病史采集類
簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容
時(shí)間：7分鐘
診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
總分：15分
一、問診內(nèi)容（13分）
（一）現(xiàn)病史（10分）
1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）
① 關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）
② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）
③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）
④ 小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）
⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2. 診療經(jīng)過（2分）
① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1. 有無藥物過敏史（1分）
2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）
二、問診技巧（2分）
（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）
（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）
（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）
（四）暗示性問診（扣0.5分）
病例分析類
病例摘要：
男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天
患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性功能不全”，給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日�；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史。發(fā)病以來，精神和食欲稍差，大便正常，睡眠好。
既往：曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。
查體：T36.9℃   P90次/分   R24次/分   BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性水腫。
化驗(yàn)：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。
時(shí)間：10分鐘
評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷（4分）：
1. 急性腎小球腎炎（2分）
2. 急性腎功能不全（2分）
（二）診斷依據(jù)（4分）：
1. 急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿；查體：高血壓，雙眼瞼浮腫，雙下肢可壓陷性水腫，尿蛋白（＋＋），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體C3 減低，ASO高。（3分）
2. 急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯增高（1分）
二、鑒別診斷（1分）
1. 病毒性腎炎（1分）
2. 膜增殖性腎炎（1分）
3. 急進(jìn)性腎炎（1分）
4. IgA腎�。�1分）
5. 腎前性腎功能不全（1分）

去年有考過洗胃術(shù)那！

女性，38歲，胸悶，盜汗，下肢水腫3月。病史采集診斷是什么？

第一站考試：
（一）病史采集
　　病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。回答很有技巧，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。
　　1． 問病史：包括以下5部分
　　◎病因、誘因
　　◎主要癥狀的特點(diǎn)
　　◎伴隨癥狀
　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)
　　◎診療經(jīng)過
　　2． 即往史
　　◎相關(guān)病史
　　◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）
　　3． 問診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分
　　4． 圍繞主述來詢問 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的，
　　總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手
　　今年的考試增加了幾個(gè)癥狀：
　　皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病
　　便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等
　　腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊
　　其它不再細(xì)述

（二）病歷分析
　　一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。
　　1． 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí) 要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病�？傊�，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。
　　2． 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)��?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。
　　3． 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。
　　4． 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：
　　胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）
　　心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線
　　5．治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目

第二站考試：
（一） 體格檢查：現(xiàn)談一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題
呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)
脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過半分鐘
血壓：檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開
淺表淋巴結(jié)：
1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū) 等等
2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等
3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么? 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?
皮膚檢查為今年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了
甲狀腺/氣管：1）注意前后手法的區(qū)別2）檢測(cè)側(cè)頁時(shí)要注意固定3）考試中可能會(huì)問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？氣管移位的原因（回答要注意：1患側(cè)移位見于胸膜疾病，2對(duì)側(cè)移位見于血、氣、液胸）
血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供。
胸部：
視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律
觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查
胸部觸診要注意：1）用指?jìng)?cè)緣2）震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱說明什么？
叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么：
聽診：要注意1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽不清
2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音�？荚嚂r(shí)會(huì)給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。
心臟：
視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。
叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問你點(diǎn)問題 ：-）
1） 確定鎖骨中線
2） 順序要清楚
3） 特殊心形的意義要了解
聽診：
1）聽診區(qū)的位置和順序
2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會(huì)問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)
3）舒張期/收縮期雜音的意義
4） 奔馬律的意義
腹部檢查：
視診：
1） 注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別
2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）
3） 腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同
觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診
1） 手法
2） 要與患者配合好，囑其呼吸
3） 了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個(gè)方面：○1肝大○2肝位置下移）
聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？
神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)
肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測(cè)四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。

（二）操 作
1) 消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。
2) 戴手套：一定要掌握
3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸
4) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期
5) 心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對(duì)應(yīng)）
6) 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）
7) 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法
8) 手術(shù)區(qū)輔巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)
9) 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4-5L）
10) 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒
11) 胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)
12) 導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管
操作考試要點(diǎn).doc

