先兆
心閉指心竅閉阻，心主神明，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官，神明出焉�！毙挠譃檠�，營(yíng)血內(nèi)盛，故心竅閉證多實(shí)，心竅閉證主要表現(xiàn)為神昏，包括痰迷心竅、熱邪內(nèi)陷心包及痰火擾心。上述三種心竅閉皆各有先兆可見：
（一)痰迷心竅先兆
痰迷心竅又稱痰蒙心包、痰阻心竅，為濕濁釀痰或氣郁生痰上迷心竅所致。主要見證為身熱或無(wú)熱，神識(shí)模糊，喉有痰聲，舌苔白膩。其中，濕熱釀痰、痰濁蒙閉心包主要見于濕溫病，其先兆癥為神識(shí)半明半昧，口粘痰多。
阻截治則 豁痰開竅，方宜菖蒲郁金湯：鮮石菖蒲、廣郁金、炒山梔、連翹、菊花、滑石、竹葉、丹皮、牛蒡子、竹茹、姜汁、玉樞丹末5分沖服。出現(xiàn)神識(shí)不清、喉中痰鳴則為痰迷心竅典型征兆，又當(dāng)送服至寶丹、蘇合香丸以加強(qiáng)滌痰開竅作用。屬氣郁生痰的則多見于癔病，其先兆為表情淡漠、神識(shí)迷惘、咽中如堵。糾正原則為解郁化痰開竅，方宜柴芍溫膽湯：柴胡、白芍、茯苓、法半夏、枳實(shí)、竹茹、生姜、甘草。如出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次，喜怒無(wú)常的典型癥狀，又當(dāng)以滌痰湯：法半夏、膽星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、人參、菖蒲、竹茹、生姜合甘麥大棗湯：炙甘草、淮小麥、大棗以解郁豁痰開竅。
（二)熱陷心包先兆
熱陷心包為溫邪內(nèi)陷、邪閉心包，主要見證為高熱、昏憒不語(yǔ)、舌蹇、肢厥。本證多見于溫病逆?zhèn)�、邪熱�?nèi)閉、陷于心包。早期先兆為言語(yǔ)不利、手足漸涼。
阻截治則 清心開竅，方宜清宮湯：玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖、連心麥冬。出現(xiàn)神識(shí)昏憒、舌蹇肢厥、陷入昏迷時(shí)，則為熱陷心包典型征兆，又當(dāng)送服安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等，急開心竅以護(hù)神明。
（三)痰火擾心先兆
痰火擾心為熱痰化火內(nèi)熾或氣郁痰火內(nèi)盛，皆上擾神明致心竅內(nèi)閉，主要見證為高熱或無(wú)熱、神昏譫語(yǔ)、發(fā)熱氣粗、脘痞腹?jié)M、大便閉結(jié)，或言語(yǔ)錯(cuò)亂、狂言叫罵、不避親疏，多見于外感熱病陽(yáng)明腑實(shí)證及內(nèi)科狂病。腑實(shí)先兆癥為微喘直視，乃腑實(shí)氣逆及目睛失養(yǎng)所致。
阻截治則 攻腑泄熱開竅，方宜調(diào)胃承氣湯：大黃、芒硝、甘草。如出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，痰食熾火擾閉心竅，則當(dāng)用大承氣湯：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，釜底抽薪以救上急。癲狂則以情緒易兩極轉(zhuǎn)化，時(shí)喜時(shí)悲為先兆，正如《靈樞·癲狂》曰：“癲疾始生，先不樂(lè)……狂始生，先自悲也�！迸R床上多見于癲狂病。阻截治療為豁痰宣竅，方宜消遙散：柴胡、白芍、當(dāng)歸、薄荷、生姜、白術(shù)、大棗、甘草，加白礬、郁金、菖蒲。重則用蘇合香丸、控涎丹：甘遂、大戟、白芥子。如失治痰郁化火，擾閉心竅，癥見神昏志亂者，又當(dāng)瀉火逐痰、急開心竅，以至寶丹，遂服礞石滾痰丸：大黃、黃芩、礞石、沉香，或生鐵落飲：天冬、麥冬、貝母、膽星、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神、玄參、鉤藤、丹參、辰砂、生鐵落。
