臨床運用此方,不必拘泥于病證之寒熱,關(guān)鍵是對柴胡體質(zhì)及柴胡證的掌握。
四逆散似乎并沒有明確的主證,更多的是或然證,其中疼痛與胸脅苦滿是最關(guān)鍵的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部,疼痛為脹痛,或攣痛。至于四逆一證,這類病人多半是體質(zhì)使然,臨床常見一部分人,平時并無甚病,但一到秋冬天涼,人未覺冷,而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)的人患病時易出現(xiàn)柴胡證。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》中對此作出了精確的概括,所謂柴胡證主要由兩部分組成:1胸脅苦滿;2寒熱往來,休作有時。他認為“胸脅苦滿” 是柴胡證的必見指征。胸脅部的
腹痛、腹?jié)M、硬滿、觸痛、壓痛等均包括在內(nèi)。“寒熱往來”除體溫變化外,尚包括患者自覺的寒熱交替感。:“往來”與“休作有時”不單指體溫,亦指其他癥狀的發(fā)生在時間上有一定 的規(guī)律,或有一定的周期,或是交替發(fā)作。臨床亦可見部分患者并無四逆表現(xiàn),用此方而可獲效者。
可以說四逆散證具柴胡證的腹痛或胸
脅痛。四逆散證為:⑨
1.柴胡證或?qū)μ弁疵舾,?jīng)常手冷、對寒冷氣溫敏感,易緊張,或心煩善怒或心境愁郁,肌肉易痙攣的柴胡體質(zhì);
2.胸脅苦滿,疼痛、腹痛、腹脹;
3.脈弦,舌質(zhì)堅老而暗,或舌有紫點。
[經(jīng)驗參考]:本方在具體運用時,不必完全拘泥于四逆,胸脅苦滿等,但凡患者屬柴胡體質(zhì),或病證與柴胡帶(即肝膽經(jīng)循行部位)有關(guān)者即可靈活選用。
[腹證]中度胸脅苦滿,腹壁略凹陷,按之空虛而無抵當(dāng),腹直肌拘急,如棒狀樣緊張,觸之白線深陷⑩。主要是兩脅下滿實,胸膈攣急或
積聚。
[類方鑒別]:本方運用當(dāng)與大、
小柴胡湯,
逍遙散及
痛瀉要方相鑒別。此外,其四逆還當(dāng)與
四逆湯之四逆證相鑒別,前者四肢厥冷,不過肘膝,以胸脅苦滿、腹痛為主癥,后者肢冷過肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清長為主癥。
[臨證加減]:
1.加
半夏厚樸湯稱為八味解郁湯,主治胸脅苦滿、疼痛,伴胸悶咽如物梗;
2.加
黃芩、
山梔、
薄荷、
連翹、稱為八味除煩湯,主治胸脅苦滿、疼痛,伴心胸?zé)帷?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2010/20100519233632_331145.shtml" target="_blank">失眠等癥;
3.加半夏干
姜散,主治胸脅苦滿、疼痛,伴干嘔、吐涎沫;
4.加平
胃散,主治胸脅苦滿,伴納差、餐后脘脹、噯氣;
5.加
小陷胸湯,主治胸脅苦滿,伴心煩善怒,失眠,煩躁不安;
此外,本方合
桃紅
四物湯即血俯逐淤湯,其適應(yīng)證之廣、療效之佳人人皆知,其中所含的四逆散之功不可輕視;加
干姜治頑固性痙攣性
咳嗽無明顯熱象者;加
金錢草、
海金砂治肝膽及泌尿結(jié)石;加
四妙散治前列腺炎;加
銀花、
丹皮治闌尾炎;加
川斷、
旋復(fù)花治疝氣,如此等等,不勝枚舉。
[臨床應(yīng)用]
盡管歷代醫(yī)家對四逆散的認識不一,尤其是四逆散的主證不明,更多的是或然證,但四逆散在臨床上的應(yīng)用仍十分廣泛,且療效卓著。
根據(jù)報道,膽囊炎
膽石癥、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜異型增生、胃神經(jīng)官能癥、
胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、
腹瀉、
痢疾、嘔逆、闌尾炎、闌尾膿腫、
腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、
經(jīng)前期緊張綜合征、
更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、
痛經(jīng)、輸卵管不通、
急性乳腺炎、
肋間神經(jīng)痛、
肋軟骨炎、神經(jīng)性
頭痛、
三叉神經(jīng)痛、
癲癇、梅核氣、
泌尿系結(jié)石、植物神經(jīng)功能失調(diào)、
陽痿、
遺精、
過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、
流行性出血熱休克等均有用四逆散的。
使用范圍之廣,是其他方劑所不及的。本方臨床運用十分廣泛,實難以盡述,幾乎各系統(tǒng)的疾病,均有使用的可能。據(jù)載日本漢醫(yī)和田家治雜病100人,有50~60人用此方加減,成為其門人之佳話。
[治驗案例]:筆者臨證用本方化裁治驗頗多,茲舉數(shù)例以示用藥心法。
1.陽痿:筆者用此方本方治陽痿療效甚佳。曾有一周姓患者新婚數(shù)日來診,訴陽痿不舉、觀其面色無華,形體贏瘦,按一般辯證,當(dāng)屬虛證,宜選
桂枝龍牡湯加味,當(dāng)時為試此方之功效,僅投原方未作加減,不料卻有非常之效。
2.小便失禁:張某,八旬高齡,忽小便失禁達半月之久,外院診治不效,欲行手術(shù)探查,患者及家屬不從,轉(zhuǎn)我院,邀余診治,觀其人雖年事頗高,卻無虛贏之象,非肺
腎氣虛之證,乃膀胱尿道功能失調(diào),用此方加
烏藥,數(shù)劑而愈。
3.胃脹:潘某,胃脹多年,餐后脘脹,每于下雨前數(shù)日尤脹甚,戲稱自己可以作天氣預(yù)報,中西藥調(diào)治不效。詢其脘脹連及兩脅亦脹,擬本方加
平胃散,數(shù)劑而安。
4.脘痛:田某,胃脘隱痛
嘈雜多年,胃鏡示重度糜爛性胃炎,吾曾屢以半夏
瀉心湯等方加減,療效不甚理想,后思其人素多愁善感,思緒不定,有柴胡證,投以四逆散和平胃散,療效甚佳。然此人并無四逆,冬令不甚畏寒。
5. 胰腺炎:王某,脘腹疼痛3天,急查B超及
血尿淀粉酶示為
急性胰腺炎,見其脘腹脹痛難忍,連及兩脅,以左側(cè)為甚,伴惡心、干嘔、嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白,脈證均無熱象,不宜用
大柴胡湯或
清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關(guān)系至密,冒險投以四逆散加半夏干姜散,未予其它處理。次日矢氣甚多,脘腹痛大減,連服六劑,諸癥消失,后以調(diào)理脾胃劑善后。
6。
眩暈: 龍某,眩暈時作多年,每發(fā)則天旋地轉(zhuǎn),難以動彈,
嘔吐大量清涎,呼嚎之省不絕于耳。初每以半夏
白術(shù)天麻湯加味,雖然有效卻仍頻發(fā)。后觀其人性情乖戾,改投四逆散一試,病情迅即改善,至今已數(shù)年未發(fā)。
摘自天之君子老師的帖子