一、病史采集
1．男性，36歲，突發(fā)性左側(cè)胸痛伴呼吸困難6小時(shí)。
2．女性，54歲，間斷性便血、大便次數(shù)增多和大便不暢感2月。
3．男性，62歲，發(fā)作性胸痛3月。
4．女性，25歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3小時(shí)。
5．女性，44歲，上腹痛4年，嘔血1天。
6．男性，50歲，腹痛、腹脹伴惡心2天。
7．農(nóng)民，41歲，昏迷口唇櫻桃紅色1少時(shí)。
8．女性，32歲，雙下肢水腫并胸悶、低熱、盜汗3月。
9．男性，60歲，反復(fù)上腹部疼痛6月，便血3天。
10．女性，20歲，顏面水腫5天。
11．男性，26歲，咳嗽2周、咳血1周。
12．男性，40歲，便后滴血1月。
13．女性，30歲，腹痛、腹瀉5年，膿血便1年，復(fù)發(fā)1周入院。
14．男性，35歲，左上腹脹、腹痛伴黃染2天。
15．女性，26歲，心悸2年，再發(fā)1小時(shí)。
二、病例分析
1．男 45歲 因“口渴 消瘦 多尿 1年”
現(xiàn)病史：除了典型的DM的三多一少癥狀以外 還提供了 無心悸
查體 （—）
實(shí)驗(yàn)室： 隨機(jī)血糖 12.4
2．中年男性，反復(fù)上腹痛3年，突發(fā)劇烈腹痛2小時(shí)
反復(fù)腹痛在進(jìn)餐后疼痛緩解，查體：有屈膝體位，板狀腹，肝濁音界叩不清。腹部平片見右膈下游離氣體
3．男性，56歲，平時(shí)血壓180/110，服用藥物控制在150/90，3小時(shí)前突發(fā)頭痛，昏倒，左側(cè)鼻唇溝消失，左側(cè)肢體癱瘓，肌肉張力0級(jí)，左側(cè)病理反射陽性。
4．50歲，胸部壓榨性疼痛四小時(shí)
心肌酶，心電圖心梗表現(xiàn)
5．老年女性,髖部著地,生命征正常。輕微屈髖屈膝琦型，伴足跟扣擊痛和腹股溝中部的壓痛.
6．間斷雙下肢水腫3+年,泛力,頭暈3天。
血壓140-150MMHG/90-100MMHG,無搏動(dòng)性頭痛,活動(dòng)后勞累,近3天泛力,頭暈,既往有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,無高血壓史,無過敏史,幼時(shí)有腎炎,PE雙下肢凹陷性水腫,余無特殊.HB:86g/L,SCR和BUN升高
7．年輕女性，已婚，尿急、尿頻、尿痛3天
下腹中部輕壓痛，腎區(qū)叩痛陰性
wbc ：10 N：0.80
8．患者男19歲，1小時(shí)前摔傷，左側(cè)胸部著地，現(xiàn)患者感呼吸困難，發(fā)紺。查體：患者氣管右偏，左側(cè)第6肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩濁，胸片：左側(cè)胸部外高內(nèi)低弧形影。
9．胃潰瘍
10．男，65歲，排便習(xí)慣改變半年，腹痛腹瀉1周。查體貧血貌，體重下降8kg，無結(jié)核病史。右腹壓痛，無反跳痛。未觸及腫塊。Hb：100g/L，CEA:：13ug/L。
11．女，20歲，多飲、多食、多尿1周，腹痛2天。查體：扁桃體ⅡO腫大，有膿點(diǎn)，Bp正常，心、肺、腹正常。WBC升高，BS升高，尿糖和酮體（＋＋＋＋），血PH7.15，HCO3－15U/L。其父有糖尿病史。
12．男性，30歲，從高處跌落撞擊腰部，訴上腹痛，血尿一次。查體：腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（－），Bp正常。Blood-Rt：正常，Urint-Rt：RBC（＋＋＋）。B超：右腎影增大，腎包膜不完整。
13．硬膜外血腫
14．男性，35歲，急起發(fā)熱，腹痛、腹瀉2天。Blood-Rt：WBC 15.6X109，N 88％。Stool-Rt 白細(xì)胞滿視野，RBC：20～30／Hp。
三、體格檢查
1．淋巴結(jié)（腹部，鎖骨上及滑車上淋巴結(jié)）觸診。
提問：腹股溝及滑車上淋巴結(jié)的腫大有那些疾��？
2．如何摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)？如何做水沖脈？如何做毛細(xì)血管搏動(dòng)征？如何聽槍擊音？
提問：為什么不能同時(shí)摸雙側(cè)頸動(dòng)脈？
主動(dòng)脈關(guān)閉不全有些什么周圍血管體征？
3．腹部聽診（腸鳴音和血管雜音）
提問：什么叫腸鳴音亢進(jìn)？什么叫腸鳴音消失？
腹部血管雜音見于那些疾��？要做哪些檢查？
4．腹部觸診
提問：炎性包快和腫瘤的區(qū)別？
5．頸部和腋窩淺淋巴節(jié)觸診（要點(diǎn)，順序，體位，淋巴節(jié)分組）
提問：如何描述淋巴結(jié)腫大
6．心臟叩診。（手法、順序、上面叩到何處、濁音界的距離、描述梨形心、靴形心）
7．心臟聽診的位置和順序。
