| 疾病名稱（英文) | rheumatoid arthritis |
| 拚音 | LEIFENGSHIXINGGUANJIEYAN |
| 別名 | 中醫(yī)：歷節(jié)風(fēng)，痹，頑痹， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 結(jié)締組織病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎的持久反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，血管炎可侵犯全身許多器官，引起系統(tǒng)性病變，故本病又稱類風(fēng)濕病。 |
| 中醫(yī)釋名 | 歷節(jié)風(fēng)屬于痹證的一種，它專指關(guān)節(jié)病變的痹證，以關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動(dòng)受限，僵硬為特點(diǎn)。 |
| 西醫(yī)病因 | RA的發(fā)生與生活環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、性激素等因素有密切關(guān)系，但其確切病因迄今尚未闡明。 （一)感染因素：病毒及細(xì)菌等感染產(chǎn)生的許多炎性因子可引起關(guān)節(jié)滑囊損傷，這在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)。然而，盡管細(xì)菌、衣原體、病毒等感染與RA有密切關(guān)系，但均缺乏有力證據(jù)，RA病人的關(guān)節(jié)液和滑囊組織中從未發(fā)現(xiàn)過(guò)菌體抗原物質(zhì)及細(xì)菌，在RA病人的血清中也從未發(fā)現(xiàn)過(guò)與RA有直接關(guān)系的病毒核抗原或殼體抗原抗體。因此，細(xì)菌、病毒等感染可能在RA發(fā)病中可能起到一定促進(jìn)作用，但不是唯一病因。 （二)遺傳因素： RA在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA) DR4與RA陽(yáng)性患者有關(guān)，而HLA一DRW4則與RA的發(fā)病有關(guān)， RA病人HLA一DRW4抗原檢出頻率為56％，對(duì)照組僅15％，雖然RA并非遺傳性疾病，但HLA一DRW4具有RA位點(diǎn)的易感基因，因此在促發(fā)因子作用下易患RA。 （三)免疫反應(yīng)：目前已有大量的資料支持RA是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病，不僅有體液免疫紊亂，細(xì)胞免疫紊亂亦參與作用。但引起RA免疫紊亂的原因仍不清楚。 |
| 中醫(yī)病因 | 稟賦不足或調(diào)攝不慎，嗜欲無(wú)節(jié)，致氣血肝腎虧損，肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則無(wú)以充養(yǎng)筋骨，至虛之處，即容邪之所，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，即成斯疾。 中醫(yī)認(rèn)為本病是在肝腎虧虛的內(nèi)因基礎(chǔ)上，遭受風(fēng)寒濕外邪而致病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 多見(jiàn)于青壯年，20～45歲占80％左右，女性較男性多見(jiàn)，男女之比為1：3。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | RA是一種常見(jiàn)的多發(fā)疾病，國(guó)外發(fā)病率1%左右，國(guó)內(nèi)無(wú)精確統(tǒng)計(jì)，據(jù)1984年調(diào)查，發(fā)病率在0．24％-0．5%左右。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 由于RA的病因尚未闡明，因此發(fā)病機(jī)理亦未完全清楚，但目前公認(rèn)RA的發(fā)病機(jī)理主要是免疫紊亂所致的損害�？偟母拍钜皇茄芡饷庖邚�(fù)合物形成，并激發(fā)了炎癥反應(yīng)，二是細(xì)胞免疫引起炎癥因子釋放引起的損傷。目前認(rèn)為，具有HLA－RD4和DW4 型抗原者，對(duì)外界環(huán)境和條件、感染因子、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌等因素的刺激有較高的敏感性，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產(chǎn)生可攜帶有T細(xì)胞抗原受體和免疫相關(guān)抗原的特性，當(dāng)外界的刺激因子被巨噬細(xì)胞識(shí)別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞激活及一系列免疫介質(zhì)的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。 在RA時(shí)，滑膜內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集，T淋巴細(xì)胞激活使其對(duì)B淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)紊亂，B淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生大量的免疫球蛋白，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致許多免疫介質(zhì)釋放，并吸引中性粒細(xì)胞吞噬增強(qiáng)，同時(shí)釋出多種水解酶。這些免疫反應(yīng)引起的多種細(xì)胞因子、激活的補(bǔ)體以及水解酶等使組織細(xì)胞受損，引起侵蝕性和破壞性病變，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥及軟骨損傷。 滑膜中的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞能產(chǎn)生大量的RF，它實(shí)際上是免疫球蛋自與Fc部分反應(yīng)的自身抗體，包括IGI-RF、IgA-RF及IgM-RF三類，由于IgM抗體凝集性最強(qiáng)，故常規(guī)檢查測(cè)得的RF主要是IgM-RF。 RF能與抗原（IgG)形成可溶性復(fù)合物，其激活補(bǔ)體的能力比單純IgG更強(qiáng)。RF在疾病的持續(xù)和發(fā)展中起著重要的作用。 近來(lái)由于免疫學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展，對(duì)RA的發(fā)病機(jī)理更注重于細(xì)胞免疫的重要性。RA病人滑膜中不僅有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，滑液中可查見(jiàn)多種細(xì)胞因子。其中研究較多的有白介素1（IL-1)、腫瘤壞死因子及白介素6（IL-6)。IL-1 不僅巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞可產(chǎn)生，滑膜細(xì)胞及樹(shù)枝樣細(xì)胞亦可產(chǎn)生。IL-1可引起全身發(fā)熱、食欲減退、急相蛋白合成，在關(guān)節(jié)腔中可刺激T細(xì)胞、B細(xì)胞，使纖維母細(xì)胞增殖，活化破骨細(xì)胞，并使軟骨細(xì)胞及纖維母細(xì)胞生前列腺素E2、膠原酶和中性蛋白酶等，腫瘤壞死因子主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其作用與IL-1基本相似，并有刺激IL-1 產(chǎn)生作用，因此，它加強(qiáng)IL-1的作用。