章虛谷曰∶仲景論六經(jīng)外感,止有風(fēng)、寒、暑、濕之邪。論溫病由伏氣所發(fā),而不及外感;蛞驎袣埲,皆未可知,后人因而穿鑿附會(huì),以大青龍、越脾等湯證治為溫病,而不知其實(shí)治風(fēng)寒化熱之證也。其所云∶太陽病,發(fā)熱而渴為溫病。是少陰伏邪出于太陽,以其熱從內(nèi)發(fā),故渴而不惡寒。若外感溫病,初起卻有微惡寒者,以風(fēng)邪在表也。亦不渴,以內(nèi)無熱也。似傷寒而實(shí)非傷寒,如辨別不清,多致誤治,因不悟仲景理法故也。蓋風(fēng)為百病之長(zhǎng),而無定體,如天時(shí)寒冷,則風(fēng)從寒化而成傷寒。溫暖則風(fēng)從熱化而為溫病。以其同為外感,故證狀相似,而邪之寒熱不同,治法迥異,豈可混哉?二千年來,紛紛議論,不能剖析明白,我朝葉天士始辯其源流,明其變化,不獨(dú)為后學(xué)指南,而實(shí)補(bǔ)仲景之殘缺,厥功大矣。爰釋其義,以便覽焉!
溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包。肺主氣,屬衛(wèi);心主血,屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。
華岫云曰∶邪從口鼻而入,故曰上受。但春溫冬時(shí)伏寒藏于少陰,遇春時(shí)溫氣而發(fā),非必上受之邪也。則此所論溫邪,乃是風(fēng)溫、濕溫之由于外感者也。
吳鞠通曰∶溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺。肺者,皮毛之合也。經(jīng)云∶皮應(yīng)天,為萬物之大表。天屬金,人之肺亦屬金。溫者火之氣,風(fēng)者火之母,火未有不克金者,故病始于此。
諸邪傷人,風(fēng)為領(lǐng)袖,故稱百病之長(zhǎng)。即隨寒、熱、溫、涼、之氣,變化為病,故經(jīng)言其“善行而數(shù)變”也。身半以上,天氣主之,為陽。身半以下,地氣主之,為陰。風(fēng)從寒化屬陰,故先受于足經(jīng);風(fēng)從熱化屬陽,故先受于手經(jīng)。
所以言溫邪上受,首先犯肺者,由衛(wèi)分而入肺經(jīng)也。以衛(wèi)氣通肺,營(yíng)氣通心,而邪自衛(wèi)入營(yíng),故逆?zhèn)餍陌!秲?nèi)經(jīng)》言∶“心為一身之大主”而不受邪,受邪則神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包絡(luò)受之,蓋包絡(luò)為心之衣也。心屬火,肺屬金,火本克金,而肺邪反傳于心,故曰逆?zhèn)饕病oL(fēng)寒先受于足經(jīng),當(dāng)用辛溫發(fā)汗。風(fēng)溫先受于手經(jīng),宜用辛涼解表。
上下部異,寒溫不同,故治法大異。此傷寒與溫病,其初感與傳變皆不同也。不標(biāo)姓氏者,皆章氏原釋。
雄按∶《難經(jīng)》從所勝來者為微邪,章氏引為逆?zhèn)餍陌,誤矣!蓋溫邪始從上受,病在衛(wèi)分,得從外解,則不傳矣。
第四章云∶不從外解,必致里結(jié),是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳。惟包絡(luò)上居膻中,邪不外解,又不下行,易于襲入,是以內(nèi)陷營(yíng)分者為逆?zhèn)饕。然則溫病之順傳,天士雖未點(diǎn)出,楊云∶肺與心相通,故肺熱最易入心,天士有見于此,故未言順傳,而先言逆?zhèn)饕。而?xì)繹其議論,則以邪從氣分下行為順,邪入營(yíng)分內(nèi)陷為逆也。楊云∶二語最精確。
汪按∶既從氣分下行為順,是必非升提所宜矣。俗醫(yī)輒云∶防其內(nèi)陷,妄用升提,不知此內(nèi)陷,乃邪入營(yíng)分,非真氣下陷可比。茍無其順,何以為逆?章氏不能深究,而以生克為解,既乖本旨,又悖經(jīng)文,豈越人之書竟未讀耶?
蓋傷寒之邪,留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變。
雄按∶唐本作化熱。最速。
未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛(唐本作“肺合皮毛而主氣”)。故云在表。在表(唐本無此二字),初用辛涼(何以首節(jié)章釋改“辛平”,今訂正之)輕劑,挾風(fēng),則加入(唐本無“則”’“入”二字)。薄荷、牛蒡之屬;挾濕,加蘆根、滑石之流;蛲革L(fēng)于熱外或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣。
傷寒邪在太陽,必惡寒甚,其身熱者,陽郁不伸之故,而邪未化熱也。傳至陽明,其邪化熱,則不惡寒,始可用涼解之法。若有一分惡寒,仍當(dāng)溫散。蓋以寒邪陰凝,故須麻桂猛劑。若溫邪為陽,則宜輕散。倘重劑大汗而傷津液,反化燥火,則難治矣。始初解表用辛涼,須避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇陰雨連綿,濕氣感于皮毛,須解其表濕,使熱外透易解。否則,濕閉其熱而內(nèi)侵,病必重矣。其挾內(nèi)濕者,清熱必兼滲化之法,不使?jié)駸嵯嗖瑒t易解也。
略參拙意。
不爾,風(fēng)挾溫?zé)岫锷,清竅必干,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其(唐本無此字)驗(yàn)之之法,傷寒多有變證;溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移。以此為辨。(唐本作“總在一經(jīng)為辨”;章本作“而少傳變?yōu)楸妗陛^妥)。
胃中水谷,由陽氣化生津液。故陽虛而寒者,無津液上升,停飲于胃,遏其陽氣,亦無津液上升。而皆燥渴。仲景已備論之。此言風(fēng)熱兩陽邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,則治法迥異也。至風(fēng)雨霧露之邪,受于上焦,與溫邪蒸郁,上蒙清竅,如仲景所云“頭中寒濕”,頭痛鼻塞,納藥鼻中一條,雖與溫邪蒙蔽相同,又有寒熱不同也。傷寒先受于足經(jīng),足經(jīng)脈長(zhǎng)而多傳變;溫邪先受于手經(jīng),手經(jīng)脈短,故少傳變。是溫病、傷寒之不同,皆有可辨也。
雄按∶上第一章,統(tǒng)言風(fēng)溫、濕溫與傷寒證治之不同,而章氏分三節(jié)以釋之也。
前言辛涼散風(fēng),甘淡驅(qū)濕,若病仍不解,是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱,則血液受(章本作“被”)劫,心神不安,夜甚無寐,成斑點(diǎn)隱隱,即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者(唐本者下有“用”字),犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急(唐本作“速”)透斑為要。
熱入于營(yíng),舌色必絳。風(fēng)熱無濕者,舌無苔,或有苔亦薄也。熱兼濕者,必有濁苔而多痰也。然濕在表分者,亦無苔。
雄按∶亦有薄苔。其脈浮部必細(xì)澀也。此論先生口授及門,以吳人氣質(zhì)薄弱,故用藥多輕淡,是因地制宜之法,與仲景之理法同,而方藥不同;虿幻髌淅矸,而但仿用輕淡之藥,是效顰也。或又以吳又可為宗者,又謂葉法輕淡如兒戲不可用,是皆坐井論天者也。
雄按∶又可亦是吳人。
雄按∶仲景論傷寒,又可論疫證,麻桂、達(dá)原不嫌峻猛。此論溫病,僅宜輕解。況本條所列,乃上焦之治,藥重則過病所。吳茭山云∶凡氣中有熱者,當(dāng)行清涼薄劑。吳鞠通亦云∶治上焦如羽,非輕不舉也。觀后章論中、下焦之治,何嘗不用白虎承氣等法乎?章氏未深探討,曲為蓋護(hù),毋乃視河海為不足,而欲以淚益之耶?華岫云嘗云∶或疑此法僅可治南方柔弱之軀,不能治北方剛勁之質(zhì)。余謂不然,其用藥有極輕清、極平淡者,取效更捷。茍能悟其理則藥味分量,或可權(quán)衡輕重,至于治法則不可移易。蓋先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,則治不循理矣。南北之人,強(qiáng)弱雖殊,感病之由則一也。其補(bǔ)瀉溫涼,豈可廢繩墨而出范圍之外乎?況姑蘇商旅云集,所治豈皆吳地之人哉!不必因其輕淡而疑之也。又葉氏《景岳發(fā)揮》云∶西北人亦有弱者,東南人亦有強(qiáng)者,不可執(zhí)一而論。故醫(yī)者,必先議病而后議藥。
上焦溫證,治必輕清,此一定不易之理法,天士獨(dú)得之心傳,不必章氏曲為遮飾也。
