內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第10期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和鑒別診斷？
二、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥？
三、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？
具體解答：
一、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和鑒別診斷？
【解答】1.診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來(lái)處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清 心肌酶測(cè)定和肌鈣蛋白測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。
2.鑒別診斷
1)心絞痛: 疼痛部位相仿，性質(zhì)不劇烈，持續(xù)時(shí)間短，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。
2)主動(dòng)脈夾層:胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。
3)急性肺動(dòng)脈栓塞:可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。
4)急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。
5)急性心包炎:有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。
二、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥？
【解答】
1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 總發(fā)生率高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。輕癥者，可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見(jiàn)，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。
2.心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3〜4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音， 常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。
3.栓塞 見(jiàn)起病后1〜2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。
4.心室壁瘤 主要見(jiàn)左心室，體格檢查見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見(jiàn)局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。
5.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于MI后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。
三、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療？
【解答】治療 治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監(jiān)護(hù)和一般治療
（1)休息:急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。
（2)監(jiān)測(cè):在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。 監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。
（3)吸氧:對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。
（4)護(hù)理:急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4〜5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100〜150m。'
（5)建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。
2.解除疼痛 在再灌注治療前，可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。
3.抗血小板治療 若無(wú)禁忌，盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。
4.抗凝治療 常用的有普通肝素與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對(duì)未溶栓的患者，肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無(wú)充分證據(jù)。
5.再灌注心肌 起病3〜6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。
（1)介人治療（PCI)
1)直接PCI:適應(yīng)證:①所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；②即使癥狀發(fā)作超過(guò)12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。
2)補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性PCI。
3)溶栓治療再通者的PCI:溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3〜24小時(shí)。
（2)溶栓療法:無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。
1)適應(yīng)證:①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV)，或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12〜24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。
2)禁忌證:①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2〜4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2〜4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘)的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周)外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。
3)溶栓藥物的應(yīng)用：國(guó)內(nèi)常用：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。
溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2 小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。
（3)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù):介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6〜8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
6.消除心律失常
（1)發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫。
（2)室性期前收縮，目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，通常不需要抗心律失常藥物。
（3)對(duì)緩慢性心律失常，若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可用阿托品0.5〜1mg靜脈注射，或臨時(shí)起搏器治療。
7.控制休克
（1)補(bǔ)充血容量:右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。
（2)應(yīng)用升壓藥:補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺。但該類藥物可加重心肌缺血。
（3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP)增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可嘗試應(yīng)用。
（4)其他:糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。
8.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主,亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。
9.其他治療 β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。
10.恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。經(jīng)2〜4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。
11.并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓和（或)抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。
12.右心室心肌梗死的處理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。
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