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仲景原文:太陽中風(fēng)的變證之一

  第38條:“太陽中風(fēng),脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之;若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤,此為逆也。”
  太陽中風(fēng),應(yīng)汗出脈浮緩,不汗出而致脈浮緊并煩躁者,說明病人在得太陽中風(fēng)桂枝湯病證時(shí),沒有及時(shí)治療(本條接在第37條“太陽病,十日以去”之后,則應(yīng)考慮本條太陽中風(fēng),有延誤治療的因素),則會(huì)有從桂枝湯病證演變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/pharm/2009/20090113033219_81151.shtml" target="_blank">大青龍湯病證的變化。參考第24條“太陽病,初服桂枝湯,反煩,不解者…”的變化,這是太陽中風(fēng),先有汗出,初服桂枝湯后,由于桂枝湯助陽益陰,使?fàn)I陰得到充實(shí)而反不汗出,以致表郁加重,故“反煩”而桂枝病證“不解”。這個(gè)變化若不能及時(shí)刺風(fēng)池、風(fēng)府,使表郁得減,而作進(jìn)一步發(fā)展,就會(huì)由脈浮緩變成脈浮緊,反而由榮弱,變成了榮強(qiáng),同時(shí)邪熱又向里發(fā)展,由“反煩”變成“煩躁”,就從太陽中風(fēng)桂枝湯病證,變成大青龍湯病證。
  大青龍湯證之發(fā)熱、惡寒、身疼痛,是正邪分爭(zhēng),因營氣實(shí)而不汗出,表邪不得出外,則向內(nèi)侵?jǐn)_,壓迫刺激身體發(fā)生疼痛并出現(xiàn)煩躁!叭裘}微弱,汗出惡風(fēng)者”,此“脈微弱”,是與“脈浮緊”相對(duì)比,是脈有點(diǎn)弱了,不是浮緊的脈象了,同時(shí)有“汗出惡風(fēng)者”,是榮弱衛(wèi)強(qiáng)之脈,病系桂枝湯證,若誤用大青龍湯,則致手足厥逆、筋惕肉瞤之變。此變化類似第29條“反與桂枝”所出現(xiàn)的“得之便厥”的傷陽之變。法當(dāng)與甘草湯先復(fù)其陽。

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大青龍湯的煩躁可參考48條:.......陽氣怫郁不得越,當(dāng)汗不汗,其人躁煩................。
寒邪外閉,陽郁過甚,雖有化熱但尚有惡寒,還未進(jìn)到陽明。
所以柯琴講:用石膏清胃火,是仲景于太陽經(jīng)中,預(yù)保陽明之先著。

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 躁煩是邪氣入內(nèi)的反應(yīng)。如第4條:“傷寒一日,……;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也!痹隉閭鳎峭庑皞鲀(nèi)。第269條:“傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也!蓖鉃殛,內(nèi)為陰,陽去入陰,是邪氣入內(nèi)。若邪氣未入內(nèi),就先清熱預(yù)保,恐先傷內(nèi)。脈證信息是鑒別“陰陽表里寒熱虛實(shí)”的依據(jù)。沒有內(nèi)熱的脈證依據(jù),不宜先行清熱。
 48條“其人躁煩”,是二陽并病,邪已入內(nèi)。若邪未入內(nèi),但表邪甚者,會(huì)出現(xiàn)發(fā)煩,而不會(huì)出現(xiàn)躁煩;會(huì)出現(xiàn)胸滿,而不會(huì)出現(xiàn)短氣但坐。短氣但坐是水停心下不得臥。因此,48條之躁煩是邪犯少陽。少陽躁煩是石膏證,所以48條之證法當(dāng)與小青龍加石膏湯。
 38條和48條都有躁煩,故都有邪犯少陽。不同點(diǎn)為38條是以外證為重,故38條大青龍湯證是以外證“身疼痛”為主證。48條是內(nèi)外并重,故48條之證為“不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得”乍在腹中,是乍在內(nèi),乍在四肢,是乍在外。按之,不能確定痛楚是在內(nèi)還是在外。

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從38條和39條結(jié)合看,脈浮緊或脈浮緩,身疼或身不疼都能用大青龍湯。在排除少陰脈微的前提下,無論有無煩躁,無汗用大青龍湯,汗出則去桂枝轉(zhuǎn)為麻杏石甘湯。

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我把康平本48條的條文貼上來(去掉嵌注部分):
二陽并病,太陽初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒,如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽氣怫郁,不得越,其人短氣,但坐,更發(fā)汗則愈,若
治法可以參考36條:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。
宋本48條最后有脈澀,參考康平本就能知道是后人的解釋。脈澀仲景解釋為里虛(214條),只能補(bǔ)不能攻,因而再用小青龍加石膏不妥。

