(轉(zhuǎn)帖)論張仲景治
眩暈之法
李玉玲
湖北中醫(yī)學(xué)院05級(jí)教改實(shí)驗(yàn)班
在《
傷寒論》和《金匱要略》中,眩暈又稱“癲!、“冒!、“眩"或“冒”,共有9處條文涉及此癥,整理成篇,以饗同道,以希臨床勿忘仲景之法。所列標(biāo)明條數(shù)者,皆出自《傷寒論》,其他則出自《金匱要略》。
陽虛飲停
1.
脾陽虛,水氣上沖——
苓桂術(shù)甘湯 “傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊……苓桂術(shù)甘湯主之!保67)
脾胃陽虛,運(yùn)化失司,水氣上逆則心下逆滿;脾虛不能制水,水氣上沖則氣上沖胸。水氣上蒙清竅則頭暈,起則清陽之氣更難達(dá)頭部,則頭暈?zāi)垦<又。脈沉主水,脈緊為寒,水寒為病,故脈沉緊。治當(dāng)溫陽健脾,利水降沖,方用苓桂術(shù)甘湯。
茯苓為主藥,淡滲利水;
桂枝溫陽降沖,配合茯苓溫陽化氣,淡滲利水。
白術(shù)與茯苓相配,健脾利水,與
甘草相配,健脾益氣。本方溫能行氣,甘能補(bǔ)脾,燥能祛濕,淡能利水,合奏溫陽健脾,利水化飲之效。在《金匱要略》中“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”與(67)條基本病機(jī)一致,故治法相同。
2.
腎陽虛,水泛于上——真武湯
“……其人仍
發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之!保82)腎陽虛不能化氣行水,則水氣不行,水氣上凌于心上逆,蒙蔽清陽則頭暈?zāi)垦!瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋!苯钊鉃樗畾饨䴘n,加之陽虛失于溫養(yǎng)則時(shí)跳動(dòng),身體振顫,站立不穩(wěn),而欲倒仆于地。發(fā)熱乃虛陽浮越于外所致。治以溫陽利水,方用真武湯。
附子辛熱,溫腎壯陽,補(bǔ)命門之火使水有所主;白術(shù)苦溫,燥濕健脾,使水有所制。白術(shù)附子同用,溫煦經(jīng)脈而除寒濕;生
姜辛溫,宣散水氣,亦可行水;茯苓淡滲利水,與白術(shù)相合,健運(yùn)中土;
芍藥斂陰和營(yíng),并制
生姜,附子剛燥之性,保證二物既能溫經(jīng)散寒,又不傷陰耗液,五物合用,共奏溫陽利水之功。
3.飲停下焦——
五苓散 “假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”證屬下焦飲逆,飲停下焦,
水氣凌心,水飲上逆犯胃,胃失和降故吐涎沫;上蒙清陽,清陽不升故眩暈,治療以五苓散化氣行水,導(dǎo)飲下行外出;方中茯苓,
豬苓,
澤瀉利水驅(qū)邪,白術(shù)健脾制水,桂枝辛溫溫陽化氣兼具有發(fā)汗之功,故能使水飲之邪內(nèi)外分消。
飲邪偏盛
1.飲停心下——
澤瀉湯 “心下有支飲,其人若冒眩,澤瀉湯主之”。心下泛指胸隔胃脘,飲停心下,邪盛上返,蒙蔽清竅故眩暈,法當(dāng)健脾利水,用澤瀉湯。張仲景用澤瀉,利水祛邪,導(dǎo)濁陰下行,白術(shù)健脾燥濕,崇土制水。澤瀉湯常用與水飲上泛引起的眩暈病種涉及
梅尼埃病,
前庭神經(jīng)炎,
高血壓病,腦椎——基地動(dòng)脈供血不足等,臨證應(yīng)隨癥加減,如
嘔吐甚者,可加小
半夏湯;兼脾陽不足者,可加苓桂術(shù)甘湯,兼
肝陽上亢者,可見
菊花,
鉤藤,
天麻;兼肝陰不足者,可加
白芍,
枸杞子;兼氣血兩虛者,可加
黨參,
黃芪,
當(dāng)歸;情志不暢誘發(fā)者,可加
柴胡,
郁金,
