| 疾病名稱(chēng)（英文) | otogenic brain abscess |
| 拚音 | ERYUANXINGNAONONGZHONG |
| 別名 | 中醫(yī)：腦癰，腦疽， |
| 西醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | 腦部疾病，耳科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 耳源性腦膿腫是由化膿性中耳乳突炎所致的腦組織內(nèi)局限性積膿。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 耳源性腦膿腫多由慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作所致，以膽脂瘤型中耳炎居多；由急性化膿性中耳炎引起者占1％～4．3％。致病菌以變形桿菌最多，占58．8％～63．5％，其次為副大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。這些生物學(xué)特性或許決定了感染的嚴(yán)重性和擴(kuò)散性。近年來(lái)，慢性化膿性中耳炎的厭氧菌感染也有所增加。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病是由于化膿性中耳炎邪毒熾盛，蝕骨腐膜，入侵于腦，耗陰損陽(yáng)，正虛邪斂，膿聚為癰。如腦癰失治而破裂，則膿毒彌漫髓海，可致陰陽(yáng)暴決而歿。 |
| 季節(jié) | 據(jù)有人統(tǒng)計(jì)，一年中在3～4月、10～11月間出現(xiàn)兩次發(fā)病高峰，因在此期間季節(jié)更替氣候變化較劇，易引起上呼吸道感染而誘發(fā)慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作。 |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 患病年齡4月～62歲，以青少年患病率高。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全部腦膿腫病例中，耳源性者約占50％～80％。耳源性腦膿腫中，大腦膿腫占55．7％～59．8％，其中絕大多數(shù)為顳葉膿腫，發(fā)生于大腦其他葉音僅占1．2％～2．6％；小腦膿腫占34．2％～40．2％。多發(fā)性膿腫少見(jiàn)，大小腦可同時(shí)累及，也有兩側(cè)同時(shí)有膿腫者。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 耳源性腦膿腫可通過(guò)病理途徑、血行途徑和解剖途徑由中耳炎播散而來(lái)，但主要是通過(guò)病理途徑（直接破壞骨壁)，如病變破壞鼓室或乳突天蓋，則感染可侵入顱中窩引起大腦顆葉膿腫；如病變破壞乙狀竇骨壁，則感染可侵入顱后窩，引起小腦膿腫。多光形成硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、乙狀竇周?chē)撃[或乙狀竇膿腫，然后感染再侵入腦組織引起腦膿腫。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | （一)起病期：細(xì)菌侵入顱內(nèi)，局部腦組織充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。由于小血管膿毒性靜脈炎或動(dòng)脈被感染栓子阻塞，使局部腦組織軟化、壞死，繼而出現(xiàn)許多小液化區(qū)，鄰近腦組織水腫。 （二)潛伏期:局限性液化區(qū)擴(kuò)大，相互溝通而融合形成腔隙，膿液及軟化腦組織聚積其內(nèi)，形成膿腫，其周?chē)鸀橐槐友仔匀庋拷M織，膿腫與周?chē)X組織間無(wú)明顯界限。局限性腦炎逐漸消退而進(jìn)入潛伏期。 （三)顯癥期:膿腫周?chē)扇庋拷M織、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞逐漸形成包膜。一般情況下，膿腫包膜1～2周開(kāi)始形成，基本形成需3～4周，較厚的包膜則需4～8周或更長(zhǎng)的時(shí)間。 （四)終期:腦疝形成或膿腫破入腦室引起腦室炎及暴發(fā)性彌漫性腦膜炎。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 1．