藥理學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

實(shí)驗(yàn)—緒論

(Introduction)

一、目的要求

了解病理解剖學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法。

病理解剖學(xué)實(shí)習(xí)資料主要來(lái)自尸體解剖及外科切除的標(biāo)本。實(shí)習(xí)內(nèi)容包括觀察病變器官或組織的大體改變(稱肉眼觀察)及組織學(xué)改變(稱顯微鏡切片觀察)。即通過(guò)肉眼和顯微鏡觀察形態(tài)學(xué)改變作出病理診斷。有時(shí)對(duì)復(fù)雜病例尚需與臨床醫(yī)師共同討論以達(dá)到正確診斷和提高醫(yī)療水平的目的，稱臨床病理討論會(huì)。

 二、大體標(biāo)本的觀察方法

 通過(guò)肉眼觀察標(biāo)本，找出病變區(qū)域，這是形態(tài)學(xué)觀察的第一步。進(jìn)一步自病變處取材、制作病理切片以備顯微鏡檢查。在積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)以后甚至單憑肉眼觀察標(biāo)本的方法就可能對(duì)疾病作出初步的診斷，因此大體標(biāo)本觀察是非常重要的環(huán)節(jié)。

1．觀察步驟：

首先辯認(rèn)受檢標(biāo)本是何器官或組織，要持以謹(jǐn)慎態(tài)度仔細(xì)觀察每個(gè)細(xì)微的改變，有時(shí)需借用放大鏡對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行觀察。先看表面再看切面，這就是“由表及里”的觀察方法。

2．觀察內(nèi)容：

與正常組織和器官對(duì)比(因此必須有正常器官的解剖學(xué)和組織學(xué)基礎(chǔ))發(fā)現(xiàn)病變。具體觀察內(nèi)容包括：大小、重量、形狀、顏色、硬度、包膜的改變(包括光滑或粗糙，有無(wú)隆起的結(jié)節(jié)及有無(wú)滲出物等)，切面情況(包括是否隆起、光滑否、有無(wú)壞死、出血、囊腔形成、骨化或鈣化、顏色及軟硬度如何等)。舉例說(shuō)明其意義如下：

①重量及大�。豪�如一個(gè)正常成人的脾臟約重l50克，大小3×7×10厘米，在患傷寒病時(shí)脾可增大2—3倍；又如成人肝臟大小約為20×10×12厘米，重量約1500克，在重癥型病毒性肝炎時(shí)由于肝細(xì)胞的廣泛壞死，肝臟可縮小幾倍。

②形狀與數(shù)目：對(duì)腫瘤診斷的意義較大，如脂肪瘤常呈分葉狀、纖維瘤則常呈結(jié)節(jié)狀；原發(fā)性肺癌常為單個(gè)，而轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤常為多數(shù)，且可累及整個(gè)臟器。

②色澤及病變形狀；紅色：常表示充血或出血，如急性單純性闌尾炎時(shí)漿膜面血管充血，表面就會(huì)發(fā)紅、血管變粗。淡黃色：常由于組織壞死和崩解釋放脂類物質(zhì)所致，如結(jié)核病灶的干酪樣壞死呈淡黃色。灰白色：常由局部貧血所致，如貧血性梗死的梗死區(qū)呈蒼白色；癌組織由于生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞豐富，但血供少而呈灰白色。有時(shí)病變的外形常能反映某些病變的性質(zhì)如梗死常為錐體形，膿腫常為圓形，良性腫瘤一般邊界清楚，而惡性腫瘤往往無(wú)明顯界限。

④質(zhì)地：質(zhì)地變軟：常見(jiàn)于組織壞死、崩解，如液化性壞死，或含氣量增多，如肺氣腫。質(zhì)地變硬：常由于結(jié)締組織增生及纖維化所致，如肝硬化、肺褐色硬化。肺質(zhì)地變實(shí)似肝樣變，見(jiàn)于大葉性肺炎。

3．觀察標(biāo)本的注意事項(xiàng)：

①觀察標(biāo)本要全面、細(xì)致、實(shí)事求是，實(shí)習(xí)前要復(fù)習(xí)有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。

②注意標(biāo)本浸在何種固定液中，最常用的固定液是10%福爾馬林（甲醛)，為無(wú)色透明液體，其固定的標(biāo)本組織呈灰白色，血液呈暗褐色，也有的標(biāo)本用原色固定液(如凱氏固定液)組織能基本保持原色。

②觀察標(biāo)本時(shí)注意輕拿輕放，拿起時(shí)雙手托住標(biāo)本瓶(缸)不要傾斜或倒放，也不要振蕩。

4，要主動(dòng)訓(xùn)練理論聯(lián)系實(shí)際和邏輯推理的能力：

①標(biāo)本中的病變只是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，因而要用動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)該病變?cè)隗w內(nèi)的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局。從而加強(qiáng)對(duì)理論的認(rèn)識(shí)。

②從大體標(biāo)本的改變聯(lián)系切片中的組織學(xué)病變，以全面了解病變的病理形態(tài)學(xué)特征。

③從大體標(biāo)本的改變聯(lián)系病人會(huì)出現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)。例如一個(gè)肺水腫的標(biāo)本，可見(jiàn)疏松的肺組織結(jié)構(gòu)消失了，而呈膠凍樣外觀。依此可推知由于大量漿液滲出并進(jìn)入肺泡腔的結(jié)果，即此時(shí)病人會(huì)發(fā)生呼吸困難，還會(huì)咳出許多泡沫樣痰。

三、病理組織切片的觀察方法：

對(duì)病理組織切片的觀察要有一定的正常組織學(xué)知識(shí)，這樣才能分清哪些是病變的，哪些是正常的組織結(jié)構(gòu)。因此，在實(shí)習(xí)前，應(yīng)該對(duì)所要學(xué)習(xí)的一些器官的組織學(xué)及某些細(xì)胞形態(tài)加以預(yù)習(xí)。

1．觀察方法：①先用肉眼觀察切片標(biāo)本，初步了解切片的結(jié)構(gòu)(疏松或致密)、顏色是否均勻，并注意分清正反面。②再用低倍鏡從左到右，從上到下，按順序進(jìn)行全面觀察，辯認(rèn)何組織，找出病變部位，確定病變范圍及其與周?chē)�組織的關(guān)系。③用高倍鏡頭仔細(xì)觀察病變部位的結(jié)構(gòu)(實(shí)質(zhì)和間質(zhì))、細(xì)胞特點(diǎn)。④觀察病變周?chē)�組織、細(xì)胞有無(wú)改變及改變的特點(diǎn)。

2．繪圖：是學(xué)習(xí)病理形態(tài)學(xué)的方法之一，它有利于仔細(xì)觀察病變，有助于形象化記憶，加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)和加深對(duì)理論知識(shí)的理解。繪圖有以下幾點(diǎn)要求：

①真實(shí)；要求實(shí)事求是地描繪鏡下所見(jiàn)。力圖病變典型、全面、重點(diǎn)突出。

②正確：注意細(xì)胞比例恰當(dāng)，微細(xì)結(jié)構(gòu)清楚，能反映出主要病變。

③簡(jiǎn)潔和清晰：繪圖版面大小適當(dāng)(邊長(zhǎng)或直徑6cm左右)。注明器官名稱、．病變名稱、染色方法、放大倍數(shù)、字跡要工整。

3．病變描述：要求條理清楚，邏輯性強(qiáng)掌握重點(diǎn)，同時(shí)要求文句通順，并能正確運(yùn)用好病理學(xué)術(shù)語(yǔ)。繪圖的描述一般可參考下述規(guī)格。

①按組織結(jié)構(gòu)描述：例如肺組織可按下列次序描述：

支氣管一肺泡組織一胸膜；胃腸組織按粘膜層一粘膜下層一肌層一漿膜層。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)遺漏各組織的病變。

②突出病變重點(diǎn)描述，例如，主要由干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、朗罕氏巨細(xì)胞等構(gòu)成。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是重點(diǎn)突出、一目了然。

4．病理診斷：通過(guò)對(duì)病變的描述與分析，綜合作出病理診斷。

四、尸體檢查方法：

尸體檢查是學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)很重要的手段，由于病尸來(lái)源甚少，爭(zhēng)取在學(xué)期間由教師進(jìn)行尸體檢查操作示范，通過(guò)見(jiàn)習(xí)或看錄相，了解尸體檢查的程序。

實(shí)驗(yàn)二  細(xì)胞與組織的損傷

(Injuryof cell and tissue)

一、目的要求，

1．掌握肥大與萎縮以及常見(jiàn)變性(細(xì)胞水腫、脂肪變性、玻璃樣變、鈣化)的形態(tài)特點(diǎn)與好發(fā)部位。理解各種損傷在病理過(guò)程中的意義。

2．掌握壞死的基本病變，各型壞死的形態(tài)特點(diǎn)，了解其發(fā)生原因。

3．了解各種組織損傷之間的關(guān)系及其差異。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)

1．萎縮(Atrophy)與肥大(Hypertrophy)

①心臟萎縮(Atrophy of heart)

心臟體積縮小(正常成人心臟大小約似拳頭)、重量減輕(正常約250克)形狀較正常狹長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈因心臟萎縮而呈迂曲狀，心尖較銳，心肌顏色呈淺褐色，主動(dòng)脈周徑相對(duì)擴(kuò)大。

②腦萎縮(Atrophy of brain)

腦體積縮小，重量減輕(正常約1260—1450克1腦回變窄，腦溝變深。

②子宮萎縮(Atrophy of uteri)

子宮體積縮小，(正常成人子宮大小約為7×4×2.5cm’)，顏色呈淺褐色，質(zhì)地較正常稍硬，此標(biāo)本系老年性萎縮之子宮。

④心臟肥大(Hypertrophy of heart)

心臟體積明顯增大，重量增加，心室壁增厚(正常左心室壁厚約9—12mm)，乳頭肌，肉柱增粗，但心腔無(wú)明顯擴(kuò)張，為向心性肥厚。

⑥子宮肥大(Hypertrophy of uteri)

該標(biāo)本為妊娠子宮，體積明顯增大，子宮壁變厚，顏色暗紅，為內(nèi)分泌性肥大。

2．變性(degeneration)

①腎混濁腫脹(cloudy swelling of kidney)

腎臟體積增大(正常約為3×5×11cm³)被膜緊張，顏色蒼白而無(wú)光澤切面隆起，邊緣外翻，皮髓質(zhì)界限不清，紋理模糊，為腎曲管上皮細(xì)胞水腫所致。

②肝脂肪變性(fatty degeneration of liver)

肝臟體積增大，肝邊緣變鈍顏色淡黃，切面稍隆起，觸之有油膩感，質(zhì)地較軟。

3.壞死(necrosis)

①淋巴結(jié)干酪樣壞死(Caseous necrosis of lymphonode)

此標(biāo)本為一組罹患結(jié)核病的淋巴結(jié)，腫大并彼此粘連，淋巴結(jié)的切面為灰黃色壞死物質(zhì)，干燥、松軟易碎，呈豆腐渣樣或干酪樣。該病變是由結(jié)核桿菌所致的一種特殊類型的凝固性壞死。

②阿米巴肝膿腫(Amebic abscess of liver)。

肝臟體積增大，切面見(jiàn)一巨大囊腫，囊腔幾乎占據(jù)整個(gè)肝右葉，腔內(nèi)的液化性壞死物已流失。囊壁為破絮狀物(乃未徹底液化壞死的結(jié)締組織、血管和膽管等殘留組織)。

②下肢(或)上肢干性壞疽(Dry gangrene)。

肢體遠(yuǎn)端體積變小，干燥、黑褐色、無(wú)光澤，與健康組織之間有明顯分界線。

④下肢濕性壞疽(gangrene)。

肢體遠(yuǎn)端病變部分腫脹，呈黑綠色，污穢，與正常組織界限不清。

4．腸系膜淋巴結(jié)鈣化(Calcification)

每個(gè)淋巴結(jié)因結(jié)核病而腫大，彼此互相粘連。切面呈灰黃色，為干酪樣壞死。壞死灶內(nèi)之鈣化灶呈白色，如石灰樣外觀，質(zhì)地硬，用鑷子輕敲可發(fā)生金屬響聲。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

①腎濁腫(細(xì)胞水腫)。(15)

于腎皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)腎近曲小管的上皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞胞漿內(nèi)有嗜伊紅色的顆粒，顆粒細(xì)小，較一致，管腔狹窄，間質(zhì)中毛細(xì)血管受壓不易見(jiàn)到。

⑨肝脂肪變性。(14)

肝小葉結(jié)構(gòu)存在，小葉中央部分肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的脂滴空泡，觀察脂滴空泡在小葉內(nèi)的分布特點(diǎn)。高倍鏡觀察有的細(xì)胞核被脂滴空泡擠向一側(cè)而呈半月形。

②脾小動(dòng)脈硬化(玻璃樣變性)。(39)

脾組織內(nèi)白髓之中央動(dòng)脈管壁增厚，正常結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)膜與肌層分界不清而呈均勻、致密紅染的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，管腔狹窄或完全閉塞。

①腎梗死(凝固性壞死)。(231)

肉眼觀察切片有一淺粉色區(qū)，呈不規(guī)則的楔形，底部向著臟器表面。

鏡下見(jiàn)該區(qū)腎正常結(jié)構(gòu)不清，只見(jiàn)腎小球、腎小管的輪廓。細(xì)胞核溶解消失或固縮呈碎片狀。此區(qū)域邊緣部分可見(jiàn)多形核白細(xì)胞參差不齊的帶狀浸潤(rùn)，再向外即為充血出血帶。

五、思考題

1．變性、壞死和萎縮在本質(zhì)和發(fā)生機(jī)理上有何不同?常見(jiàn)的變性有哪些?好發(fā)何部位?