汪按∶急急透斑,不過涼血清熱解毒。俗醫(yī)必以胡荽、浮萍、櫻桃核西河柳為透法,大謬。
若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎(唐本無“如”字),輕則如梨皮、蔗漿之類;蚱淙四I水素虧,雖未及下焦(唐本雖上有“病”字),先自彷徨矣(唐本作“每多先事彷徨”),必驗(yàn)之于舌(唐本必上有“此”字),如甘寒之中,加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本無此二字)耳。
尤拙吾曰∶蘆根、梨汁、蔗漿之屬,味甘涼而性濡潤(rùn),能使肌熱除而風(fēng)自息,即《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)yin于內(nèi),治以甘寒”之旨也。斑出則邪已透發(fā),理當(dāng)退熱,其熱仍不解,故知其胃津亡,水不濟(jì)火,當(dāng)以甘寒生津。若腎水虧者,熱尤難退,故必加咸寒,如元參、知母、阿膠、龜版之類,所謂壯水之主,以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒,邪本在經(jīng),必用附子溫臟,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。熱邪用咸寒滋水,寒邪用咸熱助火,藥不同而理法一也。驗(yàn)舌之法詳后。
雄按∶此雖先生口授及門之論,然言簡(jiǎn)義賅,不可輕移一字,本條主以甘寒,重則如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液,以上文曾言邪已入營(yíng),故變白虎加人參法,而為白虎加地黃法。楊云∶慧心明眼,絕世聰明。不曰白虎加地黃,而曰如玉女煎者,以簡(jiǎn)捷為言耳!唐本刪一“如”字,徑作重則玉女煎,是印定為玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤,豈知胃液雖亡,身熱未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此證,立案必先正名,曰“白虎加地黃湯”,斯為清氣血兩燔之正法。至必驗(yàn)之于舌,乃治溫?zé)嶂,故先發(fā)之于此,而后文乃詳言之,唐氏于必上加一“此”字,則驗(yàn)舌之法,似僅指此條而言者,可見一言半語之間,未可輕為增損也。汪按∶此條辨析甚當(dāng),心細(xì)如發(fā),斯能膽大于身也。
若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達(dá)腠開,邪從汗出。解后胃氣空虛,當(dāng)膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時(shí)宜令病者(唐本無此三字)安舒靜臥,以養(yǎng)陽氣來復(fù)。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神(唐本作“氣”),使其煩躁(唐本無此句)。但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。
楊云∶辨證精悉。更有邪盛正虛,不能一戰(zhàn)而解,停一、二日再戰(zhàn)汗而愈者,不可不知。
魏柳洲曰∶脈象忽然雙伏或單伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲戰(zhàn)汗也,宜熟記之。
邪在氣分,可冀戰(zhàn)汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之氣所化,水谷氣旺,與邪相并而化汗,邪與汗俱出矣!故仲景用桂枝湯治風(fēng)傷衛(wèi),服湯后令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發(fā)戰(zhàn),邪不能出,反從內(nèi)入也,故要在辨邪之淺深。若邪已入內(nèi)而助胃,是助邪反害矣。故如風(fēng)、寒、溫、熱之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而當(dāng)胃口,無助胃之法可施,雖虛人亦必先用開達(dá)。若誤補(bǔ),其害匪輕也。戰(zhàn)解后膚冷復(fù)溫,亦不可驟進(jìn)補(bǔ)藥,恐余邪未凈,復(fù)熾也。至氣脫之證,尤當(dāng)細(xì)辨。若脈急疾,躁擾不臥,而身熱無汗者,此邪正相爭(zhēng),吉兇判在此際,如其正能勝邪卻,即汗出身涼,脈靜安臥矣。倘汗出膚冷而脈反急疾,躁擾不安,即為氣脫之候,或汗已出而身仍熱,其脈急疾而煩躁者,此正不勝邪,即《內(nèi)經(jīng)》所云∶“陰陽交,交者死也!毙郯础蒙系诙,以心肺同居膈上,溫邪不從外解,易于逆?zhèn)鳎适坠?jié)言內(nèi)陷之治,次明救液之法,末言不傳營(yíng)者,可以戰(zhàn)汗而解也。第邪既始終流連氣分,豈可但以初在表者為釋?蓋章氏疑益胃為補(bǔ)益胃氣,故未能盡合題旨。夫溫?zé)嶂埃漠愶L(fēng)寒,其感人也,自口鼻入,先犯于肺,不從外解,則里結(jié)而順傳于胃。胃為陽土,宜降宜通,所謂腑以通為補(bǔ)也。故下章即有分消走泄,以開戰(zhàn)汗之門戶云云。可見益胃者,在疏瀹其樞機(jī),灌溉湯水,俾邪氣松達(dá),與汗偕行,則一戰(zhàn)可以成功也。楊云∶此與章注,均有至理,不可偏廢,學(xué)人兼觀并識(shí),而于臨證時(shí)擇宜而用之,則善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪熱潰散,直待將戰(zhàn)之時(shí),始令多飲米湯或白湯,以助其作汗之資,審如章氏之言,則疫證無戰(zhàn)汗之解矣。且戰(zhàn)汗在六七朝或旬余者居多,豈竟未之見耶?若待補(bǔ)益而始戰(zhàn)解者,間亦有之,以其正氣素弱耳!然亦必非初在表之候也。
再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如(唐本作“猶之”)傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì),隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其(唐本作“猶有”)。戰(zhàn)汗之門戶,轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括(唐本有“也”字)。
沈堯封曰∶邪氣中人,所入之道不一。風(fēng)寒由皮毛而入,故自外漸及于里;溫?zé)嵊煽诒嵌耄谄⑽钢ぴ,與胃至近,故邪氣向外,則由太陽、少陽轉(zhuǎn)出。邪氣向里,則徑入陽明。經(jīng)言三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng),而皮毛為肺之合,故肺經(jīng)之邪,不入營(yíng)而傳心包,即傳于三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者不同,傷寒傳陽明,寒邪化熱,即用白虎等法,以陽明陽氣最盛故也。凡表里之氣,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,或胸脅滿悶,或小便不利,此當(dāng)展其氣機(jī),雖溫邪不可用寒涼遏之。如杏、樸、溫膽之類,辛平甘苦以利升降而轉(zhuǎn)氣機(jī),開戰(zhàn)汗之門戶,為化瘧之丹頭,此中妙理,非先生不能道出,以啟后學(xué)之性靈也。不明此理,一聞溫病之名,即亂投寒涼,反使表邪內(nèi)閉,其熱更甚,于是愈治而病愈重,至死而不悟其所以然,良可慨也。
雄按∶章氏此釋,于理頗通,然于病情尚有未協(xié)也。其所云分消上下之勢(shì)者,以杏仁開上,濃樸宣中,茯苓導(dǎo)下,似指濕溫,或其人素有痰飲者而言,故溫膽湯亦可用也。楊云∶此釋精確,勝章注遠(yuǎn)甚。試以《指南》溫濕各案參之自見。若風(fēng)溫流連氣分,下文已云,到氣才可清氣。所謂清氣者,但宜展氣化以輕清,如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且。雖不可遽用寒滯之藥,而濃樸、茯苓,亦為禁劑。彼一聞溫病,即亂投寒涼,固屬可慨,汪按∶今人畏涼藥,并輕清涼解每多疑慮,至溫補(bǔ)升燥。則恣用無忌,實(shí)此等醫(yī)人階之厲也。而不辨其有無濕滯,概用枳、樸,亦豈無遺憾乎?至轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括一言,原指氣機(jī)通達(dá),病乃化瘧則為邪殺也,從此迎而導(dǎo)之,病自漸愈。奈近日市醫(yī),既不知溫?zé)釣楹尾?柴、葛、羌、防,隨手浪用,且告病家曰∶須服幾劑柴胡,提而為瘧,庶無變端,病家聞之,無不樂從,雖至危殆,猶曰提瘧不成,病是犯真,故病家死而無怨,醫(yī)者誤而不悔,彼此夢(mèng)夢(mèng),亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精當(dāng)明析,切中時(shí)弊。
