默克家庭診療手冊:第234節(jié)　常見婦科疾患

婦科疾患是指與女性生殖系統(tǒng)有關(guān)的疾患，常由感染、損傷或激素改變等因素引起。常見的有：盆腔疼痛，子宮、輸卵管、陰道、外陰的炎癥；良性腫瘤，如子宮肌瘤。另外還有與月經(jīng)有關(guān)的問題，如經(jīng)前期綜合征、痛經(jīng)等。有些癥狀輕微，可以自愈。有的就比較嚴(yán)重，需要進(jìn)行治療，如感染等。

盆腔疼痛

盆腔是軀干最下的部位，位于腹腔下面，兩側(cè)髖骨之間，里面有子宮、輸卵管、卵巢、陰道、膀胱和直腸。婦女常常會感到這個區(qū)域疼痛，疼痛的性質(zhì)和程度不一，引起的原因常常很難弄清。

盆腔疼痛是一個常見的癥狀，但不一定都是由與生殖系統(tǒng)有關(guān)的問題引起。消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的問題也可以引起盆腔疼痛。心理因素可以使疼痛的感覺似乎變得更嚴(yán)重，甚至身體沒有任何毛病也會感到疼痛。

【診斷】

婦女突然發(fā)生劇烈下腹部或盆腔部位的疼痛，應(yīng)該盡快確定是否是需要立即外科手術(shù)的急腹癥。例如，闌尾炎、腸穿孔、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、輸卵管破裂等。

醫(yī)生常常根據(jù)疼痛的性質(zhì)、特點（如銳痛、鈍痛)，發(fā)作的情況，持續(xù)時間，開始出現(xiàn)的部位等來判斷病因。另外，發(fā)燒、惡心、嘔吐等癥狀也有助于診斷。疼痛發(fā)生與進(jìn)食、睡覺、性交、運動、大小便等的時間關(guān)系對診斷也有幫助。

進(jìn)行查體和盆腔檢查是診斷盆腔疼痛的重要部分（見第231節(jié))，能幫助醫(yī)生了解哪些器官受到影響，哪些部位有感染等。在實驗室檢查中，全血細(xì)胞計數(shù)、小便檢查、妊娠試驗等可以提示是否有內(nèi)出血、感染或異位妊娠。必要時可用超聲波檢查、計算機(jī)斷層X線掃描（CT)或磁共振成像（MRI)檢查。有時還需要用腹腔鏡（一種帶光纖管的儀器，用來檢查腹腔和盆腔)（見第100節(jié))或剖腹探查來明確疼痛的原因。

盆腔疼痛的原因

與生殖系統(tǒng)有關(guān)的原因

·異位妊娠

·子宮內(nèi)膜異位癥

·子宮肌瘤

·大卵巢囊腫或囊腫破裂

·經(jīng)間痛（月經(jīng)中期因排卵引起的疼痛)

·盆腔充血

·盆腔炎性疾病

·輸卵管破裂

·卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

與生殖系統(tǒng)無關(guān)的原因

·闌尾炎

·膀胱炎

·憩室炎（一個或多個憩室感染發(fā)炎，憩室是大腸壁上異常的小袋狀凹陷)

·胃腸炎

·回腸炎

·炎性腸道疾病

·腸系膜淋巴結(jié)炎（將器官連接到腹后壁的腸系膜上的淋巴結(jié)發(fā)炎)

·腎絞痛（側(cè)腹部疼痛，常由尿路梗阻引起)

陰道分泌物異常的原因

感染

·細(xì)菌，如衣原體、淋球菌

·真菌，如念珠菌（患糖尿病、懷孕和長期服用抗生素的婦女容易感染)

