β-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類

* 口服；+ 胃腸外給藥

青霉素類藥物是一大族殺菌性抗生素，它們都有6-氨基青霉素烷酸核，它們的抗菌作用在于抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，激活破壞細(xì)胞壁的酶的活性。因此，青霉素類藥物僅影響增殖期的細(xì)菌。

藥理學(xué)

靜脈或肌內(nèi)注射后，青霉素能迅速分布到人體大多數(shù)體液和組織中，若口服給藥則吸收分布的速度較慢。在正常關(guān)節(jié)，眼，心包和胸腔內(nèi)液的濃度較低。但如有活動性炎癥時，青霉素能大量滲入大多數(shù)體液和空隙中。滲入腦脊液的濃度也有變化，如腦膜有炎癥時，腦脊液中的濃度常可達(dá)到治療水平。一般在肝，膽，肺，小腸和皮膚內(nèi)的濃度都較高。青霉素和血漿蛋白的結(jié)合是可逆的。只有游離的青霉素才有效，即在與蛋白的結(jié)合分離后藥物才起作用。

青霉素類藥物大部分以原型從尿液中排出體外，但也有一部分經(jīng)過了代謝。青霉素裂解酸是芐青霉素的一種代謝產(chǎn)物，可能是抗原應(yīng)答的一種重要中間產(chǎn)物。芐青霉素-多聚賴氨酸可用于青霉素過敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)(參見第148節(jié)藥物過敏)。

青霉素族多數(shù)經(jīng)腎小管排泄，腎小球過濾，少部分經(jīng)膽汁排泄，排泄速度不一。但乙氧萘青霉素大部分是經(jīng)肝臟排泄。鑒于腸道外應(yīng)用青霉素G吸收和代謝太快，人們研制出緩釋劑型；藥物可以從注射部位緩慢釋放，雖然血中藥物濃度較低，但維持時間較長。另外，多種耐青霉素酶的青霉素相互間在口服吸收程度，與血漿蛋白結(jié)合能力和尿中排泄率等方面都存在著差異。

適應(yīng)證

青霉素G為治療下述感染的首選抗生素：需氧和厭氧性鏈球菌(包括肺炎球菌)，不產(chǎn)生青霉素酶的葡萄球菌，腸球菌和腦膜炎雙球菌等引起的感染，以及梅毒，放線菌病，炭疽和雅司病等。肺炎球菌和腸球菌對青霉素族的高度耐藥是一個日趨嚴(yán)重的問題。青霉素G對鼠咬熱，萊姆病和由利斯特菌，棒狀桿菌屬，梭形桿菌屬和梭狀芽胞桿菌所引起的感染也有效。其他的青霉素G類青霉素都可替代青霉素G治療這些疾病。

氨芐青霉素及其同類藥物(如羥氨芐青霉素)的抗菌譜和青霉素G極為相似，而不同點(diǎn)在于對某些革蘭氏陰性桿菌作用更強(qiáng)，如不產(chǎn)青霉素酶的流感嗜血桿菌，某些大腸桿菌，奇異變形桿菌，沙門菌屬和志賀菌屬等。

氨芐青霉素或羥氨芐青霉素加用克拉維酸或舒巴坦(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)后，可增強(qiáng)對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌，流感嗜血桿菌，淋病奈瑟菌，摩拉克菌，類桿菌和克雷白菌的抗菌作用。

耐青霉素酶青霉素僅對葡萄球菌和鏈球菌(包括肺炎球菌)有效，但對腸球菌無效。這類青霉素主要用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌所引起的感染。

廣譜(抗假單胞菌性)青霉素的作用與氨芐青霉素相似，同時對腸桿菌，沙雷菌屬和銅綠假單胞菌有效。美洛西林，阿洛西林和哌拉西林也對克雷白桿菌的多種菌株有效。另外，克拉維酸與替卡西林合用，他唑巴坦與哌拉西林合用可增強(qiáng)對下列細(xì)菌的作用：克雷白桿菌，類桿菌，葡萄球菌的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，流感嗜血桿菌和奈瑟淋球菌。

不良反應(yīng)