又按∶五種傷寒,惟感寒即病者為正傷寒,乃寒邪由表而受,治以溫散,尤必佐以甘草、姜、棗之類,俾助中氣以托邪外出,亦杜外邪而不使內(nèi)入。倘邪在半表半里之界者,治宜和解,可使轉(zhuǎn)而為瘧。其所感之風(fēng)寒較輕而入于少陽之經(jīng)者,不為傷寒,則為正瘧,脈象必弦,皆以小柴胡湯為主方。設(shè)冬傷于寒而不即病則為春溫、夏熱之證,其較輕者,則為溫瘧、癉瘧。軒、岐、仲景,皆有明訓(xùn),何嘗概以小柴胡湯治之耶?若感受風(fēng)溫、濕溫、暑熱之邪者,重則為時(shí)感,輕則為時(shí)瘧。而溫、熱、暑、濕諸感證之邪氣流連者,治之得法,亦可使之轉(zhuǎn)瘧而出。統(tǒng)而論之,則傷寒有五,瘧亦有五.蓋有一氣之感證,即有一氣之瘧疾,不過重輕之別耳!今世溫?zé)岫喽鴤,故瘧亦時(shí)瘧多而正瘧少。溫、熱、暑、濕既不可以正傷寒法治之,時(shí)瘧豈可以正瘧法治之哉?其間二日而作者,正瘧有之,時(shí)瘧亦有之,名曰三陰瘧。以邪入三陰之經(jīng)也,不可誤解為必屬陰寒之病。醫(yī)者不知五氣皆能為瘧,顢頇施治,罕切病情,故世人患瘧,多有變證;蛑晾p綿歲月,以致俗人有瘧無正治,疑為鬼祟等說。然以徐洄溪、魏玉橫之學(xué)識(shí),尚不知此,況其他乎!惟葉氏精于溫、熱、暑、濕諸感,故其治瘧也,一以貫之。余師其意,治瘧鮮難愈之證。曩陳仰山封翁詢余曰∶君何治瘧之神哉?殆別有秘授也。余謂何秘之有?第不惑于昔人之謬論,而辨其為風(fēng)溫、為濕溫、為暑熱、為伏邪,仍以時(shí)感法清其源耳!近楊素園大令重刻余案評(píng)云∶案中所載多溫瘧、暑瘧,故治多涼解。但溫瘧、暑瘧雖宜涼解,尤當(dāng)辨其邪之在氣在營(yíng)也。
繆仲諄善治暑瘧,而用當(dāng)歸、牛膝、鱉甲、首烏等血分藥于陽明證中,亦屬非法。若濕溫為瘧與暑邪挾濕之瘧,其濕邪尚未全從熱化者,極要留意。況時(shí)瘧之外,更有瘀血,頑痰、陽維為病等證,皆有寒熱如瘧之象,最宜諦審,案中諸治略備,閱者還須于涼解諸法中,縷析其同異焉!
大凡看法,衛(wèi)之后,方言氣,營(yíng)之后,方言血。在衛(wèi)汗之可也,到氣才可(唐本作“宜”)清氣,入營(yíng)(唐本作“乍入營(yíng)分”)猶可透熱轉(zhuǎn)氣(唐本作“仍轉(zhuǎn)氣分而解”),如犀角、玄參、羚羊角等物(唐本有“是也”二字),入血(唐本作“至入于血”)就(唐本作“則”)恐耗血?jiǎng)友,直須涼血散血,?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/pharm/2009/20090113052947_92512.shtml" target="_blank">生地、丹皮、阿膠、赤芍等物(唐本有“是也”二字)。否則(唐本作“若”)前后(唐本無此二字)不循緩急之法,慮其動(dòng)手便錯(cuò)(唐本有“耳”字),反致慌張矣(唐本無此句)。
仲景辨六經(jīng)證治,于一經(jīng)中皆有表里淺深之分,溫邪雖與傷寒不同,其始皆由營(yíng)衛(wèi),故先生于營(yíng)衛(wèi)中又分氣血之淺深,精細(xì)極矣。凡溫病初感,發(fā)熱而微惡寒者,邪在衛(wèi)分,不惡寒而惡熱,小便色黃,已入氣分矣。若脈數(shù)舌絳,邪入營(yíng)分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分矣。邪在衛(wèi)分汗之,宜辛涼輕解。
雄按∶首章本文云∶初用辛涼輕劑。華岫云注此條云∶辛涼開肺,便是汗劑。章氏注此云∶宜辛平表散,不可用涼。何謬妄乃爾,今特正之。清氣熱不可寒滯,反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉,則病重矣。故雖入營(yíng),猶可開達(dá)轉(zhuǎn)出氣分而解,倘不如此細(xì)辨施治,動(dòng)手便錯(cuò)矣。故先生為傳仲景之道脈,迥非諸家之立言所能及也。
雄按∶誠(chéng)如君言,何以屢屢擅改初用辛涼之文乎。
雄按∶外感溫病,如此看法,風(fēng)寒諸感,無不皆然,此古人未達(dá)之旨。近惟王清任知之。若伏氣溫病,自里出表,乃先從血分而后達(dá)于氣分。芷卿云∶論伏氣之治精識(shí),直過前人,然金針雖度,其如粗工之聾 何。故起病之初,往往舌潤(rùn)而無苔垢,但察其脈軟而或弦、或微數(shù),口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營(yíng)陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸布,然后再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽干,甚有肢冷脈伏之假象,亟宜大清陰分伏邪,繼必濃膩黃濁之苔漸生,此伏邪與新邪先后不同處。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,雖治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌復(fù)干絳,苔復(fù)黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫邪,由衛(wèi)及氣、自營(yíng)而血也。楊云∶閱歷有得之言,故語語精實(shí),學(xué)人所當(dāng)領(lǐng)悉也。秋月伏暑證,輕淺者邪伏膜原,深沉者亦多如此。茍閱歷不多,未必知其曲折乃爾也,附識(shí)以告留心醫(yī)學(xué)人。
余醫(yī)案中,凡先治血分,后治氣分者,皆伏氣病也,雖未點(diǎn)明,讀者當(dāng)自得之。且吾吳濕邪害人最廣(唐本作“多”)。
如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。法應(yīng)清涼(唐本法上有“如”字),然(唐本作“用”)到十分之六七,即不可過于寒(唐本無此二字)涼?殖晒Ψ礂,何以故耶(唐本無此二句,有“蓋恐”二字)?濕熱一去,陽亦衰微也。
面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就(唐本作“便”)云虛寒,而投補(bǔ)劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也,須細(xì)察精詳,方少少與之,慎不可直率(唐本作“漫然”)而往(唐本作“進(jìn)”)也。又有酒客,里濕素盛,外邪入里,里濕為合(唐本作“與之相搏”)。在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。
熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在(唐本有“補(bǔ)”字)血,而在津與汗(唐本作“養(yǎng)津與測(cè)汗”);通陽不在溫,而在利小便。然(唐本無此字)較之雜證,則(唐本無此字)有不同也。
六氣之邪,有陰陽不同。其傷人也,又隨人身之陰陽強(qiáng)弱變化而為病。面白陽虛之人,其體豐者,本多痰濕。若受寒濕之邪,非姜、附、參、苓不能去。若濕熱亦必粘滯難解,須通陽氣以化濕。若過涼則濕閉而陽更困矣。面蒼陰虛之人,其形瘦者,內(nèi)火易動(dòng),濕從熱化,反傷津液,與陽虛治法正相反也。胃濕脾濕雖化熱則一,而治法有陰陽不同。如仲景云∶身黃如橘子色而鮮明者,此陽黃胃濕,用茵陳蒿湯。其云色如熏黃而沉晦者,此陰黃脾濕,用梔子柏皮湯;蚝笫乐钌⒁嗫。救陰在養(yǎng)津,通陽在利小便,發(fā)古未發(fā)之至理也。測(cè)汗者,測(cè)之以審津液之存亡,氣機(jī)之通塞也。
雄按∶熱勝于濕,則黃如橘子色而鮮明;濕勝于熱,則色沉晦而如熏黃,皆屬陽證,而非陰黃也。
雄按∶所謂六氣,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽,則《素問》云∶寒暑六入,暑統(tǒng)風(fēng)、火,陽也。寒統(tǒng)燥、濕,陰也。言其變化,則陽中惟風(fēng)無定體,有寒風(fēng)、有熱風(fēng);陰中則燥、濕二氣,有寒、有熱。至暑乃天之熱氣,流金爍石,純陽無陰;蛟脐栃盀闊幔幮盀槭钫,甚屬不經(jīng)。經(jīng)云∶“熱氣大來,火之勝也”,陽之動(dòng),始于溫,盛于暑。