（四)濁閉心竅
濁閉心竅為陰濁惡毒內(nèi)壅心包、遏阻心竅，大多陷于昏迷，癥情險(xiǎn)惡。凡肝、脾、腎臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、升降失司，致濁陰不降、清濁相干，皆可致穢毒內(nèi)壅、于犯心包而心竅內(nèi)閉�？沙霈F(xiàn)于腎病導(dǎo)致的關(guān)格（尿中毒)，肝病形成的肝昏迷（酸中毒)、急黃，以及消渴后期的酮中毒等。主要病機(jī)為嚴(yán)濁攻心，故見證為頭昏頭痛，惡心欲嘔，口出穢氣，嗜睡，神識(shí)昏冒，皮膚瘙癢，溺短，舌苔厚膩，甚而昏迷不醒，神志喪失。其先兆特點(diǎn)為惡心嗜睡及頭痛。
阻截治則 或通腑瀉濁，或退黃化濁或解毒祛濁。關(guān)格用溫脾湯，黃疸神昏也宜通腑導(dǎo)瀉以祛其毒，或用甘露消毒飲：滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、貝母、射干、連翹、薄荷、蔻仁、藿香。消渴病酮癥酸中毒用黃連溫膽湯合蘇葉黃連飲。總之，濁閉心竅應(yīng)配合西醫(yī)搶救，一旦人事不醒，陷入昏迷狀態(tài)，可輔以至寶丹、安宮牛黃丸、紫雪丹之類，以開竅雇護(hù)神明。
（五)心腑竅閉
心與小腸相表里，小腸為心腑，故小腸閉又稱心腑竅閉，產(chǎn)生原因多為心移熱于小腸，臨床稱小腸熱淋，見證為尿少而灼痛。先兆癥為口舌生瘡（因心開竅于舌)、尿短黃。
阻截治則 清心火利濕熱，方宜導(dǎo)赤散：生地、木通、甘草梢。小便出現(xiàn)灼痛則可酌加黃連、車前草，或用八正散：車前草、木通、瞿麥、扁蓄、滑石、梔子、大黃、甘草。
二、腎閉先兆
腎閉為腎竅閉阻，腎藏精主水，職司開闔，腎又司氣化功能，腎陽(yáng)虛則三焦膀胱氣化不行，決凟失職致水濕運(yùn)化失常，由于水濁不泄，內(nèi)攻臟腑，閉阻腎竅而產(chǎn)生諸病。臨床上如水腫、關(guān)格、癃閉皆是�！秲�(nèi)經(jīng)》稱之為“腎滿”，指腎為邪氣壅滯而出現(xiàn)水腫的病證，如《素問(wèn)·大奇論》曰：“腎滿……皆實(shí)，即為腫”。
見證為水濁迫肺則喘逆，水濁犯脾則嘔惡，水濁壅腎則尿閉，嚴(yán)重則水濁冒肝而抽搐，水濁內(nèi)陷心包而現(xiàn)昏迷，如是由臟竅閉發(fā)展至全身陰陽(yáng)閉絕，而致生命瀕危。其先兆癥為尿少嘔惡。
阻截治則 降逆化濁，以黃連溫膽湯合蘇葉黃連飲：黃連、枳實(shí)、茯苓、法半夏、陳皮、竹茹、生姜、蘇葉。尿少則導(dǎo)瀉大腸以通腑瀉濁，方用千金溫脾湯：生大黃、附子、干姜、人參、甘草。如發(fā)展下去，出現(xiàn)尿閉、抽搐、昏迷等典型征兆時(shí)，則除予至寶丹、安宮牛黃丸等開竅救急外，應(yīng)配合西醫(yī)搶救，包括降濁灌腸、直腸透析等法，如命火衰竭則用四逆湯一類以搶救殘陽(yáng)。
腎腑閉證
腎之腑為膀胱，膀胱竅閉臨證稱為癃閉，可因濕熱閉阻，也可源于肺熱內(nèi)壅，失于清肅，不能通調(diào)水道下輸膀胱所致。其先兆癥為屬濕熱閉阻膀胱的，則報(bào)標(biāo)癥為尿少而熱赤。