2．病理學(xué)上判斷壞死的標(biāo)準(zhǔn)是什么?臨床上判斷組織壞死的依據(jù)又是什么?

3．比較三種類型的壞疽?

實(shí)驗(yàn)三  局部血液循環(huán)障礙

(Disturbancesof Local blood flow)

一、目的要求

1．認(rèn)識(shí)血栓的形態(tài)特征、類型及形成原因，血栓的結(jié)局及對(duì)機(jī)體的影響。

2．了解栓塞的概念及種類，栓塞對(duì)機(jī)體影響。

3。掌握肺和肝慢性淤血的形態(tài)特點(diǎn)。

4．認(rèn)識(shí)梗死的形態(tài)特點(diǎn)、類型及對(duì)機(jī)體影響。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本會(huì)計(jì)資格觀察要點(diǎn)

1．腦膜靜脈性充血(Hyperemia of the meninges vasa)

標(biāo)本系小兒腦，見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔沿腦溝分布之靜脈變粗明顯。顏色暗紅，腦膜上細(xì)小靜脈吻合支連絡(luò)成網(wǎng)清楚可見(jiàn)。

2．腦出血(Cerebral hemorrhage)

標(biāo)本系大腦冠狀切面，見(jiàn)左側(cè)或右側(cè)內(nèi)囊區(qū)附近有一暗紅色凝塊，該處腦組織被破壞，出血灶大小不一，有的出血進(jìn)入側(cè)腦室。

3．輸卵管積血(Hematocele of the tuba uterina)

標(biāo)本為輸卵管之縱切面，近子宮端粗細(xì)正常，而另一端呈球形膨大。管壁變薄，內(nèi)潴留黑褐色血凝塊，其中有灰白色層狀纖維組織，表示有反復(fù)出血，機(jī)化現(xiàn)象。此標(biāo)本系輸卵管妊娠出血。

4．慢性肝淤血(檳榔肝)(Chronic congestion of the liver)

肝臟體積略大，切面可見(jiàn)紅黃相間之斑紋(固定后標(biāo)本為綜黑色或灰黃色相間之斑紋)其紅色區(qū)為淤血的中央靜脈和肝竇，黃色區(qū)為脂肪變性的肝細(xì)胞，狀似中藥擯榔的花紋，故稱“擯榔肝”。

5．慢性肺淤血(褐色硬變)(Chronic congestion of the lung)

肺臟體積縮小，切面呈一致性的深褐色，細(xì)小蜂窩狀結(jié)構(gòu)仍存。在血管和支氣管周?chē)�的灰白色結(jié)締組織增多，肺彈性降低，質(zhì)地變硬，故稱褐色硬變。 ．

6．靜脈混合血栓(Mixed thrombus of the vein)

此標(biāo)本為一段大隱靜脈，曲張明顯，管腔變粗，管壁增厚，其腔內(nèi)可見(jiàn)灰白、紅褐相間之質(zhì)塊粘附在管壁上。其固體質(zhì)塊干燥，無(wú)光澤、質(zhì)脆。

7．心房?jī)?nèi)混合血栓(Mixed thrombus of the atrium)

標(biāo)本為心臟剖面，于右心耳內(nèi)可見(jiàn)一不規(guī)則的團(tuán)塊充塞，大部分呈淺黃色，并雜以褐色區(qū)，此質(zhì)塊表面粗糙，干燥易碎，但與心耳內(nèi)壁緊密粘連。試考慮該血栓形成的條件及血栓脫落后易引起那些臟器的栓塞。

8．死后血凝塊(Blood clotting) 

該標(biāo)本是從右心及肺動(dòng)脈取出的凝血塊與血管壁很容易剝離，凝血塊完整、光滑、有彈性，一例呈暗紅色，一部分呈灰黃色。

9．肺出血性梗死(Hemorrhagic infarct of the lung)

肺切面近肺膜處有一邊緣不規(guī)則，界限不清楚的暗紅色或黑褐色區(qū)，即梗死區(qū)，該區(qū)蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，梗死區(qū)周?chē)�中可�?jiàn)散在的棕褐色絲狀物，表示有陳舊性出血。

10．脾貧血性梗死(Anemic infarct of the spleen)

新鮮脾梗死：切面近脾被膜處有l(wèi)一2處灰白區(qū)，略凸出于脾表面，即梗死區(qū)，該區(qū)呈楔形，其尖端指向脾門(mén)，其基底靠近邊緣，梗死區(qū)脾臟正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣有暗紅色帶狀結(jié)構(gòu)為充血出血帶。

陳舊性脾梗死；灰白、堅(jiān)韌、下陷區(qū)為梗死灶，其周?chē)�黃褐色帶狀結(jié)構(gòu)為逐漸被吸收機(jī)化所致。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．肝淤血 (62)

肝小葉結(jié)構(gòu)尚清楚，中央靜脈及其周?chē)�肝竇明顯擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞受壓萎縮或消失。

2．混合血栓 (2)

先用肉眼找到血栓所在部位，再用低倍、高倍鏡觀察。鏡下見(jiàn)粉紅色細(xì)顆粒樣呈梁狀或帶狀排列為崩解的血小板小梁，在其周?chē)�蘭色細(xì)胞核為白細(xì)胞；小梁之間有絲狀粉紅染的纖維素，其間網(wǎng)絡(luò)有紅細(xì)胞，為混合血栓。

3．血栓機(jī)化(3)

血管的橫切面，管腔內(nèi)充滿著機(jī)化的血栓，仍可見(jiàn)一部分血栓，其余血栓的成分被分解的模糊不清，近血管壁處代之有新生毛細(xì)血管和幼稚纖維組織。其中可見(jiàn)一些被覆著內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙，裂隙互相溝通擴(kuò)大成較大裂隙，其內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞，是為再通。

4．脾梗死 (231)

梗死脾正常結(jié)構(gòu)不清，脾小結(jié)消失。梗死區(qū)與周?chē)�組織交界處可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

5．肺出血性梗死 (4)

鏡下可見(jiàn)肺泡壁毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、肺泡壁增厚、肺泡腔內(nèi)有數(shù)量不等的漿液、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外；還見(jiàn)灶性分布的新鮮的肺出血性梗死區(qū)，梗死區(qū)內(nèi)肺組織均已壞死并有出血，肺泡壁之輪廓尚可辯認(rèn)，但細(xì)胞核已溶解消失。肺泡腔內(nèi)充滿血液，紅細(xì)胞開(kāi)始崩解。

五、思考題

1．血栓、栓塞、梗死、壞死和壞疽相互之間有什么關(guān)系和異同?

2．梗死的類型有哪些?為什么肺、腸易發(fā)生出血性梗死?

3．病案討論：

男，27歲，因車(chē)禍三小時(shí)后急診入院。

查體：呈休克狀態(tài)，雙下肢嚴(yán)重挫傷，左小腿皮膚，肌肉撕裂出血。x光檢查見(jiàn)左側(cè)脛骨及腓骨中段骨折和右側(cè)股骨下段骨折。

處理：經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后情況穩(wěn)定，入院24小時(shí)后清醒。住院第六天忽述胸部絞痛、咯血痰。觀察一天后胸痛自然消退，但時(shí)感胸悶。住院第十五天，用大力排大便后忽感劇烈胸痛、氣急、隨即發(fā)紺，脈搏快而弱，面色蒼白，出冷汗，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

尸體解剖主要病理發(fā)現(xiàn)如下：

①肺動(dòng)脈主干分枝處大塊血栓栓塞。

②右側(cè)髂靜脈內(nèi)混合血栓形成。

③左小腿深部靜脈血栓形成伴部分機(jī)化。

④雙肺局限性淤血、水腫、伴多發(fā)性陳舊性梗死灶。

討論：

①患者死亡的原因？

②肺內(nèi)病變形成的過(guò)程及機(jī)理？

③導(dǎo)致本例血栓形成的可能因素是什么?它們?cè)谘�栓形成過(guò)程中起了什么作用?

實(shí)驗(yàn)四  炎癥

(Inflammation)

一、目的與要求

1．認(rèn)識(shí)炎癥的三大基本病變，重點(diǎn)觀察炎性滲出，認(rèn)識(shí)炎性滲出物中的各種成份。

2．掌握各型炎癥的病變特點(diǎn)，特別是滲出性炎癥及其類型。

3．了解炎癥和血液循環(huán)障礙之間關(guān)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

1．電視錄像(炎癥的滲出過(guò)程)。

2．標(biāo)本與切片。

三、標(biāo)本觀察要點(diǎn)

1．急性化膿性闌尾炎(Acute Purulent appendicitis)

標(biāo)本為切除的闌尾，其闌尾變粗(正常橫切面直徑約0.5厘米左右)，漿膜面血管充血，并附有淡黃色混濁之膿性滲出物。切面闌尾壁增厚，肌層結(jié)構(gòu)不清，管壁失去彈性，考慮為慢性闌尾炎急性發(fā)作。

2．壞疽性膽囊炎(Gangrenous cho1ecystitis)

膽囊體積明顯增大(正常2．5×5×1．5cm³)顏色污穢呈灰黑色，尤以遠(yuǎn)端明顯，漿膜面失去光澤，粘膜面喪失原有的網(wǎng)格狀，皺壁粗糙、囊壁增厚結(jié)構(gòu)不清，囊腔也擴(kuò)張。

3．纖維素性心包炎(Fibrinous pericarditis)

心包臟層表面覆蓋一層淡黃色纖維素性滲出物，部分呈灰褐色，粗糙呈絨毛狀故稱絨毛心。

4．咽喉氣管和支氣管白喉(Diphtheria)

標(biāo)本來(lái)自幼兒尸檢材料(包括舌、咽、氣管、支氣管和肺臟組織)，于氣管和支氣管粘膜可見(jiàn)灰白色或黑褐色(出血)之膜狀物卷曲欲脫落，這種膜狀物為炎性滲出物，即假膜。

5．纖維素性腹膜炎(Fibrinous peritonitis)

標(biāo)本系腹壁的一部分，一面為皮腹、中間為肌層，另一方面為腹膜，腹膜表面有纖維素覆蓋，呈灰白、粗糙、混濁的膜狀物，容易剝脫下來(lái)。

6．胸膜炎機(jī)化粘連(Adhesive pleurisy)

于肺表面胸膜增厚，約1—2mm，呈灰白色、粗糙、無(wú)光澤。部分臟、壁層胸膜粘連不易剝離，葉間胸膜也增厚、粘連。

7．化膿性腦膜炎(Purulent meningitis)

于蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色或黃綠色混濁之膿性滲出物，尤以腦溝和血管周?chē)�明顯，以致腦溝、腦回結(jié)構(gòu)模糊不清。

8．肝膿腫(Abscess of liver)

肝切面可見(jiàn)多個(gè)散在的大小不等的黃白色區(qū)域，即為膿腫。膿腫與周?chē)�肝組織界限清楚，腔內(nèi)膿性滲出物已流失而呈膿腔。

9．鼻息肉(Polyp of nose)

標(biāo)本為炎性息肉，表面光滑，灰白色(新鮮時(shí)為灰粉色)、半透明，其內(nèi)為均質(zhì)膠凍狀物。

10．慢性扁桃體炎(Chronic amygdalitis)