蓋在天為熱,在地為火,其性為暑,是暑即熱也,并非二氣;蛟疲顬榧鏉裾咭嗾`也。暑與濕原是二氣,雖易兼感,實(shí)非暑中必定有濕也。譬如暑與風(fēng)亦多兼感,豈可謂暑中必有風(fēng)耶?若謂熱與濕合,始名為暑,然則寒與風(fēng)合,又將何稱?更有妄立陰暑、陽暑之名者,亦屬可笑。如果暑必兼濕,則不可冠以“陽”字。若知暑為熱氣、則不可冠以“陰”字。其實(shí)彼所謂陰者,即夏月之傷于寒濕者耳!設(shè)云暑有陰陽,則寒亦有陰陽矣。不知寒者,水之氣也,熱者,火之氣也。水火定位,寒熱有一定之陰陽,寒邪傳變,雖能化熱而感于人也,從無陽寒之說。人身雖有陰火,而六氣中不聞?dòng)泻鹬。暑字從日,日為天上之火。寒字?, 為地下之水。暑邪易入心經(jīng),寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各從其類。
故寒暑二氣,不比風(fēng)、燥、濕,有可陰可陽之不同也。況夏秋酷熱,始名為暑。冬春之熱,僅名為溫。而風(fēng)、寒、燥、濕,皆能化火。今日六氣之邪,有陰陽之不同,又隨人身之陰陽變化,毋乃太無分別乎。至面白體豐之人,既病濕熱,應(yīng)用清涼,本文業(yè)已明言,但病去六七,不可過用寒涼耳!非謂病未去之初,不可用涼也。今云與面蒼形瘦之人治法正相反,則未去六七之前,亦當(dāng)如治寒濕之用姜、附、參、術(shù)矣。陽奉陰違,殊乖詮釋之體。若脾濕陰黃,又豈梔柏湯苦寒純陰之藥可治哉?本文云∶救陰不在血,而在津與汗,言救陰須用充液之藥,以血非易生之物,而汗需津液以化也。
唐本于血津上加“補(bǔ)養(yǎng)”字,已屬蛇足,于汗上加“測(cè)”字,則更與“救”字不貫,章氏仍之,陋矣!上第三章。
又按∶寒、暑、燥、濕、風(fēng),乃五行之氣合于五臟者也。惟暑獨(dú)盛于夏令,火則四時(shí)皆有,析而言之,故曰六氣。
然三時(shí)之暖燠,雖不可以暑稱之,亦何莫非麗日之煦照乎?須知暑即日之氣也,日為眾陽之宗,陽燧承之,火立至焉。
以五行論,言暑則火在其中矣,非五氣外另有一氣也。若風(fēng)、寒、燥,濕悉能化火,此由郁遏使然,又不可與天之五氣統(tǒng)同而論矣。
又按∶茅雨人云∶本文謂濕勝則陽微,其實(shí)乃陽微故致濕勝也。此辨極是,學(xué)人宜知之。
再論三焦不得(唐本無此字)從外解,必致成(唐本無此字)里結(jié)。里結(jié)于何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就(唐本作“謂其”)不可下也。但(唐本作“惟”)傷寒邪熱在里,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內(nèi)搏,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬。慎(唐本作“乃為無濕”始)不可再攻也,以糞燥為無濕矣(唐本無此句)。
胃為臟腑之海,各臟腑之邪,皆能歸胃,況三焦包羅臟腑,其邪之入胃尤易也。傷寒化熱,腸胃干結(jié),故下宜峻猛。
濕熱凝滯,大便本不干結(jié),以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,濕仍膠結(jié)不去,故當(dāng)輕法頻下。如下文所云小陷胸、瀉心等,皆為輕下之法也。
雄按∶傷寒化熱,固是陽邪,濕熱凝滯者,大便雖不干結(jié),黑如膠漆者有之,豈可目為陰邪?謂之濁邪可也。惟其誤為陰邪,故復(fù)援溫脾湯下寒實(shí)之例,而自詡下陽虛之濕熱,為深得仲景心法,真未經(jīng)臨證之言也。似是而非,刪去不錄。
再人之體,脘在腹上,其地位處于中(唐本作“其位居中”),按之痛,或自痛,或痞脹,當(dāng)用苦泄,以其入腹近也。
必驗(yàn)之于舌,或黃、或濁,可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之;(唐本作“若”)白不燥,或黃白相兼,或灰白,不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結(jié)者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達(dá)歸于肺,如近俗(唐本作“世”)之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛(唐本無“是”字),具流動(dòng)之品可耳!
此言苔白為寒,不燥則有痰濕,其黃白相兼,灰白而不渴者,皆陽氣不化,陰邪壅滯。故不可亂投苦寒滑泄以傷陽也。其外邪未解而里先結(jié),故苔黃白相兼而脘痞,皆宜輕苦微辛以宣通其氣滯也。
雄按∶凡視溫證,必察胸脘,如拒按者,必先開泄。若苔白,不渴,多挾痰濕。輕者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳實(shí)、連、夏,皆可用之。雖舌絳神昏,但胸下拒按,即不可率投涼潤(rùn),必參以辛開之品,始有效也。上第四章,唐本并以第十一章連為一章,今訂正之。連上章皆申明邪在氣分之治法,而分別營(yíng)衛(wèi)氣血之淺深,身形肥瘦之陰陽,苔色黃白之寒熱,可謂既詳且盡矣。而下又申言察苔以辨證,真千古開群朦也。
再(唐本無此字)前云∶舌黃或渴(唐本此下有“當(dāng)用陷胸瀉心”六字),須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱中有虛象(唐本作“已有中虛之象”),大忌前法。其臍以上為大腹,或滿、或脹、或痛,此必邪已入里矣(唐本無“矣”字)。表證多無,或十只存一(唐本作“或存十之一二”)。亦要(唐本作“須”)驗(yàn)之于舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色或中有斷紋,皆當(dāng)下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等(唐本此下有“皆可”二字)。若未見此等舌,不宜用此等法(唐本作“藥”)。
恐其中有濕聚。太陰為滿,或寒濕錯(cuò)雜為痛,或氣壅為脹,又當(dāng)以別法治之(唐本有“矣”字)。
舌苔如地上初生之草,必有根,無根者為浮垢,刮之即去,乃無形濕熱,而胃無結(jié)實(shí)之邪,故云有中虛之象。若妄用攻瀉傷內(nèi),則表邪反陷,為難治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻瀉之藥。又如濕為陰邪,脾為濕土,故脾陽虛,則濕聚腹?jié)M,按之不堅(jiān),雖見各色舌苔而必滑,色黃為熱,白為寒,總當(dāng)扶脾燥濕為主,熱者佐涼藥,寒者非大溫,其濕不能去也。若氣壅為脹,皆有虛實(shí)寒熱之不同,更當(dāng)辨別以利氣和氣為主治也。
雄按∶上第五章,唐本移作第六章,今訂正之。章氏所釋,白為寒,非大溫其濕不去是也。然苔雖白而不燥,還須問其口中和否?如口中自覺粘膩,則濕漸化熱,僅可用濃樸、檳榔等苦辛微溫之品?谥锌嗫收,邪已化熱,不但大溫不可用,必改用淡滲苦降微涼之劑矣;蚩氏矡犸嬚撸半m化熱,而痰飲內(nèi)盛也,宜溫膽湯加黃連。楊云∶原論已極鄭重周詳,此更辨別疑似,細(xì)極毫芒?梢娦拇帜懘笳,必非真學(xué)問人也。
再黃苔不甚濃而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表;若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當(dāng)禁,宜甘寒輕劑可也(唐本“可也”作“養(yǎng)之”)。
熱初入營(yíng),即舌絳苔黃,其不甚濃者,邪結(jié)未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發(fā),舌滑而津未傷,得以化汗而解。若津傷舌干,雖苔薄邪輕,亦必秘結(jié)難出,故當(dāng)先養(yǎng)其津,津回舌潤(rùn),再清余邪也。
雄按∶上第六章,唐本移作第七章,今訂正之。此二章論黃苔各證治法之不同。
再論其熱傳營(yíng),舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛(wèi)透營(yíng),兩和可也。純絳鮮色者,包絡(luò)受病(唐本作“邪”)也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等(唐本此下有“清泄之”三字)。延之?dāng)?shù)日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡(luò)就(唐本作“即”)閉,非菖蒲、郁金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。
