病歷摘要：患者男性，29歲。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一個(gè)月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近20多天來(lái)高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無(wú)黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無(wú)壓痛。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。
1．提問(wèn)：最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？
A．結(jié)核菌素試驗(yàn)
B．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)
C．胸部X線檢查
D．痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查
E．痰普通致病菌檢查
F．痰霉菌檢查www.med126.com
G．纖維支氣管鏡檢查
H．胸部CT
2．提問(wèn)：應(yīng)盡快作什么處理？
A．胸腔穿刺
B．靜滴青霉素＋慶大霉素
C．口服消炎痛
D．靜滴慶大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．臥床休息
H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡
提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結(jié)核菌檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(一)
3．提問(wèn)：初步診斷主要考慮哪些疾��？
A．急性血行播散型肺結(jié)核
B．結(jié)節(jié)病
C．白血病肺部表現(xiàn)
D．肺結(jié)核支氣管播散
E．轉(zhuǎn)移性肺癌
F．肺泡微石癥
G．肺霉菌病
H．支氣管肺泡細(xì)胞癌
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。
4．提問(wèn)：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？
A．繼續(xù)痰結(jié)核菌檢查（包括涂片、培養(yǎng))
B．繼續(xù)痰脫落細(xì)胞檢查
C．繼續(xù)痰霉菌檢查
D．支氣管肺泡灌洗
E．TBLB（纖支鏡下肺活檢)
F．隆突分層片
G．痰TB-PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng))
提示：3次痰結(jié)核菌涂片檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一),纖支鏡下肺活檢報(bào)告：類(lèi)上皮細(xì)胞壞死，郎罕氏巨細(xì)胞。痰培養(yǎng)報(bào)告有人型結(jié)核菌生長(zhǎng)。
5．提問(wèn)：此時(shí)完整診斷是？
A．血行播散型肺結(jié)核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
E．血行播散型肺結(jié)核（急性)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
提示：結(jié)素試驗(yàn)（一)
6．提問(wèn)：本例結(jié)核菌素陰性的原因是什么？
A．變態(tài)反應(yīng)前期
B．重癥結(jié)核病
C．免疫缺陷
D．痰菌陰性
E．年齡有關(guān)
F．因合并其它發(fā)熱性疾病
提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，確診為急性血行播散型肺結(jié)核。肝腎功能檢查正常。
7．提問(wèn)：本例治療的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
提示：兩個(gè)合理治療方案中均有6－8周激素。
8．提問(wèn)：加用激素的作用是什么？
A．減輕臨床毒血癥狀
B．使體溫下降、胃納增加
C．減少病變滲出
D．加快病變部位的吸收
E．加強(qiáng)抗癆藥物作用
F．可減少抗癆藥物的劑量
提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，對(duì)SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治療方案治療。
9．提問(wèn)：采用此治療方案可能有哪些不良反應(yīng)？
A．除SM外其他藥物對(duì)肝功能均有影響
B．均能引起高尿酸血癥
C．均可引起較重的胃腸道反應(yīng)
D．均可引起藥物性皮疹
E．利福平可引起血小板減少
F．異煙肼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作
G．均可能引起腎功能損害
H．吡嗪酰胺可能引起視神經(jīng)炎
提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化階段治療后，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。
10．提問(wèn)：哪些抗癆藥物對(duì)結(jié)核菌是全殺菌藥？
A．EMB
B．TB1
C．SM
D．PAS
E．RFP
F．1314th
G．PZA
H．1321th
I．INH
提示：經(jīng)治療后胸片復(fù)查：兩肺病灶明顯吸收。
11．提問(wèn)：SHRZ藥物組合治療方案主要針對(duì)結(jié)核病灶中哪些菌群發(fā)生作用？
A．原始耐藥物
B．繼發(fā)性耐藥菌
C．A菌群
D．B菌群
E．C菌群
F．人型結(jié)核菌
G．非典型分支桿菌
H．D菌群