標(biāo)本系摘除的扁桃體，體積增大，約2．5×2．5×3cm³大小，灰粉色，質(zhì)地較韌，表面光滑，可見(jiàn)扁桃體小窩。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．急性蜂窩織性闌尾炎(25)

切片為闌尾橫斷面，鏡下可見(jiàn)闌尾壁各層均有大量散在的嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜層破碎：粘膜下層有大量膿細(xì)胞聚集，形成小膿腫，部分破入闌尾腔，形成小潰瘍(使闌尾腔不規(guī)則)，腔內(nèi)充滿膿細(xì)胞及壞死脫落的粘膜上皮；肌層水腫，肌細(xì)胞分離斷裂，彌漫散在，嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)；漿膜層血管擴(kuò)張、充血，部分毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)白細(xì)胞聚集，附壁、粘著于內(nèi)皮細(xì)胞表面，偶見(jiàn)正在變形游出之白細(xì)胞；漿膜層可見(jiàn)炎性滲出物。

2．肝膿腫(30)

肉眼觀察切面上灰蘭色小點(diǎn)即為膿腫區(qū)，鏡下可見(jiàn)膿腫為中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維素組成，周?chē)�肝�?xì)胞呈不同程度萎縮，變性和壞死，肝竇擴(kuò)張，充血，觀察中性白細(xì)胞變性、壞死形成膿球。

3．白喉(31)

切片組織取白喉白會(huì)厭部組織，可見(jiàn)粘膜(鱗狀上皮)及部分粘膜下層已經(jīng)壞死，形成假膜，其假膜與周?chē)�組織界限清楚。懸浮其表面之假膜由纖維素、炎細(xì)胞(中性白細(xì)胞)和壞死的粘膜上皮等構(gòu)成，粘膜下層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

4．肉芽組織(50)

肉芽組織由新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)水腫，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等各種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管走向垂直于刨面。

5．異物肉芽腫(23)

在異物周?chē)�有多少不等的巨噬�?xì)胞，異物巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。

五、思考題

1．進(jìn)一步理解各種白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括外形、大小、胞核、胞漿，在炎癥反應(yīng)有何意義?

2． 比較兩種化膿性炎。

3．病案討論。

病史：郭某，男，23歲，醫(yī)務(wù)工作者，×年7月1日入院。主訴：右足拇趾跌傷化膿4天，畏寒發(fā)燒2天，入院前因右拇趾化膿感染，曾用未徹底消毒的小刀自行切開(kāi)引流；2天來(lái)自感畏寒發(fā)燒，局部疼痛加劇，入院當(dāng)天被同宿舍職工發(fā)現(xiàn)高燒臥床，神志不清，急診入院。

查體：T：39.5℃，R：40次／分，P：130次／分，BP：80／50mmHg，急性重癥病容，神志模糊，心律齊、率快，雙肺有較多濕性羅音，腹軟。肝脾未捫及。全身皮腹有多數(shù)出血點(diǎn)，散在分布，右小腿下部發(fā)紅腫脹，有壓痛。血化驗(yàn)：紅細(xì)胞350萬(wàn)／mm3，分類：嗜中性90％，單核2％，淋巴8％。

入院后即使用激素，抗菌素，輸血二次。局部切開(kāi)引流。入院后12小時(shí)血壓下降，昏迷，病情惡化，經(jīng)多方搶救無(wú)效于入院后第三天死亡。

尸體檢查：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等。皮腹粘膜多處有出血點(diǎn)，右下肢拇趾外側(cè)有3 m長(zhǎng)外傷創(chuàng)口、表面有膿性分泌物，皮下組織出血，右下肢膝關(guān)節(jié)以下皮腹呈彌漫性紅腫。

雙肺上葉部分與胸壁纖維性粘連。雙肺有多數(shù)大小不等的出血區(qū)及灰黃色小膿腫(直徑0.2—1cm左右)，切面肺普遍充血，有多數(shù)出血及小膿腫形成，右肺上葉有一空洞(直徑約o．8cm)，空洞處取材涂片抗酸染色查見(jiàn)有結(jié)核桿菌。

全身各臟器明顯充血，心、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，心外膜、消化道、脾及腎上腺均有散在出血點(diǎn)。

血培養(yǎng)；鏈球菌，葡萄球菌均為陽(yáng)性。

思考：

死者主要疾病(病變)如何發(fā)生發(fā)展的?死亡原因是什么?生前患何疾病?

實(shí)驗(yàn)五  腫瘤(一)

(NeoplasiaTumor)

一、目的要求：

1．掌握腫瘤的觀察方法。

2．掌握腫瘤的一般形態(tài)結(jié)構(gòu)，聯(lián)系其生長(zhǎng)方式。

3．熟悉腫瘤的命名原則。掌握良、惡腫瘤的區(qū)別；癌與肉瘤的區(qū)別。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．皮膚乳頭狀瘤(papilloma of the skin)

皮膚腫物呈乳頭狀隆起，表面灰白色，系上皮過(guò)度角化的表現(xiàn)。腫瘤下方有蒂與正常皮膚相移行，底部整齊。

2．皮膚鱗狀細(xì)胞癌(Squamous cell carcinoma Of skin)

皮膚表面有一蕈狀腫物，邊緣隆起，中心壞死脫落表面顆粒狀，灰白色，質(zhì)地松脆，切面可見(jiàn)灰白色瘤組織侵及皮下組織，界限模糊。

3．纖維瘤(Fibroma)

近似圓形腫物，周?chē)�有完整纖維性包膜，切面灰白色，質(zhì)地硬韌、致密，有縱橫交錯(cuò)的纖維條索，形成編織狀紋理。

4．脂肪瘤(Lipoma)

腫瘤為結(jié)節(jié)形、分葉狀，包膜薄而完整，黃色、質(zhì)軟，切面結(jié)構(gòu)顏色均似正常脂肪組織。

5．子宮平滑肌瘤(Leiomyoma of the uterus)

子宮切面可見(jiàn)多數(shù)大小不一的圓形結(jié)節(jié)狀腫物，與子宮壁分界清楚，有生長(zhǎng)于子宮肌層內(nèi)，也有生長(zhǎng)于粘膜下及漿膜下，使子宮變形，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，宮腔狹窄甚或消失。腫瘤切面為灰白、編織狀結(jié)構(gòu)。

6．頭皮纖維肉瘤(Fibrosarcoma)

皮下有一腫物，表面皮膚變薄，幾乎破潰，腫瘤周?chē)�有不完整包膜，切面灰白或淺粉色，部分纖維條索模糊不清與頭皮無(wú)明顯分界，切面有壞死出血區(qū)。

7．子宮平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma of the uterus)

切面仍見(jiàn)縱橫交錯(cuò)的肌纖維條索，細(xì)膩，顏色混濁灰粉，有出血、壞死區(qū)。

8．骨肉瘤(osteosarcoma)

腫瘤發(fā)生于長(zhǎng)骨的一端，呈梭形，骨組織被破壞，腫瘤組織向內(nèi)生長(zhǎng)充塞于骨髓腔中，并穿破骨皮質(zhì)、骨膜侵入骨周?chē)�軟組織，有的標(biāo)本腫瘤組織破壞骨質(zhì)明顯；出血壞死亦明顯稱溶骨性骨肉瘤；有的標(biāo)本腫瘤組織形成多量骨質(zhì)，切面可見(jiàn)放射狀的腫瘤性骨小梁，整個(gè)腫瘤堅(jiān)硬灰白，稱成骨性骨肉瘤。

9．陰莖鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of Penis)

在陰莖龜頭部有一灰白色菜花狀腫物，破壞龜頭及包皮，侵及陰莖體部，切面癌組織灰白質(zhì)脆，與包皮、正常陰莖海綿體組織之間無(wú)明顯分界，有暗褐色出血區(qū)。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1．皮膚乳頭狀瘤(148)

肉眼觀察切片可見(jiàn)由多數(shù)乳頭狀突起組成的腫物，鏡下乳頭狀突起表面覆蓋紅染、無(wú)結(jié)構(gòu)的角化層，明顯增厚，下方棘細(xì)胞層層次增多，基底細(xì)胞排列整齊，上皮基底膜完整，乳頭中央為纖維脈管束，血管擴(kuò)張，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2．鱗狀細(xì)胞癌。(190)

腫瘤組織以團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀形式侵入間質(zhì)，形成癌巢，間質(zhì)為富于脈管和炎細(xì)胞之纖維組織。癌巢內(nèi)可見(jiàn)相當(dāng)于基底細(xì)胞層、棘細(xì)胞層的細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)核分裂，癌巢中心可見(jiàn)同心圓層狀紅染結(jié)構(gòu)，為角化珠。

3．子宮平滑肌瘤。(146)

肉眼即見(jiàn)切片組織中有一圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，鏡下在圓形瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)縱橫排列的腫瘤細(xì)胞纖維束，縱切面瘤細(xì)胞和核呈梭形，橫切面上瘤細(xì)胞和核呈圓形；束間有脈管存在，瘤結(jié)節(jié)外圍為假包膜，為其壓迫周?chē)�肌組織萎縮而成。高倍鏡下細(xì)胞為長(zhǎng)梭形，核兩端鈍圓，大小一致，胞漿深染伊紅色。

4．子宮平滑肌肉瘤(160)

腫瘤細(xì)胞彌漫分布，無(wú)明顯束狀及編織狀排列傾向，高倍鏡下細(xì)胞大小不一，形態(tài)很不一致，胞漿粉染，核大小也很不一致，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞或病理性核分裂相。

五、思考題

1．良、惡性腫瘤、癌和肉瘤的主要區(qū)別(大體及鏡下)?

2．何謂腫瘤的異型性?

3．腫瘤的命名原則。

實(shí)驗(yàn)六  腫瘤(二)

(Neoplasm，tumor)

一、目的要求

1.了解消化、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤的肉眼及鏡下分型及各型特點(diǎn)。

2.進(jìn)一步鞏固總論所學(xué)內(nèi)容。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1：早期食管癌(糜爛型)(carcinoma of the esophagus in earlystage：erosive type)

癌變處粘膜呈淺表糜爛狀，與周?chē)�分界尚清楚�?/p>

2．早期食管癌(斑塊型)(carcinoma of the esophagus in earlystage：plague一like

type)

癌變處粘膜稍增厚，呈灰白色斑塊隆起，表面粗糙。

3．髓質(zhì)型食管癌(carcinoma of the esophagus: medullary type)

癌瘤呈扁平隆起狀，中心潰瘍，邊緣與周?chē)�粘膜移行呈斜坡�(tīng)睿�癌瘤常侵犯食管的全周、全層。因腫物向食管腔隆起，使食管狹窄。腫物直徑一般超過(guò)5cm長(zhǎng)。

4．蕈傘型食管癌(carcinoma of the，esophagus: fungating type)

癌瘤侵犯食管壁并呈蘑菇狀向腔內(nèi)凸出，邊緣外翻。中心部癌組織脫落形成不規(guī)則凹陷。表面粗糙、破碎。癌瘤常侵犯管周大部分，癌瘤直徑一般大于5cm長(zhǎng)。

5．縮窄型食管癌(carcinoma05the esophagus：scirrhour type)

癌瘤部分的食管管腔呈皺縮、狹窄狀，表面呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。切面見(jiàn)癌組織雖少，但侵犯食管全周、全層，并有較多的纖維組織增生、收縮，致使局部食管狹窄僵硬，癌瘤一般小于3cm長(zhǎng)。

6．潰瘍型食管癌(Carcinoma of the esophagus：ulcerative type)

食管粘膜有一橢園型不規(guī)則缺損較深即潰瘍，其邊緣不規(guī)則，可隆起，但不外翻，與周?chē)�組織分界不清，潰瘍底部為灰白色瘤組織深達(dá)食管纖維膜，癌瘤累及管周大部分，長(zhǎng)徑一般小于3cm。

7．腔內(nèi)型食管癌(carcinoma of the esophagus：intraluminaltype)

癌組織形成一腫塊突出于食管腔內(nèi)，似息肉，有蒂與食管壁相連。

8．息肉型或蕈傘型胃癌(carcinoma of the stomach：Polypoid or fungating  type)

胃壁內(nèi)生有一巨塊形腫物，突出于胃腔表面污穢、粗糙、灰紅色。

9．潰瘍型胃癌(carcinoma of the stomach：ulcerative type)

胃壁上有一較大潰瘍，周?chē)�隆起，表面灰白色、粗糙、干燥，潰瘍較深，底部不干凈，附有壞死物。

10．局限浸潤(rùn)型胃癌(gastric carcinoma：localized infiltrating type)