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 脈澀和煩躁一樣,陽證陰證實(shí)證虛證都可以出現(xiàn),不是一定為里虛。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸過者,切之,澀者陽氣有余也,滑者陰氣有余也!,“脈小弱以澀,謂之久病。脈滑浮而疾者,謂之新病!
 “汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒,如此可小發(fā)汗!边@個(gè)肯定不對(duì)。續(xù)自微汗出,不惡寒,這是里熱證,怎么能小發(fā)汗呢?小發(fā)汗者,一定有發(fā)熱惡寒!秱摗妨∶}證并治,有其內(nèi)在的規(guī)律性,六病證既相對(duì)獨(dú)立,有其各自的病證特點(diǎn),又相互密切聯(lián)系。如實(shí)熱陽邪在外者,必脈浮,無汗,惡寒。實(shí)熱陽邪傳內(nèi)者,必汗出,不惡寒。表里二陽并病者,必惡寒煩躁,或惡寒身重。水氣在胸者,必短氣。水氣在胸并至心下者,必短氣但坐不得臥。
 喘而胸滿者,不可下,是邪氣在外,是太陽邪實(shí),故不可下。不可下,是要與腹?jié)M而喘作鑒別。太陽與陽明合證,必有腹?jié)M。而太陽與陽明合病,只有胸滿而沒有腹?jié)M,沒有陽明證候表現(xiàn),只能是病時(shí)相合,不可能是病證相合。鑒別六病與六證的不同之處,可以發(fā)現(xiàn)六病與六證不屬于同一概念。
 要讀懂《傷寒論》六病證的規(guī)律性,需要大量臨證經(jīng)驗(yàn)的積累。有如打仗一樣,“戰(zhàn)爭(zhēng)的領(lǐng)導(dǎo)者,如果他們是一些沒有戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)的人,對(duì)于一個(gè)具體的戰(zhàn)爭(zhēng)(例如我們過去十年的土地革命戰(zhàn)爭(zhēng))的深刻的指導(dǎo)規(guī)律,在開始階段是不了解的。他們?cè)陂_始階段只是身歷了許多作戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn),而且敗仗是打得很多的。然而由于這些經(jīng)驗(yàn)(勝仗,特別是敗仗的經(jīng)驗(yàn)),使他們能夠理解貫串整個(gè)戰(zhàn)爭(zhēng)的內(nèi)部的東西,即那個(gè)具體戰(zhàn)爭(zhēng)的規(guī)律性,懂得了戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù),因而能夠有把握地去指導(dǎo)戰(zhàn)爭(zhēng)。(《實(shí)踐論》)
 治病如打仗。張仲景經(jīng)方多有靈驗(yàn),也是在于張仲景對(duì)疾病的規(guī)律性有深刻的認(rèn)識(shí)。我們?cè)谂R床上積累了較多的經(jīng)驗(yàn)后,才能感知“病脈證治”的規(guī)律性,感知經(jīng)方的深刻內(nèi)涵。以《傷寒論》“六病脈證并治”的規(guī)律性去指導(dǎo)臨床,才能有把握的治療疾病。許多常見病、多發(fā)病,比如感冒發(fā)熱、頭疼、頭暈、腹瀉等,若不能一二日治愈,而是經(jīng)一周治愈甚至更多時(shí)日治愈者,多為病者自愈,少為醫(yī)者之功。

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李國棟: 脈澀和煩躁一樣,陽證陰證實(shí)證虛證都可以出現(xiàn),不是一定為里虛。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸過者,切之,澀者陽氣有余也,滑者陰氣有余也!保懊}小弱以澀,謂之久病。脈 .. (2013-02-22 18:04) 700)this.width=700;" >

李老師,
康平本48條:.......續(xù)自微汗出,不惡寒(嵌注:若太陽病證不罷者,不可下之。為逆),如此可小發(fā)汗。這個(gè)沒問題。
太陽向陽明傳變,表證未解不可攻里。
44條:太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。
嵌注的部分是后世注家引申44條,來著重說明。
“轉(zhuǎn)屬陽明”非“轉(zhuǎn)入”還不是正陽明(或稱陽明腑證),“面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表”屬陽明經(jīng)證(類似206條)。
48條的“小發(fā)汗”有說用桂枝湯,我覺得應(yīng)該要用葛根湯解之。
前面我說用36條麻黃湯說錯(cuò)了,主證有胸滿才能用麻黃湯。

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 “續(xù)自微汗出,不惡寒”,這是里熱證!叭籼柌∽C不罷者”,應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱惡寒,否則怎么鑒別太陽病證不罷?太陽病證不罷,又邪熱傳內(nèi),則應(yīng)當(dāng)有汗出,也就是其脈證為:發(fā)熱惡寒,熱多寒少,續(xù)自微汗出,脈微弱;不可下之,下之為逆;也不可與麻黃湯發(fā)汗;如此可小發(fā)其汗,宜桂枝二越婢一湯。
 “設(shè)面色緣緣正赤者,陽氣怫郁,不得越”,這是類同“其面翕熱如醉狀”的桂枝證之熱象,但是沒有汗出,若有汗出,就不是“陽氣怫郁不得越”;“其人短氣但坐”,必心下有水,這是邪熱傳內(nèi),水氣客胸并至心下的反應(yīng);表郁兼內(nèi)熱,沒有汗出者,其人當(dāng)有躁煩;綜合辨之,法當(dāng)與小青龍加石膏湯,更發(fā)汗則愈。

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李國棟: “續(xù)自微汗出,不惡寒”,這是里熱證!叭籼柌∽C不罷者”,應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱惡寒,否則怎么鑒別太陽病證不罷?太陽病證不罷,又邪熱傳內(nèi),則應(yīng)當(dāng)有汗出,也就是其脈證為: .. (2013-02-22 22:22) 700)this.width=700;" >