提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化治療后復(fù)查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。
12．提問(wèn)：下列藥物哪三種容易引起肝損害？
A．INH
B．PAS
C．SM
D．KM
E．PZA
F．1321th
G．EMB
H．RFP
答題思路病歷摘要：患者男性，29歲�？人浴⒖忍�、消瘦、全身乏力一個(gè)月，畏寒、發(fā)熱20多天，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近20多天來(lái)高熱、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，體檢：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，鞏膜無(wú)黃染。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，雙肺呼吸音增粗，未聞干濕性啰音。腹部平坦，肝脾未觸及，全腹無(wú)壓痛。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫，未引出病理性神經(jīng)反射。
詳細(xì)閱讀病歷摘要，本例可歸納出以下特點(diǎn)：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身無(wú)力一個(gè)月，發(fā)熱、畏寒20多天為主訴；②T39℃，神清；③鞏膜無(wú)黃染；④心率98次／分，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)雜音；⑤兩肺呼吸音稍粗糙，未聞干濕性啰音；⑥腹部平坦，肝脾未觸及；⑦表淺淋巴結(jié)未觸及；⑧皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)；⑨未引出病理性神經(jīng)反射。
13．提問(wèn)：最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？
A．結(jié)核菌素試驗(yàn)
B．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)
C．胸部X線檢查
D．痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查
E．痰普通致病菌檢查
F．痰霉菌檢查
G．纖維支氣管鏡檢查
H．胸部CT
答案：ABVDE
該病人發(fā)熱在38℃以上，持續(xù)兩周多，為長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明的病例。長(zhǎng)期發(fā)熱的病因在不同年代和不同地理區(qū)域明顯不同，但主要有感染、惡性腫瘤及結(jié)締組織－血管性疾病三大類(lèi)。其中由感染引起長(zhǎng)期發(fā)熱在國(guó)內(nèi)占60－70％左右，由惡性腫瘤引起者約占20％，由結(jié)締組織－血管性疾病引起者約占10％。本例以咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長(zhǎng)期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，所以要考慮到有呼吸系統(tǒng)感染性疾病、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤及結(jié)締組織－血管性疾病等的可能性。此問(wèn)有8項(xiàng)答案，其中第１、2、3、4、5五項(xiàng)是正確的，因?yàn)檫@五項(xiàng)是篩選呼吸系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)腫瘤必須進(jìn)行的第一步檢查，第6、7、8項(xiàng)是暫時(shí)不必要的，等待以上檢查有結(jié)果后，為了進(jìn)一步明確診斷再考慮檢查。
14．提問(wèn)：應(yīng)盡快作什么處理？
A．胸腔穿刺
B．靜滴青霉素＋慶大霉素
C．口服消炎痛
D．靜滴慶大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．臥床休息
H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡
答案：BCG
從病史看，病人目前最突出的問(wèn)題是高熱。處理高熱乃當(dāng)務(wù)之急。發(fā)熱處理的關(guān)鍵是針對(duì)病因治療，低熱和中等度熱一般可不作特殊處理，即使高熱病人也不要輕易首先使用退熱劑和抗菌藥物，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來(lái)困難。若高熱懷疑感染所致，則應(yīng)在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種標(biāo)本采集后才給予相應(yīng)抗菌藥物。遇下列情況應(yīng)作緊急降溫處理：①體溫超過(guò)40℃；②高熱并發(fā)驚厥或譫妄；③高熱休克或心功能不全；④高溫中暑等。本例體溫為39℃，未排除呼吸系統(tǒng)感染所致發(fā)熱的可能性，故第2、3、7項(xiàng)處理是正確的，第１、4、6項(xiàng)處理是不必要的，因?yàn)榛颊邲](méi)有胸部X線檢查資料，行胸腔穿刺是錯(cuò)誤的，如患者發(fā)熱即使是呼吸道感染所致，亦為院外感染病因未明，www.med126.com給予靜滴慶大霉素亦是不恰當(dāng)?shù)��；颊唠m有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，但口服咳必清亦不恰當(dāng)，因?yàn)榭缺厍鍨殒?zhèn)靜劑；患者尚未確診為肺結(jié)核，給予INH＋RFP＋SM亦是錯(cuò)誤的。
