第二十五章 頸部疾病
第一節(jié) 甲狀腺疾病
一、甲狀腺的解剖和生理概要
甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，應(yīng)在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。
甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，亦導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。
甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。
喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜進入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。
甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4)和三碘甲狀腺素原氨酸（T3)。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。
甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH)的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當(dāng)人體內(nèi)在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時（如寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年)、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時（如給與抗甲狀腺藥物)血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋作用)，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分 泌（負反饋作用)，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負反饋作用，維持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動態(tài)平衡。
甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲存脂肪減少，并同時使氧的消耗或熱量的放出增加，同時尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。
二、單純性甲狀腺腫
（一)病因及病理：
單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①合成甲狀腺激素原料（碘)的缺乏；這是引起單純性甲狀腺腫的主要原因，在我國離海較遠的山區(qū)，如云貴高原和陜西、山西、寧夏等地，由于山區(qū)中土壤碘鹽被沖洗流失，以至食物及飲水中含碘不足，故得此病者較多，又稱為“地方性甲狀腺腫”。在缺乏原料“碘”，而甲狀腺功能仍需維持正常需要的情況下，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌就增加，因而促使甲狀腺發(fā)生代償性腫大。②甲狀腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛、甲狀腺激素的需要量增加，引起長時期的促甲狀腺激素的過多分泌，亦能促使甲狀腺腫大。這種腫大是一種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小。③甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙，部分單純性甲狀腺腫的發(fā)生是由于腺激素生物合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙，如至甲狀腺腫物質(zhì)中的過氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等可妨礙甲狀腺攝取無機碘化物：磺胺類藥、硫脲類藥以及含有硫脲類的蔬菜（蘿卜、白菜)能阻止甲狀腺激素的合成。由此而引起血中甲狀腺激素的減少。因此，也就增強了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺腫大。同樣，隱性遺傳的先天缺陷如過氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲狀腺激素生物合成或分泌障礙，而引起甲狀腺腫。
單純性甲狀腺腫最顯著的病理改變是濾泡的高度擴張，充滿大量膠體，而濾泡壁細胞變?yōu)楸馄�，這顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細胞所組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此種增生狀態(tài)僅為代償性的。
形態(tài)方面，單純性甲狀腺腫可分為彌慢性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見于青春期，擴張的濾泡平均地散在于腺體的各部。而后者，多見于流行區(qū)，擴張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時期后，由于血液循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血)和局部的纖維化和鈣化等。巨大結(jié)節(jié)長期壓迫結(jié)節(jié)間組織，可使有功能的組織萎縮退化，臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。結(jié)節(jié)發(fā)展的另一結(jié)果,是發(fā)生某種程度的自主性，即甲狀腺結(jié)節(jié)分泌甲狀腺激素的功能，不再依賴于促甲狀腺激素，也不再受服用甲狀腺激素的抑制，此時，如用大劑量碘劑治療，很容易發(fā)生繼發(fā)性甲亢。另外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還有發(fā)生惡變的可能。
（二)臨床表現(xiàn)：
單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。逐漸在腫大腺體一側(cè)，也可在兩側(cè)，捫及多個（或單個)結(jié)節(jié)；囊腫樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。
較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。①壓迫氣管：比較常見，自一側(cè)壓迫，氣管向他側(cè)移位或變彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管變?yōu)楸馄�。由于氣管�?nèi)腔變窄，呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴重。氣管壁長期受壓，可以軟化，引起窒息。②壓迫食管的情況少見。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時不適感，但不會引起梗阻癥狀。③壓迫頸深部大靜脈，可引起頭頸部血液回流障礙，此種情況多見于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。臨床出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張。④壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（Horner)綜合癥。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺機能亢進，也可發(fā)生惡變。
（三)治療
1、青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。
2、20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用劑量為15～30mg ,每日兩次，口服，3～6個月為一療程。
3、如有以下情況者，應(yīng)及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。
�、僖寻l(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 ②壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起臨床癥狀者。 ③胸骨后甲狀腺腫。 ④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。 ⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者。 ⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。
三、甲狀腺機能亢進癥的外科治療
（一)外科治療的地位：
甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法�？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓海膊荒艽媸中g(shù)。根據(jù)統(tǒng)計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5％。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
對于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導(dǎo)致病情惡化。
至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療；到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。
（二)術(shù)前準備及其重要性：
甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準備及其重要。
1、首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。