熱毒熾盛，入侵于腦 證候：化膿性中耳炎過(guò)程中出現(xiàn)耳痛加重，流膿不暢，并見(jiàn)頭痛劇烈，憎寒壯熱，嘔吐，面紅，口渴飲冷。舌紅，苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 辨析：①辨證：以憎寒壯熱，頭痛、耳痛，嘔吐為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：膿耳失治或邪毒熾盛，膿毒入侵于腦，故見(jiàn)頭痛、耳痛，嘔吐，流膿不暢；邪毒熾盛，正邪交爭(zhēng)，故見(jiàn)憎寒壯熱；面紅，口渴飲冷，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)及滑數(shù)等，均為邪正俱實(shí)，熱毒壅盛之證。 2．陽(yáng)虛陰損，膿聚腦髓 證候：間歇性或持續(xù)性頭痛，逐漸加劇，夜間更甚，或有神情萎靡，嗜睡少語(yǔ)，應(yīng)答遲緩，時(shí)嘔吐。陰虛邪實(shí)者，并見(jiàn)午后身熱，或身熱夜甚，口干少飲，舌紅絳少津，苔黃厚膩，脈遲緩洪大有力；陽(yáng)虛邪實(shí)者，并見(jiàn)面色蒼白，身涼不溫，肢軟乏力，舌淡黯或有瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈遲緩洪大有力。 辨析：①辨證：以頭痛劇烈，神萎嗜睡，嘔吐，午后身熱，脈遲緩洪大有力為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：膿毒積聚于腦不得外泄，日漸增多。痹阻髓海，故見(jiàn)頭痛，逐漸加�。活^為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為重陰之所，毒聚陰分，故頭痛夜間加劇，所謂"陽(yáng)得陽(yáng)旺，陰得陰強(qiáng)"故也；心腦受邪，神明失司，故神情萎靡，應(yīng)答遲緩，甚則昏睡少語(yǔ)，時(shí)嘔吐；陰虛之脈當(dāng)細(xì)數(shù)，陽(yáng)虛之脈當(dāng)沉遲，本病反見(jiàn)脈遲緩洪大有力者，為實(shí)證之脈也，凡瘀血、痰濁有形之邪瘀阻髓海音皆可見(jiàn)之，其所以脈證不符者，正乃本虛標(biāo)實(shí)，病情危篤之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 1、耳源性診斷依據(jù)。2、腦膿腫進(jìn)入顯癥期時(shí)癥狀明顯：中毒癥狀；顱內(nèi)壓增高癥狀；局灶性癥狀；顳葉膿腫；失語(yǔ)癥，運(yùn)動(dòng)性偏癱，偏盲等。小腦膿腫；同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)肌張力減退或消失，中樞性眩暈及眼震等。3、腰椎穿刺腦脊液及CT掃描MRI檢查等。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 臨床表現(xiàn)根據(jù)腦膿腫的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，典型的臨床表現(xiàn)分為以下四期。 （一)起病期:此期歷時(shí)數(shù)天，表現(xiàn)為局限性腦炎癥狀，頭痛、發(fā)熱、畏寒、嘔吐及輕度腦膜刺激征等。 （二)潛伏期:此期歷時(shí)10天至數(shù)周，多無(wú)明顯癥狀，可有不規(guī)律的頭痛、低熱、食欲減退、易激動(dòng)或抑郁等。 （三)顯癥期:此期癥狀體征主要由腦膿腫周?chē)哪X炎、腦組織水腫引起，其次是膿腫體積壓迫所致，所以癥狀常隨腦炎和腦水腫程度的變化而變化。 1．中毒癥狀：低熱、高熱，或體溫正常，或低于正常。面色蒼白，消瘦無(wú)力，食欲不振等。 2．顱內(nèi)壓增高癥狀 （1)頭痛：幾乎均有，早期以膿腫部位為主，呈間歇性，待顱內(nèi)壓顯著增高后則轉(zhuǎn)為彌漫性、持續(xù)性，常伴陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者頭痛劇烈難忍，給予鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥無(wú)效或僅有短暫效果。 （2)嘔吐：呈噴射狀或非噴射狀，突然發(fā)生，常無(wú)惡心，與飲食無(wú)關(guān)。 （3)意識(shí)障礙：大部分表現(xiàn)為表情淡漠、回答問(wèn)題遲緩，進(jìn)而嗜睡，甚至昏迷。個(gè)別患者表現(xiàn)為精神興奮、煩燥不安，意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后關(guān)系密切。 （4)眼底改變：視乳頭水腫達(dá)60％～70％，其程度與膿腫的大小無(wú)關(guān)，患側(cè)可較健側(cè)明顯。 （5)不同程度的頸抵抗感，可出現(xiàn)錐體束征，如腱反射亢進(jìn)，引出病理反射等。（6)生命征的改變：少數(shù)患者可見(jiàn)緩脈、呼吸深慢及血壓升高。 3．局灶性癥狀：局灶性癥狀的出現(xiàn)可早可晚，亦可不明顯。 顳葉膿腫： （1)失語(yǔ)癥：①命名性失語(yǔ)：患者喪失了稱(chēng)呼日常用品名稱(chēng)的能力，但能描述其用途和特征。慣用右手者，通常為左側(cè)受累時(shí)出現(xiàn)，由于病變累及顳葉后部或底回所致。②感覺(jué)性失語(yǔ)：患者可聽(tīng)到聲音，說(shuō)話(huà)流暢，但喪失了理解別人和自已言語(yǔ)的能力，系因顳葉上回后部言語(yǔ)感受中樞受損所致。③運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：患者喪失了說(shuō)話(huà)能力，但基本保留理解言語(yǔ)的能力，為病變影響額下回和中央前回下部時(shí)出現(xiàn)。 （2)運(yùn)動(dòng)性偏癱：可出現(xiàn)中樞性肢體偏癱及面癱（對(duì)側(cè))。當(dāng)顳葉膿腫向上擴(kuò)展壓迫中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，自上而下出現(xiàn)偏癱，即先涉及面部，繼而發(fā)展至上肢，最后累及下肢。膿腫向內(nèi)發(fā)展壓迫內(nèi)囊和皮層脊髓束，自下而上出現(xiàn)癱瘓。 （3)視野缺損（偏盲)：顳葉膿腫累及枕視丘輻射區(qū)（視放射)時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上象限盲（1／4偏盲)及對(duì)側(cè)同向偏盲。由于患者病情多危重，檢查難以施行。另外，少數(shù)情況下由于顳葉膿腫有時(shí)累及顳中回、顳下回后部（顳葉-橋腦-小腦束)，可出現(xiàn)眼震和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)（軀干為主)，在診斷時(shí)應(yīng)予以鑒別。 小腦膿腫： （1)共濟(jì)失調(diào)：①平衡性共濟(jì)失調(diào)（測(cè)定整個(gè)身體)：小腦步態(tài)為行走時(shí)兩足分開(kāi)，步幅大小不一，步態(tài)蹣跚不穩(wěn)，易向患側(cè)傾倒。Romberg征陽(yáng)性。②非平衡性共濟(jì)失調(diào)（觀察各種動(dòng)作)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作試驗(yàn)等，表現(xiàn)為患側(cè)辨距不良（過(guò)度或不足)，動(dòng)作幅度大大或大小，速度過(guò)快或過(guò)慢，動(dòng)作分解，出現(xiàn)許多孤立不規(guī)則的收縮階段。 （2)同側(cè)肌張力減退或消失。 （3)眼震及眩暈：自發(fā)性中樞性眼震，快相向患側(cè)，振幅粗大，常為水平或水平旋轉(zhuǎn)型，也可呈斜型或垂直型。如出現(xiàn)垂直性眼震，表明腦干或第四腦室受累，為危險(xiǎn)征兆，自發(fā)性眩暈與眼震常有分離現(xiàn)象，即眼震消失而眩暈仍存在。 （四)終期:常因腦疝形成或膿腫破入腦室引起腦室炎及暴發(fā)性彌漫性腦膜炎而死亡。腦疝前期一般均有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、高熱不退、神志不清，最后深度昏迷，呼吸及心跳停止。 應(yīng)當(dāng)指出，腦膿腫是根據(jù)其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的典型臨床表現(xiàn)而分為四期的，但在臨床上各期常相互交錯(cuò)，界限不很清楚。