提問：第三心音和奔馬律的區(qū)別？
8．肺叩診
提問：右下肺叩診變實(shí)音見于哪些疾��？
如何通過體格檢查鑒別實(shí)音是胸腔積液還使肺實(shí)變？（語音震顫來鑒別） 肺下界移動(dòng)度正常值？
移動(dòng)度變大、變小見于哪些情況？
9．脾臟、膽囊觸診手法（注意脾要側(cè)身摸）
10．鎖骨上、滑車上、腹股溝淋巴結(jié)檢查
提問：腹股溝淋巴結(jié)腫大見于那些情況？
腫大淋巴結(jié)怎么描述？
11．淺反射
提問：角膜反射、腹壁反射的中樞？反射消失說明什么？
上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的概念？
四、實(shí)踐操作
1．插胃管。
2．脊椎損傷的搬運(yùn)，頸椎損傷的搬運(yùn)。
3．一淺昏迷病人，呼吸淺慢，請(qǐng)接呼吸機(jī)治療。
提問：呼吸頻率、潮氣量、壓力？
呼吸機(jī)指征
如何判斷呼吸機(jī)插管到位
如何判斷氧氣瓶中有氧氣等
4．穿脫隔離衣
5．左尺骨開放性骨折
提問：準(zhǔn)備清創(chuàng)縫合要些什么器械，如何消毒（口頭講），戴手術(shù)無菌 手套，打外科節(jié)
6．一十二歲小孩溺水，呼吸停止，應(yīng)如何施行人工呼吸？（可千萬別老是捏著鼻子不放）
7．上臂清創(chuàng)縫合
8．15歲兒童腰穿
提問：術(shù)前準(zhǔn)備注意什么？（除了交代解小便外，還要注意量血壓）
術(shù)前如何判斷顱高壓？（頭痛、噴射性嘔吐、眼底見視乳頭水腫）
顱高壓腰穿要注意什么？（術(shù)前脫水、放液緩慢）
正常腦脊液每分幾滴
9．腹穿
10．脊髓損傷搬運(yùn)方法及注意點(diǎn)
11．霧化吸入
五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1．三次腹痛來就診不能緩解，第四次來看你的門診，情緒激動(dòng)你該怎么辦？
（首先，態(tài)度和藹，耐心解釋疾病的診斷要一個(gè)過程，需進(jìn)一步檢查尋找證據(jù)；同時(shí)告訴下一步要做的診療措施，讓病人心中有數(shù)。如若不行，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生解決。）
2．男醫(yī)生檢查女病人 需要注意什么？
（檢查敏感部位，要有一位女醫(yī)生陪同，注意遮蔽。
不得和女病人過分攀談，聊天。
不得進(jìn)行不必要的檢查，過分的檢查。）
3．門診接待黃疸病人要注意什么？（要讓其到專科門診就診）
4．如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？（安慰，告知家屬，通知上級(jí)醫(yī)生）
5．一年輕病人，頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，懷疑自己的了腫瘤，你如何解釋？
6．女性，腹穿出現(xiàn)血性腹水，患者擔(dān)心癌癥，情緒低落，你如何解釋？
7．心悸病人找你如何辦？
8．急性心衰體查時(shí)注意?（根據(jù)病人的病情決定查體是否完整，可先進(jìn)行必要的查體，而不是要求病人平臥完成所有的內(nèi)容。因?yàn)檫@樣平臥過久病人的癥狀會(huì)加重。還要注意防止感冒，男女病人檢查時(shí)注意保護(hù)隱私。）
9． 如何檢查患者胸部？
10．你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒童，如何對(duì)他的家長解釋？
11．老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？
12. 疑似非典病人，如何向家屬交代病情
（1.這是傳染病，需要隔離 2.該病可治、可防 3.要家屬地址，確診 側(cè)隔離 4.交代病情，有可能惡化 5.家屬一旦出現(xiàn)類似癥狀立刻就診）
13. 被病人家屬打了該怎么辦？-----告訴他不能打人，請(qǐng)人證明你被打了
六、多媒體
心音：心包摩擦音、房顫、心尖區(qū)收縮期雜音，伴腋窩傳導(dǎo)、舒張期雜音
肺聽診：呼氣相哮鳴音、濕羅音、支氣管肺泡呼吸音＋濕羅音、正常呼吸音
心電圖：正常心電圖，急性心梗、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫、室早、房早、三度房室阻滯、心肌缺血、竇性心動(dòng)過速、右室肥大
X線：骨折，胃癌（同時(shí)有龕影和充盈缺損）、右側(cè)脛腓骨骨折、右側(cè)大量胸腔積液、普大心、腸梗阻、正常腹部平片、轉(zhuǎn)移性肺癌、結(jié)核球、膈下游離氣體、左上肺浸潤性TB、左肺下葉肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心