2、術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期復(fù)查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。
3、藥物準備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎(chǔ)代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物（甲基或丙基硫氧嘧啶 、他巴唑等)。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液)，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時內(nèi)阻滯正常碘的有機化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。③對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時；術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。
近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術(shù)前準備。優(yōu)點是：一方面可縮短術(shù)前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術(shù)后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數(shù)學(xué)者認為：應(yīng)用心得安的適應(yīng)癥仍應(yīng)限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應(yīng)與碘劑聯(lián)合應(yīng)用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術(shù)前準備。
（三)手術(shù)時機的選擇：
經(jīng)上述藥物準備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分,基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術(shù)。
需要說明，“適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機”誠然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標(biāo)準，應(yīng)同時參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當(dāng)手術(shù)時機的重要標(biāo)志。
（四)甲狀腺次全切除術(shù)要點：
1、麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。
2、手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈)應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。
3、加強術(shù)后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。
（五)術(shù)后主要并發(fā)癥：
1、術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。
臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進一步檢查處理。
2、喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經(jīng)，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經(jīng)針刺、理療等治療后，一般可在3～6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。
3、喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。若損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。
4、手足搐搦：手術(shù)時甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。
癥狀多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦（一種帶疼痛性的痙攣)。每日可發(fā)作數(shù)次，每次10～20分鐘，甚至數(shù)小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內(nèi)障。
在不出現(xiàn)搐搦的間歇期間，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣（chrostek征)、如果用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦（Trousseau征)。
血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。
治療：發(fā)作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升�？诜�葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4克，每日3～4次。同時加用維生素D2，每日5萬～10萬單位，以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10)油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。近年，同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。
5、甲狀腺危象：發(fā)病原因迄今尚未肯定。過去認為：甲狀腺危象是手術(shù)時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結(jié)果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認為甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結(jié)果。近年來則認為：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質(zhì)功能減退, 而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)危象。同時也由于術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。
臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上)，病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時予以搶救治療。
治療措施包括①復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40～80毫克，每6小時一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。③氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次。⑤降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。
6、術(shù)后復(fù)發(fā)：造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。復(fù)發(fā)甲狀腺的再次手術(shù)常常帶來難以估計的困難，而且容易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。因此，對復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。
7、甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。
治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。
四、甲狀腺腫瘤
甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見。
（一)甲狀腺腺瘤：
甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。
1、病理及臨床特點：
甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點為乳頭狀突起形成。
患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。
2、診斷及鑒別診斷：
甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。但甲狀腺腺瘤應(yīng)m.f1411.cn/Article/與其他甲狀腺結(jié)節(jié)相鑒別。
甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠�結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。
以下幾點可做為與甲狀腺癌鑒別時參考：①兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。②甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時上下活動度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。③131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。④手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。
（二)甲狀腺癌
1、病因：
甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。
2、病理分類及生物學(xué)特性：
