在排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系后，有聯(lián)系的因素才有可能是因果聯(lián)系。判斷兩因素之間是因果聯(lián)系還必須符合下列幾項標準。這幾項標準是美國衛(wèi)生署長用于判定吸煙是肺癌的病因（美國公共衛(wèi)生署，1964)，以后Hill（1965)又加以發(fā)展�，F(xiàn)在這個標準已成為公認的標準及方法。根據(jù)他們的概念可歸納如表7-2。流行病學家可循此順序作出病因結論。
�。ㄒ�)時間順序
“因”一定先于“果”，此條在判定病因中是必需的。如某可疑病因確實作用于某病發(fā)生之后，則可以否定其為該病的病因。此點在前瞻性隊列研究中比較容易判定，而在病例對照研究或橫斷面研究則常常難于判斷。因為，此時是在同時衡量可能的病因與結果，難于判定孰先孰后。更加上，疾病發(fā)生后有些病人改變了其生活習慣（如吸煙與心肌梗死、口味嗜咸與高血壓)。當病因是一個有不同水平的暴露因素時，只有達到足夠水平的暴露才會發(fā)生疾病。多次、不同地點測定可以加強此證據(jù)。
表7-2 因果聯(lián)系的判定標準
| 項 目 | 內 容 |
| 時間關系 | 因必早于果（此點為必需的) |
| 聯(lián)系的合理性 | 此聯(lián)系是否與其他知識（如作用機制、動物實驗的證據(jù))相符合 |
| 聯(lián)系的一致性 | 是否在其他研究中有相似的結果 |
| 聯(lián)系的強度 | 因果的聯(lián)系強度（RR)如何 |
| 劑量反應關系是否可逆轉 | 是否暴露于可能的病因量增加，就有果（疾病)的增加去掉一個可疑病因是否減少疾病的發(fā)生 |
| 研究設計 | 證據(jù)是否來自論證強度大的研究設計 |
| 評價證據(jù) | 有幾條證據(jù)支持此結論 |
引自：Beaglehole B，et al.1993
這種時間順序關系有時易于判斷，如英國于1983年1月通過強制司機系安全帶的法律，隨之受傷率即明顯下降。又如中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome)是發(fā)生在婦女的一種急性發(fā)作病癥，多數(shù)發(fā)生于月經期，此病的增多是發(fā)生于一種陰道棉栓月經棉上市之后。德國發(fā)生的海豹狀短肢畸形兒童出生數(shù)的增加是在反應停銷售量上升后約8～9個月。隨著驅蟲病四咪唑及左旋咪唑用量增加，在溫州地區(qū)發(fā)生散發(fā)性腦炎發(fā)病數(shù)增加；而停止銷售后散發(fā)性腦炎發(fā)病數(shù)即大大下降（鄭榮遠，等，1994)。
�。ǘ�)聯(lián)系的合理性——即言之成理
如果這種聯(lián)系與其他知識相符合，則為因果聯(lián)系的可能性就大些。實驗室實驗發(fā)現(xiàn)此暴露因素作用后可引起同樣結果，則此暴露因素很可能與結果存在因果聯(lián)系。但是，一時尚找不到合理的解釋時，也可能是相關學科知識尚未發(fā)展到一定水平，當進一步發(fā)展后可能是合理的。所以，目前似乎沒有生物學上的合理性，不要貿然即否定其是因果聯(lián)系。Snow提出霍亂是由活的致病微生物引起，并且這種活的致病因子是存在病人糞便中，經飲水傳播。直到30年后分離到霍亂弧菌才有了合理的支持。而在Snow提出此說的年代（1854)正是霍亂的瘴氣說（miasma)盛行的年代，F(xiàn)arr的統(tǒng)計數(shù)據(jù)卻頗為支持瘴氣說。
�。ㄈ�)聯(lián)系的一致性——恒定性
多次研究得到同樣結果叫一致性。若干研究者應用不同的設計方案得到相同結果，則更支持其為因果聯(lián)系的可能。因為，許多研究者犯了同樣錯誤，出現(xiàn)同樣偏倚的可能性不大。在研究吸煙與肺癌的聯(lián)系時，用病例對照研究、隊列研究方法，在男人、女人、醫(yī)生、其他職業(yè)人群觀察，都得到吸煙與肺癌有聯(lián)系的結果。這種高度的一致性非常支持這種聯(lián)系是因果聯(lián)系。但是，沒有取得一致的結果不能排除因果聯(lián)系的推論。因為，有時暴露水平不足或其他情況可能在某些研究中減弱了此種聯(lián)系。當將這些研究結果匯總時，對于設計良好的（論證強度大的)研究結果應當給以較高的權重。
近年來發(fā)展起來一種統(tǒng)計方法（meta-analysis)可將若干設計良好的研究加以匯總，使原來因樣本量小而聯(lián)系強度低的結果，出現(xiàn)更符合實際的聯(lián)系強度（RR)。
�。ㄋ�)聯(lián)系的強度
有某因素組（暴露組)與無某因素組（非暴露組)發(fā)病率之比（RR)愈大，說明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。而弱的聯(lián)系可能受混雜及偏倚的影響。一般在RR>2可以認為有強的聯(lián)系。
吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達4～20，此RR值非常高。吸煙與急性心肌梗死的聯(lián)系（RR)約為2。在天津的研究，吸煙與男性肺癌的OR為5.8，與女性肺癌的OR為3.32，與既主動又被動吸煙的女性肺癌OR為4.9。
�。ㄎ�)劑量反應關系
隨著暴露劑量增高（或減低)或時間延長（或縮短)而聯(lián)系強度（或發(fā)病率、患病率)也隨之升高（或降低)，叫作有劑量反應關系。在無偏倚的研究中發(fā)現(xiàn)明顯的劑量反應關系，則強有力地支持因果聯(lián)系。吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加（表7-3)。隨著被動吸煙時間延長，其OR值也明顯增加（表7-4)。
表7-3 天津市肺癌與吸煙量的關系
| 吸煙量（支/日) | OR（男) | OR（女) |
| 0～ | 1 | 1 |
| 1～ | 1.66 | 1.47 |
| 10～ | 2.98 | 2.52 |
| 20～ | 14.78 | 6.47 |
| 30～ | 27.72 | ― |
表7-4 天津市女性肺癌與被動吸煙（從其丈夫)的關系
| 丈夫日吸煙量 | OR | 95％CI |
| 0 | 1 | |
| 1～ | 1.40 | 1.12～1.76 |
| 10～ | 1.97 | 1.42～2.72 |
| 20～ | 2.76 | 1.85～4.10 |
| 與丈夫同居年份 | OR | 95％CI |
| 0 | 1 | |
| 1～ | 1.49 | 1.15～1.94 |
| 20～ | 2.23 | 1.54～3.22 |
| 40～ | 3.32 | 2.11～~5.22 |
沒有發(fā)現(xiàn)劑量反應關系并不能否定因果聯(lián)系。因為，可能劑量沒有達到發(fā)生反應的“閾值”，或者已達到飽和。一般僅在一定的劑量范圍內才發(fā)生劑量反應關系。