提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結(jié)核菌檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(一)
15．提問(wèn)：初步診斷主要考慮哪些疾病？
A．急性血行播散型肺結(jié)核
B．結(jié)節(jié)病
C．白血病肺部表現(xiàn)
D．肺結(jié)核支氣管播散
E．轉(zhuǎn)移性肺癌
F．肺泡微石癥
G．肺霉菌病
H．支氣管肺泡細(xì)胞癌
答案：AEH
此問(wèn)的關(guān)鍵是回答"主要考慮哪些疾病"而不是考慮可能有哪些疾病。本例為青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長(zhǎng)期發(fā)熱，胸部X線片可見(jiàn)彌漫性粟粒狀及小結(jié)節(jié)狀陰影，上中下肺野分布均勻，密度較均勻，痰普通致病菌(一)，痰脫落細(xì)胞(一)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，雖然痰結(jié)核菌涂片檢查陰性，但主要還是要考慮"急性血行播散型肺結(jié)核"的診斷。在我國(guó)現(xiàn)階段，肺結(jié)核仍然是常見(jiàn)病、多發(fā)病，本例臨床癥狀及胸部X線片與急性血行播散型肺結(jié)核較相符。急性血行播散型肺結(jié)核胸片可表現(xiàn)為肺紋理增粗，形成網(wǎng)狀影。繼之從肺尖到肺底，兩肺野網(wǎng)絡(luò)陰影上布滿大小密度分布均勻一致的粟粒狀陰影，稱(chēng)為三均勻X線征，此為本病的特征性表現(xiàn)。但近年來(lái)，不典型X線表現(xiàn)增多。第5、8項(xiàng)則未能排除。肺是轉(zhuǎn)移性腫瘤最多發(fā)生的部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)有30％惡性腫瘤發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤分血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移兩種類(lèi)型，以血行轉(zhuǎn)移為多見(jiàn)，胸片上血行轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的圓形陰影或粟粒狀陰影，以中下肺野較密集。常見(jiàn)原發(fā)腫瘤有腎癌、甲狀腺癌、絨毛膜上皮癌和肝癌等。細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)于5０歲左右的人，起源于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，再蔓延到細(xì)支氣管腔，臨床癥狀有咳嗽、咳白色泡沫狀痰。胸片上形態(tài)可分局限型與彌漫型兩大類(lèi)，彌漫型胸片呈廣泛分布，以中下肺野較多見(jiàn)，粟粒狀或微結(jié)節(jié)狀陰影，密度較高，邊緣銳利，如周?chē)醒仔越䴘?rùn)則邊緣模糊，肺門(mén)增大，肺紋理常無(wú)改變，可累及胸膜伴有胸水。
第2、3、4、6、7五項(xiàng)診斷可以排除。第2項(xiàng)結(jié)節(jié)病癥狀較輕，常有體重減輕、疲乏，少數(shù)有低熱和咳嗽，表淺淋巴結(jié)腫大相當(dāng)常見(jiàn)，胸片表現(xiàn)可分三個(gè)階段①兩側(cè)縱膈及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；②淋巴結(jié)腫大伴有彌漫性網(wǎng)狀粟粒狀陰影；③淋巴結(jié)腫大消失后遺留纖維性病變。本例無(wú)表淺淋巴結(jié)腫大，無(wú)縱膈肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，故結(jié)節(jié)病可以排除，第3項(xiàng)白血病肺部表現(xiàn)，此病病理上表現(xiàn)為白細(xì)胞侵犯肺泡內(nèi)隔，并沿著支氣管和肺血管周?chē)址�。胸片表現(xiàn)兩肺呈彌漫性、大小不均的粟粒狀陰影，以中下肺野顯著，肺紋理增粗網(wǎng)狀，肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，與本例不符，故亦可排除。第4項(xiàng)肺結(jié)核支氣管播散，支氣管播散是肺結(jié)核病變惡化擴(kuò)散的一種常見(jiàn)形式。支氣管播散即結(jié)核性干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)所屬支氣管進(jìn)行播散，病變影象范圍可依支氣管肺段解剖來(lái)確定，例如上葉空洞則常形成下葉播散，X線胸片表現(xiàn)為下葉呈掃帚形分布之斑點(diǎn)或斑片狀陰影，肺底部病變較多呈扇形，與本例不符，亦可排除。第6項(xiàng)肺泡微石癥，本病較少見(jiàn)，原因不明，有家族性，可發(fā)生在任何年齡，兒童及青年多見(jiàn)，多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)可有咳嗽咳痰。胸片可見(jiàn)兩肺廣泛分布細(xì)小砂粒狀陰影，密度甚高，邊緣銳利，病變多而密集，可在中下肺野形成大片濃密陰影，與本例不符，故可排除。第7項(xiàng)肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺內(nèi)形成彌漫性粟粒狀陰影，一般以中下肺野較多，常伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，如病人長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或激素治療，兩肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒陰影則有本病的可能，與本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。
16．提問(wèn)：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？