IL-6在RA關(guān)節(jié)滑液中，水平高于IL-1 及腫瘤壞死因子。IL-6由單核細(xì)胞、T細(xì)胞及纖維母細(xì)胞產(chǎn)生，它能誘發(fā)肝臟產(chǎn)生急相蛋白及局部刺激B細(xì)胞增殖、分化，包括RA因子的產(chǎn)生，它與IL-1及腫瘤壞死因子不同的是，它不刺激軟骨細(xì)胞及纖維母細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2及膠原酶。 RA的炎癥是免疫紊亂損傷的結(jié)果。體液免疫紊亂形成免疫復(fù)合物產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)、如C3a及C5b增加血管通透性，使血液中的蛋白質(zhì)及細(xì)胞成分流向病變部位，細(xì)胞免疫紊亂；釋出多種蛋白酶及細(xì)胞因子，參與炎癥的進(jìn)展，從而破壞基質(zhì)、膠原及彈力組織，使關(guān)節(jié)組織損害。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，主要為肝腎虧損和外邪入侵二個(gè)方面。 （一)肝腎虧損：肝主筋、腎主骨，筋骨既賴肝腎精血津液的充養(yǎng)，又賴肝腎陽(yáng)氣的溫煦，如因先天稟賦不足，或因飲食不節(jié)、驚恐、郁怒，使肝腎精氣受損，或陽(yáng)氣受損，損傷肝腎，一方面致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血澀滯不行，壅遏于骨節(jié)周?chē)療幔勌�、留瘀，使關(guān)節(jié)腫脹變形疼痛，屈伸不利，另一方面，又因衛(wèi)外不固，易于感受外邪，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，阻遏營(yíng)衛(wèi)，壅滯經(jīng)絡(luò)，深入筋骨，促使病情加重。 （二)邪氣入侵：正氣不足，則邪氣易侵，如汗出當(dāng)風(fēng)，居住濕地、以致風(fēng)寒濕等外邪侵入。風(fēng)邪善行而數(shù)變，游行全身，使多處關(guān)節(jié)患病。寒邪凝滯收引，不僅使筋骨屈伸困難，也使?fàn)I衛(wèi)氣血阻滯不行，疼痛難忍，濕邪粘滯凝著，阻遏氣血，以致患處腫脹，纏綿不愈，受于熱邪，犯于經(jīng)絡(luò)血脈，熱的津液，血熱互結(jié)，津受熱熬，化而為痰，熱痰瘀阻于關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)腫脹、畸形。 因此可見(jiàn)，中醫(yī)認(rèn)為RA的病機(jī)是肝腎氣血營(yíng)衛(wèi)內(nèi)虛是內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱侵襲是外界條件，經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻是病機(jī)結(jié)果。 |
| 病理 | （一)關(guān)節(jié)的基本病理改變：RA的關(guān)節(jié)基本病理改變是滑膜炎，早期滑膜充血水腫，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，稍后則淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及樹(shù)枝樣細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)腔大量滲液，使關(guān)節(jié)明顯腫大。以后滑膜增生，肉芽組織形成，其中除纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管增生外、滑膜絨毛變得粗大。由于伴有不同程度的血管炎，滑膜高度增生變厚形成肉芽血管臀。血管翳向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面生長(zhǎng)，發(fā)生粘連。血管翳也和急性滑膜炎一樣，有免疫球蛋白及多種細(xì)胞浸潤(rùn)，因而釋放許多炎性介質(zhì)、多種酶及細(xì)胞因子，刺激破壞軟骨，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊和基質(zhì)的膠原基質(zhì)產(chǎn)生侵蝕作用。另外，由于軟骨受血管翳包裹不能正常與滑液接觸，影響其營(yíng)養(yǎng)代謝，最終使軟骨、骨遭到破壞，終至關(guān)節(jié)面融合，發(fā)生纖維化，關(guān)節(jié)錯(cuò)位、畸形。 （二)系統(tǒng)病理改變： RA的關(guān)節(jié)外病理改變主要為血管炎和血管周?chē)椎慕Y(jié)果。在受壓或易摩擦部位的皮下或骨膜上，形成所謂類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，它實(shí)際是血管炎基礎(chǔ)上發(fā)生的一團(tuán)壞死組織，內(nèi)含纖維素和免疫復(fù)合物，周?chē)鸀闁艩钆帕械慕M織細(xì)胞，外圍為單核細(xì)胞和肉芽組織。這種類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可見(jiàn)于心包、心肌和心內(nèi)膜和肝內(nèi)等，引起相應(yīng)癥狀。甚至在中小動(dòng)脈，神經(jīng)末梢及腦內(nèi)、引起栓塞、外周神經(jīng)炎及腦病等。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 中醫(yī)辨證可分以下幾型： 1. 濕熱型 起病急，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，不可觸壓，屈伸不利，晨起僵硬，發(fā)熱有汗，心煩口渴，小便黃赤，舌苔黃，脈數(shù)。此型見(jiàn)于RA的急性發(fā)作期。其病機(jī)為感受濕熱毒氣，或風(fēng)寒濕熱郁久化火，火性急暴，熏灼筋脈，故關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛劇烈。 2．寒濕型 關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，甚至強(qiáng)直拘緊，時(shí)輕時(shí)重，遇寒加重，得熱緩解，每遇陰雨天加重。舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。此型多見(jiàn)于RA慢性期。其病機(jī)為外寒入侵、引動(dòng)宿邪，寒主收引，濕性重著，壅于關(guān)節(jié)，阻遏氣血，故關(guān)節(jié)劇痛，寒性收引，故關(guān)節(jié)不能屈伸，強(qiáng)直拘緊。 3．肝腎兩虛型 關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作之后，關(guān)節(jié)拘攣不利，局部常有輕度的灼熱紅腫，疼痛多以夜間明顯，或無(wú)明顯關(guān)節(jié)局部癥狀。同時(shí)有頭暈?zāi)垦＃?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴咽干，心煩，手足心熱，夜寐不安，腰膝酸軟，脈細(xì)數(shù)，舌光紅。此型見(jiàn)于RA慢性期。病機(jī)為素體陰虧，或濕熱久羈，或感受熱毒，或風(fēng)寒濕郁久化火，邪熱傷陰，肝陰虛損，血不養(yǎng)筋，故關(guān)節(jié)拘攣不利，腎陰不足、腰膝酸軟，口干心煩、頭暈?zāi)垦！?br> 4．腎陽(yáng)（氣)虛型 關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，骨節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，疼痛不重或不痛，頭昏耳鳴，畏寒自汗，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，面色淡白，舌質(zhì)淡，薄白苔，脈沉細(xì)弱，此型多為RA晚期病例，關(guān)節(jié)多已明顯畸形，病機(jī)為素體陽(yáng)虛，或寒濕久羈，或病久陰損及陽(yáng)。