·原蟲，如陰道毛滴蟲

·病毒，如人乳頭瘤病毒、皰疹病毒

刺激

·殺精子劑、潤滑劑、陰莖套、陰道隔膜、子宮帽、海綿等

·洗衣皂、纖維柔軟劑

·除臭劑

·沐浴液添加劑

·頻繁的陰道沖洗

·陰道異物

·內(nèi)褲過緊、不透氣、不吸水

·糞便

腫瘤或其他異常組織

·外陰、陰道、子宮頸、子宮內(nèi)膜癌

陰道炎與外陰炎

陰道炎是陰道壁的炎癥，外陰炎是外陰（女性外生殖器)的炎癥，外陰陰道炎是指外陰和陰道的炎癥。

患病時，組織發(fā)炎，導(dǎo)致陰道分泌物增多。病因包括感染、異物刺激、腫瘤或其他新生物，放射治療，藥物，和激素的變化。衛(wèi)生狀況差的人，細(xì)菌和真菌更容易繁殖并引起刺激。糞便通過異常通道（瘺管)從腸道進(jìn)入陰道也可以引起陰道炎。

生育年齡的婦女，隨著激素的變化有正常的分泌物，呈水樣、粘液狀或白色牛奶狀。它的類型和分泌量在月經(jīng)周期的不同時期有所不同。經(jīng)絕以后，雌激素減少，陰道粘膜和外陰的組織變薄，正常的分泌物減少，更容易受到感染和損傷。

新生兒由于在出生前受到母體雌激素的影響，出生后有陰道分泌物。通常在兩周內(nèi)消失。

【癥狀】

陰道炎最常見的癥狀是陰道分泌物異常。異常的陰道分泌物常常量增多、有令人討厭的臭味，或伴有陰道瘙癢、潰瘍、疼痛；一般比正常分泌物稠，顏色有改變，可能像軟奶酪，也可能呈黃色、淡綠色或帶血。

陰道受細(xì)菌感染常常出現(xiàn)白色、灰白色或淡黃色的分泌物，帶有惡臭或魚腥味。在性交或用肥皂洗過之后這種氣味會變得更濃。因為，這兩種情況都會降低陰道的酸度，促使細(xì)菌更快繁殖。另外，陰道可能出現(xiàn)刺痛和輕微瘙癢。

念珠菌（酵母菌)感染（見第189節(jié))發(fā)展較緩慢，有嚴(yán)重的瘙癢和外陰、陰道燒灼感，皮膚發(fā)紅、刺痛。陰道分泌物呈乳酪狀、濃稠、粘附于陰道壁上。在月經(jīng)前一周，癥狀可能加重。患糖尿病又未能很好控制的婦女，和服用抗生素的婦女容易復(fù)發(fā)。

陰道滴蟲（一種原生動物)感染（見第189節(jié))，陰道分泌物呈白色、淺灰綠色或淺黃色泡沫狀分泌物，常常在月經(jīng)后突然出現(xiàn)，有難聞的氣味和嚴(yán)重的瘙癢。

陰道分泌物呈水樣，常�？赡苡申幍馈⒆訉m頸或子宮內(nèi)膜的癌癥引起。子宮頸息肉可能引起性交后出血。有時外陰發(fā)癢或不舒服是由人乳頭瘤病毒感染或原位癌引起的，原位癌是一種沒有浸潤到其他部位的早期癌變，很容易用手術(shù)切除。

外陰的有痛性潰瘍可能是皰疹感染或膿腫，無痛性潰瘍有可能是癌或梅毒。陰虱可以引起外陰瘙癢（陰虱病)。（見第203節(jié))

【診斷】

根據(jù)分泌物的特征，可以推測陰道炎的病因，但要作出診斷，還需要了解其他的病史。例如，分泌物出現(xiàn)在月經(jīng)周期的什么時間；是偶爾出現(xiàn)，還是持續(xù)存在；以前治療的效果如何；是否伴有外陰瘙癢、燒灼感和疼痛；陰道是否有潰瘍等。還要了解有關(guān)生育控制的情況，是否有性交后疼痛；過去陰道感染、性傳播疾病以及使用有刺激的洗衣劑等情況；還要包括性伴侶是否有癥狀、家中是否有腹股溝部瘙癢的人等。

