小春養(yǎng)生室:代母親求診——顱內(nèi)淋巴瘤術(shù)后

標題: 代母親求診——顱內(nèi)右頂葉  中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金氏淋巴瘤（惡性腫瘤)術(shù)后

1、請詳細填寫下列條目
性別：女
生辰（生日，必填) ：1957.6.15.
籍貫（或居住地)： 重慶
婚否：已婚
職業(yè)：工人退休
身高：160cm
體重：51kg
膚色（請描述皮膚是什么顏色) ：白

主要癥狀（請詳細描述，以便先生診斷)：
發(fā)熱、出汗，消瘦，寒熱往來，怕風，舌苔白厚膩，睡眠不好，腰和下肢酸痛乏力，胃
口不大好，化療后脫發(fā)、腳掌腳趾和手指有些發(fā)黑，身體消瘦，惡熱怕冷，經(jīng)常心慌頭昏。前段時間
口痰多且黃，后來吃了鮮竹瀝后有所減少，睡眠不好，心理負擔重，焦慮，多夢，早醒。


發(fā)病經(jīng)過（請詳細描述)： 2008年10月底，因為身體左半邊麻木行動遲緩入院治療，經(jīng)過核
磁共振檢查被診斷為顱內(nèi)腫瘤，2008年11月8日經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)切除，經(jīng)過病理活檢被
診斷為 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 彌漫型大B細胞非霍奇金氏淋巴瘤，位于顱內(nèi)右頂葉，手術(shù)后身體左半邊
麻木行動遲緩癥狀得以解除。已在今年2月經(jīng)過一個周期的放療，并在今年4月結(jié)束了四個周期的化療。
放療時耳朵里面感覺有積水。今年6月有一次癲癇大發(fā)作，當時人事不省，意識喪失，發(fā)高燒，經(jīng)過3個
多小時才緩過神來。
   2004年的時候因為子宮方面的疾病，切除過子宮、卵巢和周圍淋巴。


西醫(yī)病名：中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金氏淋巴瘤
是否長期用過激素：用過甘露醇
是否大量用過消炎藥：手術(shù)時用過
是否做過內(nèi)臟手術(shù)： 是   2004年切除過子宮、卵巢和周圍淋巴    2008年切除顱內(nèi)右頂葉非霍奇金氏淋巴瘤腫瘤


2、請仔細選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補充)
脈（左)：快 浮
脈（右)：快 浮
面：  白  
眼： 眼皮有些腫 
舌： 舌苔白厚膩
齒： 
耳： 感覺有些耳鳴，有時感覺耳朵里面有水  
目： 眩暈
口：
鼻：
咽：
胸： 寒熱往來
乳：
脅：
腹：
外陰：
心和心跳次數(shù)： 煩   悸   慌   寒熱往來  跳快
心下：寒熱往來
胃： 脹  滿   
頭： 痛   暈   麻  昏
項：
肩：
臂：   
手：
背： 痛   酸  
腰： 酸   重   痛   脹   
腿： 痛   酸   木   
膝：  軟   無力
足：   
足跟：
足趾：

3、請選擇與下列項目對應的身體狀況（必選，請詳細選擇)
飲： 少
食： 少  
睡眠： 少   失眠   多睡   多夢   易醒
大便：一日一次
小便： 正常
房事：無   
月經(jīng)（女性患者) ：無
  
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱   出汗   怕冷   怕風   怕熱   有痰  惡心 煩躁  乏力 時冷時熱   