腎陽(yáng)虛損，封藏固攝失職，腰酸膝軟，尿清長(zhǎng)，頭昏耳鳴，陽(yáng)氣虛損，故畏寒自汗。 必需指出的是，中醫(yī)證型是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，一個(gè)證型可以出現(xiàn)病程的不同期。雖然肝腎兩虛及腎陽(yáng)虛多出現(xiàn)在中后期，但在急性發(fā)作時(shí)又可以熱毒或寒濕為突出表現(xiàn)、即虛實(shí)相夾，因此，不僅證型不是一成不變，而且一個(gè)證型在不同時(shí)期可以?shī)A有其他兼證，如血瘀痰阻，這在臨床辨證施治時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況辨證用藥。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn): 之一、英國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1964年) 1. 清晨僵硬感。 2.至少有一個(gè)關(guān)節(jié)痛或壓痛。 3.至少一個(gè)關(guān)節(jié)有腫痛。 4.至少有2個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（這兩個(gè)關(guān)節(jié)起病間隔期不超過(guò)3個(gè)月)。 5.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（近端指、趾關(guān)節(jié)不一定完全對(duì)稱)。 6.皮下結(jié)節(jié)位于伸面或關(guān)節(jié)周?chē)趋劳黄鹛帯?br> 7.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型X線征（不僅有退行性變化，還有病變關(guān)節(jié)鄰近部位骨質(zhì)疏松)。 8.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。 9.滑囊液有不完全粘蛋白沉淀。 10.滑膜的特征組織改變有三種以上：明顯的絨毛增生，表淺骨膜細(xì)胞增殖常呈柵欄狀；明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有形成“淋巴樣結(jié)節(jié)”的趨向；濃密的纖維蛋白在表面或間質(zhì)中沉著；壞死病灶。 11.結(jié)節(jié)的特征性組織改變?yōu)槿庋磕[，其中心有細(xì)胞壞死，圍繞有增殖的巨噬細(xì)胞的柵欄，四周有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維性變。 在以上11項(xiàng)中，具備7項(xiàng)以上者，為典型類風(fēng)濕；具有5項(xiàng)以上，則可診斷為類風(fēng)濕；具備3項(xiàng)以上者為可疑類風(fēng)濕。 之二、美國(guó)類風(fēng)濕協(xié)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)（1987年) 1.早起關(guān)節(jié)僵硬至少1h（≥6周)。 2.3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（≤6周)。 3.手關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≤6周)。 4.對(duì)稱性腫脹。 5.手的X線改變。 6.皮下結(jié)節(jié)。 7.類風(fēng)濕因子。 如具備4項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。 之三、全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合類風(fēng)濕疾病學(xué)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)（1988年) 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) （1)癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多關(guān)節(jié)腫脹或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛（單發(fā)者須與其他病鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。 （2)體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。 （3)實(shí)驗(yàn)室檢查：RF陽(yáng)性，ESR多增快。 （4)X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)。 對(duì)具有上述癥狀和體征者，或兼有RF陽(yáng)性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。 2.分期 （1)早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動(dòng)受限，但X線僅表現(xiàn)為軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松。 （2)中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄或不同程度骨質(zhì)侵蝕。 （3)晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動(dòng)困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，脫位或融合。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 典型病例根據(jù)其發(fā)病多為女性青壯年，關(guān)節(jié)腫脹呈對(duì)稱性，最先侵犯四肢小關(guān)節(jié)，特別是手指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)，有晨僵，有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血中RF陽(yáng)性，以及典型的X線表現(xiàn)，診斷一般無(wú)困難。晚期有關(guān)節(jié)滑膜肥厚及關(guān)節(jié)畸型，如指掌關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜則更易診斷。 |