何報(bào)之曰∶溫?zé)岵∫话l(fā)便壯熱煩渴,舌正赤而有白苔者,雖滑即當(dāng)清里,切忌表藥。絳者,指舌本也。黃白者,指舌苔也。舌本通心脾之氣血,心主營(yíng),營(yíng)熱故舌絳也。脾胃,為中土,邪入胃則生苔,如地上生草也。然無病之人,常有微薄苔如草根者,即胃中之生氣也。楊云∶論舌苔之源甚佳。若光滑如鏡,則胃無生發(fā)之氣,如不毛之地,其土枯矣。胃有生氣而邪入之,其苔即長(zhǎng)濃,如草根之得穢濁而長(zhǎng)發(fā)也。故可以驗(yàn)病之虛實(shí)寒熱,邪之淺深輕重也。脾胃統(tǒng)一身之陰陽,營(yíng)衛(wèi)主一身之氣血。故脾又為營(yíng)之源,胃又為衛(wèi)之本也。苔兼白,白屬氣,故其邪未離氣分,可用泄衛(wèi)透營(yíng),仍從表解,勿使入內(nèi)也。純絳鮮澤者,言無苔色,則胃無濁結(jié),而邪已離衛(wèi)入營(yíng),其熱在心包也。若平素有痰,必有舌苔。
雄按∶絳而澤者,雖為營(yíng)熱之征,實(shí)因有痰,故不甚干燥也。間若胸悶者,尤為痰據(jù),不必定有苔也。菖蒲、郁金亦為此設(shè),若竟無痰,必不甚澤。其心虛血少者,舌色多不鮮赤,或淡晦無神,邪陷多危而難治,于此可卜吉兇也。若邪火盛而色赤,宜牛黃丸。痰濕盛而有垢濁之苔者,宜至寶丹。略參拙意。
雄按∶上第七章,唐本移為第八章,今訂正之。連下二章,辨論種種舌絳證治,是統(tǒng)風(fēng)溫、濕溫而言也。
再色絳而舌中心干者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏,亦可加入。若煩渴煩熱,舌心干,四邊色紅,中心或黃、或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散其無形之熱,再看其后轉(zhuǎn)變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏蒸,將成濁痰,蒙閉心包也。
熱已入營(yíng)則舌色絳,胃火爍液則舌心干,加黃連、石膏于犀角生地等藥中,以清營(yíng)熱而救胃津,既白虎加生地之例也。
雄按∶此節(jié)章氏無注,今補(bǔ)釋之。
其舌四邊紅而不絳,中兼黃白而渴,故知其熱不在血分,而在上焦氣分,當(dāng)用涼膈散清之。勿用血藥引入血分,反難解散也。蓋胃以通降為用,若營(yíng)熱蒸其胃中濁氣成痰,不能下降,反上熏而蒙蔽心包。望之若干,捫之仍濕者,是其先兆也。
雄按∶上第八章,唐本與第九章顛倒竄亂,今訂正之。
再有熱傳營(yíng)血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,唐本無此四字。其舌色必紫而暗,捫之濕,當(dāng)加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變?nèi)缈、發(fā)狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒沖心。若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治。
何報(bào)之曰∶酒毒內(nèi)蘊(yùn),舌必深紫而赤,或干涸。若淡紫而帶青滑,則為寒證矣。須辨。舌紫而暗,暗即晦也,捫之潮濕不干,故為瘀血。其晦而干者,精血已枯,邪熱乘之,故為難治。腎色黑,肝色青,青黑相合,而見于舌,變化紫晦,故曰腎肝色泛也。
雄按∶此舌雖無邪熱,亦難治。酒毒沖心,急加黃連清之。
雄按∶此節(jié),唐本作第十章。
舌色絳而上有粘膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸退場(chǎng)門而抵齒,難驟伸者,痰阻舌根,有內(nèi)風(fēng)也。舌絳而光亮,胃陰亡也。急用甘涼濡潤(rùn)之品。若舌絳而干燥者,火邪劫營(yíng),涼血清火為要。舌絳而有碎點(diǎn)白黃者,當(dāng)生疳也。大紅點(diǎn)者,熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,干枯而痿者,腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。
尤拙吾曰∶陽明津涸,舌干口燥者,不足慮也,若并亡其陽則殆矣。少陰陽虛,汗出而厥者,不足慮也,若并亡其陰則危矣。是以陽明燥渴,能飲冷者,生;不能飲者,死。少陰厥逆,舌不干者,生;干者,死。挾穢者,必加芳香,以開降胃中濁氣,而清營(yíng)熱矣。痰阻舌根,由內(nèi)風(fēng)之逆,則開降中又當(dāng)加辛涼咸潤(rùn)以息內(nèi)風(fēng)也。脾腎之脈,皆連舌本,亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多為死證,不獨(dú)風(fēng)痰所阻之故也。其舌不鮮,干枯而痿,腎陰將涸,亦為危證,而黃連、金汁,并可治疳也。
雄按∶光絳而胃陰亡者,炙甘草湯去姜、桂,加石斛,以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營(yíng)者,晉三犀角地黃湯加玄參、花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類。若尤氏所云,不能飲冷者,乃胃中氣液兩亡,宜復(fù)脈湯原方。
汪按∶以蔗漿易飴糖,巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥,又不可滯中也。
其有舌獨(dú)中心絳干者,此胃熱心營(yíng)受灼也。當(dāng)于清胃方中,加入清心之品,否則延及于尖,為津干火盛也。舌尖絳獨(dú)干,此心火上炎,用導(dǎo)赤散瀉其腑。
其干獨(dú)在舌心舌尖,又有熱邪在心兼胃之別。尖獨(dú)干,是心熱。其熱在氣分者必渴,以氣熱劫津也。熱在血分,其津雖耗,其氣不熱,故口干而不渴也。多飲能消水者為渴,不能多飲,但欲略潤(rùn)者為干。又如血分無熱而口干者,是陽氣虛不能生化津液,與此大不同也。
雄按∶上第九章,唐氏竄入第八章,今厘正之。舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃兩清,即白虎加生地、黃連、犀角、竹葉、蓮子心也。津干火盛者,再加西洋參、花粉、梨汁、蔗漿可耳!心火上炎者,導(dǎo)赤湯入童溲尤良。
再舌苔白濃而干燥者,此胃燥氣傷也,滋潤(rùn)藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風(fēng)寒也,當(dāng)疏散之。
若白干薄(唐本作“白薄而干”)者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上之也。若白苔絳底(唐本作“苔白而底絳”)者,濕遏熱伏也。當(dāng)先泄?jié)裢笩,防其?/strong>(唐本作“即”)干也。勿憂之(唐本作“此可勿憂”),再從里(唐本下有“而”字)透于外,則變潤(rùn)矣。初病,舌就(唐本作“即”)干,神不昏者,急加養(yǎng)正透邪之藥。若神已昏,此內(nèi)匱矣(唐本“矣”字在下句之末),不可救藥。
苔白而濃,本是濁邪,干燥傷津,則濁結(jié)不能化,故當(dāng)先養(yǎng)津而后降濁也。肺位至高,肺津傷,必用輕清之品,方能達(dá)肺。若氣味濃重而下走,則反無涉矣。故曰“上者上之也!毙郯础么酸屔趺靼祝我缘诙箩尀橐虻刂埔?而譏他人效顰也。濕遏熱伏,必先用辛開苦降以泄其濕,濕開熱透,故防舌干,再用苦辛甘涼從里而透于外,則胃氣化而津液輸布,舌即變潤(rùn),自能作汗,而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即干,其津氣素竭也。急當(dāng)養(yǎng)正,略佐透邪。若神已昏,則本元敗,而正不勝邪,不可救矣。
雄按∶有初起舌干而脈滑脘悶者,乃痰阻于中,而液不上潮,未可率投補(bǔ)益也。
又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當(dāng)用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險(xiǎn)矣。
生芒刺者,苔必焦黃或黑。無苔者,舌必深絳。其苔白或淡黃者,胃無大熱,必?zé)o芒刺;蛏嗉狻⒒騼蛇,有小赤瘰,是營(yíng)熱郁結(jié),當(dāng)開泄氣分以通營(yíng)清熱也。上焦熱極者,宜涼膈散主之。
