瘦因吟過萬山歸——半個世紀從事醫(yī)學的教訓
裘沛然
“瘦因吟過萬山歸”是清代著名詩人黃仲則所著《兩當軒詩集》中的詩句，仲則所作的詩，以清新俊逸，直逼青蓮而見重于時�？墒撬麘巡挪挥�，在坎坷的遭際中度過了一生。據(jù)文獻記載：黃氏曾經(jīng)寫過四首律詩，詩中有“全家都在西風里，九月衣裳未剪裁”之句，這二句詩曾經(jīng)風靡當時吟壇，并成為流傳后世的七言警句。而我覺得他“瘦因吟過萬山歸”一語，無論從藝術上或意義上來說，似都比上述二句高出一籌。因為它深刻地揭示了治學的艱巨性，能夠贏得勤苦研究學問者的共鳴。凡是古今中外卓有成就的學者，為探求真理，哪一個不是經(jīng)歷過廢寢忘食，失敗挫折的艱難困苦的歷程。黃仲則的寥寥七字，提示我們研究學問者既要讀萬卷書，還要行萬里路這個顛撲不破的真理。
瘦因吟過萬山歸之句，在我的研究醫(yī)學征途上也是“心有靈犀一點通”的。我在年輕時閱讀清史葉香巖傳，其中載他瀕臨屬纊時對子孫說過幾句告誡的話：“醫(yī)可為而不可為，必天資穎悟，讀萬卷書，而后可以濟世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也。我死，子孫慎勿輕言醫(yī)！”我當時漫不經(jīng)心地草草瀏覽一過，沒有引起深切的注意。雖然我也是“青衿之歲，高尚茲典，白首之年，未嘗釋卷”，今行醫(yī)垂五十年，經(jīng)過艱難困苦的挫折以后，越來越覺得香巖此言是語重心長的。葉氏以穎悟的天資，轉益多師又醫(yī)名滿天下，而當臨歿乃出此言，洵非一般泛泛之論，可說這是此老畢生臨床經(jīng)驗總結和他對醫(yī)學認識的深化。真所謂“仁人之言，其利溥哉”。雖然寥寥數(shù)語，對后學卻具有重要的意義。
我同天士所處的時代不同，當然體會也不盡相同。然而，“瘦因吟過萬山歸”，我走過了醫(yī)學科學上崎嶇曲折的道路，臨床上遇到許多挫折和教訓。這對我來說，誠然是痛苦的回憶。今把它寫出來公之醫(yī)界同道，也許對初學中醫(yī)者可以提供一些借鑒和參考，作為前車之鑒吧。
我學醫(yī)過程中所遭受的教訓是多方面的，并經(jīng)歷過幾個階段，基本上可歸納為四句話，即：躊躇滿志，疑竇叢生，磨礪苦學，一間微明�，F(xiàn)擬依次舉例陳述。
躊躇滿志
我少年在學校上學，當十三歲時即于念書之余跟叔父汝根學習針灸。吾叔為廣西名醫(yī)羅哲初先生弟子。他對我的學習督責很嚴，不僅針灸要籍都要背誦，凡是中醫(yī)古代典籍也都要擇要背讀。家中還另請老師教授國學，不管我理解與否，總是要背得朗朗成誦。當時，午夜一燈，曉窗千字，是習以為常的。叔父初不以醫(yī)為業(yè)，因求診的病人頗多，我有暇就經(jīng)常侍診左右
。
這些，為以后進入舊上海中醫(yī)學院修業(yè)，總算奠定基礎。在中醫(yī)學院修完了各門基礎課和臨床課后，接著就是臨證實習。于一九三四年畢業(yè)后即于是年開業(yè)行醫(yī)，光陰如白駒過隙，一彈指頃，已整整五十個年頭了，真有學未成鬢先秋之感。但是，當我初開業(yè)時，對于中醫(yī)學的造詣是頗為自許的。自以為除了學過各門課程之外，還看過不少醫(yī)書，今舉傷寒一類而言，當時已研讀過數(shù)十家著作，其中尤服膺郭白云、成無己、柯韻伯、呂搽村、尤在涇及日人丹波元簡父子之書，對莫枚士的《經(jīng)方釋例》和陸淵雷的《傷寒論今釋》亦饒有興趣。