| 發(fā)病 | 起病形式60％～70％為隱匿緩慢性，最初可為全身或局部關(guān)節(jié)不適。部分病人先有全身不適、疲乏無(wú)力、低熱、食欲減退、體重減輕及骨骼肌肉疼痛，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀如紅、腫、熱、痛及活動(dòng)障礙。以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為特征，尤以指掌關(guān)節(jié)多見(jiàn)。約8％～15％病人呈急性起病，由于早期關(guān)節(jié)炎常不呈對(duì)稱性，易導(dǎo)致誤診。亦有部分病人起病呈中間型，即居于上述兩型之間的形式起病。老年人大多緩慢起病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為一以侵犯小關(guān)節(jié)為突出表現(xiàn)的全身性疾病，其典型表現(xiàn)應(yīng)包括關(guān)節(jié)和系統(tǒng)兩個(gè)部分。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 典型表現(xiàn)如下： 1．關(guān)節(jié)表現(xiàn) RA是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，主要侵犯小關(guān)節(jié)，以雙手指掌關(guān)節(jié)最多，其次是腕、膝、足關(guān)節(jié)、肘、踝、肩等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬。關(guān)于僵硬以晨起明顯，活動(dòng)后減輕，稱為晨僵，這是因?yàn)樗邥r(shí)關(guān)節(jié)不活動(dòng)，水腫聚集于炎性關(guān)節(jié)內(nèi)所致，當(dāng)關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)時(shí)，水腫液及炎性產(chǎn)物被淋巴管及微靜脈吸收入血循環(huán)，故僵硬消失。RA的另一個(gè)特點(diǎn)是一對(duì)關(guān)節(jié)的炎癥尚未完全消退，而另一對(duì)關(guān)節(jié)又出現(xiàn)炎癥，這不同于風(fēng)濕熱的游走性關(guān)節(jié)炎。 （1)手部關(guān)節(jié)：手部的關(guān)節(jié)是本病侵犯最多也是最早的關(guān)節(jié)，主要侵犯近端指關(guān)節(jié)，指掌關(guān)節(jié)幾乎同時(shí)受累。由于關(guān)節(jié)腫脹，以致手指呈梭形畸形，常為兩手對(duì)稱性，疼痛明顯，屈伸困難，關(guān)節(jié)有明顯壓痛。急性炎癥消退以后，關(guān)節(jié)仍呈梭形變型，皮膚色素沉著，手指無(wú)力，握力明顯降低。長(zhǎng)期的慢性關(guān)節(jié)炎癥，由于前列腺素等使骨細(xì)胞活化可引起關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松。長(zhǎng)期的慢性炎癥使肌肉攣縮變短，造成遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)屈曲，近端指關(guān)節(jié)伸直，形成鵝頸樣畸形、花束樣畸形或呈鉤狀畸形。手部病變一個(gè)易被忽視的改變是半數(shù)以上病人可伴有屈側(cè)腱鞘炎，從而限制了近端指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，是握力降低的一個(gè)重要原因。 （2)腕關(guān)節(jié)：幾乎所有的RA最終總會(huì)侵犯腕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為疼痛和壓痛。由于反復(fù)的滑膜炎及肌炎，使腕肉滑膜增殖，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，酶的釋放使韌帶、肌腱，關(guān)節(jié)盤(pán)破壞，可引起尺骨移位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有骨及軟骨破壞的碎片。關(guān)節(jié)腔消失可壓迫正中神經(jīng)引起腕管綜合征，出現(xiàn)腕及手指疼痛無(wú)力，拇指、食指及中指掌側(cè)感覺(jué)障礙，并有刺痛或灼痛，尤以夜間為甚。 （3)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)：進(jìn)展的RA幾乎都有肩關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及滑囊及附近肌群均可受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限、肌肉萎縮，穿衣梳頭困難；嚴(yán)重者可發(fā)生旋轉(zhuǎn)環(huán)撕裂、肌腱撕裂以及關(guān)節(jié)半脫位等，肘關(guān)節(jié)受累雖亦常見(jiàn)，但癥狀較輕，易被漏診。 （4)膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)是RA最多見(jiàn)的大關(guān)節(jié)炎，進(jìn)展型RA幾乎都有膝關(guān)節(jié)受損，由于它是負(fù)重關(guān)節(jié)，所以早期就有明顯的疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥和細(xì)胞增殖明顯，當(dāng)滑膜滲出液達(dá)到5ml時(shí)即出現(xiàn)膝蓋骨下緣凹陷消失，同時(shí)由于股四頭肌萎縮，以致關(guān)節(jié)不能完全伸直，呈屈曲狀態(tài)。X線可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)軟骨增厚及增殖性骨膜炎，可使半月板軟骨及十字韌帶破壞。 （5)其他關(guān)節(jié)：頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、踝及足部關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等均可受累而引起相應(yīng)的病變，但這些關(guān)節(jié)單獨(dú)發(fā)生病變者很少，往往合并其他關(guān)節(jié)炎癥同時(shí)存在，因此，對(duì)診斷一般不會(huì)造成殆誤。 （6)骨和肌炎： RA關(guān)節(jié)末端的骨質(zhì)，由于受滑膜炎的侵襲，早期即可能產(chǎn)生破壞和骨質(zhì)疏松，甚至長(zhǎng)骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部位亦可出現(xiàn)脫鈣，因而易產(chǎn)生骨折。除關(guān)節(jié)周?chē)募∪庥刑弁醇皦和赐�，肌肉無(wú)力亦是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)表現(xiàn)。其原因除可能由于關(guān)節(jié)疼痛的神經(jīng)反射外，RA本身亦可引起肌肉變性和細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變，但為非特異性改變。 2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 因RA為結(jié)締組織病，其基本病理為血管炎、因此關(guān)節(jié)外表現(xiàn)應(yīng)視為RA的一部分，而不能認(rèn)為是RA的并發(fā)癥，而且，RA的關(guān)節(jié)病變只能致殘，而關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)則是其死亡的原因。 （1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：RA結(jié)節(jié)為位于皮下的軟性無(wú)定形可活動(dòng)或固定于骨膜的橡皮樣小塊物，大小不等，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，一般僅數(shù)個(gè)、無(wú)自覺(jué)癥狀，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)的鷹咀突、頭枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上。 RA結(jié)節(jié)本身并不造成損害，它的出現(xiàn)多反映病情活動(dòng)及關(guān)節(jié)炎較重，伴有較高效價(jià)的類風(fēng)濕因子。 RA結(jié)節(jié)的發(fā)生率為20％～25％，積極治療可短期內(nèi)消失。 （2)血管炎：類風(fēng)濕性血管炎可分為皮膚性血管炎和彌漫性血管炎兩大類。①皮膚性血管炎：皮膚血管炎可有兩種情況,一種為指端甲床或腹側(cè)裂片樣出血或褐色梗死，此屬白細(xì)胞碎裂性血管炎，良性多不提示有嚴(yán)重系統(tǒng)性血管炎。