陰道檢查時，用消毒棉簽取分泌物標(biāo)本，作顯微鏡檢查和實驗室培養(yǎng)，確定感染的微生物；檢查子宮頸并取組織標(biāo)本，作巴氏陰道細(xì)胞涂片檢查（PaP)，診斷子宮頸癌。醫(yī)生用一只手，帶上手套，將食指和中指插入陰道，另一只手輕壓下腹部作雙合診檢查，感知兩手之間生殖器官的情況。對長期外陰發(fā)炎（慢性外陰炎)，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)的婦女，應(yīng)取活檢，檢查是否有癌細(xì)胞。

【治療】

在正常情況下，偶爾用水沖洗外陰陰道，可以減少分泌物的量。但對由陰道炎引起的分泌物增多，就需要根據(jù)病因作特殊的治療。如果是感染引起的陰道炎，應(yīng)根據(jù)感染的微生物采用不同的抗菌的、抗真菌的或抗病毒的藥物治療。在治療感染前，可以先采用醋水沖洗，能較簡便的控制癥狀。但不主張頻繁的沖洗和藥物沖洗，因為這樣增加患盆腔炎性疾病的危險。如果由于以前的感染導(dǎo)致陰唇（陰道口與尿道口周圍的皮膚皺褶)粘連，可使用陰道雌激素軟膏7～10天。

細(xì)菌性感染，除用抗生素治療外，還可加用二乙酮酸凝膠，使陰道分泌物酸性增高，抑制細(xì)菌繁殖。對性傳播疾病，為了預(yù)防再感染，性伴侶雙方要同時治療。

經(jīng)絕后，陰道粘膜變�。ㄎ�縮性陰道炎)可用雌激素代替治療。雌激素可以用口服劑、皮膚貼劑或用軟膏劑涂敷外陰和陰道。

針對外陰炎病因的藥物治療與陰道炎相同。另外，患者宜穿寬松、吸水性和透氣性好的衣物，如棉織內(nèi)褲。經(jīng)常保持外陰清潔。由于很多洗滌皂對外陰都有刺激，最好使用甘油皂�？梢栽谕怅幉糠胖帽�袋、冷水坐浴或用冷的壓縮空氣來減輕疼痛和瘙癢。用可的松霜劑或軟膏，以及口服氫化可的松和抗組胺藥物也可減輕非感染性瘙癢。口服阿昔洛韋或局部用阿昔洛韋霜劑，可減輕皰疹感染的癥狀、縮短病程。止痛藥可減輕疼痛。

慢性外陰炎，常與個人衛(wèi)生狀況差有關(guān)，首先要指導(dǎo)患者建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣。如果有細(xì)菌感染，用抗生素治療。皮膚損害如像牛皮癬，可外用可的松軟膏。引起刺激的物質(zhì)如化妝乳霜、粉和某些種類的避孕套等不應(yīng)使用。

外陰陰道感染的常用治療

盆腔炎

盆腔炎常指輸卵管炎，通常由感染引起。

輸卵管像兩條手臂，從子宮底部向兩側(cè)卵巢伸延。

輸卵管炎多見于性活動頻繁的婦女。放置有宮內(nèi)節(jié)育器的婦女患病的危險性較高。通常由細(xì)菌感染引起，細(xì)菌經(jīng)陰道、子宮進(jìn)入輸卵管。感染很少發(fā)生在月經(jīng)初潮前、絕經(jīng)后和妊娠期間。最常見的是通過性交感染，也可以在分娩、流產(chǎn)時感染。

不常見的原因有放線菌病（一種細(xì)菌感染)、血吸蟲病（一種寄生蟲病)和結(jié)核病。有時在X線檢查時，注入子宮輸卵管的顯影劑也可能導(dǎo)致感染。

通常是雙側(cè)輸m.f1411.cn/zhuyuan/卵管同時感染，但往往是一側(cè)較重。感染能擴(kuò)散進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎。一般卵巢對感染都有抵抗力，除非感染很嚴(yán)重。