A．繼續(xù)痰結(jié)核菌檢查（包括涂片、培養(yǎng))
B．繼續(xù)痰脫落細(xì)胞檢查
C．繼續(xù)痰霉菌檢查
D．支氣管肺泡灌洗
E．TBLB（纖支鏡下肺活檢)
F．隆突分層片
G．痰TB-PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng))
答案：ABDEFG
根據(jù)上述檢查結(jié)果，急性血行播散型結(jié)核可能性最大，為了進(jìn)一步確診并排除肺轉(zhuǎn)移癌及肺泡細(xì)胞癌，進(jìn)行第１、2、4、5、6、7等項(xiàng)檢查是必要的，特別是第5項(xiàng)檢查，肺部彌漫性病變病例，在其他各項(xiàng)檢查陰性的情況下通過(guò)纖支鏡肺活檢往往起到確診作用。
提示：3次痰結(jié)核菌涂片檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一),纖支鏡下肺活檢報(bào)告：類(lèi)上皮細(xì)胞壞死，郎罕氏巨細(xì)胞。痰培養(yǎng)報(bào)告有人型結(jié)核菌生長(zhǎng)。
17．提問(wèn)：此時(shí)完整診斷是？
A．血行播散型肺結(jié)核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺結(jié)核上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
E．血行播散型肺結(jié)核（急性)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)進(jìn)展期
答案：EF
1978年在柳州全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)議上，制訂了我國(guó)的肺結(jié)核分類(lèi)法，肺結(jié)核病分為五個(gè)類(lèi)型，全國(guó)已普遍應(yīng)用。肺結(jié)核分類(lèi)法可按下列程序記錄：肺結(jié)核www.med126.com類(lèi)型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。血行播散型肺結(jié)核后加括號(hào)以注明"急性"或"慢性"。干酪性肺炎也應(yīng)在類(lèi)型后加括號(hào)注明。病人如有肺外結(jié)核或重要合并癥時(shí)可附記在最后。第１、2、3、4項(xiàng)寫(xiě)法都不夠完整，第5、6項(xiàng)寫(xiě)法為完整、正確診斷，第6項(xiàng)為簡(jiǎn)寫(xiě)法。
提示：結(jié)素試驗(yàn)（一)
18．提問(wèn)：本例結(jié)核菌素陰性的原因是什么？
A．變態(tài)反應(yīng)前期
B．重癥結(jié)核病
C．免疫缺陷
D．痰菌陰性
E．年齡有關(guān)
F．因合并其它發(fā)熱性疾病
答案：B
結(jié)核菌素陰性結(jié)果的解釋?zhuān)航Y(jié)核菌素陰性表示對(duì)某種定量的結(jié)核菌素不能顯示出規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)。雖不能判斷絕對(duì)未受結(jié)核菌感染，但至少可以說(shuō)明過(guò)敏的程度，因而可以否定結(jié)核病。但在下述情況可出現(xiàn)假性陰性。
①過(guò)敏前期已受結(jié)核菌感染,時(shí)間為感染后4－6周以前。
②重癥結(jié)核�。ńY(jié)核性腦膜炎及急性血行播散型肺結(jié)核)
③麻疹及其它傳染病，由于免疫系統(tǒng)受干擾，暫時(shí)陰性反應(yīng)，大約3周便可復(fù)原。注射減毒病毒疫苗后一個(gè)月以?xún)?nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)也有可能受抑制或減弱。
④年齡因素，老年人對(duì)結(jié)核菌素敏感性下降，1963年gohritoro報(bào)告隨著年齡增加結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性率下降。60歲陰性率80％，70歲陽(yáng)性率70％，80歲50％，90歲陽(yáng)性率30％。本例為29歲青年人，結(jié)核菌素反應(yīng)陰性與年齡無(wú)關(guān)。
提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，確診為急性血行播散型肺結(jié)核。肝腎功能檢查正常。
19．提問(wèn)：本例治療的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
答案：GH
第7、8項(xiàng)兩個(gè)治療方案為合理治療方案。第7項(xiàng)為短程化療方案，全程治療6個(gè)月。強(qiáng)化階段為四聯(lián)，鞏固階段為二聯(lián)。第8項(xiàng)為類(lèi)似標(biāo)準(zhǔn)療法，2個(gè)月強(qiáng)化，10個(gè)月鞏固，全程１2個(gè)月。強(qiáng)化階段為三聯(lián)，鞏固階段為二聯(lián)。第１項(xiàng)治療方案僅有兩藥聯(lián)用，全程僅有一年，這個(gè)方案對(duì)一個(gè)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的血行播散性肺結(jié)核病例藥物數(shù)量及治療時(shí)間顯然是不足的，可以認(rèn)為是錯(cuò)誤的治療方案。其余第2、3、4、5、6項(xiàng)均不是最合理的治療方案，因此是錯(cuò)誤的。
提示：兩個(gè)合理治療方案中均有6－8周激素。
20．提問(wèn)：加用激素的作用是什么？
A．減輕臨床毒血癥狀
B．使體溫下降、胃納增加
C．減少病變滲出
D．加快病變部位的吸收
E．加強(qiáng)抗癆藥物作用
F．可減少抗癆藥物的劑量
答案：ACD