溫病方面，則沉酣于葉、薛、吳、王數(shù)家，尤偏嗜葉天士與王孟英的著述，特別對葉氏的溫病學說，曾經(jīng)下過一番功夫。當時，對葉天士備極推崇，以為如香巖者，仲景以后，一人而已。說起溫病的病因藥治，頗能歷歷如數(shù)家珍。另如金元四家和李時珍、王肯堂、張璐、喻昌、張景岳、沈金鰲、林佩琴等醫(yī)家著作亦通讀一過。我最愛讀的還是歷代的醫(yī)案、醫(yī)話，因為這一類書多是前人的臨床記述，最有裨于實際應用。對于西方醫(yī)學的重要學科書籍，亦曾粗加瀏覽。有關國學文獻，經(jīng)、史、子、集，茫如煙海，“弱水三千，我只取一瓢飲”，但亦貪多務得，粗涉藩籬。故以讀書而論，當然不敢說已破萬卷，確實也讀得不算太少了。
臨診方面，我在青少年時代即跟隨叔父看病，后來又侍診于孟河丁師之門，對于丁氏的一套常用經(jīng)驗效方，幾乎熟極而流。曾記在侍診之余，還整理過丁師的臨證處方，編過一本“丁方手冊”，以便記誦，同學一時傳抄，作為臨證之助。并又親炙海上諸名家之教誨，如謝利恒、夏應堂、秦伯未、程門雪諸先生的處方特色，也稍稍需到一點。故當開業(yè)伊始，饒有一種“學成問世”的優(yōu)越感。正如孫思邈所形容的“讀方三年，便謂天下無病可治”的驕傲情緒，滿以為挾此以游，真可以天下走得了。
疑竇叢生
事情并不象所想的那樣簡單，當開始應診時，胸中是“目無全�！钡�，也確實看好了一些疾病。但在歲月積累，病人漸多以后，問題也就越來越突出。在診療過程中經(jīng)常遇到有很多疾病沒有辦法解決，過去學過的理法方藥、辨證論治的本領全用上了，經(jīng)方、古方、時方、驗方一套一套的都用上了，可是仍然有不少疾病不能解決。當這時候，我遇到病人有些怕了，因病家特別相信你，就盯住你看，而我常常束手無策，那時我非常窘，又想起古人說的“及治病三年，乃知天下無方可用”這句話是有道理的。但是究竟什么原因呢？我懷疑過去所讀的書都是不切實際的，中醫(yī)的理論，我可以說得頭頭是道，開方用藥，也可以絲絲入扣，如果繩以中醫(yī)一般慣用的理論和常規(guī)的治法，似乎是無可非議的，
但臨床效果總是不理想，這是為什么？我開始對祖國醫(yī)學的價值產生懷疑，信心也有些動搖了。我想中醫(yī)理論是否是臆測的玄談？其學說是否真有指導臨床價值？科學是不斷發(fā)展的，中醫(yī)理論已是幾千年前的東西，是否早已過時？我甚至懷疑古代方書，藥籍及醫(yī)案醫(yī)話中所載內容的真實性問題，因為歷代醫(yī)案中盡是著手成春的記錄，其中可能有貪天之功，也可能是虛構其效，其早年就聽人說喻嘉言《寓意草》這本書大吹法螺，內容失實，因聯(lián)想到其他醫(yī)案是否也會有同樣的情況。在這段時間，我對中醫(yī)學真可說是疑竇叢生。