腦膿腫的癥狀又取決于許多因素，如膿腫部位及大小、周?chē)M織反應(yīng)程度、血及腦脊液的動(dòng)力學(xué)改變、是否伴有其他顱內(nèi)并發(fā)癥等，故腦膿腫的癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，病程發(fā)展常不完全循四期演變規(guī)律，診斷時(shí)應(yīng)予注意。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 顱腦CT掃描或MRI檢查檢查能顯示腦膿腫位置、大小、形狀、及腦室受壓等，并能明確有無(wú)多房性或多發(fā)性膿腫。連續(xù)追蹤觀察，可提供腦膿形成過(guò)程和演變情況的確鑿信息，對(duì)選擇腦膿腫治療方法、確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供指導(dǎo)。當(dāng)腦膿腫采用穿刺治療時(shí)，CT掃描不僅能具體指導(dǎo)膿腫穿刺的方向和深度，而且能連續(xù)追蹤觀察穿刺抽膿的效果。CT掃描在腦膿腫化膿期，表現(xiàn)為低密度病灶區(qū)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不規(guī)則淺淡環(huán)狀強(qiáng)化。在膿腫包膜形成期，表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度勻一的環(huán)狀強(qiáng)化。膿腫穿刺抽膿后膿液消失，當(dāng)膿腫壁大部分吸收后可見(jiàn)高密度強(qiáng)化小結(jié)節(jié)。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | 腰椎穿刺腦脊液檢查腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)輕度增加，平均100個(gè)／mm3左右，膿腫早期以多核細(xì)胞為主，抗炎治療及膿腫包膜形成，則以單核細(xì)胞為主。除非并發(fā)化膿性腦膜炎外，糖和氯化物含量均無(wú)明顯變化。臨床上有時(shí)見(jiàn)到腦脊液基本正常的腦膿腫患者，故腦脊液檢查正常者，不能完全除外腦膿腫。因腰穿放液后可引起顱內(nèi)壓驟降，從而誘發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重對(duì)待。若因鑒別診斷而確有必要行腰穿時(shí)，應(yīng)采用細(xì)腰穿針，放液不＞2～4ml或僅以測(cè)壓管內(nèi)腦脊液行化驗(yàn)室檢查，測(cè)壓不＞3．92kpa（400mmH2O)，禁做腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，以免發(fā)生意外，腰穿后應(yīng)嚴(yán)密觀察。 |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 耳源性腦膿腫有時(shí)需與耳源性腦積水、腦腫瘤相鑒別。 |
| 中醫(yī)類(lèi)證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 一、手術(shù)治療 1．清除中耳乳突病灶急行乳突探查術(shù)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)鼓竇及乳突天蓋或乙狀竇骨質(zhì)有破壞，應(yīng)擴(kuò)大直至正常硬腦膜暴露為止。骨壁完整者應(yīng)磨開(kāi)骨壁探查，暴露顳葉或小腦硬腦膜。若硬腦膜膨隆、張力大、無(wú)搏動(dòng)，為顱內(nèi)壓增高征象。硬腦膜表面限局性充血、粗糙或肉芽生長(zhǎng)即為穿刺部位。若硬腦膜有壞死、瘺管形成，并有膿液溢出，為瘺管到達(dá)膿腔的標(biāo)志。 2．膿腫處理 （1)經(jīng)乳突腔穿刺抽膿術(shù)：最常采用，方法簡(jiǎn)單，后遺癥極少，應(yīng)首選。顳葉膿腫經(jīng)乳突術(shù)腔天蓋處，由硬腦膜瘺管或硬腦膜"＋"、"－"切口后，以金屬或硬塑料腦膿腫套管穿刺針（帶有刻度)穿刺，向上、向內(nèi)、向前或向后上，深度＜4．0cm，兒童＜2.5cm，應(yīng)注意穿刺過(guò)深可傷及側(cè)腦室及大血管。小腦膿腫由乙狀竇前Trautmann三角區(qū)穿刺，向內(nèi)、向后、微向前，深度＜3.0cm，兒童＜1．