激素治療結(jié)核病主要利用其非特異性抗炎、抗毒和抗過(guò)敏作用。結(jié)核菌感染后，如機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物有高度過(guò)敏性，則感染局部組織的毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透性增強(qiáng)，發(fā)病時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)烈炎性反應(yīng)，形成大片滲出病變甚至干酪壞死，臨床上出現(xiàn)明顯中毒癥狀。此種情況下，由于激素的抗炎和抗過(guò)敏作用，可以緩和病變的發(fā)展，減輕毒性癥狀，并減輕炎癥反應(yīng)（滲出、充血、水腫)。所以第１、3、4項(xiàng)是正確的。
提示：痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，對(duì)SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治療方案治療。
21．提問(wèn)：采用此治療方案可能有哪些不良反應(yīng)？
A．除SM外其他藥物對(duì)肝功能均有影響
B．均能引起高尿酸血癥
C．均可引起較重的胃腸道反應(yīng)
D．均可引起藥物性皮疹
E．利福平可引起血小板減少
F．異煙肼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作
G．均可能引起腎功能損害
H．吡嗪酰胺可能引起視神經(jīng)炎
答案：ADEF
本治療方案INH、RFP、SM、PZA、EMB五個(gè)藥物，除SM外其余四種藥物對(duì)肝臟均有損害，所以第１項(xiàng)是對(duì)的；只有PZA能引起高尿酸血癥，所以第2項(xiàng)是錯(cuò)的；只有RFP、PZA有較重的胃腸反應(yīng)，所以第3項(xiàng)是錯(cuò)的；此五種藥物均可引起皮疹，RFP可引起血小板減少，INH可誘發(fā)癲癇發(fā)作，所以第4、5、6項(xiàng)是正確的。只有SM能引起腎功能損害，EMB能引起視神經(jīng)炎。所以第7、8兩項(xiàng)是錯(cuò)的。
提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化階段治療后，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性。
22．提問(wèn)：哪些抗癆藥物對(duì)結(jié)核菌是全殺菌藥？
A．EMB
B．TB1
C．SM
D．PAS
E．RFP
F．1314th
G．PZA
H．1321th
I．INH
答案：EI
一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物的濃度達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC)至少10倍以上，才能起殺菌作用，如在10倍以下則只有抑菌作用。INH和RFP不僅抗菌力強(qiáng)、滲透力也強(qiáng)，在細(xì)胞內(nèi)、外藥物濃度都可達(dá)到MIC10倍以上，故對(duì)細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖的結(jié)核菌都有殺死作用www.med126.com，因而稱(chēng)為全殺菌藥物。此外還有半殺菌藥及抑菌藥。
提示：經(jīng)治療后胸片復(fù)查：兩肺病灶明顯吸收。
23．提問(wèn)：SHRZ藥物組合治療方案主要針對(duì)結(jié)核病灶中哪些菌群發(fā)生作用？
A．原始耐藥物
B．繼發(fā)性耐藥菌
C．A菌群
D．B菌群
E．C菌群
F．人型結(jié)核菌
G．非典型分支桿菌
H．D菌群
答案：CDE
根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，認(rèn)為機(jī)體內(nèi)結(jié)核病灶結(jié)核菌可分為四種菌群：A群是正在生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌，主要存在pH中性的空洞壁中，可被異煙肼、利福平和鏈霉素迅速殺滅。A群中也包括持續(xù)、緩慢生長(zhǎng)的細(xì)菌，藥物殺滅這類(lèi)細(xì)菌也相應(yīng)的緩慢。B群大部分時(shí)間處于休眠狀態(tài)，偶爾有１個(gè)小時(shí)或多一點(diǎn)時(shí)間的短期代謝活動(dòng)，對(duì)這種細(xì)菌利福平比異煙肼具有更強(qiáng)的滅菌作用。C群為生長(zhǎng)很緩慢的細(xì)菌，寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)或結(jié)核空洞壁酸性環(huán)境中，由于生長(zhǎng)很慢，異煙肼殺菌作用減低，因在酸性環(huán)境中鏈霉素不起作用，只有吡嗪酰胺作用于這種特殊菌群。D群是完全休眠狀態(tài)的細(xì)菌，任何藥物對(duì)它均無(wú)作用，這些細(xì)菌最終靠宿主防御機(jī)能消滅它。
提示：經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化治療后復(fù)查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。
24．提問(wèn)：下列藥物哪三種容易引起肝損害？
A．INH
B．PAS
C．SM
D．KM
E．PZA
F．1321th
G．EMB
H．RFP
答案：EFH
RFP：常見(jiàn)副作用有上腹部不適、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常、肝腫大、黃疸。1321th：常有肝臟損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。PZA：主要副作用為肝功損害如轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出現(xiàn)黃疸。