既然對中醫(yī)學失去信心，我的心轉向西方醫(yī)學去了。因為西醫(yī)是近代科學的產物，如解剖所述，確實有形有質，言之有物，不論生理、生化、組織胚胎、病理以至診斷都可以從實驗室里得到驗證，不象中醫(yī)理論看不見，摸不到。所以從此就著重進修西醫(yī)學，還特別對化學這門學科有過很大興趣。在認真學習了相當一段時期西醫(yī)學并通過臨床實踐觀察以后，我又別有一番滋味在心頭，西醫(yī)分析病原病理，誠然清清楚楚，條理井然，還可從實驗室驗證，但從臨床用藥的效果來看，有許多疾病也同樣沒有好辦法，盡管診斷檢查的儀器設備新穎精密，而最后落實到治病還是效果不顯。經(jīng)過較長時間的實踐和從旁觀察以后，我對西醫(yī)也沒有多大信心了。雖然當時抗生素、激素等藥尚未發(fā)明，這些藥臨床雖有較好效果，可是什么抗藥性、藥物過敏、藥物毒、菌群失調等副作用也隨之發(fā)生。我徘徊于中西醫(yī)之間，為想找尋一種治病的最佳方法而感到苦悶、發(fā)愁！
當時我又回憶過去學醫(yī)時的情景，曾親自看到海上名醫(yī)如夏應堂、王仲奇、丁濟萬諸先生，他們治好了不少西醫(yī)所不能治的疾病，程門雪先生親自給我講過治愈了一個經(jīng)德國著名醫(yī)師確診并謝絕不治的結核性腦膜炎的病兒，他用的是《福幼編》中的一張方劑。在近代著名學者鄭傳笈所撰“丁甘仁”墓表中曾說：“晚年名益重，道益行，不獨滬地紳商，爭相招致，即西商之僑居者，積資數(shù)千萬，出其百一，足以盡集諸西醫(yī)，而有疾必折衷先生�！边@些，使我猛然省悟，自己看不好病，是我沒有學習好，不是中醫(yī)沒有辦法，其過在我而不在中醫(yī)學。這就使我在彷徨的歧途中又回過頭來。
磨礪苦學
我國古代學者有句名言，治學要“猛火煮，慢火溫�！边@次重新學習，就遵循這個方法。且以重學《傷寒論》為例來說吧，過去只泛覽各家注疏之說，對大論的精髓和仲景書的本來面貌，沒有自己的真知灼見。這次學習,首先改變了學習方法，專讀白文，對各家注疏概置不問，專用仲景之言，來解仲景之意，這樣學習, 很能解決一些問題。例如：在此以前，有關六經(jīng)的解釋，我很欣賞時賢所稱的癥候群，亦即六經(jīng)非經(jīng)絡所說法。在這次重讀仲景自序及把全書反復對照論證以后，其終于否定了自己過去的錯誤觀點。從前認為內經(jīng)論十二經(jīng)而不論六經(jīng)；內經(jīng)中提到太陽、陽明者，多連有“經(jīng)”或“脈”字，而在傷寒論中則截然不同。其實，此說不僅歪曲了傷寒論，對內經(jīng)經(jīng)文也是斷章取義的。仲景明白聲稱撰用“素問九卷”，今觀《素問×熱論》所述傷寒熱病,雖只巨陽、陽明、少陽，而在最后則指出“三陽經(jīng)絡皆受病”；由如《素問》稱“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”等經(jīng)文，似乎不涉經(jīng)脈，但最后仍點明“三經(jīng)者不得相失也�！庇秩纾禾幐陔[白，少陰根于涌泉，厥陰根于大敦等文字，如不作經(jīng)絡解，其降安指！且六經(jīng)之名，早見于《靈樞×百病始生篇》中.傷寒論中稱太陽病、陽明病、少陽病而略去經(jīng)字，原同內經(jīng)一樣是一種簡筆。如果傷寒論太陽、陽明病等不是指經(jīng)絡，則書中太陽病欲作再經(jīng)者，“針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”這段文字，將作何種曲解？“灸少陰七壯”，試問在癥候群上灸在何?！《傷寒論》中傳經(jīng)、動經(jīng)、隨經(jīng)、過經(jīng)、經(jīng)脈動惕、行其經(jīng)盡、刺風府風池、刺大椎肺俞肝俞、刺期門等論述經(jīng)絡腧穴的條文是如此明曉，我過去未曾細繹原書文字，只憑臆測耳食，妄謂六經(jīng)非經(jīng)絡，至今思之，慚愧何及。
