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病情辨析:腸套疊中醫(yī)論治

11個月男嬰,腹痛,解果樣便半天來診,腹部觸診可于上腹部及右側(cè)腹捫及質(zhì)硬包塊,疼痛劇按,西醫(yī)考慮腸套疊,予肛門充氣松解,包塊變小但未完全消失.當時我想,所謂套疊,就是上段腸套入下段腸,今打氣體自下而上,欲推出上段腸也.這是一種方法,那么反過來,若氣從上推蕩而下,把下段腸往下推,那不是也能松解嗎?按西醫(yī)的思維,從上而下行程長,不可行,?但我想當時患兒腹痛拒按,身熱,脈數(shù)有力,雖有果醬樣便,其實量不多,詢問其父,知其昨晚曾食生冷之物較多,辨為陽明腑實食積證,若以大承氣湯,是否對證
請同道指教.

[ 本帖最后由 水火96 于 2007/5/31 22:34 編輯 m.f1411.cn/zhuyuan/]
-----------本方為急下存陰之劑。以數(shù)日不大便,脘腹脹滿,苔黃厚而干,或焦黑燥裂,脈沉數(shù)有力為證治要點。凡氣虛陰虧,燥結(jié)不甚者,以及年老、體弱、孕婦等,均應慎用。是不是加點什么?

[ 本帖最后由 杏苗 于 2007/5/31 22:53 編輯 m.f1411.cn/job/]
-----------現(xiàn)在想來  ,此證應是下焦寒實證,應溫化之.
-----------應考慮氣虛下陷。小兒之病傷食最多。傷于何物即用相應消導藥。輕撥樞機。何須大藥
-----------有是證用其方,沒是證你怎么用啊。我覺得是中氣下陷,補中益氣湯是也。
-----------我還是認為用大承氣湯 ,但絕對不可以從口入藥, 應灌腸.
-----------我女兒9個月時曾得過該病,住院3天,是西醫(yī)冶好的.
當時,問醫(yī)生,為什么會套,她們說不出,就說,有些小朋友就是愛套,等長大一點3歲后就好了.(復發(fā)的機率小)
醫(yī)生還說:其實胖一點小朋友愛套,但其實我女兒一點也不胖;
醫(yī)生還說:注意不要拉肚子,因為腸這樣沖下來容易套。
我女兒小時候腸胃不怎么好,吃得不多,拉得也不好,有時硬.
不過現(xiàn)在都長大了,挺好了,也沒再得過了.
但那住院幾天,父母真的很擔心,受罪;
希望你們能討論出好的東西,關鍵是如何預防一下,讓做父母的也好注意一點吧.
-----------【方名】 溫脾湯

【出處】 《備急千金要方》

【分類】 瀉下劑-溫下

【組成】 大黃(15克) 當歸(9克) 干(9克) 附子(6克) 人參(6克) 芒硝(6克) 甘草(6克)

【方訣】

【功用】 溫補脾陽,攻下冷積。

【主治】 脾陽不足。冷積便秘,或久利赤白,腹痛,手足不溫,脈沉弦。(陽虛寒積證。腹痛便秘,臍下絞結(jié),繞臍不止,手足不溫,苔白不渴,脈沉弦而遲。)(本方常用于急性單純性腸梗阻或不全梗阻等屬中陽虛寒,冷積內(nèi)阻者。)

【用法】 上七味,以水八升,煮取二升半,分服,一日三次。臨熟下大黃(現(xiàn)代用法:大黃后下,水煎服)。

【禁忌】 斟酌。
【方解】 脾陽不足,寒從中生,喜食生冷,致冷積內(nèi)停,阻于腸間,故見大便秘結(jié);若寒濕久留,冷積不化,又可導致脾氣虛弱,而見下利赤白不止;不通則痛,腹痛而手足不溫,脈沉弦,皆為中氣虛寒,冷積內(nèi)停之象。此時單純溫補脾陽,雖可祛里寒而積滯難去,單純予以攻下,則更傷中陽,寒積也未必得去,故方中用附子與干姜溫陽祛寒;人參合甘草益氣補脾;大黃蕩滌積滯。諸藥協(xié)力,使寒邪去,積滯行,脾陽復,則諸證可愈。從本方組成來看,實即大黃附子湯細辛,加干姜、人參、甘草而成,亦即四逆湯加人參、大黃,皆以大劑溫熱藥為主,故同屬溫下之劑。但本方兼能益氣,宜于久利氣虛之證,大黃附子湯宜于氣不虛而冷積較甚之證。