【癥狀】

癥狀通常在行經(jīng)后不久開始出現(xiàn)，下腹疼痛逐漸加重，常伴有惡心、嘔吐。感染初期，往往只有低熱、輕到中度的腹痛或不規(guī)則陰道流血，陰道分泌物不多，給診斷帶來困難。隨后，出現(xiàn)高熱、陰道膿性分泌物等典型癥狀，但衣原體感染時，分泌物并不增多。

感染常常導(dǎo)致輸卵管堵塞，堵塞的輸卵管內(nèi)可以有積液，造成輸卵管腫塊，引起慢性疼痛、月經(jīng)不規(guī)則和不孕。如果感染擴(kuò)散到周圍組織，可以導(dǎo)致瘢痕形成、腹腔器官間粘連，也可引起慢性疼痛。

輸卵管、卵巢和盆腔內(nèi)可能形成膿腫。膿腫如果未能用抗生素治愈，就需要外科引流。如果膿腫破裂，膿液溢入腹腔，癥狀會迅速加重，下腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐，甚至血壓降低（休克)。感染擴(kuò)散到血液，導(dǎo)致膿毒癥，可能危及生命。膿腫穿孔需要急診外科手術(shù)治療。

【診斷和治療】

典型的癥狀，可以提示盆腔炎的診斷。盆腔檢查和腹部捫診時，壓迫子宮頸及周圍區(qū)域，患者會感覺劇烈疼痛。

通常，白細(xì)胞計數(shù)很高。從子宮頸、必要時從直腸和咽部取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢查，鑒別診斷病原微生物。后穹窿穿刺術(shù)是用一根穿刺針，經(jīng)陰道壁刺入盆腔，取膿液標(biāo)本檢查診斷。也可用腹腔鏡對腹腔情況進(jìn)行觀察。

通常在取培養(yǎng)標(biāo)本后，立即使用抗生素。一般患者可在家里進(jìn)行治療，但如48小時后感染未能好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院治療。為了盡可能迅速、徹底地控制感染，可能要靜脈滴注兩種或兩種以上的抗生素。炎癥持續(xù)的時間越長，病情越嚴(yán)重，導(dǎo)致不孕和其他并發(fā)癥的危險就越大。

子宮肌瘤

子宮肌瘤是在子宮壁上由子宮肌肉和纖維組織增生形成的良性腫瘤。

35歲以上的婦女，至少有20％患子宮肌瘤。黑種人比白種人發(fā)病率高。子宮肌瘤可以小到只有在顯微鏡下才能看到，也可以大到哈密瓜大小。子宮肌瘤的病因尚不清楚，好像與雌激素水平的影響有關(guān)。妊娠期間，肌瘤常常要長大，而絕經(jīng)后又慢慢縮小。

【癥狀】

子宮肌瘤常常不出現(xiàn)癥狀，即使長到比較大的時候也可能沒有癥狀。癥狀取決于肌瘤的數(shù)目、大小、在子宮內(nèi)的位置，以及是在不斷增大或是逐漸退化等。常見的癥狀有：月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，有時在兩次月經(jīng)間有出血；疼痛、壓迫感和沉重感；腹脹等。少數(shù)的病例可因輸卵管堵塞或子宮腔變形而引起不孕。由于肌瘤增加了子宮內(nèi)膜的表面面積，在月經(jīng)期，要脫落的組織增多，出現(xiàn)月經(jīng)過多，大量的出血可能引起貧血。沒有癥狀的子宮肌瘤在妊娠期也可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)后出血等問題。

【診斷和治療】

通常通過盆腔檢查就能作出診斷，可用超聲波掃描進(jìn)一步證實。為了鑒別癥狀是否由其他疾病如子宮癌引起，可做子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡和巴氏陰道細(xì)胞涂片檢查。