我在反復學習白文之后，又將原文全部打亂，再就每病每證的特征和各方配伍與各藥主治，進行認真細致的歸納和分析，對仲景的方證藥治法則，作了排除成見的探索。過去只認為小柴胡湯的熱型是往來寒熱，這次才知道仲景用小柴胡湯有三種熱型，惡寒發(fā)熱，寒熱往來與日晡潮熱皆可應用，只要符合用小柴胡的特征就可。就以柴胡一藥而言，通過學習，深知從前所謂“柴胡劫肝陰”其說之非，一般醫(yī)家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，
我以后開始以仲景法用于臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見。
傷寒論中某經(jīng)疾病，有些還有主藥。曾記以前程門雪先生同我聊天，有一次他以考試的語氣問我：你看太陽病的主藥是哪味？其略加沉思，告以桂枝一藥。程公相視而笑，我僥幸地總算沒有答錯問題。
我在這次重新學習以后，不僅發(fā)覺對傷寒論的研究是非常膚淺的，凡是其他古典醫(yī)籍，如內科雜病，方劑本草以及各家學說等等，幾乎都是浮光掠影，蜻蜓點水，學習如此不扎實，理所當然地療效不高。我如夢初醒地漸漸有點自知之明。
一間微明
經(jīng)過刻苦學習，“為伊消得人憔悴”之后，初步有以下幾點認識：
1.學而不精：我在中年曾害過一次濕溫重癥，經(jīng)醫(yī)院確診為腸傷寒，身發(fā)高熱，中西藥物遍投而熱不退，病延二周左右，乃邀請甬上名醫(yī)徐余藻醫(yī)治，徐為擬大承氣湯加甘草，藥共五味，服后次日腑氣通，三日身熱退。我病后細思，讀了傷寒論千百遍，還沒有學會用承氣湯，良足自愧！其原因當然由于我沒有掌握承氣湯的論治規(guī)律，我只知大承氣的主證是痞滿燥實堅，困守于一般概念而不知用巧；同時，濕熱蘊蒸氣分，清宣透達之說，也禁錮了我的思路。而西醫(yī)學中腸傷寒在后期禁用瀉藥的觀念也束縛了我處方用藥的手腳。這一次提高了我對中西醫(yī)學是二個不同理論體系的認識，我不再那么迷信西醫(yī)了。對于娓娓動聽的濕溫理論以及傷寒與溫病的實質問題，認識也較過去有了深化。
在早年行醫(yī)時，我見到一位醫(yī)生用熟地、當歸、白術、柴胡以治感冒，心甚鄙之，然而曾目睹其病服該方而告痊。當時以為偶中而已，未之奇也。后來，我自己也遇到感冒病人，曾屢進桑菊、銀翹、杏蘇、麻桂等方，久延未愈，最后用“五柴胡飲”而竟收捷效。我過去亦熟讀景岳書者，由于沒有學到手，所以不敢用，不會用。