李老師用桂枝二越脾一湯真是高!
康平本27條:太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,不可大發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯。
“大發(fā)汗”正好對(duì)應(yīng)“小發(fā)汗”。
大青龍湯為麻黃越脾湯,屬大發(fā)汗;桂枝二越脾一湯,屬小發(fā)汗。都為表里雙解。
38條大青龍湯的禁忌:若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。
似乎恰好能用桂枝二越脾一湯。

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請(qǐng)教李先生并今再來先生:
1.第24條“太陽病,初服桂枝湯,反煩,不解者…”依先生所解,此“太陽病”為太陽中風(fēng)。既是太陽中風(fēng),為什么服桂枝湯而桂枝病證“不解”?
2,條文中有''煩躁''與“躁煩''之異,其意義是否也有所不同?“煩”是否只見于表證?為什么“麻黃湯”的相關(guān)條文中沒有出現(xiàn)?
3,“法當(dāng)與甘草干姜湯先復(fù)其陽”,此“陽”作何解?
謝謝

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仆本恨人:請(qǐng)教李先生并今再來先生:
1.第24條“太陽病,初服桂枝湯,反煩,不解者…”依先生所解,此“太陽病”為太陽中風(fēng)。既是太陽中風(fēng),為什么服桂枝湯而桂枝病證“不解”?
2,條文中有'' .. (2013-02-23 10:05) 700)this.width=700;" >

24條可以結(jié)合29條來看。是誤認(rèn)為太陽中風(fēng)。
汗出、微惡寒等,除了中風(fēng)證外,陽明病也有。
“心煩”為熱擾心神所致,成因有很多,均由熱邪所致。
所以24條的太陽病表證輕微,已逐漸傳入陽明,用汗法當(dāng)然是誤治。
這個(gè)“陽”是指誤汗之后的汗出亡陽。此時(shí)雖然胃中有熱,陰陽兩虛,但只要陽氣一足則陰液自復(fù)。
因此30條講“夜半陽氣還”指的就是少陰欲解時(shí)。

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桂枝湯助陽益陰,此處陰陽所指為何,可否明示?是衛(wèi)陽強(qiáng)者易出汗還是衛(wèi)陽弱者易出汗?大青龍湯為何汗不出?是榮強(qiáng)汗不出?

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 第24條“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解”,是不應(yīng)該煩,反而出現(xiàn)煩,是服用桂枝湯出現(xiàn)的一種反,F(xiàn)象,并不是里煩誤用桂枝湯,而是原來沒有煩,初服桂枝湯,反而出現(xiàn)煩。這個(gè)煩不是陽明里煩,若是陽明里煩,不可能刺“風(fēng)池、風(fēng)府”,也不可能“卻與桂枝湯則愈”。
 桂枝助陽,是助太陽或衛(wèi)陽,益陰是益厥陰或營陰,出現(xiàn)了營強(qiáng)的狀態(tài),所以不得汗出。不得汗出,則陽氣不得發(fā)越,助陽反而增加表熱,益陰則汗不得發(fā)出,故反煩。陽氣怫郁在表不得越,會(huì)出現(xiàn)類同桂枝證氣上沖于面,“其面翕熱如醉狀”的面色。
 煩躁和躁煩,是一個(gè)意思,就像短氣和氣短也是一個(gè)意思一樣,沒有實(shí)質(zhì)不同。
 煩不是只見于表證。表部郁熱會(huì)出現(xiàn)煩,但是不會(huì)出現(xiàn)躁。如桂枝湯證的煩熱,麻黃湯證的“發(fā)煩目瞑”(第46條),都不會(huì)有躁。
 先復(fù)其陽,是先復(fù)其津液。津液得復(fù),則血液通達(dá)四末,厥逆得解。

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24條是桂枝湯變證。幾乎所有的教材都認(rèn)為是太陽中風(fēng),用桂枝湯沒錯(cuò),只是藥力不濟(jì),病人因而發(fā)煩。故針刺風(fēng)池、風(fēng)府疏風(fēng)清熱,完了再服桂枝湯。
太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。
首先仲景只是說太陽病,他并沒有講是太陽中風(fēng),這里只是假設(shè)為中風(fēng)。太陽傷寒不可以嗎?
16條:桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,不可與之也。常須識(shí)此,勿令誤也。
《貫珠集》講的好:“設(shè)誤于桂枝,必至汗不出而煩躁,甚則斑黃、狂亂、無所不至矣!彼灾倬皶仨毣羁。
這句條文有幾個(gè)關(guān)鍵詞:“反、煩、風(fēng)池”。
按理說桂枝湯證是太陽經(jīng),但“風(fēng)池”卻在少陽膽經(jīng),這作何解釋?
4條:傷寒一日,太陽受之。脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也。
說明喝了桂枝湯,體內(nèi)熱盛有傳變之兆!柴胡證,有一證便是,不必悉具”,反煩不解有傳少陽的苗頭。此時(shí)針刺“風(fēng)池”清熱便是截?cái)嗖⌒皞魅肷訇栔贰?br >8條:太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈。
就是講的這個(gè)道理。
“反煩不解者”中的“反”不是解釋“反而、反倒”。
《說文》:覆也,從又。解釋成“又、還”的意思。
就是說在喝桂枝湯之前,病人已經(jīng)有“煩”的癥狀,喝了桂枝湯后還是煩。這個(gè)煩不一定是心煩,體煩、肌膚癢等都可以,原因還是陽氣重,用針刺泄熱,跟大青龍湯中用石膏意思相近。
如果不用針刺,用柴胡桂枝湯或者麻黃連赤小豆湯等估計(jì)都會(huì)有效果。