幽門(mén)部胃壁增厚，粘膜皺襞增大變粗，粘膜及粘膜下層均見(jiàn)灰白色瘤組織，呈條索狀侵入肌層甚達(dá)漿膜。胃體及胃底部胃組織未見(jiàn)明顯改變。

11．彌漫浸潤(rùn)型胃癌(gastric carcinoma：diffuse infiltrating type)

胃之容積變小，胃壁被腫瘤組織浸潤(rùn)而彌漫增厚，各層結(jié)構(gòu)模糊不清，質(zhì)地硬似皮革，故稱“革囊胃”。

12．巨塊型肝癌(primary carcinoma of the liver：expanding type)

肝右葉可見(jiàn)巨大實(shí)性腫物，中心有出血、壞死，周?chē)�可�?jiàn)大小不等的小瘤結(jié)節(jié)，稱“衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)”。

13．結(jié)節(jié)型肝癌(primary carcinoma of the liver：multifocaltype)

常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，在肝臟的切面可見(jiàn)多個(gè)散在之瘤結(jié)節(jié)，大小不等，園形、橢園形，灰黃或灰白色，可互相融合成較大結(jié)節(jié)。

14．彌漫型肝癌(primary carcinoma of the liver spreding type)

肝臟體積高度腫大，外形喪失，表面有大小不等之瘤結(jié)節(jié)，切面肝之正常結(jié)構(gòu)消失，而由腫瘤組織代替，瘤組織灰白色，粗糙并被致密的結(jié)締組織分隔，瘤體內(nèi)有出血、壞死之繼發(fā)改變。

15．結(jié)腸多發(fā)性息肉(multiple polyps of Colon)

大腸粘膜上有許多散在的大小不等的息肉，個(gè)別息肉表面粗糙，灰褐色。

16．肺癌(lung Carcinoma)

肺門(mén)型肺癌：腫瘤生于肺門(mén)主支氣管，并侵入鄰近肺組織，形成巨塊，所屬各支氣管擴(kuò)張，同側(cè)肺體積縮小，結(jié)構(gòu)致密變硬，癌組織呈灰黃色，向肺組織呈樹(shù)根樣浸潤(rùn)。

周?chē)�型肺癌：癌組織呈球形結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，無(wú)包膜，接近于肺膜，色灰白、干燥。

彌漫型肺癌：常侵犯大葉的一部分，呈肺炎樣外觀，或呈小結(jié)節(jié)狀密布于兩肺。

四、組織切片觀察要點(diǎn):

1．胃腺癌。(170)

溫習(xí)胃壁各層的組織學(xué)形態(tài)，低倍鏡下先找出癌旁粘膜腺體，然后在切片另一側(cè)觀察胃腺癌結(jié)構(gòu)及其呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的形態(tài)表現(xiàn)，比較癌性腺體與正常粘膜腺體的區(qū)別(如腺體排列、大小、形狀等)高倍鏡觀察癌瘤組織細(xì)胞的異型性(如癌細(xì)胞大小、形態(tài)不一致性、病理性核分裂相等)。

2．肝細(xì)胞型肝癌 (173)

切片顯示肝硬化合并肝癌病變，鏡下可見(jiàn)肝癌細(xì)胞堆集成大小不一的團(tuán)塊。團(tuán)塊之間有類似肝竇樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞體積大，核大深染，且大小不一，可見(jiàn)病理性核分裂相，具有明顯的異型性。

3．肺癌。(275)

切片為肺的鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞呈團(tuán)、巢狀排列，中央有粉染的角化物，癌巢與間質(zhì)界限清楚，瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列各異，核深染、大小不一，偶見(jiàn)病理性核分裂。

4．印戒細(xì)胞癌。

鏡下可見(jiàn)部分癌細(xì)胞團(tuán)排列成腺樣結(jié)構(gòu)，部分癌細(xì)胞團(tuán)或單個(gè)癌細(xì)胞因粘液聚集在胞漿內(nèi)，將細(xì)胞核壓向一側(cè)，形態(tài)酷似印戒。

五、思考題：

1．何謂早期胃癌?

2．肺癌有哪些組織學(xué)類型?何謂類癌。

3．小病例：

女，24歲，病程4個(gè)月，癥狀：左肩放射性酸痛，右上腹隱痛有腫塊，肝于肋下2．5cm可觸及，食欲不振，體重下降，逐漸出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫伴心慌、氣短，死于急性循環(huán)衰竭。尸檢發(fā)現(xiàn)主要病癥為肝右葉有一4×6cm2大小的結(jié)節(jié)狀灰黃色腫瘤巨塊，直接侵入橫膈至胸腔，鏡下為肝細(xì)胞型肝癌，門(mén)脈性肝硬化。

實(shí)驗(yàn)七  腫瘤(三)

(Neoplasia，Tumor)

一、目的要求

1．了解生殖系統(tǒng)腫瘤的肉眼及鏡下類型及特點(diǎn)。

2．了解各常見(jiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移規(guī)律及其對(duì)機(jī)體的影響。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．子宮頸癌(外生型)(Carcinoma of the cervix: exophytic type)

首先辨認(rèn)解剖關(guān)系，繼而觀察腫瘤的生長(zhǎng)部位，在子宮頸外口處可見(jiàn)一菜花樣腫物，癌組織灰白或淺紅色；質(zhì)脆。

2．子宮頸癌(內(nèi)生型)(carcinoma of the cervix：endophytic type)

與上型比較，宮頸變肥厚，變硬，切面破碎、灰白質(zhì)脆。癌組織向深部浸潤(rùn)。

3．良性葡萄胎(Hydatidiform mo1e)

標(biāo)本內(nèi)見(jiàn)大量半透明的薄壁水泡狀物，有細(xì)蒂相連，似葡萄狀故名葡萄胎，實(shí)為水腫變性之絨毛。

4．惡性葡萄胎(chorioadenoma destruens)

水泡狀絨毛侵蝕子宮肌壁甚達(dá)漿膜。病變處暗紅色出血區(qū)。

5．子宮絨毛膜癌(choriocarcinoma)

于子宮底后壁處有一暗紅色結(jié)節(jié)狀腫物，突出于宮腔，似血腫，此為癌組織，其下部侵犯肌壁深層。

6。卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤(serous Papillary cyst adenoma of the ovary)

腫物為囊狀組織，內(nèi)壁光滑，部分區(qū)域長(zhǎng)出大大小小的乳頭狀突起，灰紅或灰白色，腔內(nèi)貯留的清亮液體已流失。

7．卵巢粘液性囊腺瘤(muoinous cystadenoma of the ovary)

標(biāo)本為多囊性腫物，切面有多房性囊腔，由纖維組織間隔，內(nèi)貯留有膠凍狀粘稠物質(zhì)，灰白色或淺褐色。

8．卵巢囊性畸胎瘤(Teratoma ofthe ovary)

腫物為單房性，囊壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)突起，表面覆以皮膚組織，并有骨組織及牙齒，腔內(nèi)有油脂樣物及毛發(fā)。

9．卵巢實(shí)性畸胎瘤(Solidteratoma of the ovary)

腫瘤為實(shí)性，或半實(shí)半囊，其中仍有大小不等的囊腔或腔隙，切面灰白或灰黃，部分呈均勻致密似髓樣，為腦組織，灰白色均勻半透明者為腺腔分泌的粘液，周?chē)鸀橄袤w組織，含有油脂或毛發(fā)者為皮膚組織。

10．乳腺癌(Carcinoma of the breast)

為乳腺癌手術(shù)切除標(biāo)本，切面可見(jiàn)在乳頭下有界限不清楚的腫物，混濁灰白色，呈樹(shù)枝條索狀向脂肪組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表面可見(jiàn)乳頭下陷，皮膚桔皮樣變。

11．絨毛膜細(xì)胞癌廣泛轉(zhuǎn)移(Extensive metastasis of the choriocarcinoma)

在肝、腦、肺、腎切面可見(jiàn)多數(shù)黑紅色、大小不等、形狀不規(guī)則的轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)，出血嚴(yán)重。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．乳腺癌(203)

為乳腺單純癌，鏡下可見(jiàn)癌組織呈條索狀、團(tuán)塊狀分布于纖維組織中，并有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下可觀察到癌細(xì)胞具有異型性。

2。卵巢粘液性囊腺瘤(197)

肉眼可見(jiàn)切片上有數(shù)個(gè)小囊腔，內(nèi)含粉紅色粘液，鏡下囊壁被覆單層高柱狀上皮，核圓形、橢圓形，位于底部，部分上皮呈乳頭狀突起。

3．卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤(155)

肉眼可見(jiàn)數(shù)個(gè)小囊腔。囊壁有乳頭狀突起，腔中有粉紅染物質(zhì)，鏡下囊壁和乳頭表面均覆以單層立方上皮，似輸卵管上皮，囊壁或乳頭可見(jiàn)鈣化形成的砂粒體。

4．絨毛膜細(xì)胞癌(185)

低倍鏡下瘤體主要成份是血凝塊及壞死組織，瘤細(xì)胞團(tuán)多在血管腔及凝血塊當(dāng)中，由兩種細(xì)胞(合體細(xì)胞樣細(xì)胞、滋養(yǎng)層樣細(xì)胞)構(gòu)成。兩種細(xì)胞混雜成團(tuán)，中部為胞漿豐富較淡，核大圓形或橢圓形的細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞，外周繞以胞漿紅染界限不清、核深染的合體細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞。

5．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(180)

首先辨認(rèn)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，見(jiàn)淋巴結(jié)的一側(cè)已被大片癌組織(癌巢及癌間質(zhì))所占據(jù)，殘存淋巴濾泡及竇組織細(xì)胞增生。

實(shí)驗(yàn)八  心血管系統(tǒng)疾病

(Diseasesof cardiovasoular system)

一、目的要求，

1．掌握風(fēng)濕病的基本病變，急、慢性心瓣膜病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其后果。

2．良性高血壓病各期的病變特點(diǎn)，重點(diǎn)了解心、腦、腎重要臟器的病變及其后果。

3．動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變及其后果。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．風(fēng)濕性疣狀心內(nèi)膜炎(Rheumatic verrucous、endocarditis)

二尖瓣之瓣膜增厚，所屬腱索變短，乳頭肌增粗，在瓣膜閉鎖緣上有幾個(gè)粟粒大小之灰白色，半透明的結(jié)節(jié)即疣狀贅生物，此病變多在陳舊性心內(nèi)膜炎病變基礎(chǔ)上又有新的贅生物形成。此外，左心房?jī)?nèi)膜不平，有多數(shù)皺紋，多因風(fēng)濕性改變反復(fù)受累‘結(jié)締組織增生所致，即為馬氏斑。

2．風(fēng)濕性心外膜炎(絨毛心)(Rheumatic Pericarditis)

該標(biāo)本已在炎癥一章中實(shí)習(xí)過(guò)。見(jiàn)心臟表面有一層纖細(xì)灰褐色絲網(wǎng)狀物，狀似絨毛故稱絨毛心(Corvillosum)。

3．慢性風(fēng)濕性心瓣膜病(Chronic rheumatic valvular disease)

心臟體積增大，二尖瓣增厚，變硬，不透明。瓣葉間(聯(lián)合處)粘連致使瓣膜狹窄。腱索也由正常的纖細(xì)變粗、變短似線繩狀失去彈性，注意觀察左心房，左心室的腔有何改變。

4．亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(Subacute bactreial endocarditis．簡(jiǎn)稱SBE)

在二尖瓣瓣膜的閉鎖緣心房面上，有一灰黃色、不整形、粗糙質(zhì)脆、易脫落的贅生物，二尖瓣增厚、變形。

5．高血壓病之心臟(Hypertensive heart disease)

心臟體積顯著增大，但其形狀無(wú)明顯改變，心尖稍鈍園。切面心室腔無(wú)擴(kuò)大，但心室壁明顯增厚，乳頭肌、肉柱增粗。

6．高血壓病之腎臟(Hypertensive nephrosclerosis)

腎臟體積縮小，表面呈均勻、彌漫分布的細(xì)小顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，紋理不清，稱為原發(fā)性顆粒性固縮腎。

7．高血壓病之腦出血(Cerebral hemorrhage)

可見(jiàn)內(nèi)囊區(qū)有暗褐色出血區(qū)，側(cè)腦室也充滿陳舊性血凝塊，腦室周?chē)�腦組織有破壞。試想病人臨床有何表現(xiàn)。

8．動(dòng)脈粥樣硬化  

①主動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the aorta)