青霉素很少引起真正的中毒反應(yīng)，但各類青霉素都是較強(qiáng)的致敏劑，可見到兩種變態(tài)反應(yīng)：(1)早期即刻反應(yīng)(見于0.5%以下的病人)，包括過敏反應(yīng)(可能造成突然死亡)，蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫；(2)遲發(fā)反應(yīng)(見于8%以上的病人)，包括血清病，各種皮疹(如斑疹，丘疹，麻疹樣皮疹)和剝脫性皮炎，通常于治療后7～10天出現(xiàn)。曾有對任何一種青霉素的過敏史，即為應(yīng)用該種青霉素的禁忌證，雖然將來再用青霉素不一定會發(fā)生過敏反應(yīng)。對青霉素有輕度反應(yīng)的病人，過一段時間再用青霉素前，必須皮試肯定為陰性(參見第148節(jié)藥物過敏)。對過敏反應(yīng)嚴(yán)重的患者，除非情況極為特殊，無其他藥物代替而非用不可，一般禁用青霉素。大約4%～7%對青霉素過敏的患者，同時也對先鋒霉素過敏，盡管他們大都與青霉素過敏沒有關(guān)聯(lián)。

過敏反應(yīng)輕微者，停用甚至繼續(xù)用青霉素都可能自行消失�？诜�抗組胺藥可能加速消退。如過敏反應(yīng)較為嚴(yán)重，則需用腎上腺素和皮質(zhì)類固醇治療，并停用青霉素。蕁麻疹，血清病和過敏性休克的治療可參見第148節(jié)，剝脫性皮炎的治療參見第111節(jié)。

大劑量青霉素可能會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，尤其是在腎功能不全的情況下可能性更大。所有青霉素都可能引起腎炎(甲氧苯青霉素最為常見)，Coombs試驗(yàn)陽性溶血性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少。萘夫西林最常引起白細(xì)胞減少。如果靜脈用量很大，則任何一種青霉素都會影響血小板功能而引起出血，但最易引起這種合并癥的則是替卡西林，尤其是當(dāng)腎功能不全時。用任何一種青霉素都可能發(fā)生偽膜性腸炎(由難辨梭狀芽胞桿菌引起)，而口服比胃腸外用藥更易發(fā)生。

其他反應(yīng)包括肌內(nèi)注射部位疼痛，反復(fù)靜脈注射部位的血栓性靜脈炎和口服用藥引起的胃腸功能紊亂等。口服用藥常引起黑舌，這是舌表面受藥物刺激而發(fā)生表皮角化的結(jié)果。此外和其他抗生素一樣，也可出現(xiàn)由耐藥細(xì)菌或真菌引起的雙重感染。

丙磺舒可抑制許多青霉素在腎小管的排泌，如與青霉素合用可使其血濃度提高2～4倍。

青霉素G及其同類

青霉素G和青霉素V抗菌譜相似。青霉素酶可使其失活，因此禁用于產(chǎn)青霉素酶細(xì)菌所引起的感染。體外實(shí)驗(yàn)表明青霉素G對多數(shù)(但非全部)革蘭氏陽性和陰性球菌極為有效。胃腸外用藥劑量極大時，青霉素G對某些革蘭氏陰性桿菌也有效，但其臨床實(shí)用劑量對大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌(除敗血性巴斯德菌，流感嗜血桿菌，淋球菌和腦膜球菌以外)無效。青霉素V臨床上主要用于治療對其敏感的革蘭氏陽性細(xì)菌所引起的感染，但不可用于治療奈瑟菌屬和嗜血桿菌引起的感染。

青霉素G對下列感染極其有效：腦膜炎球菌，敏感的肺炎球菌，β-溶血性和厭氧鏈球菌引起的感染；大多數(shù)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，梭菌螺旋體性疾病，炭疽，鏈桿菌感染，放線菌病，萊姆病和各期梅毒。因廣泛的耐藥，青霉素已不再用于淋病治療。醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生的葡萄球菌感染大多數(shù)對青霉素G耐藥。青霉素G可用于預(yù)防鏈球菌性咽炎，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(外科操作如拔牙引起)。

青霉素G(水溶性)可以肌內(nèi)注射或靜脈注射，但肌內(nèi)注射會引起疼痛。如治療所要求的血清濃度高，如治療腦膜炎，腸球菌性心內(nèi)膜炎，則必須靜脈給藥。成人靜脈用藥劑量通常為500萬～3000萬u/d，連續(xù)靜滴，或?qū)⒎譃槊?～4小時靜滴。兒童嚴(yán)重感染時可用25萬～40萬u/(kg.d)，靜滴每4小時1次。極少作鞘內(nèi)，腦池內(nèi)，胸腔內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