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今再來:李老師用桂枝二越脾一湯真是高!
康平本27條:太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,不可大發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯。
“大發(fā)汗”正好對(duì)應(yīng)“小發(fā)汗”。
大青龍湯為麻黃越脾湯,屬大發(fā)汗 ..?(2013-02-23 09:59)?700)this.width=700;" >

  你說的對(duì)。38條大青龍湯的禁忌:若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,恰好能用桂枝二越婢一湯。

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 對(duì)于《傷寒論》中“反”字的意思,看其一貫用法就可以明確,不用查說文解字!秱摗分械摹胺础弊钟70余處,皆為“反而、相反”的意思,無一是“又,還”的意思。
  如:
  太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之
  發(fā)汗病不解,反惡寒者
  病發(fā)熱、頭痛,脈反沉
  太陽病二日,反躁
  病人脈陰陽俱緊,反汗出者
  少陰病始得之,反發(fā)熱
  必?cái)?shù)更衣,反少者
  全部“反”字都是相反的意思,不可能唯獨(dú)第24條的“反”字,是“又、還”的意思。
  若是“又、還”的意思,可用“復(fù)”字,如“傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩”,“汗止復(fù)煩者”,“復(fù)煩躁不得臥寐者”。
若是,則24條就應(yīng)寫成:太陽病,初服桂枝湯,復(fù)煩,不解者。

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看暈了。。。。。。收藏下仔細(xì)琢磨。

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 讀到“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之”,想起了桂枝證的翕翕發(fā)熱。
 太陽病,無論是桂枝證、麻黃證、葛根證,都不能下之。為什么單說“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之”呢?這是因?yàn)楣鹬ψC會(huì)有一個(gè)“翕翕發(fā)熱”的表現(xiàn),而麻黃證、葛根證沒有這個(gè)表現(xiàn)。翕翕發(fā)熱是面色發(fā)紅如喝醉了酒一樣,而且在翕翕發(fā)熱的癥狀出現(xiàn)以后,接下來就會(huì)汗出,與陽明胃熱汗出面紅很相像。如《金匱要略》:“若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之!辈煌氖,桂枝證是先面紅,后汗出,汗出后面紅退去,又會(huì)惡寒。陽明胃熱是面紅的同時(shí)汗出,并不惡寒。雖然都是面熱如醉,但是要鑒別是桂枝證面熱如醉,還是大黃證面熱如醉。就像“喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”一樣,不能看到喘,就攻下,要鑒別是表郁而喘,還是胃熱而喘,表郁而喘是胸滿,胃熱而喘是腹?jié)M。

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呵呵,這個(gè)24條解釋的好。受教鳥

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李老師從38條的“太陽中風(fēng)”,聯(lián)想到24條的桂枝湯變證,很了不起!
傷寒六經(jīng)都有中風(fēng),諸如陽明中風(fēng)、少陽中風(fēng)等。
38條的“太陽中風(fēng)”其實(shí)也不一定要理解成中風(fēng)證后又感受寒邪,或者服用桂枝湯后的變證。
“太陽中風(fēng)”即可以是12條的表虛,也可以是38條的表實(shí)。否則仲景也不會(huì)特意在“中風(fēng)”前加“太陽”兩個(gè)字。