早期(脂點(diǎn)脂紋期)：動(dòng)脈內(nèi)膜上可見(jiàn)有灰白及黃色。略隆起于內(nèi)膜表面的斑點(diǎn)或條紋。

中晚期(纖維斑塊及粥樣斑塊)：主動(dòng)脈一段，有肋間動(dòng)脈開(kāi)口，可見(jiàn)片塊狀灰白色或黃色病灶，微隆起于內(nèi)膜，斑塊表面的內(nèi)膜膠原纖維增生，乃至玻璃樣變，因此呈灰白半透明，稱纖維斑塊。有些區(qū)域其纖維斑塊深層因脂質(zhì)浸潤(rùn)而增生的結(jié)締組織發(fā)生壞死，形成粥樣物質(zhì)故稱粥樣斑塊。

晚期(粥樣灶形成及繼發(fā)改變)：主動(dòng)脈內(nèi)膜的斑塊有破潰(潰瘍形成)及出血。

②心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the coronary artory)。

觀察心冠狀動(dòng)脈的走行及分布范圍，觀察已剖開(kāi)的冠狀動(dòng)脈，內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚，見(jiàn)黃色小班塊，管腔呈不同程度的狹窄。

③腦底動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the arteries of bases cerebri)。

這是腦底動(dòng)脈Wills環(huán)及其分枝標(biāo)本，血管有粥樣斑塊形成，內(nèi)膜不規(guī)則增厚，呈節(jié)段性增厚、變硬，致使管腔狹窄或閉塞。

④心肌梗死(Myocardialinfarction)。

因梗塞的時(shí)期不同，其病變表現(xiàn)也不一樣，早期梗塞區(qū)出血為深灰褐色，進(jìn)而心肌組織變性壞死而呈灰黃色或灰白色，組織疏松散碎易脫落。晚期由于機(jī)化，病變灰白較韌。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1．風(fēng)濕性心肌炎(112)

在心肌間質(zhì)，尤其是小血管周?chē)�，可找到梭形阿少夫結(jié)節(jié)(風(fēng)濕小體)。其中以阿少夫細(xì)胞具有特征性，該細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，但胞漿豐富．略嗜堿性，核數(shù)目不定，卵園形，橫斷面染色質(zhì)絲從中心呈放射狀延伸達(dá)核膜邊緣，呈鳥(niǎo)眼狀，縱切面集結(jié)呈毛蟲(chóng)狀。在結(jié)節(jié)中可見(jiàn)膠原纖維因發(fā)生纖維素樣變而呈粉染的細(xì)絲狀或顆粒狀，其間雜有淋巴細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。

2．心肌梗死(256)

鏡下可見(jiàn)心壁中部分心肌未見(jiàn)異常改變，部分心肌的結(jié)構(gòu)模糊不清僅見(jiàn)輪廓，胞核消失，該部分為較新鮮之梗死區(qū)，部分被致密的膠原纖維代替，該部位是陳舊梗死區(qū)。

3．動(dòng)脈粥樣硬化(47)

動(dòng)脈內(nèi)膜呈“新月形”或不規(guī)則增厚，增厚處內(nèi)膜纖維組織增生，玻璃樣變，內(nèi)膜下呈粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，在斑塊深部可見(jiàn)菱形或針形空隙，即類脂質(zhì)沉積處，斑塊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)定形的、蘭染的鈣鹽沉積。

4．腎小動(dòng)脈硬化(38)

可見(jiàn)腎組織內(nèi)入球小動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈管壁變厚，管腔狹窄閉塞，管壁呈粉染無(wú)結(jié)構(gòu)改變?yōu)椴Ａ�樣變。部分腎小球纖維化玻璃樣變呈同心層狀改變，相應(yīng)腎小管萎縮、消失，間質(zhì)結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。相對(duì)正常的腎小球發(fā)生代償性肥大，腎小管代償性擴(kuò)張。

5．動(dòng)脈粥樣硬化(早期)(47)

可見(jiàn)內(nèi)膜下的大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有脂質(zhì)空泡，核園形或腎形。

思考題：

1．比較風(fēng)心病、高血壓病、冠心病之心臟的病變特點(diǎn)，它們各自產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變的機(jī)理如何?

2．小病例：

病例摘要，女，29歲，八年前開(kāi)始經(jīng)常關(guān)節(jié)痛呈游走性。常感冒發(fā)燒。一年前覺(jué)心慌、稍活動(dòng)后即感氣短，二月前拔牙后突然發(fā)燒，雖經(jīng)治療仍常低燒，心、慌氣短加重，十天前突感左上腹痛。查體：心尖區(qū)可聞及粗糙易變化雜音。肝在肋緣下三橫指，脾可捫及，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查，RBC230萬(wàn)／mm³、WBCl2000/mm³、血培養(yǎng)有草綠色鏈球茵生長(zhǎng)。死前兩肺可聞及濕性羅音，全身水腫，治療無(wú)效而死亡。

 實(shí)驗(yàn)九   呼吸系統(tǒng)疾病

  Disease of Respiratory system

一、目的要求:

1.掌握大葉性肺炎和小葉性肺炎的病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系，并比較二種疾病病變的異同。

2.掌握支氣管擴(kuò)張癥的病理形態(tài)變化并聯(lián)系發(fā)生機(jī)制。

3.認(rèn)識(shí)肺氣腫及慢性支氣管炎，，加深理解慢性阻塞性肺疾病與肺源性心臟病的關(guān)系。

4.了解間質(zhì)性肺炎的病變特點(diǎn)，比較與肺泡性肺炎的區(qū)別。

5.實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備：復(fù)習(xí)肺及支氣管的組織學(xué)；復(fù)習(xí)本章講課內(nèi)容。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1.大葉性肺炎（Lobar pneumonia)：

1)紅肝樣變：病變肺葉腫脹，體積增大，重量增加，呈暗紅色，組織失去海綿狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地變實(shí)如肝臟，切面呈顆粒狀。

2)灰肝樣變：病變肺葉腫脹明顯，呈灰白色，切面干燥顆粒狀，質(zhì)實(shí)如肝。病變肺葉胸膜表面有纖維素性滲出。

根據(jù)肺部病變的體積、實(shí)變程度、顏色等改變，分析大葉性肺炎的演變過(guò)程及與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

2.小葉性肺炎(Lobular pneumonia)：

多雙肺受累，肺切面散在多發(fā)性、大小不一、形狀不規(guī)則的實(shí)變?cè)睿�在病灶中央可�?jiàn)一小支氣管，病變呈灰黃色，以肺下部更明顯，部分區(qū)域已融合成片狀。胸膜表面光滑，無(wú)明顯滲出物。

3.融合性小葉性肺炎(Fusion lobular pneumonia)

   實(shí)變病灶融合呈片狀，微隆起，灰黃色，但病變并不均勻一致，其顏色及實(shí)變程度不同，主要見(jiàn)于兩肺底部及背部。

4.流感肺炎：(Influenza pneumonia)

肺切面呈暗紅色，可見(jiàn)暗紫色斑片為出血表現(xiàn)，有小范圍的灰黃色實(shí)變區(qū)。大部分區(qū)域仍可見(jiàn)疏松的蜂窩狀結(jié)構(gòu)。胸膜臟層有少量灰黃色纖維素滲出。

5.支氣管擴(kuò)張癥：(Bronchiectasis)

注意觀察支氣管及支氣管周?chē)�肺組織的病變，在肺切面上可見(jiàn)支氣管顯著擴(kuò)張，直達(dá)胸膜下。擴(kuò)張的支氣管呈囊狀、柱狀。支氣管壁增厚，粘膜表面粗糙，管腔內(nèi)的膿性分泌物已流失，支氣管周?chē)�肺組織有不同程度的纖維化。

6.肺氣腫(Pulmonary emphysema)

1).肺泡性肺氣腫(Alveolar emphysema)

肺體積增大，邊緣鈍園，肺尖部有多數(shù)明顯的空泡狀隆起，為擴(kuò)大融合的肺泡。切面可見(jiàn)病變處肺組織的蜂窩狀結(jié)構(gòu)非常明顯，蜂窩增大，特別在肺尖的邊緣部。

2).間質(zhì)性肺氣腫(Interstitial  pulmonary emphysema)

在肺表面可見(jiàn)沿肺小葉間隔有成行或成串排列且大小不等的透明氣泡。

7.矽肺(Silicosis)

兩肺堅(jiān)實(shí)可豎立，胸膜增厚。肺切面除有大量炭末沉積外，還可見(jiàn)圓形、粟粒大小的灰白色結(jié)節(jié)布滿全肺，結(jié)節(jié)可融合成團(tuán)塊。肺門(mén)淋巴結(jié)可有同樣病變。邊緣肺組織蜂窩狀結(jié)構(gòu)明顯，顯示肺氣腫表現(xiàn)。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1.大葉性肺炎（69)

鏡下可見(jiàn)紅肝樣變期的組織切片中肺泡壁完整，毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，以大量紅細(xì)胞、纖維素和一定數(shù)量的中性粒細(xì)胞為主�；腋螛幼兤诮M織切片中可見(jiàn)，全部肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，以中性粒細(xì)胞為主，有少量紅細(xì)胞，纖維素連接成網(wǎng)，肺泡壁毛細(xì)血管受壓使肺組細(xì)呈貧血狀態(tài)。

2.小葉性肺炎（65)

肉眼觀察可見(jiàn)疏松粉染部分為肺組織，其中散在的灶狀蘭染區(qū)為病灶，低倍鏡大可見(jiàn)病灶中心為發(fā)炎的細(xì)小支氣管，細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞及脫落的支氣管粘膜上皮，管壁充血，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)支氣管周?chē)�也存在大量膿�?xì)胞及少量漿液，肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞而不清楚，實(shí)變病灶周邊部的肺泡腔擴(kuò)大、融合，肺泡間隔菲薄或斷裂，這就是代償性肺氣腫的鏡下表現(xiàn)。

3.間質(zhì)性肺炎（63)

肺間質(zhì)（肺泡間隔及支氣管周?chē)�組織)明顯增寬，血管擴(kuò)張充血。大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有少量漿液及炎細(xì)胞。

4.支氣管擴(kuò)張癥（56)

肉眼可見(jiàn)擴(kuò)大的支氣管，鏡下可見(jiàn)小支氣管的數(shù)目相對(duì)增多，但小支氣管壁皆無(wú)軟骨，為炎性破壞所致，支氣管管壁增厚呈慢性炎癥改變，淋巴組織增生，肉芽組織及瘢痕組織形成，。支氣管周?chē)�肺組織纖維化。

5.矽肺（210)

低倍鏡下肺間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺廣經(jīng)纖維化；切片中可見(jiàn)多個(gè)增生的膠原纖維呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性團(tuán)聚—矽結(jié)節(jié)，可互相融合，結(jié)節(jié)內(nèi)常可見(jiàn)內(nèi)膜增厚的血管。高倍鏡下，矽結(jié)節(jié)內(nèi)的膠原纖維呈同心園排列，有的可繼發(fā)玻璃樣變性，形成玻璃樣結(jié)節(jié)。

五、思考題：

1.大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別？

2.哪些呼吸系統(tǒng)疾病可引起肺心��？

  實(shí)驗(yàn)十：消化糸統(tǒng)

  Disease of Digestive System

一、目的要求：

1.掌握潰瘍病的病理變化、并發(fā)癥癥臨床病理聯(lián)系。

2.掌握病毒性肝炎的基本病變、臨床病理類型及各型病變特點(diǎn)。

3.掌握肝硬化的類型、病理變化及臨床病理聯(lián)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.胃急性出血性糜爛（Acute hemorrhage and corrosive gastritis)

胃粘膜表面有多發(fā)性的綠豆大小或點(diǎn)狀缺損，在粘膜皺襞隆起部位尤為顯著。缺損表淺僅限于粘膜層，底部及其周?chē)�因出血而呈竭色，故稱出血性糜爛。

2.胃潰瘍病（gastric ulcer)

切除的部分胃，沿胃大彎切開(kāi)，在胃小彎近幽門(mén)處，有一深達(dá)肌層的缺損，即為潰瘍部位。其直徑多在2.5厘米以下，呈園形或橢圓形，潰瘍邊緣整齊如刀切, 底部平坦、干凈，潰瘍周?chē)�粘膜皺襞呈放射狀走行并達(dá)潰瘍的邊緣。

3.慢性胃潰瘍合并穿孔(perforation of gastriculcer)

潰瘍?nèi)睋p位于小彎側(cè)近幽門(mén)部，缺損貫穿全層, 形成穿孔，漿膜面可見(jiàn)貫穿處周?chē)�有炎性滲出物，潰瘍周?chē)�粘膜皺襞呈放射狀�?/p>