阻截治則 清脬利濕，用導(dǎo)赤散：生地、竹葉、木通、草梢或八正散：車前、木通、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子、大黃、甘草。屬肺熱氣壅的，報(bào)標(biāo)癥為煩渴、氣粗、小便短少宜清肺利水，方用桑菊飲：桑葉、菊花、桔梗、杏仁、薄荷、葦根、連翹或麻杏石甘湯：麻黃、杏仁、生石膏、甘草酌加車前草、木通。屬命火衰微的報(bào)標(biāo)癥為神疲乏力、腰涼畏寒、尿冷而少、排尿無(wú)力，阻截治則溫腎通竅，方宜四逆白通湯：附子、干姜、甘草、蔥白加上肉桂、茯苓。如屬血瘀阻閉者，其先兆為尿細(xì)時(shí)斷，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，阻截治則為化瘀利竅，方用四物湯加桃仁、牛膝、甲珠，其余參看本書第六十四章第四節(jié)癃閉先兆。
三、肺閉先兆
肺主氣，司呼吸，肺主宣發(fā)與肅降，并通調(diào)水道，如外邪干肺、熱毒內(nèi)攻，致肺失清肅氣機(jī)不利，則壅遏作喘�！督饏T要略》稱為肺脹，見證為喘促氣粗、煩躁、目如脫狀、咳嗽痰少、脈浮大、喉間痰鳴，多為實(shí)喘。產(chǎn)生機(jī)制為風(fēng)熱犯肺，熱盛氣壅，或痰濁上壅，氣道被阻，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈�！笨人陨蠚猓藶榉蚊洠淙舜�，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之�！庇衷唬骸胺蚊浛榷蠚猓瑹┰甓�，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之�！鄙鮿t痰濁膠結(jié)難解，或水飲內(nèi)結(jié)停胸，或痰熱挾瘀壅阻肺絡(luò)，皆可引起肺脹。
其先兆特點(diǎn)為胸悶氣粗，喀痰不爽，繼而喘促胸高，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紫，重則導(dǎo)致心陽(yáng)暴虛危及生命。
阻截治則 宣肺豁痰開竅，或輔以溫肺化飲，或清熱開閉，或滌痰開竅，則據(jù)辨證而定。其中，屬寒飲聚肺的用小青龍湯：麻黃、桂枝、細(xì)辛、法半夏、干姜、五味子。屬熱邪閉肺的用麻杏石甘湯：麻黃、杏仁、生石膏、甘草。屬痰瘀交阻的又當(dāng)用滌痰湯：半夏、膽星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、人參、菖蒲、竹茹、甘草加丹參、桃仁。痰塊膠結(jié)難吐的用礞石滾痰丸：大黃、黃芩、礞石、沉香及蘇合香丸（其余參看本書第六十三章第三節(jié)肺脹先兆)。
肺腑竅閉
肺之腑為大腸，大腸為傳化之府，瀉而不藏，肺氣不降或大腸傳導(dǎo)失職，皆可導(dǎo)致大腸腑閉。大腸腑閉分為陰結(jié)和陽(yáng)結(jié)，《金匱要略》稱為脾約。實(shí)際上大腸雖為肺之腑，其功能卻和五臟相關(guān)連。即大腸的傳導(dǎo)和肛門的啟閉，都受著五臟的制約，所謂“魄門亦為五臟使”，故大腸腑竅的啟閉正常與否反映著五臟的虛實(shí)狀況。大腸腑閉有熱結(jié)、冷秘、陰虧、氣虛之異，其先兆首先表現(xiàn)為臟腑的異常，如熱結(jié)的報(bào)標(biāo)癥為腹熱肛灼。
阻截治則 清熱潤(rùn)燥，方宜麻子仁丸：麻子仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁，甚則用調(diào)胃承氣湯：大黃、芒硝、甘草。冷秘的報(bào)標(biāo)癥為腹冷尿清，阻截治則為溫陽(yáng)潤(rùn)腸，方用半硫丸：半夏、硫黃，甚者用溫脾湯：附子、干姜、大黃、甘草。陰虛的報(bào)標(biāo)癥為口干、心煩，阻截治則為養(yǎng)血生津，方用玄麥甘桔湯或沈氏潤(rùn)腸丸：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼酌加胖大海。氣虛的報(bào)標(biāo)癥為乏力、短氣。宜益氣潤(rùn)腸，方用《金匱翼》黃芪、陳皮、麻仁、白蜜�？傊�，大腸為肺之腑，大腸閉m.f1411.cn/shiti/無(wú)論何種類型皆與肺有關(guān)，故均應(yīng)酌加潤(rùn)肺生津，或補(bǔ)肺益氣，或宣肺降腑之品以啟下竅。