不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同，病理方面可分為：
�、偃轭^狀癌：約占甲狀腺癌的60％，青年人發(fā)病較多，生長緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認為乳頭狀癌屬多中心性，或有對側(cè)轉(zhuǎn)移。
�、�濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。
③髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細胞（C細胞)，有散在性和家族性兩類，約占5～10％。細胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5－羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時受累。
�、�未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15％，按其細胞形態(tài)又可分為小細胞和巨細胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。
�、�鱗狀細胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。一般為單灶性起源，瘤細胞具有較強的浸潤性，生長較快，倍增時間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。
3、臨床表現(xiàn)：
發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆)和肺。
有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應(yīng)仔細檢查甲狀腺。
髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時有其他內(nèi)分泌腺疾�。�嗜鉻細胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤)，由于癌腫產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。
4、診斷：
兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。
甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實性包塊。如果是實性包塊，并呈強烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。
頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。
穿刺細胞學(xué)檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項檢查有一定假陰性及假陽性率。
最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。
5、治療：
�、偈中g(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。
乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時清除患側(cè)的淋巴結(jié)。
濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在一側(cè)腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不需頸淋巴結(jié)清除。
髓樣癌手術(shù)范圍是兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。
未分化癌生長迅速，惡性程度高，通常是浸潤性生長，手術(shù)切除的可能性小，為防止癌發(fā)展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術(shù)、化療和放療的綜合治療。鱗狀細胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術(shù)前根治放療，再行手術(shù)治療。
②內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服甲狀腺素片，每日120～160毫克。
�、鄯派渲委煟何捶只┮酝夥派渲委煘橹鳎暖熗ǔＲ嗽邕M行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對外www.med126.com放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。
131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和／或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對分化好的甲狀腺癌有效，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無效。
五、甲狀腺炎癥
（一)急性化膿性甲狀腺炎
1、病因：
急性甲狀腺炎少見，而急性甲狀腺腫炎較常見，大都由于口腔或頸部化膿性感染而引起。病原菌為葡萄球菌、鏈球菌和肺炎雙球菌，感染局限于甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或囊腫內(nèi)時，因不良的血液循環(huán)易形成膿腫。
2、臨床表現(xiàn)：
數(shù)日內(nèi)甲狀腺或甲狀腺腫腫脹，有壓痛和波及至耳、枕部的疼痛。嚴重的可引起壓迫癥狀：氣促、聲音嘶啞、甚至吞咽困難等。腺體組織的壞死和膿腫形成可引起甲狀腺的功能減退�；颊呷砜捎畜w溫增高等。
3、治療：
局部早期宜用冷敷，晚期宜用熱敷，全身給與抗菌素。有膿腫時應(yīng)早期行切開引流，以免膿腫破入氣管、食管、縱膈內(nèi)。
（二)亞急性甲狀腺炎
1、病因：
本病常繼發(fā)于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般認為其病因可能是病毒感染。感染可破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。在組織切片上可見到白細胞浸潤和很多吞噬有膠體顆粒的巨細胞。
2、臨床表現(xiàn)：
本病發(fā)病前常有驅(qū)癥狀，主要為身體發(fā)熱、全身不適、咽喉疼痛、頸部脹痛，有時有流涕等其他癥狀。繼之甲狀腺有明顯腫大，并有壓痛，開始時僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會累及兩側(cè)，部分病人可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛。
在病程早期，癥狀將近高峰時，可能有怕熱、心悸、多汗等甲亢表現(xiàn)，早期由于甲狀腺發(fā)炎后有較多甲狀腺素釋放之故。
紅細胞計數(shù)可能正常或略低，血沉明顯增快，血清蛋白電泳可見白蛋白減少，而α和β球蛋白則常有增加。病變早期基礎(chǔ)代謝率可升高到＋30～50％，至病程后期可降低至－20％以下。如病變范圍不大，患者的碘代謝情況可能無異常，但同位素掃描可見病變的吸131碘能力明顯降低，但血清蛋白結(jié)合碘及T4T3值常有增加。這種分離現(xiàn)象是由于甲狀腺釋放了膠體，也釋放了甲狀腺素，但病變的甲狀腺濾泡細胞還不能攝取碘以合成甲狀腺素。
3、治療：
強地松有明顯療效，每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。為避免復(fù)發(fā)，可延長至六周。對甲狀腺腫痛特別明顯的病例，有時可用甲狀腺素的替代療法，一般每天口服干甲狀腺片30毫克�？勺嘈А�
（三)慢性甲狀腺炎
1、慢性淋巴性甲狀腺炎（Hashimotos氏病)
（1)病因：
至今尚未完全肯定，但多數(shù)學(xué)者認為本病為一種自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲狀腺炎有時可與其他病變同時存在，如毒性甲狀腺腫、粘液性水腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌等。
（2)臨床表現(xiàn)：
本病主要見于中年婦女，起病后少數(shù)病人可無任何癥狀，多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，嚴重者局部有疼痛和壓痛，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。
病程早期常有彌漫性甲狀腺腫大，以峽部最為顯著，質(zhì)地軟硬不定，表面較平整，但后期整個甲狀腺可呈多結(jié)節(jié)狀。甚至發(fā)生萎縮現(xiàn)象，并出現(xiàn)粘液性水腫。
實驗室檢查：基礎(chǔ)代謝大多正常或偏低，血沉快，血漿中白蛋白常呈減少，而丙種球蛋白則增加。表示體內(nèi)可能有高價的甲狀腺球蛋白存在。如用血凝法（滴度＞1～160)及酶聯(lián)免疫法（在1～50以上)檢出陽性，具有一定診斷價值。
（3)治療可用甲狀腺制劑做替代療法，甲腺素片，每日120～180毫克，如發(fā)病比較急劇，患者局部有明顯壓痛者，可改服免疫抑制劑，如強地松，每天15～30毫克。至病變晚期，如甲狀腺腫大較明顯，甲狀腺替代療法不能使其恢復(fù)正常，且已出現(xiàn)氣管壓迫癥狀者，可以做甲狀腺峽部切除，以解除壓迫現(xiàn)象。
2、纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎)
（1)病因：
尚未確知，一般認為本病可能是原發(fā)的，也可是其他急、慢性甲狀腺炎的后續(xù)病變。
（2)臨床表現(xiàn)：
本癥起病多不自覺，病程進行極慢，甲狀腺逐漸變硬，與周圍組織常有致密粘連、很少有疼痛和壓迫癥狀，但可造成氣管和食管壓迫，發(fā)生呼吸緊迫、吞咽困難，累及喉返神經(jīng)者可引起聲音嘶啞或言語失音，頸淋巴結(jié)一般不腫大，晚期病例可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。
（3)治療：
癥狀不嚴重者可選用甲狀腺制劑作替代治療，如病變已引起明顯的氣管壓迫癥狀，一般僅需切除或切斷甲狀腺峽部，兩葉甲狀腺次全切除不僅無此必要，且手術(shù)因甲狀腺與周圍組織粘連過多而非常危險和困難。手術(shù)后發(fā)生粘液水腫的機會也很大，一般是屬禁忌。