數(shù)月后壞疽痊愈，指尖組織喪失而遺留疤痕。另一種為小或中動(dòng)脈嚴(yán)重壞死性血管炎，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理改變相同，可引起肢體甚至大面積破潰壞死，伴有發(fā)熱等全身癥狀，預(yù)后嚴(yán)重，需積極治療。②系統(tǒng)性血管炎：即彌漫性血管炎。實(shí)際上RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，大多數(shù)是由血管炎的病理基礎(chǔ)。RA性血管炎為全血管炎，血管各層都有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)期有纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。血管炎可發(fā)生全身各系統(tǒng)而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)小血管炎可引起多發(fā)性不對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)炎，一側(cè)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙、麻木、灼痛，甚至腳下垂，上肢可發(fā)生腕下垂。腦部彌漫性血管炎可出現(xiàn)腦血管意外。心臟冠狀動(dòng)脈炎可出現(xiàn)心肌梗死，腸道血管炎可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。系統(tǒng)性血管炎多發(fā)生于病情較重，關(guān)節(jié)表現(xiàn)明顯、類風(fēng)濕因子效價(jià)高的活動(dòng)性病人，大多有發(fā)熱，白細(xì)胞增高、貧血，血中補(bǔ)體降低，冷球蛋白增加，因此，盡管RA系統(tǒng)性血管癥狀復(fù)雜，但不易給診斷造成困難。 （3)心臟病變：心臟損傷可表現(xiàn)為心包、心肌、心內(nèi)膜及瓣膜環(huán)。①心臟類風(fēng)濕性肉芽腫：肉芽腫侵犯主動(dòng)脈根部可引起主動(dòng)脈狹窄，侵犯主動(dòng)脈環(huán)可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，侵犯二尖瓣環(huán)可引起二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，超聲心動(dòng)圖有特征性改變。肉芽腫發(fā)生在心室間隔則可引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可發(fā)生阿一斯綜合征。②局灶性心肌炎：一般無(wú)臨床癥狀，但如發(fā)生彌漫性心肌炎，可出現(xiàn)心力衰竭。③慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化：可出現(xiàn)相應(yīng)雜音，瓣膜纖維化可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。④心包炎：多數(shù)無(wú)臨床癥狀，而于尸檢發(fā)現(xiàn)，但亦可出現(xiàn)臨床癥狀的心包炎及心包積液，典型心包液糖量減少、乳酸脫氫酶增高、免疫球蛋白增高及補(bǔ)體降低。 （4)肺及胸膜病變： ①結(jié)節(jié)性肺�。涸缙诔o(wú)臨床癥狀，但X片上可見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，后者常融合成1～2cm的結(jié)節(jié)陰影，與其他肺部結(jié)節(jié)病不易區(qū)別，但血檢類風(fēng)濕因子多屬陽(yáng)性。結(jié)節(jié)可發(fā)生感染，形成空洞，發(fā)生咳嗽、咯血和胸腔積液。②彌漫性肺間質(zhì)纖維化：多發(fā)生在晚期病人，出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難、氣促及右心衰竭表現(xiàn)，X片可見(jiàn)肺部彌漫性蜂窩狀陰影，預(yù)后不良。病理特征為細(xì)支氣管及肺泡纖維化。③胸膜炎：尸檢并發(fā)胸膜炎相當(dāng)常見(jiàn)，但大多臨床上沒(méi)有癥狀。有癥狀者可出現(xiàn)胸痛、胸膜摩擦音�？梢园l(fā)生中至大量胸腔積液，胸水中白細(xì)胞多在5000／（5×109／L)ml以下，糖量降低低，乳酸脫氫酶升高、胸水中免疫復(fù)合物及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。胸膜活檢可見(jiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 （5)腎臟損害：多數(shù)認(rèn)為RA引起腎臟損害為并發(fā)淀粉樣病變、干燥綜合征或混合性結(jié)締組織病、金制劑及青霉胺治療可引起膜性腎病，止痛劑可引起間質(zhì)性腎炎、甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭及腎乳頭壞死。但近來(lái)認(rèn)為、既然RA是結(jié)締組織病，其本身引起腎小球腎炎也是可能的。 （6)淀粉樣變：類RA引起淀粉樣變發(fā)病率為0．4％～0．5％，晚期可達(dá)20％～60％。繼發(fā)性淀粉樣變可侵犯腎、肝、脾及腎上腺，其中以腎臟發(fā)生率最高，可出現(xiàn)腎病綜合征、表現(xiàn)大量蛋白尿、水腫等。亦可引起腎間質(zhì)病變及腎小管酸中毒。 （7)Felty綜合征：這是RA的一種嚴(yán)重類型，典型的表現(xiàn)為RA，脾腫大及中性粒細(xì)胞減少三聯(lián)征。大多同時(shí)有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少，發(fā)熱及體重減輕，病人多反復(fù)感染。98％病人類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。 （8)不顯性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：由于RA炎是以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的全身性結(jié)締組織病，因此，體內(nèi)許多器官都可受損傷，包括胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、眼部及血液系統(tǒng)均可出現(xiàn)相應(yīng)血管炎性表現(xiàn)，但發(fā)生率較低，且不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，因此，盡管復(fù)雜多變，一般不致造成診斷困難。 3．成人Still�。哼@是成人RA的特殊類型小兒多見(jiàn)，稱Still病表現(xiàn)為反復(fù)高熱、皮疹（紅斑或丘疹)、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，雖可有關(guān)節(jié)炎,但多不明顯，血中白細(xì)胞增高，但中毒癥狀不明顯，但有人稱此病為“變應(yīng)性亞敗血癥”，然而此名詞尚未得到統(tǒng)一。此病診斷困難，故有人認(rèn)為雖有類風(fēng)濕表現(xiàn)，但應(yīng)從類風(fēng)濕病中分離出來(lái)因其發(fā)病機(jī)理為高度變態(tài)反應(yīng)為主。其預(yù)后雖較良好，然而病程兇險(xiǎn)亦有治療不當(dāng)死亡者。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查：一般多查手足關(guān)節(jié)，有時(shí)足關(guān)節(jié)表現(xiàn)不多，但X線已見(jiàn)骨破壞。早期的患者X線除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)滲液外一般都是陰性。