四、肝閉先竅
肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣血，肝郁失于疏泄則氣血不暢變生郁證。肝又為剛臟，性急主升主動(dòng)，肝氣升發(fā)太過(guò)則血隨氣逆而暴厥不知人�？傊螢轱L(fēng)陽(yáng)之臟，陽(yáng)氣易亢，肝風(fēng)易動(dòng)，如肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，致氣血上逆、上蒙清竅，則卒然仆倒不醒人事。如中風(fēng)閉證，實(shí)屬風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，閉阻肝竅。此外，肝主筋，邪熱內(nèi)傳易引起肝風(fēng)發(fā)痙，故郁證、中風(fēng)閉證、氣厥、肝風(fēng)發(fā)痙等，皆屬肝閉實(shí)證。
先兆特點(diǎn) 為郁證初起皆有憂郁寡歡先兆，正如《靈樞·癲狂》篇所言：“癲疾始生，先不樂(lè)”“狂始生，先自悲”。氣厥先兆為暴怒后頸項(xiàng)青筋直冒，牙關(guān)緊閉、目直不轉(zhuǎn)，繼則突然昏仆不省人事，口噤拳握，呼吸氣粗，四肢厥冷。痙閉先兆為齘齒、咬牙、繼之則口噤目直、項(xiàng)強(qiáng)，甚至角弓反張，手足抽搐。中風(fēng)閉證先兆見本書第六十一章第三節(jié)中風(fēng)先兆。
阻截治則 因郁而閉者，多為痰氣郁結(jié)，治宜解郁蠲痰開閉，方宜柴芍溫膽湯：柴胡、白芍、茯苓、法夏、枳實(shí)、竹茹加膽星、竹瀝，或予逍遙散：柴胡、白芍、薄荷、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、生姜、大棗、甘草。屬氣厥的則宜順氣降逆，體虛的用人參、檳榔、沉香、烏藥。體壯實(shí)者予五磨飲子：木香、沉香、枳實(shí)、烏藥、檳榔，以防暴厥。痙閉的報(bào)標(biāo)癥為目直口噤，屬風(fēng)毒的宜驅(qū)風(fēng)解毒，以玉真散：防風(fēng)、南星、白芷、天麻、白附子、羌活、僵蠶。熱甚的宜泄熱救陰以增液承氣湯：玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝，風(fēng)濕所致者宜疏風(fēng)散濕，以葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗。其余參看本書第八十一章厥證先兆，第八十四章抽搐先兆。
肝腑竅閉
肝之腑名曰膽，膽為“中精之府”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“奇恒之府”，職司藏泄膽汁，膽之腑閉，稱為膽脹。為膽汁壅聚，因膽道梗阻或膽囊收縮無(wú)力所致，其先兆癥為進(jìn)食油膩后脅脹、欲嘔、厭油，典型征兆 為脅肋痛脹、惡心嘔吐、大便淡黃或時(shí)白、黃疸，甚至寒戰(zhàn)高熱。
阻截治則 總原則為疏肝利膽，其中屬膽汁壅聚的、應(yīng)清熱利膽，方用大柴胡湯：柴胡、大黃、枳實(shí)、黃芩、半夏、白芍、生姜、大棗，酌加龍膽草、郁金、虎杖等。屬結(jié)石梗阻的，應(yīng)逐石利膽，方用四逆散：柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草酌加大黃、玄明粉、郁金、海金砂、金錢草、雞內(nèi)金等，并配合針灸、西醫(yī)進(jìn)行排石總攻，排石后應(yīng)常服化石湯：柴胡、白芍、枳殼、甘草酌加海金砂、郁金、白礬、雞內(nèi)金、石葦、金錢草，以防結(jié)石再生。或用白礬、雞內(nèi)金、郁金，制為散劑裝入膠囊常服。