4.慢性胃潰瘍惡性變(Carcinomatous change)

潰瘍大而深，邊緣隆起，粗糙不平，觸之硬而脆。粘膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚。

5.慢性十二指腸潰瘍(duodenal ulcer)

在十二指腸近幽門(mén)部，即十二指腸球部，有一直徑0.5-1厘米的園形缺損，即為潰瘍部位，潰瘍淺小，底部光滑潔凈, 周?chē)�粘膜皺襞呈放射狀�?/p>

6.亞急性重型肝炎(subacute viral hepatitis)

肝體積縮小，厚度變薄，邊緣較銳，被膜皺縮，切面可見(jiàn)灰黃色大小不等的團(tuán)塊為新生的肝細(xì)胞團(tuán)塊。

7.門(mén)脈性肝硬變(portal cirrhosis)( 又叫結(jié)節(jié)性肝硬變)

肝臟體積縮小，灰白色,質(zhì)地變硬，表面呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，大小相仿，切面可見(jiàn)大小均勻的灰黃色結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周?chē)�有灰白色組織分隔或包裹。

8.壞死后性肝硬變(postnecrotic cirrhosis)

肝臟體積明顯縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬，肝表面有大小不同的粗大結(jié)節(jié)隆起，相差懸殊，切面可見(jiàn)大小不等的園形結(jié)節(jié)，灰黃色結(jié)節(jié)周?chē)�被較寬的灰白色結(jié)締組織分隔包繞。

9.膽汁性肝硬變(biliary cirrhosis)

肝體積增大，深綠色或綠褐色，表面呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)地較硬。

四、組織切片觀察：

1.慢性胃潰瘍(54)

肉眼觀察切片，可見(jiàn)組織有一凹口，即為潰瘍部位。低倍鏡觀察，可見(jiàn)潰瘍底部有四層結(jié)構(gòu)組成，從內(nèi)向外依次為：炎性滲出層(白細(xì)胞、纖維素)、壞死組織層、新鮮肉芽組織層、瘢痕組織層，各層之間相互移行。潰瘍底部血管壁變厚，腔狹小，甚至有血栓形成。有神經(jīng)瘤樣增生。

2.急性病毒性肝炎(218)

肝組織小葉結(jié)構(gòu)正常，但肝細(xì)胞彌漫性腫大，有些肝細(xì)胞腫大呈球形，胞漿疏松、透明即為氣球樣變。有的可見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞皺縮，胞漿濃染，嗜酸性增強(qiáng)，核固縮，稱為嗜酸性變(嗜酸性壞死)。肝細(xì)胞可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死，在壞死區(qū)域有嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn),匯管區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.結(jié)節(jié)性肝硬變(44)

肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，原有的肝小葉被纖維組織任意分隔、包繞，形成假小葉，假小葉大小較一致, 纖維間隔較窄，其中無(wú)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，無(wú)中央靜脈，或見(jiàn)偏位的中央靜脈，肝細(xì)胞呈不同程度增生，胞核大小不一, 可見(jiàn)具有雙核的再生肝細(xì)胞。肝細(xì)胞可發(fā)生脂肪變性。匯管區(qū)可見(jiàn)增生的膽管。

4.壞死后性肝硬變(219)

肉眼觀察切片，可見(jiàn)界限清楚的小結(jié)節(jié)，即假小葉。低倍鏡下觀察，與門(mén)脈性肝硬變相比，假小葉較大，且大小相差懸殊，纖維組織間隔較寬且寬窄不等,有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下觀察,假小葉內(nèi)肝細(xì)胞可見(jiàn)明顯的壞死性改變；可見(jiàn)匯管區(qū)集中現(xiàn)象；小膽管和假膽管增生明顯，立方上皮雙層排列的細(xì)胞索即為假膽管。

5.膽汁性肝硬變(45)

肝小葉形態(tài)基本保持正常，但肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有膽色素沉積，使肝細(xì)胞變性壞死一羽毛狀壞死，表現(xiàn)為胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失。并可見(jiàn)肝細(xì)胞有明顯的脂肪變性，在肝小葉周?chē)�和匯管區(qū)有纖維組織增生，伸入小葉內(nèi)，匯管區(qū)膽管增生明顯，有淤膽和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、思考題：

1.比較胃潰瘍與潰瘍型胃癌的區(qū)別。

2.病毒性肝炎的基本病變病臨床病理分型。

3.常見(jiàn)肝硬變?nèi)�種類型的病變特點(diǎn)。

 實(shí)驗(yàn)十一泌尿系統(tǒng)疾病

Disease of urinary system

一、目的要求：

1.觀察原發(fā)性腎小球腎炎各主要類型的大體標(biāo)本、光鏡切片、電鏡和免疫熒光照片，掌握各型形態(tài)特征。

2.了解急、慢性腎盂腎炎的病變特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(Diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis)

腎臟體積增大，包膜緊張，表面光滑、充血、暗紅色，故稱“大紅腎”;若腎表面有散在的小出血點(diǎn)，則稱“蚤咬腎”，腎切面皮質(zhì)增寬，皮、髓質(zhì)分界明顯。

2.彌漫性新月體性腎小球腎炎(Diffuse crecsentic glumerulonephritis)

腎臟體積增大，顏色蒼白，包膜輕度粘連，表面呈細(xì)顆粒狀，切面呈淡褐色，混濁，皮髓質(zhì)界限不清。

3.彌漫性硬化性性腎小球腎炎(Diffuse sclerosing glomerulonephritis)

腎體積明顯縮小，包膜粘連，表面呈顆粒狀，質(zhì)地變硬，稱為“顆粒性固縮腎”。 腎切面：皮質(zhì)明顯變薄，皮髓質(zhì)分界不清，紋理模糊，有的小動(dòng)脈因管壁增厚而呈哆開(kāi)狀。

4.慢性腎盂腎炎(Chronic pyelonephritis)

腎臟體積縮小，較硬，包膜粘連。表面可見(jiàn)大小不等、形狀不規(guī)則的瘢痕凹陷。切面皮髓質(zhì)分界不清，腎乳頭蔞縮，腎盂擴(kuò)張、變形，表面粗糙。

四、組織切片觀察：

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(32)

1). 腎小球病變：

腎小球體積增大，細(xì)胞增生、密集，主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞，球囊間隙變窄。

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，呈貧血狀態(tài)。

腎小球及球囊內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞滲出，也可見(jiàn)紅細(xì)胞漏出。

2). 腎小管病變：

腎小管上皮細(xì)胞水樣變，玻璃樣變和脂肪變。

腎小管腔內(nèi)可見(jiàn)多種管型：蛋白管型、細(xì)胞管型、顆粒管型

腎間質(zhì)淤血，有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.彌漫性新月體性腎小球腎炎(33)

病變彌漫存在，許多腎小球球囊的壁層上皮細(xì)胞增生，由原來(lái)的單層變?yōu)閺?fù)層，近而相繼形成新月體和環(huán)行體，以壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成細(xì)胞性新月體，由纖維組織構(gòu)成，即為纖維性新月體；增生的上皮細(xì)胞之間可見(jiàn)紅細(xì)胞、嗜中性白細(xì)胞和纖維素。與病變腎小球相關(guān)的腎小管蔞縮，未受累的腎小球腎小管代償性擴(kuò)張，腎小管腔內(nèi)可見(jiàn)各種管型維組織增生，腎間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.彌漫性硬化性性腎小球腎炎（34)

彌漫性硬化性性腎小球腎炎為各類腎小球腎炎發(fā)展到晚期的病理類型。病變的腎小球纖維化玻璃樣變，纖維化的腎小球密集，相應(yīng)的腎小管蔞縮、纖維化，甚至消失；殘存相對(duì)正常的腎單位呈代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見(jiàn)透明管型和顆粒管型；腎間質(zhì)纖維組織增生，小動(dòng)脈硬化，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)

4.輕微病變性腎小球腎炎（201)

腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量脂滴呈空泡狀，并可見(jiàn)玻璃樣小滴。

5.慢性腎盂腎炎（37)

病變呈灶狀分布，以腎間質(zhì)和腎小管病變較重，病變區(qū)間質(zhì)纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小球多蔞縮，纖維化，玻璃樣變；腎小管或蔞縮、纖維化或代償性擴(kuò)張，腔內(nèi)有透明管型。腎盂粘膜上皮破壞，粘膜下纖維組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、電鏡及免疫熒光觀察

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（電鏡圖1)

電鏡下除證實(shí)光鏡下所見(jiàn)到的腎小球內(nèi)細(xì)胞增生外，可見(jiàn)以下兩種特征性病變：1).中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)系膜區(qū)域，有的中性粒細(xì)胞附著于基底膜上。2).基底膜上皮側(cè)大量“駝峰狀”致密沉積物。

2.彌漫性膜性腎小球腎炎（Diffuse membranous glomerulonephritis)(電鏡圖2.3)

電鏡下，上皮細(xì)胞和基底膜之間可見(jiàn)多數(shù)致密沉積物基底膜向上皮側(cè)伸出大量釘狀突起，分隔致密沉積物。

免疫熒光檢查，IgG沿毛細(xì)血管壁基底膜表面沉積,呈顆粒狀熒光。

3.彌漫性膜性增生性腎小球腎炎（Diffuse membranoproliferative glomerulonephritis)(電鏡圖4)

電鏡下，腎小球毛細(xì)血管壁可見(jiàn)兩層基底膜樣結(jié)構(gòu)，外側(cè)一層是原有的基底膜，內(nèi)側(cè)一層是插入到內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的糸膜基質(zhì)，兩層之間為系膜細(xì)胞的胞體。這種增生的糸膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)插入到內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的現(xiàn)象稱之為“系膜插入”，此為該型腎小球腎炎的特征性改變。

4.輕微病變性腎小球腎炎(電鏡圖5)

電鏡下，腎小球有兩種超微結(jié)構(gòu)改變：1) 上皮細(xì)胞足突融合。2) 上皮細(xì)胞表面出現(xiàn)大量微絨毛。

5.IgA腎病(IgA nephropathy)

免疫熒光檢查，IgA大量沉積于系膜區(qū)域，呈顆粒狀熒光。

電鏡下，系膜區(qū)域細(xì)胞數(shù)目增多，系膜基質(zhì)內(nèi)大量致密沉積物。

六、思考題：

1.各種類型腎小球腎炎的病變(光鏡、電鏡和免疫熒光觀察)

2.高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腎小球腎炎可導(dǎo)致腎臟蔞縮是怎樣發(fā)生的？

實(shí)驗(yàn)十二 傳染病(一)  (肺內(nèi)結(jié)核)

Infections disease

一、目的要求:

1.掌握結(jié)核病的基本病變，尤其是增生性病變的特點(diǎn)。

2.掌握原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核幾種類型的病變特點(diǎn)，比較原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的不同。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察:

1.肺原發(fā)綜合征(primary pulmonary tuberculosis)

肺切面可見(jiàn)在上葉下部或下葉上部，靠近肺膜處有一原發(fā)病灶，大致園形的干酪樣壞死灶，灰黃色; 同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大, 切面也顯示干酪樣壞死，即肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核; 肺原發(fā)灶與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核之間發(fā)生肺內(nèi)結(jié)核性淋巴管炎, 肉眼不易看到。

2.進(jìn)行性肺原發(fā)綜合征:

肺原發(fā)病灶擴(kuò)大，肺門(mén)淋巴結(jié)多個(gè)腫大、融合，進(jìn)一步累及支氣管叉和氣管旁淋巴結(jié)腫大，切面呈灰黃色干酪樣。

3.急性粟粒性肺結(jié)核(Acute miliary pulmonary tuberculosis)

肺切面可見(jiàn)許多粟粒大小、灰黃色結(jié)節(jié)病灶，其特點(diǎn)為：結(jié)節(jié)大小一致，分布均勻，孤立散在，病灶均由血源播散而來(lái)。

4.局灶性肺結(jié)核(Local pulmonary tuberculosis)

肺尖部可見(jiàn)一灰黃色,近園形的干酪樣壞死灶，靠近肺膜，直徑約0.5-1厘米，病灶圍以明顯的纖維組織，邊界清楚，病灶內(nèi)可見(jiàn)白色點(diǎn)狀鈣化。

5.結(jié)核球(tuberculoma)

肺葉上部有一球形干酪樣壞死灶，直徑4-5厘米，境界清楚，有大量纖維組織包繞呈同心園狀。

6.干酪樣肺炎(caseous pneumonia)