5、七情何者為重
憂郁   思慮   悲傷   恐懼   驚悸   




請求小春老師救我母親一命，萬分感激！��！



附：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤介紹
（由于此病較少見，所以附帶一篇西醫(yī)的醫(yī)學文獻請小春老師參閱)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤治療進展
　　原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤( PCNSL) 是指僅
在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)有惡性淋巴瘤的存在,而在身
體其他部位未發(fā)現(xiàn)有惡性淋巴瘤的一種高度致死性
疾病。此病較少見,但近年來因其發(fā)病率迅速上升
而倍受關(guān)注。治療應采用手術(shù)切除、放療及化療等。
以往文獻報道其治療后的中位生存期只有12～18
個月,5 年生存率為3 %～4 % ,因而如何提高PC2
NSL 的治療效果是人們普遍關(guān)注的焦點。近年來,
由于放療及化療策略的改進,以包含高劑量氨甲喋
呤(MTX) 為主的化療方案聯(lián)合全腦放療的應用,此
病的中位生存期達3～4 年,5 年生存率達22 %～
40 %[ 1 ] �，F(xiàn)就近幾年P(guān)CNSL 治療的新進展予以綜
述。
1 　放射治療
PCNSL 對放療敏感,因此,放療是PCNSL 的有
效治療手段,但單純放療的療效并不理想,5 年生存
率僅為3 %～26 %[ 1 ] 。近幾年,人們對PCNSL 放射
治療的探討主要集中在放射治療靶區(qū)范圍、照射劑
量及劑量分割模式、放療與化療的結(jié)合等幾個方面。
1. 1 　照射劑量
由于人們已經(jīng)逐步認識到,照射劑量的提高與
PCNSL 的局部腫瘤控制及生存率無正相關(guān)的比例
關(guān)系,而且照射劑量的提高會明顯增加放療相關(guān)性
認知毒性的發(fā)生率,因此,近年來PCNSL 的照射劑
量呈下降趨勢。
照射劑量的提高并不能明顯提高PCNSL 的療
效,這一點已被許多的近期研究所證明。Wu 等[ 2 ]
用單因素分析照射劑量≥50 Gy 時療效提高,但多
因素分析照射劑量與療效的關(guān)系無統(tǒng)計學意義。日
本中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤研究組對照射劑量≥40Gy
的410 例患者進行分析也發(fā)現(xiàn),高劑量放療與患者
預后無關(guān)[ 3 ] 。Corn 等[ 4 ] 總結(jié)了美國腫瘤放射治療
協(xié)作組(RTOG) 兩個Ⅱ期臨床試驗中的79 例患者
的資料, 發(fā)現(xiàn)中等照射劑量(全腦照射40 Gy 或
41. 4 Gy ,瘤床分別追量20 Gy 和18 Gy) 即可取得較
高的影像學緩解率,但大多數(shù)患者仍在4 年內(nèi)死于
本病,認為照射劑量不應再增加。放療聯(lián)合化療可
將PCNSL 的5 年生存率提高到40 % ,從而使照射
劑量進一步減少。Reni 等[ 5 ] 建議,對于孤立病灶和
化療達完全緩解(CR) 者,全腦照射劑量為30 Gy ,瘤
床劑量為36 Gy ,部分緩解( PR) 者可追量5 Gy～10
Gy ;對于多發(fā)病灶,化療達CR 后,全腦放療30 Gy
～40 Gy ,或殘余病灶照射至50 Gy。但對于治療達
CR 的小于60 歲的PCNSL 患者,有報道認為,照射
劑量從45 Gy 降至30. 6 Gy ,可導致復發(fā)危險性升
高,總生存率降低[ 6 ] 。
總結(jié)上述報道, 發(fā)現(xiàn)高劑量放療并不延長
PCNSL患者的生存期,反而增加了神經(jīng)系統(tǒng)毒性的
發(fā)生率,降低了患者的生活質(zhì)量,并且腫瘤的復發(fā)多
發(fā)生于照射野內(nèi)[ 2 ] ,因此降低PCNSL 患者的照射
劑量是合理的,但具體到每個患者則應該視患者的
一般狀況、年齡、病變的數(shù)目及是否聯(lián)合應用化療而
定。
1. 2 　劑量分割模式
劑量分割模式也是PCNSL 放療探討的內(nèi)容之
一。Laperriere 等[ 7 ] 研究結(jié)果顯示,加速超分割照射
[50Gy·(25F) - 1 ·(13d) - 1 ]并不能延長患者的生存