庫存型青霉素G用肌內(nèi)注射，從肌注部位緩慢吸收，可長時間維持其有效治療血濃度。普魯卡因青霉素G可使有效血濃度維持長達(dá)24～48小時。60萬u肌內(nèi)注射，每日2次(兒童2.5萬u/kg，每日2次)，足以治療大多數(shù)對青霉素敏感的感染。60萬u芐星青霉素G一次注射可維持有效血濃度一星期甚至更長。每月1200萬u的劑量可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱(27kg體重以下的兒童用60萬u肌內(nèi)注射)。240萬u肌內(nèi)注射用于治療病程＜1年的梅毒(兒童用每公斤體重5萬u)。以同一劑量肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周可治療病程較長的梅毒。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的梅毒靜脈注射水溶性青霉素G。

口服青霉素G用于輕度或中度感染，如猩紅熱和鏈球菌性咽炎，因其吸收不充分，故不用以治療嚴(yán)重感染。常用成年人口服劑量為40萬～80萬u，每6小時1次，共用10日。兒童劑量為每日4～8萬u/kg。為達(dá)到最佳吸收效果，可于飯前1小時或飯后2小時分次服用。

青霉素V僅用于口服，因其耐酸，吸收優(yōu)于口服的青霉素G，故為首選口服青霉素。與青霉素G相似，適用于鏈球菌引起的輕度和中度感染。對大多數(shù)感染，成人的常用口服劑量為250～500mg，每6小時1次；兒童的常用劑量為每日25～50mg/kg，分次服用。www.med126.com

氨芐青霉素及其同類

氨芐青霉素主要用于治療某些革蘭氏陰性細(xì)菌所引起的感染，但對克雷白桿菌屬，腸桿菌屬和綠膿桿菌屬引起的感染無效。對鏈球菌和敏感的葡萄球菌引起的感染有效。另外對敏感的大腸埃希菌屬和奇異變形桿菌屬所引起的尿路感染，以及腦膜炎球菌，敏感的流感嗜血桿菌和肺炎球菌引起的腦膜炎也有效。治療流感嗜血桿菌引起的重癥支氣管炎，氨芐青霉素優(yōu)于四環(huán)素。因其在膽汁內(nèi)濃度較高，故可用于治療敏感細(xì)菌引起的膽管炎和膽囊炎。氨芐青霉素對敏感細(xì)菌引起的傷寒有效。與丙磺舒合用對某些傷寒桿菌慢性攜帶者有效。氨芐青霉素似乎對志賀菌屬和沙門菌屬痢疾有效，但沙門菌性胃腸炎若無并發(fā)癥一般無需用抗生素。

氨芐青霉素既可口服和肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，口服吸收程度不一，如同時進(jìn)食，則藥物吸收差�？诜�2小時后或肌內(nèi)注射1小時后血濃度最高；有效濃度可持續(xù)數(shù)小時。口服劑量，成人和體重＞20kg的兒童一般為250～500mg，6小時1次；＜20kg的兒童為每日50～100mg/kg，分次服用。腸道外給藥，成人劑量為1～2g，4～6小時1次；兒童為每日100～200mg/kg，分次投用。對腦膜炎和菌血癥，靜脈注射用藥劑量成人為每日150～200mg/kg，兒童為每日200～400mg/kg(最高劑量為每日12g)。

氨芐青霉素及其同類與其他青霉素相比，容易引起皮疹，特別是遲發(fā)性反應(yīng)，但發(fā)生率各家報道不一�；加袀魅拘�單核細(xì)胞增多癥的患者尤其容易發(fā)生特征性的皮疹。但大多數(shù)氨芐青霉素皮疹可能不是過敏引起的。

巴氨西林是口服氨芐青霉素酯，吸收后水解為氨芐青霉素。其抗菌譜和臨床適應(yīng)證與口服氨芐青霉素相同。巴氨西林口服后血濃度高于氨芐青霉素，成人劑量為400～800mg，每日2次；兒童劑量為每日25～50mg/kg，分2次服用。

阿莫西林與氨芐青霉素類似，適合于口服給藥，但消化道吸收優(yōu)于氨芐青霉素，且對志賀菌屬的效果較差。阿莫西林已經(jīng)替代氨芐青霉素用于口服給藥，因?yàn)槠漭^少引起胃腸道反應(yīng)，且可以8小時給藥1次。成人劑量每日0.75～1.5g，分3次給藥；兒童劑量每日25～50mg/kg(大多數(shù)情況下劑量為40mg)，分3次給藥。

阿莫西林加克拉維酸(口服)和氨芐青霉素加舒巴坦(胃腸外給藥)的效果與阿莫西林和氨芐青霉素相同，但對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌，流感嗜血桿菌，奈瑟淋球菌，粘膜炎布蘭漢球菌，類桿菌和克雷白桿菌等也有效。用量按合劑中所含阿莫西林和氨芐青霉素的量計算。

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