內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第2期
問題索引：
一、【問題】房性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
二、【問題】心房顫動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
三、【問題】心房撲動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
具體解答：
一、【問題】房性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
【解答】房性期前收縮
（一)病因 各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見的病因。部分患者見于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。
（二)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心悸，一些患者有胸悶、乏力癥狀，自覺有停跳感，有些患者可能無任何癥狀。多為功能性，正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測，大約60%有房性期前收縮發(fā)生。在各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病等患者中，房性期前收縮的發(fā)生率明顯增加，并�？梢l(fā)其他快速性房性心律失常。
（三)心電圖檢查 房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償間歇不完全。較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
（四)治療 通常無需治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、β受體阻滯劑。
二、【問題】心房顫動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
【解答】心房顫動(dòng)
（一)病因 可見正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期表現(xiàn)。
（二)臨床表現(xiàn) 癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)（發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高 6〜7倍)，尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點(diǎn):第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對(duì)不整、脈搏短絀。
（三)心電圖檢查 ①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350〜600次/分；②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100〜160次/分，藥物（兒茶酚胺類等)、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期,使心室率加速；③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。
（四)治療 應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。
1.抗凝治療 房顫栓塞發(fā)生率高。對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對(duì)非瓣膜病患者，需使用CHADS2評(píng)分法進(jìn)行危險(xiǎn)分層。評(píng)分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評(píng)分 =1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（每日100〜300mg)治療。
2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。藥物復(fù)律無效時(shí)，可改用電復(fù)律。
3.控制心室率 持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無顯著差異，并且簡便易行，尤其適合老年患者。藥物可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。
三、【問題】心房撲動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？
【解答】心房撲動(dòng)
（一)病因 包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。
（二)臨床表現(xiàn) 癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。體檢:見快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽到心房音。
（三)心電圖檢查 特征為:①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250〜300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次/分（2 : 1房室傳導(dǎo))。③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。
（四)治療
1.藥物治療 減慢心室率藥物有:鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫䓬；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
2.非藥物治療 直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。
3.抗凝治療 持續(xù)性心房撲動(dòng)的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。