2005年最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作之病史采集
發(fā)布時(shí)間：2005-04-29 20:48:40　瀏覽次數(shù):

第一節(jié) 病史采集病史采集是醫(yī)師通過對(duì)患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過問診實(shí)現(xiàn)的，若不注意問診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。
一、問診要抓住重點(diǎn)，條理分明
病史采集一般應(yīng)從主訴開始，要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀進(jìn)行詢問。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點(diǎn)，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時(shí)間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會(huì)減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。
二、要緊密圍繞病情詢問
在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?治療情況和療效如何?以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。
三、一定要詢問現(xiàn)病史五項(xiàng)
飲 食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。
四、問診語言要通俗易懂
要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重”等，因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對(duì)文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯(cuò)誤。
五、避免暗示性問診和逼問
為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎?”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎?”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會(huì)帶來錯(cuò)誤的答案，而正確的問診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會(huì)減輕或加重呢?”。另外，當(dāng)問診過程中病人回答的問題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。
六、注意問診時(shí)的態(tài)度
醫(yī)師對(duì)病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對(duì)禁忌審問式地訊問病史。這一點(diǎn)對(duì)保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時(shí)病人往往不能很順暢有序地說出自己的病情，因此醫(yī)師在問診開始時(shí)就應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是極其重要的。
上述病史采集的技巧與方法適用于各種不同疾病的病史采集。

實(shí)踐技能考試考試程序

在引導(dǎo)員引導(dǎo)下，在進(jìn)入考場(chǎng)前，核對(duì)考生身份，交實(shí)踐技能考分登記手冊(cè)后進(jìn)入以下程序：

第一站：-------內(nèi)容：病史采集與病例分析
方式：筆試
步驟：抽考試題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)（1-數(shù)人）→領(lǐng)考題、考試22分鐘→交卷→侯考大廳等待考官判分

第二站：------內(nèi)容：操作、醫(yī)風(fēng)、體檢
方式：邊操作邊口答
步驟：抽考試題題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)（1-數(shù)人）22分鐘→大項(xiàng)目→小項(xiàng)目→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)→考官判分

第三站：--------內(nèi)容：體檢、X線片、心電圖
方式：電腦
步驟：抽考試題題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)→電腦考試22分鐘

考試結(jié)束-------三天后通知單位考試是否通過
一個(gè)月后發(fā)實(shí)踐技能考試合格證

1、量血壓時(shí)如果聽診血壓聲音減弱與消失的數(shù)字教大時(shí)，該如何記錄或報(bào)告？
2、量血壓為什么聽診器頭不能塞入袖帶下？是測(cè)量值騙大嗎？
3、能引起滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么��？

什么是三音心律？包括哪些？如何區(qū)別？ 
 

所謂的三音心律是指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在S2之后，S1之前，即舒張期；也可出現(xiàn)于S1之后，S2之前，即收縮期；大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律。由病理性S3和（或）S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律，通稱為奔馬律。

包括：奔馬律、開瓣音、心包扣擊音、腫瘤撲落音。

氣胸穿刺部位在鎖骨中線第二肋間，腋前線第四肋間，液穿在腋中或腋后之間的第6，8肋間，書上所述

1、量血壓時(shí)如果聽診血壓聲音減弱與消失的數(shù)字教大時(shí)，該如何記錄或報(bào)告？
2、量血壓為什么聽診器頭不能塞入袖帶下？是測(cè)量值騙大嗎？
3、能引起滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么�。� 
 