雄按∶秦皇士云∶凡渴不消水,脈滑不數(shù),亦有舌苔生刺者,多是表邪挾食,用保和加竹瀝、萊菔汁。或梔豉加枳實(shí),并效。若以寒涼抑郁,則譫語發(fā)狂愈甚,甚則口噤不語矣。有斑疹內(nèi)伏,連用升提而不出,用消導(dǎo)而斑出神清者,若葷腥油膩,與邪熱斑毒紐結(jié)不解,唇舌焦裂,口臭牙疳,煩熱昏沉,與以尋常消導(dǎo),病必不解,徒用清里,其熱愈甚,設(shè)用下奪,其死更速。惟用升麻葛根湯以宣發(fā)之。重者,非升麻清胃湯,不能清理腸胃血分中之膏粱積熱,或再加山楂、檳榔,多有生者。愚謂病從口入,感證夾食,為患者不少。秦氏著《傷寒大白》,于六法外,特補(bǔ)消導(dǎo)一門,未為無見,所用萊菔汁,不但能消痰食,即燥火閉郁,非此不清,用得其當(dāng),大可起死回生。郭云臺(tái)極言其功,余每與海蛇同用,其功益懋。
舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也;蛴袀垩E者,必問曾經(jīng)搔挖否。不可以有血而便為枯證仍從濕治可也。
再有神情清爽,舌脹大不能退場(chǎng)門者,此脾濕胃熱,郁極化風(fēng),而毒延口也。用大黃磨入當(dāng)用劑內(nèi),則舌脹自消矣。
何報(bào)之曰∶凡中宮有痰飲水血者,舌多不燥,不可誤認(rèn)為寒也。三焦升降之氣,由脾鼓運(yùn),中焦和,則上下氣順。脾氣弱則濕自內(nèi)生。濕盛而脾不健運(yùn),濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內(nèi)濕盛而舌苔不燥。當(dāng)先開泄其濕,而后清熱,不可投寒涼以閉其濕也。神情清爽而舌脹大,故知其邪在脾胃。若神不清,即屬心脾兩臟之病矣。邪在脾胃者,唇亦必腫也。
雄按∶上第十章,唐氏析首節(jié)為第五章,次節(jié)為第十二章,末節(jié)為第十三章,今并訂正。
再(唐本作“又有”)舌上白苔粘膩,吐出濁濃涎沫,口必甜味也(唐本作“其口必甜”),為脾癉病(唐本作“此為脾癉”)。乃濕熱氣聚,與谷氣相搏,土有余也。盈滿則上泛,當(dāng)用省頭草(唐本作“佩蘭葉”),芳香辛散以逐之則退(唐本無此二字)。若舌上苔如堿者,胃中宿滯挾濁穢郁伏,當(dāng)急急開泄,否則閉結(jié)中焦,不能從膜原達(dá)出矣。
脾癉而濁泛口甜者,更當(dāng)視其舌本,如紅赤者為熱,當(dāng)辛通苦降以泄?jié);如色淡不紅,由脾虛不能攝涎而上泛,當(dāng)健脾以降濁也。苔如堿者,濁結(jié)甚,故當(dāng)急急開泄,恐內(nèi)閉也。
雄按∶濁氣上泛者,涎沫濃濁,小溲黃赤。脾虛不攝者,涎沫稀粘,小溲清白。見證迥異,虛證宜溫中以攝液,如理中或四君加益智之類可也。何亦以降濁為言乎?疏矣!上第十一章,唐氏并入第四章,今訂正之。
此二章辨別種種白苔證治之殊,似兼疫證之舌苔而詳論之,試?yán)[之,則白苔不必盡屬于寒也。
若(唐本無此字)舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴,肢寒,知挾陰病(唐本移二句在若潤(rùn)者上)。如口渴煩熱(唐本下有“而燥者”三字),平時(shí)胃燥舌(唐本無“舌”字)也,不可攻之。若燥者(唐本作“宜”),甘寒益胃。若(唐本此下有“不渴肢寒而”五字)潤(rùn)者,甘溫扶中,此何(唐本此下有“以”字)。故外露而里無也。凡黑苔,大有虛實(shí)寒熱之不同,即黃白之苔,因食酸味,其色即黑,尤當(dāng)問之。
雄按∶此名染苔,食橄欖能黑,食枇杷白苔能黃之類,皆不可不知也。其潤(rùn)而不燥,或無苔如煙煤者,正是腎水來乘心火,其陽虛極矣。若黑而燥裂者,火極變水色,如焚木成炭而黑也。虛實(shí)不辨,死生反掌耳。
雄按∶虛寒證雖見黑苔,其舌色必潤(rùn)而不紫赤,識(shí)此最為秘訣。
雄按∶更有陰虛而黑者,苔不甚燥,口不甚渴,其舌甚赤,或舌心雖黑,無甚苔垢,舌本枯而不甚赤,證雖煩渴便秘,腹無滿痛,神不甚昏,俱宜壯水滋陰,不可以為陽虛也。若黑苔望之雖燥而生刺,但渴不多飲,或不渴,其邊或有白苔,其舌本淡而潤(rùn)者,亦屬假熱,治宜溫補(bǔ),其舌心并無黑苔,而舌根有黑苔而燥者,宜下之,乃熱在下焦也。若舌本無苔,惟尖黑燥,為心火自焚,不可救藥。
上第十二章,唐本移為第十四章,今訂正之。
若(唐本無此字)舌黑而滑者,水來克火,為陰證,當(dāng)溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治。欲救之(唐本作“惟”),加人參、五味子,勉希(唐本作“或救”)萬一。舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補(bǔ)北,若(唐本此下有“黑”字)燥而中心濃 (唐本無此字)者,土燥水竭,急以咸苦下之。
何報(bào)之曰∶暑熱證夾血,多有中心黑潤(rùn)者,勿誤作陰證治之。
黑苔而虛寒者,非桂附不可治,佐以調(diào)補(bǔ)氣血,隨宜而施。若黑燥無苔,胃無濁邪。
雄按∶非無苔也,但不濃耳。
故當(dāng)瀉南方之火,補(bǔ)北方之水,仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心濃者,胃濁邪熱干結(jié)也,宜用硝、黃咸苦下之矣。
雄按∶上第十三章,唐本移為第十五章,今訂正之。此二章言黑苔證治之,有區(qū)別也。
又按∶茅雨人云∶凡起病發(fā)熱胸悶,遍舌黑色而潤(rùn),外無險(xiǎn)惡情狀,此胸膈素有伏痰也,不必張皇,止用薤白栝蔞桂枝半夏一劑,黑苔即退,或不用桂枝,即枳殼、桔梗亦效。
舌淡紅無色者,或干而色不榮者,當(dāng)是胃津傷而氣無化液也,當(dāng)用炙甘草湯。不可用寒涼藥。
何報(bào)之曰∶紅嫩如新生,望之似潤(rùn)而燥渴殆甚者,為妄行汗下,以致津液竭也。
淡紅無色,心脾氣血素虛也。更加干而色不榮,胃中津氣亦亡也。故不可用苦寒藥。炙甘草湯養(yǎng)氣血以通經(jīng)脈,其邪自可漸去矣。
雄按∶上第十四章,唐氏移為第十一章,今訂正之。此章言虛多邪少之人,舌色如是,當(dāng)培氣液為先也。
若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷而入為險(xiǎn)惡之病。且見此舌者,病必見兇,須要小心。凡斑疹初見,須用紙捻照見胸背兩脅,點(diǎn)大而在皮膚之上者,為斑;或云頭隱隱,或瑣碎小粒者,為疹。又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。
溫疫白苔如積粉之濃,其穢濁重也,舌本紫絳,則邪熱為濁所閉,故當(dāng)急急透解。此五疫中之濕疫,又可主以達(dá)原飲,亦須隨證加減,不可執(zhí)也。舌本紫絳,熱閉營(yíng)中,故多成斑疹,斑從肌肉而出,屬胃;疹從血絡(luò)而出,屬經(jīng)。其或斑疹齊見,經(jīng)胃皆熱,然邪由膜原入胃者多,或兼風(fēng)熱之入于經(jīng)絡(luò),則有疹矣。不見則邪閉,故宜見。多見則邪重,故不宜多。但斑疹亦有虛實(shí),虛實(shí)不明,舉手殺人,故先生辨之如后。
雄按∶溫?zé)岵∩嘟{而白苔滿布者,宜清肅肺胃,更有伏痰內(nèi)盛,神氣昏瞀者,宜開痰為治。黑斑、藍(lán)斑,亦有可治者。余治胡季權(quán)、姚祿皆二案,載續(xù)編。徐月巖室案,附曾大父《隨筆》中。
然而春夏之間,濕病俱發(fā)疹為甚,且其色要辨(唐本無此句)。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數(shù),非虛斑即陰斑;蛐匚⒁姅(shù)點(diǎn),面赤足冷,或下利清谷,此陰盛格陽于上而見,當(dāng)溫之。
此專論斑疹不獨(dú)溫疫所有,且有虛實(shí)之迥別也。然火不郁,不成斑疹。若虛火力弱而色淡,四肢清者,微冷也?诓簧蹩,脈不洪數(shù),其非實(shí)火可征矣,故曰虛斑。若面赤足冷,下利清谷,此陰寒盛格拒其陽于外,內(nèi)真寒,外假熱,郁而成斑,故直名為陰斑也。須附桂引火歸元,誤投涼藥即死,實(shí)火誤補(bǔ)亦死,最當(dāng)詳辨也。
若斑色紫(唐本下有“而”字)小點(diǎn)者,心包熱也。點(diǎn)大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛(唐本作“熱極毒熾”)。雖屬不治,若其人氣血充者,或根據(jù)法治之,尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱,四旁赤色火郁內(nèi)伏,大用清涼透發(fā),間有轉(zhuǎn)紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恒多,疹屬氣者不少,斑疹皆是邪氣外露之象,發(fā)出(唐本下有“之時(shí)”二字)宜神情清爽,為外解里和之意。如斑疹出而昏者,正不勝邪,內(nèi)陷為患,或胃津內(nèi)涸之故。