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  太陽中風(fēng)被定為表虛證,容易被誤解為太陽中風(fēng)為虛人感冒,或?yàn)楸聿?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113023916_78032.shtml" target="_blank">氣血虛弱證。其實(shí)還是以仲景本意,太陽中風(fēng)為營弱衛(wèi)強(qiáng)證,太陽傷寒為營衛(wèi)俱強(qiáng)證,這樣比較清楚,不容易被誤解。
  太陽中風(fēng),如果是虛人感冒,或者是表部氣血虛弱證,就不會(huì)出現(xiàn)第152條的情況!152.太陽中風(fēng),下利、嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發(fā)作有時(shí),頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之!碧撊烁忻安粫(huì)出現(xiàn)十棗湯證。表部氣血虛弱者,就是“血弱氣盡腠理開”者,邪氣就不會(huì)停留在表部,應(yīng)該乘虛入里了。
  第38條的太陽中風(fēng),應(yīng)是延誤治療所出現(xiàn)的太陽中風(fēng)的變證。如第37條:“太陽病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯!钡37條太陽病十日以去,脈但浮者,也是延誤治療的情況。雖然延誤了治療,不過脈但浮者,就是脈浮不細(xì)、不弱,也不汗出,這仍然是營氣強(qiáng)的表現(xiàn),是邪氣還沒有入內(nèi),故曰“與麻黃湯”。
  太陽中風(fēng)證,以營弱衛(wèi)強(qiáng)、發(fā)熱汗出脈浮緩,與太陽傷寒證營衛(wèi)俱強(qiáng)、發(fā)熱無汗脈浮緊作區(qū)別對(duì)照。其實(shí)脈浮緩和脈浮緊并不是區(qū)別太陽中風(fēng)和太陽傷寒的絕對(duì)特征,脈浮有汗和脈浮無汗才是區(qū)別太陽中風(fēng)和太陽傷寒的絕對(duì)特征。如“脈但浮者,與麻黃湯”就是脈浮無汗。還有如第51條“脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯!、第52條:“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯!边@兩條都應(yīng)是脈浮無汗。
  但是桂枝湯也不是絕對(duì)有汗出才能用。比如桂枝湯的服法:一服若不汗,更服;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若汗不出,乃服至二、三劑。第42條:“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯!边@個(gè)就是沒有汗出,但是脈浮弱者,雖然無汗,也不宜用麻黃湯。第44條:“太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆;欲解外者,宜桂枝湯。”這個(gè)也不一定有汗,外證未解,無汗,為什么宜麻黃湯呢?應(yīng)該是先發(fā)汗,外證未解。如第45條:“太陽病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當(dāng)須解外則愈,宜桂枝湯!贝藯l先發(fā)汗,外證未解,而復(fù)下之,脈浮者,是邪氣仍然在外,這個(gè)脈浮者,不一定是脈浮弱,為什么宜桂枝湯呢?因?yàn)榻?jīng)過了先發(fā)汗不解,就不是營氣強(qiáng)了,這時(shí)就應(yīng)該與桂枝湯。而復(fù)下之,病人正氣足,邪氣未入里,仍然在外,故脈浮。比如臨床常見的感冒發(fā)熱,服用解熱藥,汗出熱退,汗止熱復(fù),又發(fā)汗又熱退,汗止又熱復(fù),這時(shí)就應(yīng)考慮桂枝證了。再如第283條:“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利!泵}陰陽俱緊,應(yīng)該是營氣強(qiáng)?怎么會(huì)汗出呢?這就說明,汗出咽痛就是陰血弱,不能僅以脈象為絕對(duì)依據(jù),有時(shí)就要“舍脈從證”,需要參考各種癥狀并要參考先前的治療情況。
  《傷寒論》中有多條舍脈從證的情況:
  如第62條:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”脈沉遲為里寒,此條根據(jù)先前治療情況“發(fā)汗后身疼痛”,是發(fā)汗傷血,于是舍脈從證。
  第67條:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之!泵}沉緊為里寒,此條根據(jù)先前治療情況若吐若下后,氣上沖胸,是腎氣尚足,氣向上向外沖,故舍脈從證。
  第148條:“傷寒五六日,頭汗出……脈雖沉緊,不得為少陰病!贝藯l根據(jù)頭汗出,舍脈從證。
  第234條:“陽明病,脈遲、汗出多、微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。”此條根據(jù)汗出多,微惡汗,舍脈從證。
第257條:“病人無表里證,發(fā)熱七八日,雖脈浮數(shù)者,可下之!泵}浮為在外,此條根據(jù)無表里證,發(fā)熱七八日,舍脈從證。

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李國棟:  你說的對(duì)。38條大青龍湯的禁忌:若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,恰好能用桂枝二越婢一湯。?(2013-02-23 16:08)?700)this.width=700;" >

第38條:“太陽中風(fēng),脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之;若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤,此為逆也!

大青龍湯的禁忌,將大青龍湯證中的“脈浮緊”換成“脈微弱”,“不汗出而煩躁者”換成“汗出惡風(fēng)者”后,變成“太陽中風(fēng),脈微弱、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、汗出惡風(fēng)者”。請(qǐng)問李老師為何不用您一樓說的桂枝湯,而改用桂枝二越婢一湯?

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syzr:第38條:“太陽中風(fēng),脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之;若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤,此為逆也!
大青龍湯的禁忌,將大青龍湯 ..?(2013-02-24 18:10)?700)this.width=700;" >

是“脈微弱,汗出惡風(fēng)”,沒有“身疼痛”。因?yàn)橛泻钩,邪氣有所釋放,就沒有身疼痛。汗出惡風(fēng),系桂枝湯證。脈微弱,是脈有點(diǎn)弱,不是脈緊,也不是脈弱,界于脈緊與脈弱之間!懊}微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗”,是今再來先生提醒了我,方意識(shí)到與桂枝二越婢一湯小發(fā)其汗為宜,在此感謝今再來先生!討論就是互相學(xué)習(xí)。

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謝謝李老師的解釋。太陽中風(fēng),汗出惡風(fēng),但不是脈浮弱,而是脈微弱(介于脈緊與脈弱之間),所以宜桂枝二越婢一湯。對(duì)桂枝二越婢一湯的方證有了進(jìn)一步的了解。請(qǐng)李老師看一下,下面的排列敘述是否合適?

