從浸泡在羊水里，完全依賴胎盤進(jìn)行氣體交換，獲得營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)行排泄的足月胎兒，成功地轉(zhuǎn)變成一個(gè)能大聲啼哭，呼吸空氣的新生兒是一個(gè)奇妙的過(guò)程。新生兒期的異常表明了這一轉(zhuǎn)變過(guò)程的失敗。以下將回顧圍產(chǎn)期生理的某些方面。
通氣和肺功能
胎盤為胎兒提供O2和CO2的氣體交換。胎兒肺發(fā)育貫穿于整個(gè)妊娠期，到妊娠25周時(shí)已出現(xiàn)發(fā)育相當(dāng)完善的肺泡。胎兒肺不斷地產(chǎn)生液體，這是一種來(lái)自肺毛細(xì)血管的分泌物，加上由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的一些肺表面活性物質(zhì)。
胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)是間歇性的，通常約占快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間的1/3。肺液通過(guò)支氣管樹進(jìn)入羊水。胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于肺發(fā)育和呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉控制是必不可少的，這也是新生兒存活所必需的。
為了出生后正常的氣體交換，肺泡和肺間質(zhì)中的液體必須迅速清除。有兩種機(jī)制參與完成這一過(guò)程：(1)經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)，胎兒胸部受壓，擠出部分肺液。當(dāng)胸廓娩出時(shí)，肋骨的彈性回縮力將部分空氣抽吸入肺支氣管樹。第一次強(qiáng)有力的吸氣使空氣進(jìn)一步充滿肺泡。(2)分娩時(shí)，胎兒腎上腺素和去甲腎上腺素水平增高，通過(guò)上皮細(xì)胞的鈉離子通道，促使肺上皮細(xì)胞吸收水鈉增加。新生兒濕肺綜合征(新生兒暫時(shí)性呼吸急促---參見第260節(jié)呼吸道疾病)就可能是由通過(guò)上皮細(xì)胞鈉離子通道主動(dòng)吸收鈉離子和液體延遲所引起的。
胎兒肺泡充滿液體，所以胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)并不涉及表面張力。隨著出生后第一次呼吸，肺泡腔內(nèi)有了氣體，同時(shí)由于肺泡表面還有一層液體，就存在了氣液交界面。正常情況下，第一次呼吸時(shí)肺表面活性物質(zhì)分泌進(jìn)入這一液體層，否則過(guò)高的表面張力將導(dǎo)致肺泡萎陷(肺膨脹不全)并且使呼吸功大大地增加。肺表面活性物質(zhì)(一種磷脂蛋白的復(fù)合物，包括磷脂酰膽堿，磷脂酰甘油，磷脂酰肌醇，中性脂肪和三種表面活性蛋白等)大量貯存于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的板層包涵體內(nèi)。隨著第一次呼吸，表面活性物質(zhì)大量釋放。
妊娠至34～35周，通常已有足夠的表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，可以預(yù)防彌漫性的肺膨脹不全，一種最早出現(xiàn)的呼吸窘迫綜合征(參見第260節(jié))。
循環(huán)
胎兒循環(huán)中，肺動(dòng)脈的阻力非常高，結(jié)果僅有少量血液流入胎兒肺部(僅為心輸出量的5%～10%)。相反的，體循環(huán)的血流阻力很低，這主要是由于通過(guò)胎盤的血流阻力低。胎兒體循環(huán)的低動(dòng)脈血氧分壓(約為25mmHg)與局部產(chǎn)生的前列腺素一起使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管處于擴(kuò)張狀態(tài)。由于肺動(dòng)脈阻力高，右心室射出的血液從右向左由肺動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈。另一處右向左分流發(fā)生在卵圓孔。由于從肺回到左心房的血液很少，左心房壓力在胎兒期很低；同時(shí)由于大量血液從胎盤回到右心房，因此右心房壓力較高，兩心房間的壓力差使卵圓孔膜簾保持開放，血液從右心房向左心房分流。
在最初幾次呼吸后，循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生了深刻的改變，其結(jié)果是使肺血流量增加和卵圓孔關(guān)閉。肺動(dòng)脈阻力下降，實(shí)際上是由于氧分壓升高和二氧化碳分壓下降，使肺膨脹引起的肺血管擴(kuò)張�？諝獾奈脒�產(chǎn)生了肺泡的氣液交界面，這樣產(chǎn)生了促使肺泡萎陷的張力(見上文)，而這種表面張力可被肋骨和胸壁的彈性所抵消。其結(jié)果是肺間質(zhì)壓力下降，進(jìn)一步增加了通過(guò)肺毛細(xì)管的血流量。
當(dāng)肺血流建立以后，肺的靜脈回流量增加，左心房壓力升高；空氣吸入，使氧分壓增加，這樣導(dǎo)致臍動(dòng)脈收縮。胎盤血流量減少或停止，回到右心房的血流量減少。這樣，右心房的壓力降低而左心房的壓力增加，其結(jié)果是使卵圓孔關(guān)閉。
出生后不久，體循環(huán)阻力就高于肺循環(huán)，與胎兒期的情況正相反。因此通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流方向相反，產(chǎn)生了左向右的分流(稱為過(guò)渡性循環(huán))。這種狀態(tài)從出生的瞬間(此時(shí)肺血流增加，同時(shí)卵圓孔發(fā)生功能性關(guān)閉)一直持續(xù)到生后大約24小時(shí)為止，這時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。從主動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管和它的血管滋養(yǎng)管的血液有很高的氧分壓，這與前列腺素代謝的改變一起導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮和關(guān)閉。一旦當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，一種成人型的血液循環(huán)就開始了。兩個(gè)心室連續(xù)搏出，肺循環(huán)和體循環(huán)之間不再有大的分流。