病變肺葉腫大，、實(shí)變，切面大片實(shí)變的肺組織呈灰黃色，質(zhì)地松軟似干酪或豆腐渣樣壞死物質(zhì)，并可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等、形狀不規(guī)則裂隙,邊緣破碎，這是由于干酪樣壞死物咳出后形成的裂隙狀空洞。

7.急性空洞性肺結(jié)核(Acute cavernous pulmonary tuberculosis)

肺葉上部有一個(gè)形狀不規(guī)則的空洞，洞壁參差不齊，破碎，洞壁內(nèi)有少量干酪樣壞死物質(zhì)。

8.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(Chronic fibrocavernous pulmonary tuberculosis)

肺葉上部可見(jiàn)較大的厚壁空洞，洞壁內(nèi)粗糙不平附有干酪樣壞死物，洞壁外層有纖維性厚壁，洞內(nèi)可見(jiàn)殘存的梁柱狀組織一機(jī)化閉塞的血管�？斩粗�?chē)�的肺組織和其他肺組織從上到下可呈現(xiàn)大小不等、新舊不一的病變, 呈灰黃色，肺組織因纖維www.med126.com化而實(shí)變、發(fā)硬、縮小和變形。肺膜纖維性增厚，葉間隔纖維性增生、粘連。

四、組織切片觀察：

1.增生性淋巴結(jié)結(jié)核(209)

肉眼可見(jiàn)組織切片呈蠶豆狀，這是病變的淋巴結(jié)。低倍鏡下可見(jiàn)淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞，被園形或卵園形病灶即結(jié)核結(jié)節(jié)所取代。結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成，中間常有干酪樣壞死，呈粉染、顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。高倍鏡下，上皮樣細(xì)胞大致呈放射狀排列，胞核橢圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致、淡染，胞漿豐富、粉染，細(xì)胞界限不清。在上皮樣細(xì)胞與干酪樣壞死之間可見(jiàn)郎罕氏巨細(xì)胞，細(xì)胞很大，胞核很多并呈馬蹄樣或環(huán)狀排列，胞核形態(tài)與上皮樣細(xì)胞胞核相似。結(jié)核結(jié)節(jié)邊界較清楚，結(jié)節(jié)周?chē)�是大量淋巴�?xì)胞浸潤(rùn)。

2.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(86)

肉眼可見(jiàn)病變組織切片有數(shù)個(gè)空白裂隙即小空洞，低倍鏡下觀察空洞壁的三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。空洞周?chē)�肺泡腔受壓呈小裂隙，肺泡上皮呈立方狀，腔�?nèi)可見(jiàn)胞漿呈泡沫狀的吞噬細(xì)胞。

3.干酪樣肺炎(248)

鏡下可見(jiàn)大部分肺組織結(jié)構(gòu)破壞，有些區(qū)域可見(jiàn)核固縮、核碎裂、核溶解的新鮮壞死。另一些區(qū)域可見(jiàn)粉染、顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)陳舊的干酪樣壞死物，肺泡結(jié)構(gòu)完全破壞消失。大片病變的周邊組織肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量滲出物，肺泡壁結(jié)構(gòu)依稀可見(jiàn)。

五、思考題：

1.結(jié)核病的基本病變及轉(zhuǎn)化規(guī)律。

2.比較原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核有何不同。

3.原發(fā)性肺結(jié)核的播散途徑。

實(shí)驗(yàn)十三 傳染病(二) (肺外結(jié)核及神經(jīng)系統(tǒng)傳染病)

Infection disease

一、目的要求：

1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)傳染病病變部位及主要病理變化。

2.認(rèn)識(shí)常見(jiàn)肺外結(jié)核病的肉眼形態(tài)特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.腸結(jié)核(intestinal tuberculosis )

1). 潰瘍型腸結(jié)核:

回腸末段，粘膜面有多個(gè)橢圓形潰瘍，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管織軸垂直。邊緣不整齊如鼠咬狀，底部可有干酪樣壞死。漿膜面可見(jiàn)纖維素和多個(gè)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)連接成串，為結(jié)核性淋巴管炎所致。

2). 增生型腸結(jié)核:

病變?cè)诨啬c，局部腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，粘膜面有增生息肉或淺表潰瘍。

2.腎結(jié)核(renal tuberculosis)

腎體積增大，表面呈多結(jié)節(jié)狀。腎實(shí)質(zhì)正常結(jié)構(gòu)破壞，切面可見(jiàn)皮髓質(zhì)交界處有多個(gè)園形或橢園形空洞，洞壁內(nèi)有干酪樣壞死物附著。輸尿管增粗，管壁厚薄不一，內(nèi)膜可附著干酪樣壞死物，嚴(yán)重時(shí)可造成阻塞。

3.脊柱結(jié)核(spinal tuberculosis)

脊柱的一段，受累的椎體、椎間盤(pán)破壞，可見(jiàn)灰黃色干酪樣壞死物，椎體塌陷呈楔形，使脊柱發(fā)生病理性后凸畸形。

4.足骨結(jié)核(bone tuberculosis of foot)

標(biāo)本為足的矢狀斷面，跟骨、趾骨廣泛破壞，可見(jiàn)灰黃色干酪樣壞死物，壞死物穿通皮下軟組織，可見(jiàn)皮膚有多個(gè)開(kāi)口，形成竇道。

5.膝關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of knee junctura)

標(biāo)本為膝關(guān)節(jié)面，軟骨表面光澤消失，粗糙，甚至表面破壞形成淺表潰瘍，邊緣呈鼠咬狀。

6.結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)

腦基底部病變最為嚴(yán)重，蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)灰黃色混濁膠樣滲出物。在側(cè)腦室及軟腦膜上偶見(jiàn)孤立散在、灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)。

7.粟粒性肝結(jié)核(tuberculosis of liver)

肝臟表面及切面均可見(jiàn)到分布均勻、大小一致、孤立散在的灰黃色結(jié)節(jié)，如粟粒大小。

8.流行性乙型腦炎(epidemic encephalitis B)

標(biāo)本為腦的冠狀切面，在皮髓質(zhì)交界處可見(jiàn)群集或散在的病灶，如大頭針帽大小，此即為軟化灶。

9.化膿性腦膜炎(purulent meningitis)

腦膜血管模糊隱約，蛛網(wǎng)膜下腔有灰黃色膿性滲出物，覆蓋腦溝腦回，使其結(jié)構(gòu)模糊不清。病變以大腦表面及腦底部最為嚴(yán)重。

四、組織切片觀察：

1.結(jié)核性腦膜炎(244)

低倍鏡下可見(jiàn)軟腦膜及蛛網(wǎng)膜不均勻增厚，血管擴(kuò)張充血,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出物主要由大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維素組成，偶見(jiàn)干酪樣壞死和郎罕氏巨細(xì)胞。腦實(shí)質(zhì)淺層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)細(xì)胞水腫。

2. 腎結(jié)核(89)

低倍鏡下可見(jiàn)腎結(jié)構(gòu)破壞，大片干酪樣壞死，在壞死周邊部可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞聚集成團(tuán)，偶見(jiàn)郎罕氏巨細(xì)胞。

3.流行性乙型腦炎(109)

低倍鏡下腦組織中可見(jiàn)多個(gè)圓形或卵圓形，邊界清楚，色淺呈疏網(wǎng)狀的病灶,即為軟化灶; 神經(jīng)細(xì)胞變性，壞死，為增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞所環(huán)繞，而出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象；膠質(zhì)細(xì)胞增生而形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)；腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張充血，血管周?chē)�間隙增寬，炎細(xì)胞圍繞血管周?chē)�形成血管套；也可�?jiàn)噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。

4.流行性腦脊髓膜炎(93)

腦膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張變寬，腔內(nèi)可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出，少量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腦組織淺層充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。

五、思考題：

1. 何謂圍管現(xiàn)象，噬神經(jīng)現(xiàn)象。

3.乙型腦炎的病變特點(diǎn)。

實(shí)驗(yàn)十四  傳染病(三) (傷寒、痢疾、阿米巴)

 (Infectiondisease)

一、目的要求：

1.掌握細(xì)菌性痢疾的病變特點(diǎn)。

2.掌握傷寒病腸道病變特點(diǎn)及演變規(guī)律。

3.掌握阿米巴病肉眼及鏡下病變特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.腸傷寒(髓樣腫脹期)(Typhoidfever)

回腸末段，粘膜表面有多個(gè)集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)腫脹，灰紅色。集合淋巴結(jié)呈長(zhǎng)橢園形，其長(zhǎng)軸與腸管的長(zhǎng)軸平行，質(zhì)軟，表面似腦髓呈溝回狀,向腸腔隆起，故稱髓樣腫脹。

2.腸傷寒(壞死結(jié)痂期)

回腸末段，可見(jiàn)數(shù)個(gè)橢園形病灶，中心部壞死、結(jié)痂，壞死組織呈灰褐色、污穢，有時(shí)呈膽汁著色，周?chē)�組織腫脹。

3.腸傷寒(潰瘍期或穿孔)

回腸末段，可見(jiàn)數(shù)個(gè)園形、橢園形病灶，病灶壞死組織脫落，形成潰瘍。發(fā)生于集合淋巴結(jié)處的潰瘍較大、橢園形，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸平行；發(fā)生于孤立淋巴結(jié)者為較小的園形，潰瘍邊緣稍隆起，底部不平，腸壁較薄，有的巳穿孔。

4.急性細(xì)菌性痢疾(Acute bacillary dysentery)

結(jié)腸一段，腸粘膜表面附著灰白或灰綠色糠皮狀假膜，部分假膜脫落形成大小不等、地圖樣不規(guī)則形淺表潰瘍。

5.慢性細(xì)菌性痢疾(Chronic bacillary dysentery)

結(jié)腸標(biāo)本，腸壁明顯增厚，失去彈性。粘膜表面附著灰黃色、灰綠色糠皮狀假膜。

6.腸阿米巴(早期)(Amoebiasis)

結(jié)腸粘膜表面可見(jiàn)多數(shù)孤立散在的園形小潰瘍，潰瘍口直徑1-2mm, 周?chē)�粘膜腫脹微隆起，潰瘍之間的粘膜基本正常。

7.腸阿米巴(晚期)(Amoebiasis)

結(jié)腸粘膜表面破碎，多數(shù)病灶表面為一層壞死腐爛的組織，有的病灶巳融合成片，粘膜脫落或懸浮如破棉絮狀。

8.肝阿米巴(Amoebiasis of liver)

肝右葉有一巨大囊腔，腔內(nèi)液化壞死物巳流失，囊壁可見(jiàn)破棉絮狀未徹底液化壞死的殘留組織。

四、組織切片觀察

1.腸傷寒(74)

切片組織取自回腸末端，低倍鏡下，腸壁淤血、水腫,粘膜和粘膜下層淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，有大量單核巨噬細(xì)胞和傷寒細(xì)胞浸潤(rùn)聚集形成傷寒肉芽腫, 即傷寒小結(jié)。傷寒細(xì)胞體積較大，核園形或腎形偏位，染色質(zhì)細(xì)致、淡染;胞漿豐富、粉染，胞漿內(nèi)可見(jiàn)吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞或壞死細(xì)胞碎屑。

2.細(xì)菌性痢疾(77)

腸壁組織，低倍鏡下可見(jiàn)粘膜層巳有破壞，部分粘膜下層也發(fā)生壞死，壞死組織脫落形成淺表潰瘍。腸粘膜表面覆有一層滲出物，高倍鏡下觀察, 滲出物由大量纖維素、中性粒細(xì)胞及壞死脫落的粘膜上皮細(xì)胞組成，即為假膜。

3.阿米巴痢疾(113)

鏡下可見(jiàn)口小底大的潛行性潰瘍，潰瘍處粘膜液化性壞死，局部滲出不明顯，在潰瘍底部或與正常組織交界處可見(jiàn)多數(shù)阿米巴滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體為園形或橢園形大細(xì)胞，體積約為紅細(xì)胞的4-5倍，胞漿豐富嗜堿性，胞漿內(nèi)有小空泡,核小呈園形。

4.血吸蟲(chóng)肝(119)

低倍鏡下，血吸蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)散在分布，肝細(xì)胞受壓蔞縮,Kupffer細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)黑褐色血吸蟲(chóng)色素沉著。結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)多個(gè)蟲(chóng)卵，橢園形, 紅染，蟲(chóng)卵周?chē)�是無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細(xì)胞，其外有大量組織細(xì)胞增生，并可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞呈放射狀排列，淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)多數(shù)異物巨細(xì)胞，最外可有纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞包繞。有的蟲(chóng)卵巳鈣化。