合歡皮;兼
耳鳴者,可加
龍骨,
牡蠣;兼
耳聾者,可見石
菖蒲。
2.飲停隔間——
小半夏加茯苓湯 “卒嘔吐,心下痞,隔間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。"水飲停聚隔間,若犯及、胃,
胃氣上逆則嘔,水飲阻滯氣機(jī)則心下痞;,邪盛上犯清陽不升,故目眩,水氣凌心乃
心悸,法當(dāng)蠲飲降逆,宣陽制水,用小半夏湯加茯苓湯。方中半夏,生姜既能蠲飲散結(jié),開宣上中兩焦陽氣,又能降逆止嘔,安胃和氣,茯苓利水祛飲,寧心安神。
3.妊娠水氣——葵子茯苓散
“妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起則頭眩,葵子茯苓散主之”。“妊娠有水氣”即后世所稱的“
子腫”,此證多因胎氣影響,膀胱氣化被阻,水濕停聚所致。水盛身腫故身重,水停而衛(wèi)氣不行,故灑淅惡寒;水阻清陽,清陽不升則頭眩。治以葵子茯苓散利水通陽,葵子滑利通竅,茯苓淡滲利水,使小便通利而水濕去,水有去路而氣化陽通,則諸癥自除,此為葉天士“通陽不在溫,而在利小便”之謂也。
濁邪上逆
1.谷疸,濕熱上熏——
茵陳蒿湯
“谷疸之為病,寒熱不食,食則頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,
茵陳蒿湯主之!贝俗C為濕熱
黃疸,飲食不節(jié),濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,營(yíng)衛(wèi)生化不利而致形寒發(fā)熱,不能飲食,若勉強(qiáng)進(jìn)食則
脾胃濕熱更甚,上熏則頭眩,心胸不安,久久濕熱波及血分則發(fā)為谷疸。當(dāng)治以清利濕熱,活血退黃,方用
茵陳蒿湯。茵陳清利濕熱退黃,
梔子清三焦之熱兼涼血,
大黃涼血活血,解毒。三藥合用,濕熱祛除,脾胃得健,頭眩則自除。
2.陽明燥屎內(nèi)結(jié)——
大承氣湯 “病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯!保242)證屬陽明里實(shí),燥熱與糟粕相結(jié)形成燥屎,腑氣不通,燥屎阻結(jié),熱邪深伏于里,難達(dá)于外,故時(shí)有微熱。腑氣不通,燥熱上迫于肺則喘,熱邪上逆,擾亂清竅則頭眩。治以泄熱通腑,方用大承氣湯。
結(jié)語
關(guān)于眩暈,后世多從虛實(shí)論治,病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān),虛者為髓海不足或氣血虧虛,清竅失養(yǎng);實(shí)則為風(fēng),火,痰,淤,擾亂清空。虛者滋養(yǎng)肝腎,補(bǔ)益氣血,填精益髓;實(shí)證則平肝潛陽,清肝瀉火,化痰行瘀。常用處方有
天麻鉤藤飲、
歸脾湯、
左歸丸、
半夏白術(shù)天麻湯、
通竅活血湯之類。然仲景認(rèn)為“無痰不作!,水濕痰飲等濁邪上泛,蒙蔽清竅則為眩。腎陽虛者治以真武湯;脾陽虛者治以苓桂術(shù)甘湯、五苓散;飲邪偏盛者治以澤瀉湯、小半夏加茯苓湯;妊娠水氣者治以
龍葵茯苓散;濁邪上犯者,治以大承氣湯、茵陳蒿湯。其中苓桂術(shù)甘湯,五苓散,小半夏加茯苓湯,均可用于治療狹義痰飲出現(xiàn)頭暈?zāi)垦0Y,但各有側(cè)重。苓桂術(shù)甘湯證為飲停心下胃脘,波及胸脅,部位偏于中上,伴胸脅支滿短氣等,其重在溫陽健脾蠲飲;五苓散證是飲停下焦,病位偏于中下,伴臍下悸、吐涎沫,重在化氣行水;小半夏加茯苓湯湯是治療
懸飲停于心下胃脘及隔間,其部位偏于中上,伴有嘔吐、心下痞、悸等,重在蠲飲,和胃降逆。