太陽中風(fēng),脈浮緩(弱),發(fā)熱、惡寒、汗出惡風(fēng)者,桂枝湯主之。
太陽中風(fēng),脈微弱、發(fā)熱、惡寒、汗出惡風(fēng)者,宜桂枝二越婢一湯。
太陽中風(fēng),脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。

我也非常喜歡這樣的討論。黃煌老師的醫(yī)話和方病人學(xué)說,捧出了傷寒論里的一顆顆珍珠。而李老師對(duì)仲景原文的解讀和隨后的討論,則顯示了穿起這些珍珠的紅線。在此感謝李老師和參與討論的各位同仁。

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  好,你排列的不錯(cuò)。太陽中風(fēng),脈微弱,發(fā)熱惡寒,通常病人還會(huì)有熱多寒少,熱多寒少,是病人的自身感覺,就是病人感覺陣熱陣寒,熱的時(shí)間多一些,寒的時(shí)間少一些。熱多,就是邪氣有點(diǎn)入內(nèi)了,所以加石膏。桂枝麻黃各半湯也是熱多寒少,為什么不加石膏呢?因?yàn)槠渥C有“不嘔,清便欲自可”。脈微弱者,應(yīng)為邪氣有點(diǎn)入內(nèi),小便有點(diǎn)黃有點(diǎn)數(shù),大便有點(diǎn)硬,總之二便不大如常,不是“清便欲自可”,所以加石膏,為桂枝二越婢一湯。
感謝黃煌老師為傳播經(jīng)方開辦的經(jīng)方沙龍,感謝沙龍管理人員的辛勤工作,感謝各位老師和網(wǎng)友參與討論。

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我覺得“躁煩''與“煩躁''有所不同,當(dāng)不僅僅是詞序不同而已,且也實(shí)在不能證明仲圣當(dāng)時(shí)不是“有意為之”,鄙意以為“躁煩''重在“煩'',''煩躁''則既“煩”又“躁”,二者皆因?yàn)樾啊坝申柸腙帯彼,然后者深而前者淺。如果是這樣的話,那么對(duì)于病位的判斷不無意義。以上只是末學(xué)得一點(diǎn)臆測(cè)而已,說出來請(qǐng)教各位。對(duì)24條中“反”的解釋我認(rèn)為李先生的意見是合理的,只是對(duì)于同樣的桂枝湯證,為什么有的投“桂枝湯”而解,有的卻反煩而不解仍不能明白,請(qǐng)先生再做點(diǎn)撥。   另46條  "太陽病,脈浮緊,無汗發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表癥仍在,此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。"此“發(fā)煩目瞑”,當(dāng)不屬“麻黃湯證”,因已予“麻黃湯”發(fā)汗則不宜再予。



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 躁是陽虛,煩是陰虛。躁煩和煩躁,陰證和陽證都可以出現(xiàn)。無論是陰證還是陽證,躁煩和煩躁的出現(xiàn),都是陰陽兩虛,邪氣入內(nèi)的表現(xiàn)。原因都可以由發(fā)汗過多或火攻傷陽而引起。陰證躁煩或煩躁,同時(shí)有吐利和厥不還者都是死證。
躁煩可能是因躁而煩,煩躁可能是因煩而躁。不過躁煩和煩躁,本質(zhì)相同,病位和病性也沒有明顯差異。陰證躁煩和煩躁都是極寒的表現(xiàn),陽證躁煩和煩躁都是極熱的表現(xiàn)。
 第46條的“發(fā)煩目瞑”,如果沒有衄血,沒有解,仍應(yīng)與麻黃湯。這是因?yàn)椤胺幰盐⒊!拔⒊保恰懊}浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛”的表證稍微有點(diǎn)減輕,并沒有明顯減輕,故“其人發(fā)煩目瞑”。所以表實(shí)證未解者,仍應(yīng)與麻黃湯。再從麻黃湯的服法:“溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息”來看,“余如桂枝法將息”,是如桂枝湯法:“若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑!彼裕46條:“服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑”,病不愈者,應(yīng)再服麻黃湯,直至病瘥。若有衄血,衄而自愈者除外;衄而不愈者,仍與麻黃湯發(fā)汗。如第55條:“傷寒脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之!
 “為什么有的投桂枝湯而解,有的卻反煩而不解”,此問題我在主貼和13樓都有作答。

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我問個(gè)基礎(chǔ)性的問題,希望李老師別煩我幼稚,我憋了好久了不問真不舒服。。。

營,衛(wèi),到底指的是什么?掌管人體汗出的,到底是營還是衛(wèi)?課本上這樣說的:衛(wèi)氣的是在人體基表的陽氣,具有控制汗孔開闔的功能。。。人體受風(fēng)后,衛(wèi)氣和風(fēng)邪斗爭(zhēng),沒時(shí)間管理汗孔的開闔,則汗出。。。從課本上看,汗出不汗出,都是衛(wèi)氣的事,“衛(wèi)強(qiáng)”是汗出的原因,而“營弱”是結(jié)果。。。。但是張仲景卻說“陰弱者汗自出”這是為啥?從機(jī)理上解釋不通啊,一個(gè)胖子(營強(qiáng))汗出好理解,一個(gè)瘦子(營弱)本來就少,為啥還會(huì)汗出?希望李老師從機(jī)理上幫我解答下,還有,如果瘦子汗出是因?yàn)殛枤獾南鄬?duì)亢盛(陰虛則煩,煩則汗出)那么桂枝到底泄的是“實(shí)陽”還是“虛陽”?