此論實(shí)火之斑疹也。點(diǎn)小即是從血絡(luò)而出之疹,故熱在心包;點(diǎn)大從肌肉而出為斑,故熱在胃。黑而光亮者,元?dú)猹q充,故或可救;黑暗則元?dú)鈹,必死矣。四旁赤色,其氣血尚活,故可透發(fā)也。斑疹?yuàn)A雜,經(jīng)胃之熱,各隨其部而外泄,熱邪入胃,本屬氣分,見斑則邪屬于血者多矣。疹從血絡(luò)而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也,必當(dāng)兩清氣血以為治也。既出而反神昏,則正不勝邪而死矣。
雄按∶上第十五章,詳論溫疫中斑疹證治之不同,唐氏移為第十六章,今訂正之。
再有一種白 ,小粒如水晶色者,楊云∶平人夏月亦間有之。此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補(bǔ)之;蛭粗辆醚樱瑐皻庖,乃濕郁衛(wèi)分,汗出不徹之故,當(dāng)理氣分之邪,或白如枯骨者多兇,為氣液竭也。
雄按∶濕熱之邪,郁于氣分,失于輕清開泄,幸不傳及他經(jīng),而從衛(wèi)分發(fā)白 者,治當(dāng)清其氣分之余邪。邪若久郁,雖化白 ,而氣液隨之以泄,故宜甘濡以補(bǔ)之。茍色白如枯骨者,雖補(bǔ)以甘藥,亦恐不及也。上第十六章,唐氏移為第十七章,今訂正之。
楊按∶濕熱素盛者,多見此證,然在溫病中為輕證,不見有他患,其白如枯骨者,未經(jīng)閱歷,不敢臆斷。
汪按∶白 ,前人未嘗細(xì)論,此條之功不小。白如枯骨者,余曾見之,非惟不能救,并不及救,故俗醫(yī)一見白 ,輒以危言恐嚇病家。其實(shí)白如水晶色者,絕無緊要,吾見甚多,然不知甘濡之法,反投苦燥升提,則不枯者亦枯矣。
再溫?zé)嶂。瓷嘀,亦須?yàn)齒。齒為腎之余,齦為胃之絡(luò)。熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經(jīng)之血,皆走其地,病深動(dòng)血,結(jié)瓣于上。陽血者色必紫,紫如干漆;陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險(xiǎn),若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。
腎主骨,齒為骨之余,故齒浮齦不腫者,為腎火水虧也。胃脈絡(luò)于上齦,大腸脈絡(luò)于下齦,皆屬陽明,故牙齦腫痛為陽明之火。若濕入胃,則必連及大腸,血循經(jīng)絡(luò)而行,邪熱動(dòng)血而上結(jié)于齦。紫者為陽明之血,可清可瀉。黃者為少陰之血,少陰血傷為下竭,其陽邪上亢而氣厥逆,故為難治也。
雄按∶上第十七章,唐氏移作第十八章,今訂正之。
齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛(wèi)偏勝也,辛涼泄衛(wèi)透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也,為難治。若上半截潤(rùn),水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉(zhuǎn)潤(rùn)為妥。
胃熱甚而反惡寒者,陽內(nèi)郁而表氣不通,故無汗而為衛(wèi)氣偏勝,當(dāng)泄衛(wèi)以透發(fā)其汗,則內(nèi)熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者,為表陽虛,腠理不固,雖有內(nèi)熱,亦非實(shí)火矣。齒燥有光者,胃津雖干,腎氣未竭也。如枯骨者,腎亦敗矣,故難治也。上半截潤(rùn),胃津養(yǎng)之。下半截燥,由腎水不能上滋其根,而心火燔灼,故急當(dāng)清心救水,仲景黃連阿膠湯主之。
若切牙嚙齒者,濕熱化風(fēng),痙病。但切牙者,胃熱氣走其絡(luò)也。若切牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以內(nèi)榮,亦切牙也,何以故耶?虛則喜實(shí)也。舌本不縮而硬,而牙關(guān)咬定難開者,此非風(fēng)痰阻絡(luò),即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。
牙齒相嚙者,以內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)也。但咬不嚙者,熱氣盛而絡(luò)滿,牙關(guān)緊急也。若脈證皆虛,胃無谷養(yǎng),內(nèi)風(fēng)乘虛襲之入絡(luò),而亦切牙,虛而反見實(shí)象,是謂虛則喜實(shí),當(dāng)詳辨也。又如風(fēng)痰阻絡(luò)為邪實(shí),其熱盛化風(fēng)欲作痙者,或由傷陰而挾虛者,皆當(dāng)辨也。
雄按∶上第十八章,唐氏移作第十九章,今訂正之。
若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權(quán),津亡,濕濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火沖激也;不痛者,龍火內(nèi)燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也。當(dāng)微下之,或玉女煎清胃救腎可也。
齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結(jié),其色如灰糕,則枯敗而津氣俱亡,腎胃兩竭,惟有濕濁用事,故死也。齒縫流清血,因胃火者出于齦,胃火沖激故痛;不痛者出于牙根,腎火上炎故也。齒焦者腎水枯,無垢則胃液竭,故死;有垢者,火盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者,以調(diào)胃承氣微下其胃熱;腎水虧者,玉女煎清胃滋腎可也。
雄按∶上第十九章,唐氏移作第二十章,今訂正之。以上三章,言溫?zé)嶂T證可驗(yàn)齒面辨其治也。真發(fā)從來所未發(fā),是于舌苔之外更添一秘訣,并可垂為后世法。讀者茍能隅反,則豈僅能識(shí)別溫病而已哉。
再婦人病溫與男子同,但多胎前產(chǎn)后,以及經(jīng)水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護(hù)胎為要,恐來害妊,如熱極用井底泥、藍(lán)布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護(hù)之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當(dāng)省察,不可認(rèn)板法。然須步步保護(hù)胎元,恐損正邪陷也。
保護(hù)胎元者,勿使邪熱入內(nèi)傷胎也。如邪猶在表分,當(dāng)從開達(dá)外解,倘執(zhí)用四物之說,則反引邪入內(nèi),輕病變重矣。
楊云∶此釋極為明通。故必審其邪之淺深而治,為至要也。若邪熱逼胎,急清內(nèi)熱為主,如外用泥布等蓋覆,恐攻熱內(nèi)走,反與胎礙,更當(dāng)詳審,勿輕用也?傊,清熱解邪,勿使傷動(dòng)其胎,即為保護(hù)。若助氣和氣以達(dá)邪,猶可酌用。其補(bǔ)血膩藥,恐反遏其邪也。
雄按∶此說固是,然究是議藥不議病矣。如溫?zé)嵋褷q營(yíng)陰,則地黃未嘗不可用。且《內(nèi)經(jīng)》曰∶“婦人重身,毒之何如?岐伯曰∶有故有殞,亦無殞也。大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,不可過也!惫嗜鐐柮鲗(shí)熱證,亦當(dāng)用承氣下之,邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經(jīng),深則在腑,而胎系于臟,攻其經(jīng)腑,則邪當(dāng)其藥,與臟無礙。
雄按∶此釋極通,而竟忘卻溫?zé)醾鳡I(yíng)入血之證,本文但云∶“不可認(rèn)板法”,非謂血藥無可用之證也。若妄用補(bǔ)法以閉邪,則反害其胎矣。倘邪已入臟,雖不用藥,其胎必殞而命難保。
雄按∶亦須論其邪入何臟。所以經(jīng)言有故無殞者,謂其邪未入臟,攻其邪亦無殞胎之害也。楊云∶有故無殞者,有病則病當(dāng)之也。不必增入邪未入臟之說,以滋熒惑。故要在辨證明析,用法得當(dāng),非區(qū)區(qū)四物所能保胎者也。故先生曰∶須看其邪之可解處,不可認(rèn)板法,至哉言乎!