2. 學而不廣：其曾治療一個患赤白痢疾病者，用了一系列治痢的正規(guī)方，如白頭翁湯、木香檳榔丸、芍藥湯、香連丸、枳實導滯丸以及丁師常用的治痢效方等，可是均無效果，下痢加劇，日夜登廁近百次，病人神情困憊，已臻危殆。在無可奈何中試用了一張《石室密錄》藥味分量配伍奇特的方子，即白芍三兩，當歸三兩，蘿卜子一兩，枳殼、檳榔、甘草、車前子各三錢，當時只照原書依樣畫葫蘆，以冀幸中，不料服后次日瀉痢次數(shù)減半，又服一劑而病全除�！妒颐茕洝肥峭忻鞄煛⒗坠�、張機、華佗等合著的一本妄誕之書，我平素所不齒，今用次方竟如其書所說“一劑即止，二劑全安，可用飲食”的奇妙效果。乃深悔我過去知識之狹和治學之偏見。我還親見程門雪老治高熱下痢，擅用荊防敗毒飲，往往二三天內表解熱退而痢疾并愈，過去囿于細菌、原蟲說而反對喻嘉言的逆流挽舟法，而今乃知《寓意草》中盡多可貴之處。我讀書先帶成見，學而不廣，未能牛溲、馬勃，俱收并蓄，有愧昌黎所稱的醫(yī)師之良。
3. 學而不化：我感到自己在中醫(yī)理論和處方方面“化”的功夫很差。譬如偏頭痛，歷代醫(yī)書所載，常用全蝎、蜈蚣之類，我也常用，但效果并不好。我深知章次公先生治療經(jīng)驗是相當豐富的，當時我看他治療偏頭痛效果很不錯，他也用全蝎、蜈蚣，但卻有幾點與眾不同。配伍方面：全蝎、蜈蚣常與補氣養(yǎng)血藥同用(如黃耆、當歸)，而且量也重；還配合健脾化濕藥(如淮山藥、茯苓、制半夏)；有時還加用附子。劑型方面常采用粉劑服用，以小劑量日三次，常取得滿意療效。以后我治偏頭痛，多遵循其法而奏效，說明“化裁”的重要性。可見前輩用藥圓機活法的一斑。
試再舉心胸疼痛為例，目前多慣用丹參一藥，我亦曾步武其后，臨床有效有不效。為此細察并世醫(yī)家之善治該病者，則并不局限于活血化瘀一路，有的作痰飲治，有的用行氣寬胸之法，或用芳香宣竅，也可用養(yǎng)陰或扶陽藥，并有用甘緩及和胃或養(yǎng)心等法，效果遠勝于用單味丹參。這使我覺察到“膠柱鼓瑟”之非。即以活血化瘀而論，也不必定用丹參，我曾治過一些病人，先用丹參無效，繼用手拈散、失笑散也無效，最后考慮到用仲景抵當湯，服后效果非常好，病情明顯緩解。我深深感到自己學而不化的東西太多了，我還進一步理解到，學習一門學問，如果學得不精、不廣、不化，就等于沒學。我認識到以前就是犯了這個毛病，現(xiàn)在總算是剛剛入門，還遠沒有登堂入室。
學到老，開始懂得一點，以前完全是盲人瞎馬，現(xiàn)在對中醫(yī)學略有粗淺認識：
1. 中國醫(yī)學確實蘊藏著豐富的臨床經(jīng)驗和理論知識，其中，有許多寶貴的經(jīng)驗，還沒有被我們所掌握，特別是其中高超的理論，更沒有被我們認識。所以要虛心學習而萬不可武斷臆測。
2. 做醫(yī)生要邊讀書、邊臨床，臨床不能脫離讀書，讀書必須結合臨床。光讀書只有空洞的理論，光看病只有狹隘的經(jīng)驗，都無裨于提高自己，發(fā)展學術。
3. 要開拓思想，既要精研中醫(yī)學，也要讀西醫(yī)書，懂現(xiàn)代醫(yī)學，還要多讀現(xiàn)代基礎科學和邊緣科學的書籍。古代的文、史、哲也要有一定基礎。
4. 中藥的作用是非常深奧的，不要用目前西醫(yī)理論生搬硬套，例如發(fā)熱、炎癥，不要局限于清熱解毒，辛溫藥甚至補益藥也可能有消炎或者更重要的作用。同時也要打破中醫(yī)學中一些人為的“清規(guī)戒律”，要在中醫(yī)學原有基礎上深入發(fā)掘，有所創(chuàng)新突破。