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書上說的沒錯(cuò)。衛(wèi)氣是運(yùn)行在人體表部的陽氣,具有開腠理的功能。而營氣是運(yùn)行在人體表部的陰氣,具有闔腠理的功能。營氣弱了,閉闔功能亦弱,所以衛(wèi)氣強(qiáng),開腠理的作用就大了,故汗自出。桂枝湯證的汗自出,與胖瘦沒有必然的關(guān)系。胖人瘦人都有得桂枝湯證者。依據(jù)是脈浮緩、汗自出,不是胖瘦。脈浮是衛(wèi)氣強(qiáng)(浮細(xì)除外),桂枝發(fā)泄的是實(shí)陽,或者說是衛(wèi)氣強(qiáng)者更準(zhǔn)確。但是衛(wèi)氣強(qiáng),也不能營氣虧竭。衛(wèi)強(qiáng)營弱者可以用桂枝湯。衛(wèi)強(qiáng)營竭者不能用桂枝湯。若是營氣虧竭腳攣急的虛人,用桂枝湯發(fā)泄,就會(huì)傷損陽氣,變成第29條“得之便厥”的陽虛證了,還得用甘草干姜湯“以復(fù)其陽”。

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營也分兩部分,一部位是“營氣”主管汗孔的“合”一部分是“營血”就是津液。
桂枝湯出的汗,即出的是“營血”,即津液;又有“營氣”即主管汗孔閉合的氣,隨著“營血”外出。所以汗出多了必虛,虛的是這兩部分的營,即營血和營氣,他們倆又可稱為“正氣”。這樣理解對(duì)吧?

桂枝泄衛(wèi)氣強(qiáng),麻黃也泄衛(wèi)氣強(qiáng),他們的區(qū)別只是一個(gè)力量小,一個(gè)力量大的區(qū)別?一個(gè)麻黃體質(zhì)的人壯漢,感冒了我不用麻黃,我用大量桂枝行不行?
桂枝中還有一點(diǎn)甘甜味,肉桂中也有,否則老百姓燉肉也不會(huì)放了,這個(gè)甘甜味,有無補(bǔ)益的功效呢?

仲景在書中出現(xiàn)的某某方主之,還有宜某某方,主之和宜,這兩種寫作方式,我們應(yīng)該怎么樣對(duì)待?

我覺得這些基礎(chǔ)概念的問題,初學(xué)傷寒的人都應(yīng)該弄明白。感謝李老師耐心回復(fù)。。。

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傷寒論的太陽病就是營衛(wèi)病。12、50、53、54、95條,還有辯脈平脈篇里講了好多營衛(wèi)道理。
可以說不搞清營衛(wèi)理論是無法理解桂枝湯,為何桂枝要配芍藥,以及很多由于營衛(wèi)不合引起的疾病。
這個(gè)問題要靠自己摸索研究,《靈樞》五十營、營氣、營衛(wèi)生會(huì)、衛(wèi)氣失常、衛(wèi)氣行篇中有詳細(xì)論述。

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今再來:傷寒論的太陽病就是營衛(wèi)病。12、50、53、54、95條,還有辯脈平脈篇里講了好多營衛(wèi)道理。
可以說不搞清營衛(wèi)理論是無法理解桂枝湯,為何桂枝要配芍藥,以及很多由于營衛(wèi)不合引起的疾病。
這個(gè) ..?(2013-02-27 14:48)?700)this.width=700;" >

唉,我再讀讀原文,再來請(qǐng)教您和李老師。

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今天讀單志華先生的“《傷寒論》大青龍湯方證  析疑”一文很受啟發(fā)。
博客原文地址:http://blog.sina。com。cn/s/blog_72afd8b10101aa4s.html
《金匱》:風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之。
麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 甘草二兩 大棗十五枚
該條有脈浮、汗出、惡風(fēng)的狀似“太陽中風(fēng)”脈癥,而且明確了表無大熱、里熱漸盛的“續(xù)自汗出”這樣一種病勢(shì)。
越脾湯中的“汗出,無大熱”有麻杏石甘湯的影子,只是無喘而去杏仁
《素問?金匱真言論》:“八風(fēng)發(fā)邪,以為經(jīng)風(fēng),觸五臟,邪氣發(fā)病。”此系指五臟之風(fēng)源于外邪。
《素問?水熱穴論》:“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于穴府,行于皮里,傳為跗腫,本之于腎,名曰風(fēng)水!
過勞而至腎虛,風(fēng)邪乘虛而客之,故曰本之于腎;無腎虛應(yīng)該就不會(huì)水腫。
38條:太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。
麻黃六兩,去節(jié) 桂枝二兩,去皮 甘草二兩,炙 杏仁四十枚,去皮尖 生姜三兩,切 大棗十枚,擘 石膏如雞子
“太陽中風(fēng)”可以因風(fēng)致水,形成越脾湯證。也可以來勢(shì)急劇,寒邪外閉迅速化熱,升級(jí)為38條的“脈浮緊,身疼痛,無汗出,煩躁,表里同熱”。
所以大青龍湯證的“表閉里熱”=越脾湯+麻黃湯