5cm，應(yīng)注意穿刺過(guò)深可傷及第四腦室。在穿刺操作中，注意穿刺針應(yīng)直線(xiàn)刺入，嚴(yán)禁左右前后擺動(dòng)或切割式移動(dòng)，以免損傷正常腦組織。根據(jù)術(shù)前CT掃描或MRI所提示的膿腫位置、大小、深度進(jìn)行穿刺，成功率極高。當(dāng)穿刺針穿刺遇到彈性阻力，則表示已觸及膿腫包膜，此時(shí)略加用力，穿刺針即可通過(guò)包膜進(jìn)入膿腔，抽出針芯膿液即自穿刺針管流出，并記錄深度、方向和膿量。膿液即送需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏。如蛛網(wǎng)膜下腔已封閉，以生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，可酌情注入刺激性小的抗生素。根據(jù)病情間隔3～7天穿刺一次，一般經(jīng)1～3次穿刺抽膿，多可獲痊愈。 （2)切開(kāi)引流術(shù)：凡膿腫表淺或已形成瘺管者，宜作膿腫切開(kāi)引流術(shù)，置入引流條或引流管引流，目前已很少采用。 （3)開(kāi)顱腦膿腫摘除術(shù)：膿腫包膜較厚，反復(fù)穿刺抽膿無(wú)效，或多房性膿腫、多發(fā)性膿腫等，均應(yīng)開(kāi)顱摘除腦膿腫。 此外，當(dāng)患者腦膿腫癥狀典型，CT掃描或MRI已明確診斷，膿腫包膜已形成，病情危重，特別疑有早期腦疝者，可先請(qǐng)神經(jīng)外科處理，如側(cè)腦室引流術(shù)，顱骨鉆孔抽膿術(shù)等，待病情穩(wěn)定再行乳突手術(shù)清除病灶。 二、抗感染治療可采用廣譜抗生素及抗感染藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如氯霉素，頭孢菌素類(lèi)，喹諾酮類(lèi)等，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報(bào)告后再選用適當(dāng)?shù)乃幬铩?br> 三、降低顱內(nèi)壓采用20％甘露醇靜脈注射行脫水療法，酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇，如地塞米松。 四、注意支持療法及水電解質(zhì)平衡 病人因頻繁的嘔吐、脫水療法，又多不能進(jìn)飲食等，�？沙霈F(xiàn)水與電解質(zhì)紊亂。故應(yīng)根據(jù)病情及血清電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，糾正酸中毒或堿中毒，預(yù)防低鉀或低鈉綜合癥。酌情給予輸血、血漿、白蛋白、復(fù)合氨基酸等。 |
| 中醫(yī)治療 | 辨證選方 1．熱毒熾盛，入侵于腦 治法：清熱解毒，散瘀排膿。 方藥：白虎湯（《傷寒論》)加減。生石膏50g，知母15g，銀花15g，連翹10g，敗醬草20g，皂角刺8g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g，惡寒者，加荊芥疏表散邪；嘔吐者，加代赭石降逆止嘔；壯熱面紅、大便秘結(jié)者，加生大黃、芒硝釜底抽薪；神昏譫語(yǔ)、抽搐者，配合紫雪丹清心開(kāi)竅，熄風(fēng)止痙。 2．陽(yáng)虛陰損，膿聚腦髓 治法：陰虛腦癰，宜涼血解毒，扶正祛邪；陽(yáng)虛腦癰者，宜溫陽(yáng)益氣，托里敗毒。 方藥：陰虛腦癰，以加減復(fù)脈湯（《溫病條辨》)加減。熟地10g，白芍10g，麥冬10g，阿膠10g，火麻仁10g，丹皮10g，地骨皮10g，青蒿10g，蒲公英20g，敗醬草20g，乳香10g，沒(méi)藥10g，炙甘草6g。舌苔厚膩者，阿膠改沙參，并佐陳皮、茯苓、法夏健脾化濁；神昏不語(yǔ)者，配服至寶丹。陽(yáng)虛腦癰，以薏苡附子敗醬散（《金匱要略》)合活絡(luò)效靈丹（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減：薏苡仁15g，附片10g，敗醬草20g，當(dāng)歸10g，丹參20g，乳香10g，沒(méi)藥10g，黃芪30g，白術(shù)10g，鹿角霜10g，白芥子10g�；杷徽Z(yǔ)者，配合蘇合香丸。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