5.血吸蟲(chóng)闌尾(120)

粘膜表面有潰瘍?nèi)睋p，粘膜及粘膜下層可見(jiàn)蟲(chóng)卵堆積。

五、思考題：

1.傷寒病的四期病變及特點(diǎn)。

2.假膜的構(gòu)成。

實(shí)驗(yàn)十五 造血系統(tǒng)及甲狀腺疾病

(Disease of hemopoietic system and goiter)

一、目的要求：

1.了解惡性淋巴瘤的分類，掌握何杰金病的病理變化及組織類型特點(diǎn)。

2.了解甲狀腺腫的病理變化與機(jī)能變化的關(guān)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.何杰金氏病脾臟(Hodgkin’s disease)

脾臟體積增大，表面不光滑，切面邊緣部有少許正常脾組織，大部分區(qū)域被腫瘤組織所取代，界限不清，其中可見(jiàn)斑點(diǎn)狀壞死區(qū)。

2.何杰金氏病淋巴結(jié)

淋巴結(jié)體積明顯增大，切面灰紅色，均勻一致，濕潤(rùn)呈魚(yú)肉狀，并可見(jiàn)灰黃色壞死區(qū)。

3.非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma)

1). 小腸粘膜下腫物，呈結(jié)節(jié)狀突向腸腔，位于腸壁深層平滑肌內(nèi)，切面呈灰紅色，濕潤(rùn)細(xì)膩似魚(yú)肉狀。

2). 回腸粘膜下，腫物呈橢園形，向腸腔內(nèi)突出并向腸壁內(nèi)浸潤(rùn)。切面呈灰紅色濕潤(rùn)似魚(yú)肉狀。

3). 腸系膜根部，在腸壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫物界限不清，切面呈灰紅色濕潤(rùn)似魚(yú)肉狀。

4.白血病腦出血(Leukemia)

在第三腦室有積血，頂葉、額葉腦組織也有出血呈暗褐色。

5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Simple goiter)

甲狀腺體積明顯增大，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)狀隆起，結(jié)節(jié)境界清楚，但常無(wú)包膜。切面可見(jiàn)大小不等囊腔腔內(nèi)有黃褐色膠凍樣物質(zhì)。

6.毒性甲狀腺腫(toxic goiter)

標(biāo)本為切除的甲狀腺組織，體積較正常增大，但甲狀腺的形狀未見(jiàn)明顯改變，切面灰紅色似牛肉狀，小葉結(jié)構(gòu)不清楚。

7.甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)

腺瘤呈園形結(jié)節(jié)狀，包膜完整，切面呈棕色，可有出血，腫瘤周?chē)�組織受壓蔞縮。

四、組織切片觀察：

1.何杰金氏病淋巴結(jié)(168)

淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)完全破壞，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，低倍鏡下瘤細(xì)胞成分多樣，大小較為一致，高倍鏡下腫瘤細(xì)胞有明顯異型，以多核或單核何杰金細(xì)胞為主，可見(jiàn)典型的雙核及多核R-S細(xì)胞。R-S細(xì)胞體積較大，橢園形或不規(guī)則形，胞漿豐富，雙色性或略嗜酸性；核大，可雙核或多核，染色質(zhì)沿核膜聚集成堆，核膜厚，有一大的嗜酸性核仁，周?chē)�有一透明暈。雙核的R-S細(xì)胞兩核并列，形狀似鏡中之影,即稱鏡影細(xì)胞。還可見(jiàn)單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及多少不等的淋巴細(xì)胞。間質(zhì)血管豐富。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(130)

低倍鏡下可見(jiàn)大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡高度擴(kuò)張,濾泡腔內(nèi)充滿粉紅色濃稠膠質(zhì)。濾泡上皮細(xì)胞呈單層立方形或扁平上皮。濾泡擴(kuò)張?jiān)龃螅�間質(zhì)相對(duì)減少，并可見(jiàn)纖維組織增生，鈣化。

3.毒性甲狀腺腫(128)

低倍鏡下可見(jiàn)甲狀腺濾泡增生，大小不等，大的濾泡腔內(nèi)可見(jiàn)呈淡紅色的稀少膠質(zhì)，其周邊有大小不一的吸收空泡，小的濾泡腔內(nèi)可無(wú)膠質(zhì)。濾泡上皮呈立方形或高柱狀，并可見(jiàn)上皮增生呈乳頭狀突入腔內(nèi)。間質(zhì)血管豐富，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床病例討論

病例一

病歷摘要：

患者沈某，男，80歲，石家莊市人。主訴心慌氣短，胸部憋悶兩周入院。

患者訴說(shuō)，兩周前突然感到心慌氣短伴胸部憋悶，但無(wú)明顯疼痛。并逐漸出現(xiàn)下肢和陰囊浮腫，尿少。過(guò)去有高血壓病史，無(wú)慢性支氣管炎及糖尿病史。

入院后查體：體溫37℃；心率96-124次/分；血壓162/104mm汞柱。神志清楚，端坐呼吸，口唇和指趾發(fā)紺，下肢、陰囊和骶部輕度指凹性水腫，呈慢性痛楚病容。聽(tīng)診心尖部無(wú)雜音，兩側(cè)腋下、肺底部可聞及水泡音。心臟叩診發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大。眼底檢查可見(jiàn)細(xì)動(dòng)脈硬化現(xiàn)象。肝肋下4cm，稍有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖顯示陣發(fā)性房顫和有心肌梗塞可能。血常規(guī)：血紅蛋白140g/L; 紅細(xì)胞4.8×10¹²/L; 白細(xì)胞6.6×10⁸/L, 中性80%,淋巴20%。尿液檢查：尿蛋白陽(yáng)性，尿沉渣中有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。血沉試驗(yàn)在第一小時(shí)末為1mm。

入院后給予強(qiáng)心藥，控制心衰等治療措施，患者癥狀暫時(shí)有所緩解。住院第三，患者下床去廁所，途中突然感到心前區(qū)持續(xù)性緊迫感，呼吸急促，頭昏眼花，倒地不起。住院第四天開(kāi)始神志模糊，終日呻吟，呼喚胸悶難言，心音減弱，血壓降至90/?mm汞柱，體溫降至35℃，出冷汗，脈搏不能觸及。最終心跳突然停止，繼之呼吸停止。

臨床診斷：高血壓病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心肌梗塞；腎動(dòng)脈硬化；腦動(dòng)脈硬化。病人死于心肌梗塞和心力衰竭。

尸體解剖：

全身水腫，以下肢、臀部、骶部、陰囊和下腹部明顯。胸腔內(nèi)含草黃色清亮積液，左側(cè)450ml, 右側(cè)400ml。腹腔內(nèi)也有100ml草黃色清亮積液。肝臟腫大，上界位于第四肋間，下緣在右肋下4cm，劍突下5cm。

臟器檢查發(fā)現(xiàn)：

心臟：心臟增大，重460克(正常約300克)，心尖略膨大，心外膜含較多脂肪。心外膜內(nèi)冠狀動(dòng)脈左前降支和右后降支主干增粗變硬，切面該處管壁增厚，管腔狹窄，若干部位管腔狹窄呈裂隙狀接近閉合。左右心室和右心房顯著擴(kuò)大，室壁增厚，左室壁厚2cm, 右室壁厚0.9cm。右心室下方室壁質(zhì)硬變薄，灰白色，邊界不清，約2×1.5cm²。左心室前下方和心尖部室壁肌質(zhì)松軟，灰紅色，約2×2.5cm²，外形呈明顯不規(guī)則的地圖狀梗死區(qū)，累及心內(nèi)膜，局部可見(jiàn)帶狀血栓，大小約6×1.5cm，有分枝，部分已脫落。兩心室擴(kuò)張，肉柱肥厚，心瓣膜無(wú)異常。右心房和右心室的梳狀肌和肉柱間隙中分布多個(gè)直徑0.5-1cm易脫落的血栓。組織切片觀察：右心室下方灰白質(zhì)硬區(qū)域的組織切片可見(jiàn)心肌纖維壞死崩解，周?chē)�肉芽組織伸入，有膠原纖維束形成。左心室前壁灰紅色質(zhì)軟區(qū)組織切片可見(jiàn)心肌纖維壞死消失，間質(zhì)炎性水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

動(dòng)脈：除冠狀動(dòng)脈硬化外(見(jiàn)上述)，主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈均可見(jiàn)程度不等的粥樣硬化病變。內(nèi)膜表面可見(jiàn)新舊、大小不等的粥樣硬化斑塊，向管腔內(nèi)突起。許多斑塊中心壞死脫落，形成潰瘍，底部纖維硬化伴鈣質(zhì)沉著，不少斑塊潰瘍面有附壁血栓及斑塊內(nèi)出血。病變最嚴(yán)重部位包括主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈上肋間動(dòng)脈分支開(kāi)口附近、腹主動(dòng)脈后壁等。顯微鏡下觀察：動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性斑塊形成，動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊表面高低不平或形成潰瘍，部分潰瘍表面附有塊狀和帶狀血栓。斑塊下方廣泛粘液樣無(wú)定形壞死物質(zhì)伴膽固醇結(jié)晶沉著, 斑塊深部纖維受壓蔞縮。并可見(jiàn)部分粥樣斑塊內(nèi)出血和鈣質(zhì)沉著。中小動(dòng)脈管腔在粥樣斑塊處狹窄閉塞。

肺臟：兩肺充血水腫，重量增加，切面暗紅色。左肺下葉邊緣區(qū)域可見(jiàn)兩大塊出血性梗死區(qū)，大片約5×5cm。中心質(zhì)實(shí)凝血，附近小血管內(nèi)有血栓。

腎臟：重量輕度減少，體積略縮小。表面呈細(xì)顆粒狀和凹陷疤痕。切面腎皮質(zhì)變薄。鏡下可見(jiàn)多灶性陳舊疤痕分布，腎小球入球動(dòng)脈玻璃樣變，管腔消失，弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生，管腔狹窄。部分腎小球纖維化玻璃樣變。部分腎單位代償性肥大，腎小球囊內(nèi)和腎曲管中均有蛋白和細(xì)胞成分。

肝臟：重量達(dá)1900克(正常約1500克) 質(zhì)軟，表面光滑，切面可見(jiàn)檳榔樣紅黃相間花紋。低倍鏡下可見(jiàn)肝小葉中央靜脈淤血，附近肝細(xì)胞大多蔞縮消失；肝小葉周邊部肝細(xì)胞水腫，內(nèi)含脂肪空泡。

腦：腦輕度充血，腦表面和腦底部動(dòng)脈未見(jiàn)異常。內(nèi)囊處大腦中動(dòng)脈分支可管壁增厚變硬，管腔狹窄。顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞缺血性變化，衛(wèi)星現(xiàn)象增加，也可見(jiàn)血管周?chē)�間隙少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

病例分析

病理診斷：高血壓性心臟病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴全心衰竭和兩次心肌梗死及附壁血栓形成；右肺出血性梗死；動(dòng)脈粥樣硬化；高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。

根據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)患者因高血壓性心臟病伴動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克和肺出血性梗死而死亡。入院前兩周出現(xiàn)第一次心肌梗塞，表現(xiàn)右心室心肌梗死廣泛附壁血栓，血栓脫落引起左肺下葉出血性梗死，由于患者年老體弱，反應(yīng)性低，沒(méi)有表現(xiàn)典型的持續(xù)性心前區(qū)和左胸部疼痛，未引起注意，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、心慌氣短時(shí)，患者已顯示出心衰體征。由于沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，延誤治療。入院后經(jīng)適當(dāng)治療，病情有所好轉(zhuǎn)，心衰緩解。入院第四天，患者執(zhí)意下床就廁，活動(dòng)增加而刺激心跳加快，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)第二次心肌梗塞，部位位于左心室，使癥狀惡化，心衰加重，出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)為血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、冷汗等癥狀。遷延兩天死亡，心跳停止，心臟處于擴(kuò)張狀態(tài)。

肺梗死尚屬新鮮，病程1-2周，在肺淤血基礎(chǔ)上形成。檳榔肝為長(zhǎng)期肝淤血所致，肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞蔞縮消失，周邊部肝細(xì)胞脂肪變性，未見(jiàn)膠原纖維增生，肝組織質(zhì)軟，肝淤血不足以到晚期。

腎臟凹陷性疤痕，系動(dòng)脈粥樣硬化后供血不足所致，加上高血壓病晚期造成固縮腎。腎小球囊內(nèi)和腎曲管內(nèi)蛋白、細(xì)胞的出現(xiàn)為心衰引起體循環(huán)淤血所致。