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讀《內(nèi)經(jīng)》:“衛(wèi)氣一日一夜,常大會(huì)于風(fēng)府”,“衛(wèi)氣每至于風(fēng)府,腠理乃發(fā),發(fā)則邪入焉”,可知第24條“初服桂枝湯,反煩,不解者”,為什么要先刺風(fēng)池、風(fēng)府了。刺風(fēng)池、風(fēng)府,使邪氣外泄,不得入內(nèi)。如果這時(shí)候不刺風(fēng)池、風(fēng)府,邪氣入則煩躁,更由脈浮緩變成脈浮緊,是不是變成大青龍湯證了呢?所以說,第38條之“太陽中風(fēng),脈浮緊”是太陽中風(fēng)的變證。
太陽中風(fēng),應(yīng)當(dāng)汗出,不汗出而煩躁者,必是表部風(fēng)熱郁滯過甚,傷損陰氣,陰氣損則陽熱盛,故煩躁。
傷寒表實(shí),主之或宜與麻黃湯者,《傷寒論》都是用“無汗”一詞,而桂枝證都是以汗出一詞。所以,第38條之“太陽中風(fēng)”,若是“太陽傷寒”之誤,那么之后應(yīng)該是“無汗”,而不應(yīng)該是“不汗出”。所以,“不汗出”用在這里,就是太陽中風(fēng)應(yīng)該汗出,這時(shí)卻不汗出的意思。如此也可以推理為,太陽中風(fēng),先有汗出,其后又不汗出了,這就是太陽中風(fēng)的變化之證。
《傷寒論》所謂之中風(fēng),都是人體內(nèi)的風(fēng)。風(fēng)為陽邪,其性開泄,陽邪為熱,熱則有汗!秲(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)者,善行而數(shù)變,腠理開則灑然寒,閉則熱而悶”,這也是太陽中風(fēng)桂枝證的病態(tài)反應(yīng)。由于風(fēng)邪走于表,腠理開則灑然寒。灑然是形容寒冷的樣子,如宋人范仲淹《鄠郊友人王君墓表》:“時(shí)也天地人物,灑然在冰壺之中”。灑然寒,是不是“嗇嗇惡寒”呢?閉則熱而悶,腠理閉又會(huì)悶熱,悶熱則不欲近衣。讀到這里,是不是有助于我們對(duì)“身大寒,反不欲近衣”作進(jìn)一步理解了呢?

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通過越脾湯屬太陽中風(fēng),來推導(dǎo)38條的太陽中風(fēng)有其合理性,是多角度理解條文的一種思考方式。
用同樣的方法可以理解39條傷寒為何“脈浮緩”。
《金匱黃疸篇》:寸口脈浮而緩,浮則為風(fēng),緩則為痹。痹非中風(fēng),四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。
《華氏中藏經(jīng)?論痹》:“痹者,閉也。五臟六腑,感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹”。
說明39條的“脈浮緩”不是營陰外泄、脈道松弛的緩;而是衛(wèi)陽郁閉不暢,津液傳輸障礙產(chǎn)生水濕,濕邪瘀阻于衛(wèi),而產(chǎn)生水腫。
《金匱水氣篇》:太陽病,脈浮而緊,法當(dāng)骨節(jié)疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此為風(fēng)水。
39條有傷寒無少陰,那么汗不出、發(fā)熱惡寒這些癥狀或許還有;“身不疼,但重”是風(fēng)水證,因而還是要用大青龍湯。

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第39條“身不疼,但重,乍有輕時(shí)”,這還是風(fēng)氣,不是風(fēng)水。風(fēng)水有汗出,風(fēng)氣無汗出。風(fēng)水應(yīng)該與越婢湯。大青龍湯發(fā)的是風(fēng)氣,不是風(fēng)水。風(fēng)氣為實(shí),風(fēng)水為虛。大青龍湯方去桂枝、杏仁,加大棗5枚就是越婢湯方,可知桂枝、杏仁是去實(shí)的。

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“風(fēng)水”是病名,“風(fēng)氣”是風(fēng)病和氣病的合稱。
《諸病源候論》載有“風(fēng)病59候,氣病25候!
《金匱水氣篇》:脈浮而洪,浮則為風(fēng),洪則為氣,風(fēng)氣相搏,風(fēng)強(qiáng)則為隱疹,身體為癢,癢為泄風(fēng),久為痂癩。氣強(qiáng)則為水,難以俯仰。風(fēng)氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈。惡風(fēng)則虛,此為風(fēng)水。
39條傷寒表實(shí),故“氣強(qiáng)則為水!庇迷狡+桂枝、杏仁。

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“氣強(qiáng)則為水”,是氣強(qiáng)則發(fā)生郁滯,郁滯不通,則氣變化為水。大青龍湯方是麻黃湯倍麻黃加石膏生姜大棗。麻黃湯是發(fā)散氣實(shí)的。所以大青龍湯仍然保持了發(fā)散氣實(shí)的作用,風(fēng)氣實(shí)邪散去,則水氣的病源亦去。故曰“汗出乃愈”。
越婢湯方是發(fā)散風(fēng)水的,越婢湯證相對(duì)于大青龍湯證,為虛。其證“一身悉腫,續(xù)自汗出”,汗出而身腫不去,與大青龍湯證“汗出乃愈”不同。故大青龍湯方的服法是“溫服一升,取微似汗,汗多者溫粉粉之!倍芥緶姆ㄊ恰胺譁厝。惡風(fēng)者,加附子一枚”。
由此亦可看出,風(fēng)氣為水:法為攻氣;與風(fēng)水之法為散水不同。兩相比較,可以看出實(shí)與虛的不同。
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