大多數(shù)肌瘤不需要治療，但應(yīng)每隔6～12個月作一次復(fù)查。如果子宮肌瘤長大，癥狀加重，可以手術(shù)切除肌瘤。術(shù)前為了使肌瘤萎縮，可先服幾個月的激素。一般在妊娠期間應(yīng)避免手術(shù)，因為能引起流產(chǎn)和嚴(yán)重出血。如果月經(jīng)期出血很多，或劇烈疼痛和壓迫感逐漸加重，或肌瘤迅速長大、扭轉(zhuǎn)、感染等都應(yīng)做子宮全切術(shù)。

月經(jīng)病

常見的月經(jīng)病有經(jīng)前期綜合征（PMS)和痛經(jīng)等。青春期的月經(jīng)初潮、生育年齡的周期性月經(jīng)和絕經(jīng)時的月經(jīng)終止都受各種激素相互作用的調(diào)控。月經(jīng)控制主要由下丘腦（腦內(nèi)協(xié)調(diào)和控制激素的部位)和位于腦底部的垂體，最后由卵巢產(chǎn)生的激素來決定。其他內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的激素，如腎上腺等產(chǎn)生激素也能影響月經(jīng)。

經(jīng)前期綜合征

經(jīng)前期綜合征（PMS，經(jīng)前期緊張癥、黃體后期緊張癥)是一種包括神經(jīng)過敏、易怒、情緒不安、抑郁、頭痛、組織腫脹、乳房觸痛等各種各樣癥狀的疾病。常常在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)。

經(jīng)前期綜合征可能與月經(jīng)周期中出現(xiàn)的雌激素和孕激素水平波動有關(guān)。雌激素能導(dǎo)致水潴留，這或許可以解釋體重增加、組織腫脹、乳房觸痛和脹氣等。其他一些激素和代謝的變化也可能與癥狀有關(guān)。

【癥狀】

經(jīng)前期綜合征癥狀

生理變化

·腰背痛

·浮腫

·乳房脹痛

·食欲改變

·便秘

·眩暈

·虛弱

·頭痛

·盆腔墜脹和壓迫感

·潮熱

·失眠

·乏力

·惡心、嘔吐

·非常疲倦

·皮膚痤瘡、局部瘙癢皮炎

·組織腫脹、關(guān)節(jié)痛

·體重增加

情緒變化

·焦慮

·易怒

·抑郁

·情緒波動

·神經(jīng)質(zhì)

精神變化

·思維紊亂

·注意力不集中

·記憶力差或健忘

癥狀的類型和嚴(yán)重程度不同的人，和同一個人的不同月經(jīng)周期都有所不同。這些多種多樣的心理和生理癥狀能在一段時間嚴(yán)重影響患者的生活。這時患癲癇的婦女可能比平時更容易發(fā)作，患結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的婦女也更易復(fù)發(fā)。

通常癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)前1～2周，持續(xù)數(shù)小時到14天左右，在下次月經(jīng)來潮前消失。接近絕經(jīng)期的婦女，癥狀可能持續(xù)到月經(jīng)來潮以后。一旦出現(xiàn)經(jīng)前期綜合征的癥狀，在以后的每個月經(jīng)周期都有可能再出現(xiàn)癥狀。

【治療】

服用含雌激素和孕激素的復(fù)合避孕藥，有助于減少雌、孕激素水平的波動。在癥狀要出現(xiàn)之前減少鹽的攝入和服用少量利尿劑，可以緩解水潴留，減少腫脹。改變飲食習(xí)慣，少用糖、咖啡和酒精飲料，多吃碳水化合物，增加進(jìn)食的次數(shù)，補(bǔ)充富含鈣和鎂的食物，對減輕癥狀有好處。服用B族維生素，特別是維生素B6，可能減輕某些癥狀，但最近提出服用維生素B6可能會有一些問題，劑量太大可能有害（每天用200mg就有可能引起神經(jīng)損害)。非類固醇抗炎藥（NSAID)可以緩解頭痛、關(guān)節(jié)痛和子宮痙攣引起的疼痛。