幾周或幾個(gè)月后可見(jiàn)關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，以后關(guān)節(jié)軟面破壞，關(guān)節(jié)間隙變狹，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，晚期骨質(zhì)破壞增多，可見(jiàn)關(guān)節(jié)半脫位，直至骨性強(qiáng)直。多見(jiàn)于2年以上的病變。骨質(zhì)疏松可因激素治療而增多。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 類風(fēng)濕因子（RF)：RF是1948年Rose在RA血清中發(fā)現(xiàn)的，以變性IgGFc段為靶抗原的自身抗體，可分為五種亞類： IgG、IgA、1gM、IgD及IgE，目前常用的乳膠凝集法檢測(cè)的主要是IgM，RF＞1：16為陽(yáng)性，正常人群陽(yáng)性率5％，且隨年齡增大而陽(yáng)性率增加，＞70歲陽(yáng)性率男女分別為14％及9％，但滴度都不高，除RA以外，許多結(jié)締組織病如系統(tǒng)性狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等也可陽(yáng)性，非結(jié)締組織病如慢性肝炎、結(jié)核病、麻風(fēng)、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，甚至瘧疾也可陽(yáng)性，但這些疾病RF效價(jià)不高，因此，對(duì)RF應(yīng)報(bào)效價(jià)而不能只報(bào)陽(yáng)性或陰性。RA的RF效價(jià)往往都很高，效價(jià)在1：80以上，陽(yáng)性率80％，效價(jià)的高低與疾病嚴(yán)重程度并不呈比例，但高效價(jià)則說(shuō)明病變活動(dòng)，因此RF是RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但陰性并不能排除RA，反之低效價(jià)的陽(yáng)性則不一定是RA。必需結(jié)合臨床綜合考慮。 |
| 血液 | 血沉增快。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | IgG、IgM及IgA大多增高，補(bǔ)體大多正常，但有明顯的血管炎者C3可降低，冷球蛋白可增加�？购丝贵w陽(yáng)性率15％左右。 急相蛋白檢查：C反應(yīng)蛋白、粘蛋白、纖維蛋白原可增高，血沉增快，但均無(wú)特異性。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | 滑囊液檢查：關(guān)節(jié)穿刺液為半透明草黃色液，白細(xì)胞（2～7．5)×109／L，多形核＞50％，細(xì)胞培養(yǎng)陰性，活動(dòng)期可見(jiàn)白細(xì)胞漿中含有RF和IgG補(bǔ)體復(fù)合物包涵體吞噬細(xì)胞，稱類風(fēng)濕細(xì)胞。關(guān)節(jié)液中RF可陽(yáng)性。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | （一)強(qiáng)直性脊椎炎：由于本病雖然主要侵犯下肢骰骼關(guān)節(jié)和髖、膝等大關(guān)節(jié)，但亦可侵犯小關(guān)節(jié)，因而有時(shí)與RA難以區(qū)分，以下幾點(diǎn)有助于二者鑒別：①強(qiáng)直性脊柱炎90％為男性，而RA60％～70％為女性。②前者發(fā)生在15～30歲以下， 30歲以后很少發(fā)病，而RA以中年最多。③前者RF陽(yáng)性率低，而淋巴細(xì)胞抗原HLAB27陽(yáng)性率高達(dá)90％～95％。④皮下小結(jié)節(jié)少見(jiàn)，⑤有椎間韌帶的鈣化和骨化，而RA則沒(méi)有：⑥金制劑治療無(wú)效，放射治療疼痛減輕。⑦有很強(qiáng)的遺傳性。⑧腰椎前屈、側(cè)彎、后伸活動(dòng)均受限，常有背部腰關(guān)節(jié)或腰椎疼痛病史。 （二)增生性骨關(guān)節(jié)炎：本病為一種非炎癥的退行性關(guān)節(jié)病，多在40歲以上發(fā)病，多為負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、脊柱等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌肉萎縮不多見(jiàn)，全身情況良好，血沉正常， RF陰性。X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨刺形成，關(guān)節(jié)軟骨下骨鈣質(zhì)沉著硬化。 （三)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱)：多發(fā)生于青少年，病前多有咽痛史，起病急，發(fā)熱明顯，白細(xì)胞增高，呈游走性大關(guān)節(jié)炎，但極少有骨侵蝕及畸型。心臟損害發(fā)生率高，有皮膚環(huán)形紅斑、血清抗O增高而RF陰性。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1. 臨床治愈（1)癥狀全部消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常。（2)主要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（ESR、抗“O”、RF)正常。 2. 顯效（1)全部癥狀消失，或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作。（2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。 3. 好轉(zhuǎn)（1)主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理。或者失去工作和勞動(dòng)能力轉(zhuǎn)為勞動(dòng)和工作能力有所恢復(fù)。（2)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯變化。 4.無(wú)效：和治療前相比，各方面均無(wú)進(jìn)步。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)特異療法，治療的目的是保持關(guān)節(jié)活動(dòng)和協(xié)調(diào)功能，在不同的病期采用不同的療法，沒(méi)有一個(gè)一成不變的方案。治療原則是：①抗炎止痛，減輕癥狀；②控制和減輕病情活動(dòng)，防止或減少骨關(guān)節(jié)破壞；③最大限度保持關(guān)節(jié)功能；④盡量維持病人正常生活和勞動(dòng)能力。 （一)一般治療：在急性期由于關(guān)節(jié)明顯腫痛，必需臥床休息。癥狀基本控制后才能逐漸適度活動(dòng)。但在急性期后，為了防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)鍛煉，包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，并與理療相結(jié)合。飲食應(yīng)含豐富的蛋白質(zhì)及維生素，增加營(yíng)養(yǎng)。 （二)西藥治療：包括二類藥，一類為非特異性的對(duì)癥治療，另一類為改變病情的抗風(fēng)濕藥。 （1)消炎鎮(zhèn)痛類藥物：這類藥物主要是通過(guò)抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。必需指出，這類藥圍量目前國(guó)內(nèi)的教科書(shū)上甚至藥典上所規(guī)定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)大多數(shù)風(fēng)濕病專家都主張采用大劑量，個(gè)體化。