在生后的頭幾天，若有新生兒窘迫發(fā)生，可再回復(fù)到胎兒型循環(huán)。窒息時(shí)的低氧血癥和高二氧化碳血癥引起肺動(dòng)脈收縮和動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張，使以上描述的過(guò)程逆轉(zhuǎn)，通過(guò)開放的動(dòng)脈導(dǎo)管和重新開放的卵圓孔，再次出現(xiàn)右向左的分流。結(jié)果使新生兒產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥，這種情況稱為持續(xù)性肺高壓和持續(xù)性胎兒循環(huán)(當(dāng)然，沒(méi)有臍循環(huán))。治療的目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生肺血管收縮的因素。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
膽紅素排泄
這個(gè)過(guò)程開始于胎兒期。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除循環(huán)中衰老或破壞的紅細(xì)胞，然后轉(zhuǎn)變成血紅素和膽紅素(1g血紅蛋白產(chǎn)生34mg膽紅素)。這些未結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合，然后通過(guò)循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟。胎兒肝細(xì)胞內(nèi)含有結(jié)合蛋白，從肝竇的血液中攝取游離膽紅素。葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶使膽紅素與尿核苷二磷酸葡萄糖酸酯醛酸(UDPGA)結(jié)合形成膽紅素雙葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素)，主動(dòng)分泌進(jìn)入膽道。膽紅素雙葡萄糖醛酸酯進(jìn)入胃腸道的胎糞中，但不能排出體外，這是因?yàn)樘翰荒芘懦龃蟊�。存在于胎兒小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的β-葡萄糖醛酸酶釋放進(jìn)入腸腔，使膽紅素葡萄糖醛酸酯重新分解；游離(非結(jié)合)膽紅素從小腸腸腔內(nèi)被重吸收，并重新進(jìn)入胎兒循環(huán)。胎兒膽紅素從血循環(huán)中清除是通過(guò)胎盤順濃度梯度差轉(zhuǎn)運(yùn)至母親血循環(huán)，然后經(jīng)母親的肝臟結(jié)合和清除胎兒膽紅素。
出生時(shí)，胎盤消失了，新生兒的肝臟必須有效地?cái)z取，結(jié)合并將膽紅素分泌入膽道，使之能隨新生兒的大便而排出體外。然而，新生兒缺乏適合的使膽紅素在腸道中氧化成尿膽素原的腸道菌群，結(jié)果使未經(jīng)改變的膽紅素分泌進(jìn)入大便，并使之顯示出一種典型的亮黃顏色。新生兒的胃腸道(類似于胎兒)含有β-葡萄糖醛酸酶，使部分膽紅素重新分解，而未結(jié)合膽紅素可被重吸收并從腸道重新進(jìn)入血循環(huán)(膽紅素的腸肝循環(huán))，這與生理性高膽紅素血癥和生理性黃疸有關(guān)(參見第260節(jié))。喂養(yǎng)產(chǎn)生的胃結(jié)腸反射，能使膽紅素在被重新分解和重吸收前通過(guò)大便排出。
胎兒血紅蛋白
由于胎兒血紅蛋白對(duì)氧的高親和力，通過(guò)胎盤維持了一種較高的氧濃度梯度，其結(jié)果是大量的氧從母親轉(zhuǎn)移到胎兒循環(huán)中。出生后，由于胎兒血紅蛋白不容易向組織釋放氧，對(duì)氧的高親和力用處不大，如果同時(shí)有嚴(yán)重的肺或心臟疾病伴低氧血癥時(shí)，還可能是有害的。從胎兒血紅蛋白向成人血紅蛋白的過(guò)渡，在出生前就已經(jīng)開始。
正常新生兒，出生時(shí)氧分壓從胎兒時(shí)的25～30mmHg急驟升高至90～95mmHg，引起血清紅細(xì)胞生成素降低，導(dǎo)致出生時(shí)紅細(xì)胞生成停止，這一過(guò)程持續(xù)6～8周。骨髓造血的停止導(dǎo)致生理性貧血。尤其是在早產(chǎn)兒，他們的體重和血容量迅速增加，因而貧血更加明顯。然而，血紅蛋白的降低最終導(dǎo)致組織氧分壓下降及紅細(xì)胞生成素釋放的相應(yīng)增加，刺激骨髓產(chǎn)生新的紅細(xì)胞。已經(jīng)證明紅細(xì)胞生成素能有效地治療早產(chǎn)兒貧血(不要與缺鐵性貧血相混淆，后者通常發(fā)生于出生4～6月齡以后)。
胎兒和新生兒的免疫狀態(tài)
出生時(shí)，大多數(shù)免疫機(jī)制的功能與胎齡相關(guān)，但是即使是足月兒其免疫功能也比成人低得多。這樣，新生兒和小嬰兒(尤其在3～12月齡間)有一個(gè)明顯的，短暫的免疫功能低下期，它涉及到所有的免疫系統(tǒng)分支。此時(shí)新生兒受到感染的危險(xiǎn)性極大。早產(chǎn)，創(chuàng)傷性分娩，母親患病，新生兒窘迫及藥物(例如，免疫抑制劑和抗癲癇藥物)等，更增加了感染的危險(xiǎn)性。新生兒對(duì)感染的反應(yīng)降低使感染易感性增加，這也可用于解釋新生兒感染不同于大年齡的兒童，常常缺失局部的典型臨床癥狀(例如，發(fā)熱，假性腦膜炎)(免疫接種將在下文的兒童免疫中討論)。