期,反而增加了毒性反應。RTOG93210 的Ⅱ期臨床
試驗比較了常規(guī)分割照射[45Gy·(25F) - 1 ·(5w) - 1 ]
和超分割照射[36Gy·(24F) - 1 ·(2. 5w) - 1 ) ] ,結(jié)果顯
示,雖然超分割照射的生物有效劑量降低了25 % ,
但其無進展生存期和總生存期與常規(guī)分割照射無顯
著性差異,且放療毒性反應較輕[ 8 ] 。目前多主張常
規(guī)分割照射,但當聯(lián)合應用化療時,可以選擇超分割
照射。
1. 3 　照射靶區(qū)的取舍
PCNSL 眶內(nèi)累及者的照射靶區(qū)必須慎重考慮。
一方面要考慮放療后患者遠期生存的概率和生活質(zhì)
量,另一方面要考慮局部腫瘤可能累及的范圍和放
療后局部腫瘤控制的情況。有人認為,眼照射在眶
內(nèi)累及患者的首程治療中具有重要作用,即使是單
側(cè)受累也應照射雙眼,照射劑量為35Gy～45Gy。
但這種擴大范圍照射并沒有提高患者的局部腫瘤控
制。Ferreri 等[ 9 ] 報道22 例眶內(nèi)累及的患者治療后
2 年總生存率僅為39 % ±11 % ,不過7 例仍存活者
中5 例接受了眼照射。
由于PCNSL 主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴散,因此
全腦全脊髓放療曾一度作為重要靶區(qū)選擇,但全腦
全脊髓照射者的生存率較全腦照射者無明顯改善,
且大面積的骨髓照射降低了復發(fā)患者的化療耐受
性。因此,目前不推薦進行預防性全脊髓照射,對腦
脊液陽性或脊髓受累的患者,是否應該在鞘內(nèi)或全
身化療之外加用全脊髓照射仍無明確結(jié)論。
考慮到放療所致神經(jīng)毒性反應,近年來,有人主
張放療僅用于拒絕化療、化療部分緩解或化療后進
展的患者,相關(guān)的多中心臨床試驗正在進行,目前沒
有明確的結(jié)論[ 10 ] 。
2 　化學治療
越來越多的資料表明,化療能夠延長PCNSL患
者的生存期。以往化療的經(jīng)驗主要來自于全身淋巴
瘤,但研究表明,用治療全身性非霍奇金淋巴瘤的標
準CHOP 方案[環(huán)磷酰胺(CTX) + 阿霉素(ADM) +
長春新堿(VCR) + 強的松( PDN) ] 并不能提高
PCNSL患者生存率[ 11 ] ,而一些包含高劑量MTX( ≥
1 gPm2 ) 的化療方案卻可以明顯改善患者的生存期,
中位生存期達3～4 年,5 年生存率接近40 %[ 12 ] 。
2. 1 　單藥高劑量MTX 化療
靜脈內(nèi)高劑量MTX 單藥化療療效與多藥聯(lián)合
化療或綜合治療相似。即使對于接受高劑量MTX
后復發(fā)的患者,應用同一藥物仍可取得較好療效。
以往認為高劑量MTX 治療毒性發(fā)生率較高,現(xiàn)在
更多報道認為毒性發(fā)生率在下降,而且可以耐受,甚
至可應用于老年患者。Guha Thakurta 等[ 13 ] 報道單
純靜脈內(nèi)MTX 的有效率達100 % (CR 65 % , PR
35 %) ,中位生存期為30. 43 個月,認為此法適用于
任何PCNSL 患者,不受年齡和治療前KPS 評分的
限制,對有效率和生存率的提高可與綜合治療相比,
且發(fā)生癡呆的危險性減小。德國癌癥協(xié)會神經(jīng)腫瘤
工作組多中心前瞻性研究結(jié)果顯示,患者可以很好
耐受單純高劑量MTX8 g·m- 2 ·(2w) - 1 毒性[ 14 ] 。
Batchelor 等[ 15 ] 報道,多中心Ⅱ期臨床試驗顯示,高
劑量MTX8 g·m- 2 ·(2w) - 1 化療患者影像緩解率為
74 % ,毒性中等。Ng 等[ 16 ] 回顧性分析高劑量MTX
在老年患者(中位年齡為72. 5 歲) 的療效和耐受性,
結(jié)果顯示,無一例發(fā)生4 級毒性反應,僅1 例發(fā)生3
級毒性嘔吐。有效率為90 % ,中位總生存期達36
個月。認為高劑量MTX 在老年人群也可耐受,可
取得與其他化療或放療方案相似的有效率和中位生
存期。有關(guān)單藥MTX 的最佳劑量,Reni 等對288
例PCNSL 的治療結(jié)果進行分析,結(jié)果表明,MTX ≥
3 gPm2 ,可提高總生存期( P = 0. 04) [ 17 ] 。
2. 2 　多藥聯(lián)合化療
治療PCNSL 聯(lián)合化療方案中多包含高劑量
MTX ,同時加用高劑量阿糖胞苷(Ara2C) 可提高療