五、脾閉先兆
脾主運(yùn)化，職司水液的轉(zhuǎn)輸，如脾受損運(yùn)化失職，則水濕停滯而導(dǎo)致腫脹。故《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾�！逼㈤]的主要病理為脾脹，以水脹為主要表現(xiàn)形式，如《靈樞·五癃津液別》說(shuō)：“邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹。”由于水脹的病機(jī)為水、氣互結(jié)，氣病及水，故其先兆特點(diǎn)必以氣病為先。如《靈樞·脹論》：“脾脹者善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安�！奔粗赋鱿扔袣饽�、善噦、四肢苦煩，繼而才出現(xiàn)體重不能勝衣等水濕內(nèi)停的征兆。
阻截治則 為調(diào)脾運(yùn)氣，如由于脾虛氣滯的，則以健脾益氣為主，方宜香砂六君湯化裁：木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、法夏、陳皮、甘草，酌加大腹皮、車前子，陽(yáng)虛者酌用桂附。如屬于濕熱壅滯又當(dāng)清熱利氣為主，方宜連夏平胃散現(xiàn)明顯水腫征兆時(shí)，則根據(jù)辨證選用實(shí)脾飲：附子、干姜、白術(shù)、甘草、厚樸、木香、草果、大腹子、木瓜、生姜、大棗、甘草，或疏鑿飲子：商陸、澤瀉、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、檳榔、生姜、羌活、秦艽等方劑，又當(dāng)以利水為主。
脾腑竅閉
脾之腑為胃，胃主受納、腐熟水谷，又主通降。如邪熱壅滯，致胃失和降，腑氣不通，臨床上則導(dǎo)致陽(yáng)明腑實(shí)熱證。出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)。甚則邪熱鴟張，熱迫神明而出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)。或引動(dòng)肝風(fēng)而見抽搐、驚厥。如痰、食互結(jié)于胃腑的結(jié)胸痞滿，則導(dǎo)致胃腑閉引起胸痞腹脹，如《傷寒論》149條所說(shuō)：“……心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之。”此外，痰瘀互結(jié)填塞阻隔心下，致飲食隔塞不下形成噎膈。亦屬胃竅閉證，其先兆癥為吞咽不適，胸中如堵（詳見腫瘤先兆食道癌先兆部分)。繼則吞咽梗阻，食不能下，甚而胸膈心痛，目黯體羸，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀等瘀阻晚期征象。
阻截治則 通腑降濁，具體如屬陽(yáng)明腑結(jié)的用承氣湯輩：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，屬結(jié)胸痞證的用瀉心湯一類：選用半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、甘草、大棗。屬結(jié)胸的用陷胸湯一類：黃連、半夏、栝蔞實(shí)。屬噎膈的用通幽湯：生地、熟地、桃仁、紅花、當(dāng)歸、甘草或啟膈散：沙參、茯苓、丹參、川貝、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠等，又當(dāng)臨證辨用。