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥種類很多，實(shí)際上大同小異，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選用。消炎鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用并不能改變病情進(jìn)展，徒然增加副作用，因此不應(yīng)長(zhǎng)期使用。 ①消炎痛：具有消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強(qiáng)。常用量為25mg／次，2～3次／日，必要時(shí)可增加到100～150mg／日，于進(jìn)餐時(shí)、飯后服，其主要副作用有惡心，嘔吐，頭痛、皮疹、粒細(xì)胞減少，少數(shù)人可以肝功有影響，長(zhǎng)期服對(duì)腎臟有損害，使用中應(yīng)密切觀察。 ②布洛芬及優(yōu)布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關(guān)節(jié)屈伸，用量為0．2～0．4g／次，3次／日，飯后服、副作用較小。優(yōu)布芬作用與布洛芬相同，但作用較強(qiáng)，副作用更少，用量為50mg／次，3次／日。 ③炎痛喜康：為目前較好的長(zhǎng)效抗風(fēng)濕藥，療效略強(qiáng)于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg／日，1次服，副作用少。 （2)腎上腺糖皮質(zhì)激素：此類藥物用于治療RA在控制癥狀方面有顯著療效，但同樣不能改變病情進(jìn)展，因此不是病因治療，因此，對(duì)多數(shù)病例，它不是首選藥，且長(zhǎng)期使用副作用多，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。下列情況為腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①嚴(yán)重活動(dòng)的RA伴發(fā)熱等全身癥狀；②嚴(yán)重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥；③嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎用其他藥物無(wú)效；④作為用免疫抑制劑過(guò)渡使用。此類藥物使用多主張小劑量，以強(qiáng)的松每日2次，每次5～10mg。 （3)改變病情的抗風(fēng)濕藥： ①金制劑：金制劑治療RA的機(jī)理尚未完全清楚，可能為干擾細(xì)胞的生化反應(yīng)，對(duì)RA的關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風(fēng)濕因子及C反應(yīng)蛋白有下降，有效率70％～80％，而完全緩解率僅20％～30％。由于見(jiàn)效較慢，目前多主張作為維持治療，常用的金制劑為硫代萍果酸金鈉及硫代葡萄糖酸金，劑量為最初2～3次為每次10～25mg，以后每次50mg，皆為每周注射1次，直至發(fā)生療效（一般總量達(dá)到1．0g左右)，以后改為維持量50mg，每月1次�？倓┝窟_(dá)1．0g仍無(wú)進(jìn)步者可不必使用。副作用主要為皮疹，甚至剝脫炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞及血小板減少。最近有口服金劑，商品名瑞得（ridaura)，每日6mg／次，效果與針劑大致相同，但副作用較少。 ②青霉胺：治療RA的機(jī)理有1)離解19S IgM 和67SIgG 相結(jié)合的類風(fēng)濕因子； 2)抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜， 3)阻斷可溶性膠原纖維形成不溶性膠原纖維。一般認(rèn)為該藥療效比金劑為高，但需1～3月才能見(jiàn)效，所以該藥應(yīng)與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。開(kāi)始為125mg／次，每日2次，每月增加125mg／日，直至每日總量達(dá)到500～750mg，以6個(gè)月為一個(gè)療效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、腎臟損害，特別注意可引起急性腎功能衰竭及膜性腎病。 （4)免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥中常用的有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制劑及胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等免疫促進(jìn)劑。 ①氨甲喋呤：亦屬細(xì)胞毒藥、對(duì)此藥評(píng)價(jià)不一，國(guó)外近年來(lái)應(yīng)用較環(huán)磷酰胺廣泛，認(rèn)為見(jiàn)效較快（4～6周)，副作用并不比環(huán)磷酰胺高，而遠(yuǎn)期無(wú)致癌作用。一般用量為7．5～15mg， 每周1次，口服或肌注皆可。副作用有惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞及血小板減少等，長(zhǎng)期使用要注意肺纖維化、肝壞死可能。 ②環(huán)磷酰胺：此藥除通過(guò)烷基化不同細(xì)胞起作用外，對(duì)免疫系統(tǒng)各階段都有影響，減少輔助性T細(xì)胞，對(duì)B細(xì)胞有抑制作用，因而使體液免疫降低，亦有報(bào)告認(rèn)為對(duì)抑制性T細(xì)胞有抑制作用而使細(xì)胞免疫增強(qiáng)，此藥國(guó)內(nèi)使用較多，劑量為100mg每日1次口服或隔日靜注0．2g，總劑量為4～6g。主要副作用有白細(xì)胞減少、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐)，因此用藥時(shí)應(yīng)保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過(guò)高對(duì)尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。③雷公藤多甙：為草藥雷公藤的半提純品，據(jù)體外試驗(yàn)，該藥有抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E的作用，這可能是其具有抗炎作用的機(jī)理。對(duì)病人及體外試驗(yàn)都能抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白及類風(fēng)濕因子，常用量為20mg／次，3次／日。對(duì)生殖系統(tǒng)有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞及血小板降低，本藥對(duì)骨髓有抑制作用，我們統(tǒng)計(jì)137用雷公藤多甙病例，經(jīng)骨穿證實(shí)6例出現(xiàn)再生障礙性貧血，但停藥后逐漸恢復(fù)。然而由于此藥毒性大大、RA患者最好不用此藥，可用其他藥物（中藥代替)或作為第四類藥物選用。 （5)其他：其他一些細(xì)胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯奎以及環(huán)孢霉素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很高，故使用不多。細(xì)胞毒藥均有較多副作用，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺纖維化及多發(fā)性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。