方義2:本方證因脾陽不足,陰寒內(nèi)盛,寒積中阻所致。寒實冷積阻于腸間,腑氣不通,故便秘腹痛、繞臍不止;脾陽不足,四末失于溫煦,則手足不溫;脈沉弦而遲,是陰盛里實之征。本方證雖屬寒積便秘,但脾陽不足是為致病之本,若純用攻下,必更傷中陽;單用溫補,則寒積難去,惟攻逐寒積與溫補脾陽并用,方為兩全之策。方中附子配大黃為君,用附子之大辛大熱溫壯脾陽,解散寒凝,配大黃瀉下已成之冷積。芒硝潤腸軟堅,助大黃瀉下攻積;干姜溫中助陽,助附子溫中散寒,均為臣藥。人參、當歸益氣養(yǎng)血,使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣,又可調(diào)和諸藥為使。諸藥協(xié)力,使寒邪去,積滯行,脾陽復。綜觀本方,由溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥組成,溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn),寓溫補于攻下之中,具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。
    本方與大黃附子湯同屬溫下劑,都能主治寒積便秘。本方是由脾陽不足,中氣虛寒,而致冷積內(nèi)停,證屬虛中夾實,故方中配以干姜、人參、甘草以顧護中陽;大黃附子湯為寒積里實證,證實無虛,故配細辛辛溫宣通,助附子散寒止痛。

【化裁】 若腹中脹痛者,加厚樸、木香以行氣止痛;腹中冷痛,加肉桂、吳茱萸以增強溫中祛寒之力。

【附方】 無。

【附注】 本方為治療脾陽不足,寒積中阻的常用方。臨床應用以腹痛,便秘,手足不溫,苔白,脈沉弦為辨證要點。

考溫脾湯另有三方,藥味稍有出入,但立法、主治略同。一方見《千金方》十五卷“冷痢門”,比本方多桂心而無甘草,雖主治略同,但宜于寒證較重而兼見沖逆的證候;一方見《千金方》十三卷“心腹痛門”,即本方加當歸、芒硝,瀉積之力較強,主治寒積便秘,“腹痛,臍下絞結(jié),繞臍不止”者;此外,《本事方》亦有溫脾湯,方用附子 干姜 桂心 甘草 厚樸(各二兩)大黃四錢,亦即本方去參加桂心、厚樸。主治“痼冷在腸胃間,連年腹痛泄瀉,休作無時”。此方與《千金方》溫脾湯雖同屬溫下劑,但《千金方》所治之下痢赤白,積滯較甚,故重用大黃以攻下積滯,“心腹痛門”方更有芒硝為助。同時又因痢久脾胃虛寒,陽氣衰微,故用參、草、姜、附以溫補脾陽!侗臼路健匪螢槔浞e泄瀉,寒重積輕,故重用溫中,雖用大黃攻下,只占總量二十六分之一。同一大黃,因配伍與藥量都不同,作用也就各有側(cè)重,可見遣藥組方中選擇配伍、酌定用量,皆須與證法切合,才能不犯實實虛虛之誡。
【文獻】 方論選錄 朱良春,等《湯頭歌訣詳解》:“溫脾湯是四逆湯(姜、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒,加大黃、芒硝,是取其瀉下除積,加人參、當歸,是取其益氣養(yǎng)血。由于四逆性屬溫熱,可以改變硝、黃苦寒之性,所以本方功專驅(qū)逐寒積,屬于溫下的范疇。假使熱實里結(jié),津傷便秘,當用寒下劑,而決非此方所宜!

【研究】 通過臨床觀察,溫脾湯有改善腎功能、改善血液流變學指標的作用。用溫脾湯治療的慢性腎功能衰竭(CRF)證屬脾腎虛衰、濕濁內(nèi)生者,全血粘度、血漿粘度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳均顯著降低,而對照組這方面作用不明顯。說明溫脾湯有改善CRF高粘血癥的作用。其作用機理可能是通過調(diào)整整體狀態(tài)、改善腎功能、改善體內(nèi)“粘、聚、集、凝”狀態(tài),達到改善CRF患者高粘血癥的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力,使血壓升高,甚至誘發(fā)高血壓腦病,所以對CRF患者能在腎功能改善的同時,降低全血粘度,這對治療CRF很有意義!感鞎ⅲ疁仄珜β阅I衰病人血液流變學的影響。中醫(yī)研究1999;12(6):22]

【運用】 薛氏用本方為主治療9例小兒麻痹性腸梗阻,患兒年齡3-16個月,平均9.8個月。病因中毒性消化不良4例,重癥肺炎、霉菌性腸炎并II度營養(yǎng)不良各2例,急性菌痢并急性腸炎1例,其中病危5例。用藥l-3劑后,腸鳴音恢復,排氣排便、腹脹基本消失者7例,無效2例。[薛昌森.溫脾湯為主治療小兒麻痹性腸梗阻9例。中醫(yī)雜志1993;(1):24]
-----------如無便堅,芒硝不用,大黃可酌減。
-----------調(diào)胃承氣湯合升陥湯
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