加強(qiáng)鍛練和緩解精神壓力（用藥或放松鍛煉)對減輕神經(jīng)過敏和焦慮可能有幫助。服用氟西丁可減輕抑郁和其他癥狀。丁螺環(huán)酮、阿普唑侖可減輕神經(jīng)過敏、煩躁、緊張，但要注意阿普唑侖可能有產(chǎn)生藥物依賴的危險。應(yīng)要求患者每天記錄癥狀，以幫助判斷療效。

痛經(jīng)

痛經(jīng)是在月經(jīng)期間由子宮痙攣引起的腹部疼痛。

沒有明確原因的痛經(jīng)稱為原發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)很常見，受此影響的婦女可能在50％以上，較嚴(yán)重的大約有5％～15％。痛經(jīng)通常開始于青春期，較嚴(yán)重的足以干擾正常生活，甚至不能上學(xué)、上班。隨著年齡增長或在妊娠后，原發(fā)性痛經(jīng)逐步減輕。繼發(fā)性痛經(jīng)不常見，大約占痛經(jīng)婦女的1/4。

通常認(rèn)為痛經(jīng)是由于子宮內(nèi)膜供血不足，子宮收縮所致，疼痛只出現(xiàn)在有排卵的月經(jīng)周期。月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜組織通過子宮頸時疼痛可能加重，特別是由于治療子宮頸疾病等原因引起子宮頸管狹窄時，疼痛更明顯。其他一些因素，如子宮后傾，缺乏鍛煉，精神、社會壓力等都可能使疼痛加重。

繼發(fā)性痛經(jīng)最常見的原因之一是子m.f1411.cn/job/宮內(nèi)膜炎（見第236節(jié))。另外的原因還有子宮肌瘤和子宮肌腺病（子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的良性病變)。輸卵管炎和盆腔器官粘連也可以引起腹痛，這種疼痛可以是輕微的、不明顯的持續(xù)性疼痛；也可以是劇烈的、局限的、短暫的疼痛，這兩種類型在月經(jīng)期都可能加重。

【癥狀】

痛經(jīng)引起下腹部疼痛，可以波及腰背部和大腿，可以是痙攣性疼痛，也可以是持續(xù)性鈍痛；一般在臨近月經(jīng)前或經(jīng)期內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時后達(dá)到高峰，兩天后緩解。常常伴有頭痛、惡心、便秘、腹瀉和尿頻、尿急，有時也伴有嘔吐。經(jīng)前期綜合征的一些癥狀，如煩躁、神經(jīng)過敏、抑郁、腹脹等可以出現(xiàn)在月經(jīng)周期的部分時間，甚至在整個月經(jīng)周期都存在。有時，血凝塊或帶血的子宮內(nèi)膜組織片排除時，也會引起子宮疼痛。

【治療】

非類固醇抗炎藥，如布洛芬、萘普生等常常對緩解疼痛很有效。月經(jīng)前2天開始服藥，月經(jīng)來潮后1～2天停藥效果較好�？箰盒乃帲ㄖ雇聞�)可以緩解惡心、嘔吐，但隨痙攣緩解，這些癥狀也可以不治自愈。充分休息和睡眠，有規(guī)律的鍛煉，有助于減輕癥狀。如疼痛持續(xù)，影響正常活動，可用低劑量雌、孕激素口服避孕藥或長效甲孕酮來抑制排卵。如這些治療都無效，則有必要做進(jìn)一步檢查，如腹腔鏡等。

繼發(fā)性痛經(jīng)要根據(jù)其病因來治療。子宮頸管狹窄，可以用手術(shù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后可使癥狀緩解3～6個月。如果治療無效，而疼痛又難以忍受可考慮切除子宮神經(jīng)，但可能發(fā)生損傷盆腔器官，如輸尿管等并發(fā)癥。另外，催眠療法和針刺療法也可以嘗試。