②常用藥物無(wú)效而多關(guān)節(jié)炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽(yáng)性及類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見(jiàn)效均較慢，約2～3周后才能見(jiàn)效，故主張與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，且選擇毒性低、價(jià)格低的藥物。 （6)免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進(jìn)細(xì)胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨(dú)應(yīng)用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。 三、其他療法：周身淋巴結(jié)照射、血漿置換等亦有報(bào)告用于頑固或嚴(yán)重的RA。但因療效并不確切，而且價(jià)格昂貴。故很少應(yīng)用。晚期已有關(guān)節(jié)畸型者，可作手術(shù)矯正。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)濕熱型： 濕熱重者治宜清熱利濕、活血通絡(luò)。 常用宣痹湯合二妙散加減，方中防已、山梔、黃柏、連翹、赤小豆、滑石清利濕熱；半夏、蠶砂，杏仁辛散化濁，清氣宣痹；牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡滲。 熱毒為主者治宜清熱解毒，活血涼血通絡(luò)。 方用四妙勇安湯加味。方中玄參、生地、銀花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清熱解毒，涼血消炎止痛；當(dāng)歸、牛膝、赤芍活血祛瘀；萆薢、薏仁、老鶴草除濕利關(guān)節(jié)以助止痛。 （2)寒濕型： 治宜溫陽(yáng)祛寒止痛。 方用烏頭湯，方中麻黃發(fā)汗開(kāi)表，散寒行痹，烏頭搜風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛；黃芪益衛(wèi)氣；芍藥理血痹；甘草和諸藥；煎加蜂蜜，既益血養(yǎng)筋，緩急止痛，又可制烏頭燥熱之毒。關(guān)節(jié)腫大、濕盛者，用五積散；瘀滯者，酌加桃仁、紅花、穿山甲，配合大活絡(luò)丸口服。 （3)肝腎兩虛型： 治宜滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血和血，暢筋骨、利關(guān)節(jié)。 方用六味地黃合四物湯加味。六味地黃滋陰補(bǔ)腎；四物湯養(yǎng)血活血；加桑枝、伸筋草、稀薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；加續(xù)斷、枸杞壯腰而治腰酸膝軟；有關(guān)節(jié)紅腫，可加萆薢、薏仁、地龍以祛濕止痛。 （4)腎陽(yáng)（氣)虛型： 治宜溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)。 方用桂附地黃湯。方中黨參、黃芪、桂枝、附子溫陽(yáng)益氣：地黃、山萸肉，山藥益腎填精；茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄邪。寒重者，加細(xì)辛、制川烏；脾虛濕勝者，加蒼白術(shù)、薏苡仁，并酌加雞血藤、五加皮、獨(dú)活活血通絡(luò)。陽(yáng)虛日久，濕邪流注關(guān)節(jié)化痰、關(guān)節(jié)畸形者，用陽(yáng)和湯。方中鹿角膠，熟地大補(bǔ)精血；麻黃、炮姜、肉桂通陽(yáng)開(kāi)痹；炒白芥子去痰；并酌加紅花，桃仁、當(dāng)歸、全蟲(chóng)活血化瘀通絡(luò)。氣血兩虛加黃芪，當(dāng)歸。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 由于目前RA尚無(wú)特異藥物，各種藥物僅在不同的情況下有效，而且，各類藥的治療機(jī)理亦不同，故對(duì)一個(gè)具體的RA患者，主張聯(lián)合治療。西醫(yī)曾有過(guò)“金字塔”方案，采用所謂上臺(tái)階式；即先用消炎鎮(zhèn)痛藥，半年無(wú)效再逐一加改變病情的抗風(fēng)濕藥，如金制劑、青霉胺，無(wú)效再加細(xì)胞毒藥，最后加用糖皮質(zhì)激素。這種方式的最大缺點(diǎn)是使用消炎鎮(zhèn)痛藥半年無(wú)效者，骨質(zhì)已被破壞，再用改變病情藥物，對(duì)已造成的破壞已無(wú)法恢復(fù)，另種為下臺(tái)階式，即先聯(lián)合多種藥，以后逐漸分別停用，最后僅留一種副作用最小的藥物維持。對(duì)這些方案，尚難作出評(píng)價(jià)，目前也還沒(méi)有完美的模式，根據(jù)我國(guó)情況，可考慮中西藥聯(lián)合的方案�？稍谙祖�(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥、青霉胺同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用情況下，再根據(jù)中藥辨證，采用適當(dāng)?shù)姆桨�，可望起到增加療效、減少副作用的效果。慢性期病人，可僅用中藥辨證施治聯(lián)合改變病情的西藥。 |
| 護(hù)理 | 在急性期由于關(guān)節(jié)明顯腫痛，必需臥床休息。癥狀基本控制后才能逐漸適度活動(dòng)。但在急性期后，為了防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)鍛煉，包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，并與理療相結(jié)合。飲食應(yīng)含豐富的蛋白質(zhì)及維生素，增加營(yíng)養(yǎng)。 |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | RA最早由Alfred Garod （1858年)首先從痛風(fēng)和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中區(qū)分出來(lái)。中醫(yī)有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“痹”，中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)“痹”的描述很多，其中以“頑痹”、“歷節(jié)風(fēng)”比較近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎�！皻v節(jié)風(fēng)”一名最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略. 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，其病以“歷節(jié)痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“諸肢節(jié)疼痛”，并認(rèn)為其病因或稟賦不足，或因調(diào)攝不慎，嗜欲無(wú)節(jié)，逐致氣血肝腎虧損，肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則無(wú)以充養(yǎng)筋骨，至虛之處，即容邪之所，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，即成斯疾，王燾《外臺(tái)秘要》亦認(rèn)為：本病大都風(fēng)寒暑濕之邪，因虛所致。將攝失理、受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，總之，中醫(yī)認(rèn)為本病是在肝腎虧虛的內(nèi)因基礎(chǔ)上，遭受風(fēng)寒濕外邪而致病。 |