效,而亞硝基脲則降低其療效[ 17 ] 。聯(lián)合化療毒性發(fā)
生率高于單藥高劑量MTX ,特別多見于年老及一般
狀況較差的患者,但大多能耐受。Sandor 等[ 18 ] 采用
MTV 方案[MTX + 噻替哌( TSPA) + VCR ]進行單
純化療Ⅱ期試驗,其中MTX 8. 4 gPm2 ,24 小時持續(xù)
靜注,運用CF 解救,同時加用鞘內(nèi)Ara2C 和MTX。
該組患者的有效率為100 %(CR 79 % ,PR 21 %) ,累
計生存率和無進展生存率(至少4. 5 年) 分別為
68. 8 %和34. 3 % ,中位無進展生存期為16. 5 個月。
毒性反應包括嚴重的腦白質(zhì)病、3～4 級粒細胞減
少、腸閉塞和癲癇等。Goldkuhl 等[ 19 ] 報道經(jīng)年齡調(diào)
整化療的前瞻性研究結(jié)果認為,單純化療可誘導緩
解,但大多緩解時間較短,對于年老患者毒性較高。
Schlegel 等[ 20 ] 采用高劑量MTX 和Arac2C 為主的全
身化療聯(lián)合心室內(nèi)MTX、PDN、Ara2C 治療20 例
PCNSL 患者。結(jié)果11 例達到CR ,2 例達到PR ,1
例不能確定,4 例疾病進展,2 例(分別為71 歲、72
歲) 死于治療相關(guān)性并發(fā)癥。中位治療失敗時間為
20. 5 個月,中位生存期為54 個月。全身性毒性反
應主要為出血,2 例發(fā)生急性一過性MTX 誘導腦白
質(zhì)病變。由此可見,包含高劑量MTX 和Ara2C 化
療為主的治療是有效的,對年齡小于70 歲的患者其
毒性反應可以控制。
對于預后不良PCNSL 病例,化療聯(lián)合自體造
血干細胞移植(ASCT) 可能使完全緩解期延長。最
近Cheng 等[ 21 ] 報道采用高劑量MTX 和TBC 方案
[ TSPA + 白消安(BUS) + CTX]加ASCT 治療7 例
預后不良PCNSL ,其中6 例至少具有一項預后不良
因素, KPS 評分≤50 ,或年齡> 60 歲,或復發(fā)性病
變。結(jié)果除1 例外所有患者均能耐受這一治療,患
者的神經(jīng)功能及一般狀況明顯提高,無治療誘導性
神經(jīng)毒性發(fā)生。1 例發(fā)生治療相關(guān)性死亡,6 例在經(jīng)
過TBC 和ASCT 治療后達到CR。2 例首程化療中
進展的患者接受TBC 和ASCT 治療后已分別無復
發(fā)生存22 個月和31 個月。
2. 3 　鞘內(nèi)化療
鞘內(nèi)化療經(jīng)常與高劑量MTX 化療聯(lián)合應用。
目前認為,對于腦脊液細胞學陽性的患者,高劑量
MTX即可給予腦膜足夠的治療,而勿須加用鞘內(nèi)
化療[ 1 ,5 ,22 ] 。但鞘內(nèi)化療對PCNSL 患者生存期的
影響,目前尚不肯定結(jié)論。Reni 等[ 17 ] 對288 例PC2
NSL 的治療結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn),鞘內(nèi)化療可提高總
生存期( P = 0. 03) 。但Khan 等[ 23 ] 進行的隨機雙盲
回顧性研究則顯示,單純高劑量MTX 治療和高劑
量MTX 加鞘內(nèi)MTX 治療兩組患者在生存期、腫瘤
控制率及神經(jīng)毒性等方面均沒有顯著性差異。
以高劑量MTX 為主的單藥或聯(lián)合化療可取得
較高的有效率,延長PCNSL 患者的生存期,多數(shù)患
者毒性反應可以耐受,但緩解期較短,需要與放射治
療聯(lián)合應用。近年來,拓撲特肯、美羅華、替莫唑胺
等新化療藥物治療PCNSL 的某些前瞻性研究取得
了可喜的效果。
3 　綜合治療
放療與化療聯(lián)合應用可明顯提高PCNSL 患者
的生存率。雖然毒性反應較單純放療或化療有所增
加,但多數(shù)患者能耐受,并且腫瘤局部控制率及患者
總生存期均優(yōu)于單純放療或化療,因此特別適合于
年輕的PCNSL 患者。有關(guān)放療與化療綜合治療
PCNSL 的模式目前主要有以下兩種:
3. 1 　化療+ 放療
先化療后放療是目前PCNSL 綜合治療的最常
用方案。以化療為主隨后放療患者的5 年生存率為
22 %～40 %[ 1 ] 。一項Ⅱ期多中心研究顯示,放療前
2 周期單一藥物MTX(1 gPm2 ) 化療的中位生存期為
33 個月, 2 年生存率為62 % ±15 %[ 24 ] 。Ferreri
等[ 22 ] 采用2 周期高劑量MTX 為主化療(不加鞘內(nèi)
