內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第6期
問題索引：
一、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因？
二、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
四、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？
五、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療？
具體解答：
一、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因？
【解答】病因
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要由主動(dòng)脈瓣本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致。
（一)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病因主要包括：①感染性心內(nèi)膜炎；②胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉脫垂；③主動(dòng)脈夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；④人工瓣膜撕裂等。
（二)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
1.主動(dòng)脈瓣本身疾病 ①風(fēng)濕性心臟病；②先天性畸形；③感染性心內(nèi)膜炎；④退行性主動(dòng)脈瓣病變；⑤主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。
2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 ①馬方綜合征（Marfan綜合征)；②梅毒性主動(dòng)脈炎；③其他病因：高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張等。
二、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強(qiáng)烈動(dòng)脈波動(dòng)感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難�？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。
（二)體征
1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，常可見病理性第三心音和第四心音。
2.慢性
（1)面色蒼白，頭隨心搏擺動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴(kuò)大。
（2)心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。
（3)心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到。輕度反流時(shí)，雜音限于舒張?jiān)缙�，音調(diào)高；中或重度反流時(shí)，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在主動(dòng)脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音)。
（4)周圍血管征：動(dòng)脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。
三、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
【解答】X線和超聲心動(dòng)圖檢查
（一)X線檢查 慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者呈“主動(dòng)脈型”心臟，即靴形心。
（二)超聲心動(dòng)圖 M型超聲顯示舒張期二尖瓣前葉快速高頻振動(dòng)。
四、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
感染性心內(nèi)膜炎較常見；常加速心力衰竭發(fā)生；充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出現(xiàn)，急性者出現(xiàn)較早，室性心律失常常見，但心臟性猝死少見。
五、【問題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療？
【解答】治療
（一)慢性
1.內(nèi)科治療無癥狀且左心室功能正常者不需要內(nèi)科治療，但需隨訪。
2.手術(shù)治療下列情況的嚴(yán)重關(guān)閉不全應(yīng)手術(shù)治療：①有癥狀和左心室功能不全者；②無癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無創(chuàng)檢查示持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者應(yīng)手術(shù)；如左心室功能測(cè)定為臨界值或不恒定的異常，應(yīng)密切隨訪；③癥狀明顯，即使左心室功能正常者。手術(shù)的禁忌證為L(zhǎng)VEF≤15%～20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。原發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主要采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；繼發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可采用主動(dòng)脈瓣成形術(shù)；部分病例（如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉穿孔)可行瓣膜修復(fù)術(shù)。
（二)急性 及早考慮外科治療。內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈應(yīng)用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普鈉、呋塞米等。治療的主要目的是降低肺靜脈壓、增加心排出量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)為治療急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的根本措施。
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