至于產(chǎn)后之法,按方書謂,慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。
不過勿犯下焦,且屬虛體,當(dāng)如虛怯人病邪而治。總之,無犯實(shí)實(shí)虛虛之禁。況產(chǎn)后當(dāng)氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢(shì)必乘虛內(nèi)陷,虛處受邪為難治也。
雄按∶余醫(yī)案中,所載產(chǎn)后溫?zé)嶂T證治,皆宜參閱,茲不贅。
徐洄溪曰∶產(chǎn)后血脫,孤陽獨(dú)旺,雖石膏、犀角對(duì)證,亦不禁用。而世之庸醫(yī),誤信產(chǎn)后宜溫之說,不論病證,皆以辛熱之藥,戕其陰而益其火,無不立斃。我見甚多,惟葉案中絕無此弊,足征學(xué)有淵源。
魏柳洲曰∶近時(shí)?萍坝故,遇產(chǎn)后一以燥熱溫補(bǔ)為事,殺人如麻。
雄按∶不挾溫?zé)嶂罢咔胰,況兼溫?zé)嵴吆酢?/p>
吳鞠通曰∶產(chǎn)后溫證,固云治上不犯中,然藥反不可過輕,須用多備少服法,中病即已。所謂無糧之師,利于速戰(zhàn),若畏產(chǎn)后虛怯,用藥過輕,延至三四日后,反不能勝藥矣。
如經(jīng)水適來適斷,邪將陷(唐本下有“于”字)血室,少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅。但數(shù)動(dòng)與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗(唐本下有“以”字)扶胃氣,以沖脈隸屬陽明也,此與(唐本作“惟”)虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結(jié)者,當(dāng)從陶氏小柴胡湯去參、棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經(jīng)血結(jié)自甚,必少腹?jié)M痛。輕者,刺期門;重者,小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒,加肉桂心。氣滯者,加香附、陳皮、枳殼等。沈月光用柴胡、秦艽、荊芥、香附、蘇梗、濃樸、枳殼、當(dāng)歸、芎 、益母草、木通、黃芩,名和血逐邪湯。
姜衣少許為引。治傷寒熱入血室,氣滯血瘀,而胸滿、腹脹痛甚者,甚效。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實(shí)(唐本作“與陽明胃實(shí)相似”下有“此種病機(jī)”四字),當(dāng)辨之(唐本作“最須辨別”)。血結(jié)者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷者(唐本無“旋捷”二字),何以故耶?陰主重濁,絡(luò)脈被阻(唐本下有“身之”二字),側(cè)旁氣痹,連(唐本下有“及”字)胸背皆拘束不遂(唐本作“皆為阻窒”)。故祛邪通絡(luò),正合其病,往往延久,上逆心包,胸中(唐本下有“痹”字)痛,即陶氏所謂血結(jié)胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁,原是表里上下一齊盡解之理,看(唐本無此字)此方大有巧手(唐本作“妙”焉),故錄出以備學(xué)人之用(唐本無此句)。
“數(shù)動(dòng)”未詳,或數(shù)字是“變”字之誤,更俟明者正之。沖脈為血室,肝所主,其脈起于氣街。氣街,陽明胃經(jīng)之穴,故又隸屬陽明也。邪入血室,仲景分淺深而立兩法∶其邪深者,云如結(jié)胸狀,譫語者,刺期門,隨其實(shí)而瀉之,是從肝而泄其邪,亦即陶氏之所謂血結(jié)胸也;其邪淺者,云往來寒熱如瘧狀,而無譫語,用小柴胡湯,是從膽治也。蓋往來寒熱,是少陽之證,故以小柴胡湯提少陽之邪,則血室之熱,亦可隨之而外出,以肝膽為表里。故深則從肝,淺則從膽,以導(dǎo)泄血室之邪也。今先生更詳證狀,并采陶氏、王氏之方法,與仲景各條合觀,誠(chéng)為精細(xì)周至矣。其言小柴胡湯,惟虛者為合法,何也?蓋傷寒之邪,由經(jīng)而入血室,其胃無邪,故可用參、棗;若溫?zé)嶂,先已犯胃,后入血室,故?dāng)去參、棗,惟胃無邪及中虛之人,方可用之耳!
雄按∶世人治瘧,不論其是否為溫?zé)崴,而一概?zhí)用小柴胡湯以實(shí)其胃,遂致危殆者最多!須知傷寒之用小柴胡湯者,止防少陽經(jīng)邪乘虛入胃,故用參、棗先助胃之御之,其與溫?zé)嶂皝砺凡煌,故治法有異也。汪按∶此謂溫?zé)嶂芭c傷寒來路不同,故治法有異是也。至云傷寒胃中無邪,又云,防少陽之邪乘虛入胃,則似未安,m.f1411.cn/rencai/夫傷寒傳經(jīng),由太陽而陽明而少陽,故有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明。豈有少陽受邪而陽明不受邪者。亦豈有防少陽之邪,倒傳陽明之理乎。
雄按∶溫邪熱入血室有三證∶如經(jīng)水適來,因熱邪陷入而搏結(jié)不行者,此宜破其血結(jié)。若經(jīng)水適斷,而邪乃乘血舍之空虛以襲之者,宜養(yǎng)營(yíng)以清熱。其邪熱傳營(yíng),逼血妄行,致經(jīng)未當(dāng)期而至者,宜清熱以安營(yíng)。上第二十章,唐氏作第二十一章.其小引云∶溫證論治二十則,乃先生游于洞庭山。門人顧景文隨之舟中,以當(dāng)時(shí)所語,信筆錄記。一時(shí)未加修飾,是以詞多詰屈,語亦稍亂,讀者不免晦口。大烈不揣冒昧,竊以語句少為條達(dá),前后少為移掇,惟使晦者明之。
至先生立論之要旨,未敢稍更一字也。章氏詮釋,亦從唐本。雄謂原論次序,亦既井井有條,而語句之間,并不難讀,何必移前掇后,紊其章法,而第三章如玉女煎去其“如”字之類,殊失廬山真面目矣,茲悉根據(jù)華本訂正之。