化療) 隨后鞏固放療治療13 例PCNSL 。化療方案
具體為:MTX 3 gPm2 ,第3 、10 天;VCR 1. 4 mgPm2 ,
第1 天;丙卡巴肼(PCB) 100 mgPm2 ,第1～14 天;每
4 周為一周期。結(jié)果總有效率為92 % ,其中77 %的
患者達CR ,2 年總生存率為61 %。完成整個治療計
劃的9 例患者的中位生存期超過25 個月,2 年生存
率為80 %。Bessell 等[ 25 ] 治療31 例PCNSL 患者,采
用1 周期CHOD 方案[CTX + ADM + VCR + 地塞米
松(Dex) ]和2 周期BVAM 方案( PCB + VCR + Ara2
C + MTX) ,隨后放射治療(全腦45 Gy ,病灶局部追
量10Gy) 。中位生存期達38 個月,5 年生存率為
31 %。Ferreri 等[ 26 ] 對370 例PCNSL 治療結(jié)果進行
分析,結(jié)論為化放綜合治療療效優(yōu)于單純放療,以包
含高劑量MTX 化療為主的治療方案可提高PCNSL
患者的生存率,加上高劑量Ara2C 可取得更好的生
存率。RTOG93210 多中心臨床試驗治療98 例PC2
NSL ,采用5 個周期(10 周) 的高劑量MTX(2. 5 gP
m2 ) + PCB + VCR 方案化療后,全腦照射劑量45
Gy ,中位無進展生存期為24. 0 個月,中位總生存期
為36. 9 個月。這一個結(jié)果也證實化療加放療綜合
治療比單純放療明顯提高了PCNSL 患者的生存
期[ 27 ] 。
綜合治療方案中,放射治療的劑量呈下降趨勢。
有人認為,對于接受以包含高劑量MTX 化療為主
治療的PCNSL 患者,若腫瘤已達CR ,放射治療可
能沒有必要[ 5 ,26 ] ,這一看法尚需進一步隨機性分組
研究加以證實。有關(guān)綜合治療中放療的時機,Reni
等報道119 例化療達CR 者,70 例立即放療,49 例
延遲放療,結(jié)果為兩組3 年生存率相似,多因素分析
放療延遲對生存率并不存在負面影響[ 17 ] 。
3. 2 　放療+ 化療
一般不主張先放療后化療,其理由為:放療可導
致內(nèi)皮細胞增殖,限制了化療藥物向腫瘤部位擴散;
放療引起的腫瘤細胞耐受可降低化療效果;放療后
用某些藥物,如MTX 能使腦白質(zhì)炎的發(fā)生率增加;
動物實驗也表明放療前應用MTX 的動物神經(jīng)毒性
較輕。但與單純放療相比,放療后全身化療的生存
率仍有提高。Shibamoto 等[ 28 ] 進行的Ⅱ期研究采用
放療后全身CHOP 方案治療23 例PCNSL 。結(jié)果所
有患者中位生存期達25. 5 個月, 5 年生存率為
23 %;其中17 例接受4～6 個周期化療的患者則分
別為34 個月和32 % ,其生存結(jié)果明顯較單純放療
為好。Wu 等[ 2 ] 報道全腦或全腦全脊髓放療,腫瘤
劑量達44. 6 Gy～59. 4 Gy 后全身化療,主要采用
CHOP 方案,共治療16 例PCNSL 患者。結(jié)果放化
療患者的中位生存期和2 年生存率分別為29 個月
和63 % ,而單純放療僅為13. 5 個月和29 %( P =
0. 027) 。因此,對于已接受放療的患者,放療結(jié)束后
全身化療仍是一個較好的選擇策略,但化療藥物不
宜選用MTX ,以期減少神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生幾率。
總結(jié)上述治療模式,綜合治療不失為PCNSL
患者治療的最佳策略,其中以高劑量MTX 為主化
療后全腦放療為推薦方案,這一方案可取得較單純
放療或化療、或包含以其他藥物為主化療的綜合治
療方案更高的生存率和更長的生存期。
4 　結(jié)語
以高劑量MTX 為主化療聯(lián)合全腦放療應該是
PCNSL 有效的標準治療模式,其中放療劑量應該視
其對化療的療效、病變的數(shù)目、患者年齡及一般狀況
而定,放療劑量的降低有利于減輕神經(jīng)系統(tǒng)的治療
性損傷。初始治療單純采用化療,而放療僅應用于
拒絕化療、化療部分緩解、化療后進展或復發(fā)性病
變,這一治療方案已經(jīng)顯示出其優(yōu)勢,可作為臨床研
究的選擇及今后的治療方向。新化療藥物對
PCNSL的治療帶來了新的希望,有望進一步提高
PCNSL患者的生存率。


附：我母親舌頭照片

[ 本帖最后由 cyzx 于 2009/9/15 09:12 編輯 m.f1411.cn/job/]