１.快速充氣，待觸知橈動(dòng)脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動(dòng)的聲音時(shí)為"高壓"，即收縮壓。繼續(xù)微微放氣，水銀緩緩下降到水銀柱上的某一刻度，聲音突然變?nèi)趸蛳�失時(shí)為"低壓"，即舒張壓。

　　
　　注意事項(xiàng)：①打氣時(shí)看袖帶是否從旁鼓出，若鼓出應(yīng)重新纏緊，以免產(chǎn)生誤差。②對(duì)腦血管意外偏癱病人，應(yīng)在健側(cè)上肢測(cè)量。因患肢血管可能不正常，以致血壓測(cè)量不準(zhǔn)確。③初診病人應(yīng)根據(jù)病情分別測(cè)左右兩上肢血壓，以作對(duì)照。青年高血壓病人可測(cè)量上下肢血壓以便比較。
２.聽診器胸件不應(yīng)放在氣袋的下面，也不應(yīng)過度壓迫動(dòng)脈，會(huì)引起壓力增高，引起測(cè)量值誤差大．
３.
　 　血清病  為病人使用血清制品（破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗等）后發(fā)生的一種疾病。少數(shù)患者以淋巴結(jié)腫大為最先出現(xiàn)的臨床癥狀。但多為注射處及滑車上淋巴結(jié)首先腫大。根據(jù)注射史及發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多等可診斷。

頸部淋巴結(jié)腫大，常是由于顏面部、耳部、口腔、腭咽部炎癥，以及鼻咽癌、口腔癌（唇、舌、頰或牙齦癌）、上頜竇癌、甲狀腺癌引起。惡性淋巴瘤也好發(fā)于頸部淋巴結(jié)。
　　頜下淋巴結(jié)腫大，多為口腔、面頰部、咽峽部及扁桃體炎癥，或白喉、猩紅熱以及淋巴結(jié)自身病變所引起。
　　耳前淋巴結(jié)腫大，多見于眼瞼、腮腺、頰、耳、顴顳部炎癥。
　　枕部淋巴結(jié)腫大，常由于頭皮炎癥引起。
　　左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多見于胃癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸或直腸癌轉(zhuǎn)移；右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多為支氣管癌和食道癌轉(zhuǎn)移。
　　腋下淋巴結(jié)腫大，常見原因?yàn)槿榉�、上肢、肩背部等炎癥，或乳腺癌轉(zhuǎn)移。
　　腹股溝淋巴結(jié)腫大，是由于下肢、下腹部、外陰部炎癥引起，也可因絲蟲病所致。
　　膕窩淋巴結(jié)腫大，多由于足、小腿皮膚炎癥引起。
　　淋巴結(jié)腫痛和壓痛多見于炎癥，而淋巴結(jié)腫大變硬、與周圍組織粘連、活動(dòng)度差者，則多為癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)結(jié)核。

滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么疾病一般是不會(huì)問的哦！這可能性很小的！

回復(fù)210  求助 版主，我回答了別人的問題，希望能給我加一分

電除顫操作，心電圖機(jī)操作及其注意點(diǎn)
(1)患者體位(2分)
  平仰臥位。
  (2)操作準(zhǔn)備(12分)
  手控電板，涂以專用導(dǎo)電膠；(2分)
   開啟除顫器，導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)置于“除顫”位置井將選擇同步除顫方式。(2分)
   選擇能量：200(焦耳)／首次。(2分)
   除顫器充電(2分)
   確定兩電板正確安放：(4分)
   前電極：胸骨上部、右鎖骨下方。
   側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)(電極中心線在左腋中線上上)。
  (3)確定無周圍人員直接或間接接觸患者(2分)。
  (4)操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時(shí)按壓電極手柄上放電按扭，電擊!(2分)
  (5)提問：進(jìn)行電擊除顫，注意事項(xiàng)(2分)
  兩電極必須緊壓于胸壁。(0．5分)
   兩電極必須分開。(0．5分)
   涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。(0．5分)
   連續(xù)三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。(0．5分)

主動(dòng)脈關(guān)閉不全有寫什么周圍血管體征？
第三心音和奔馬律的區(qū)別？
肺移動(dòng)度變大、變小見于哪些病 ？
心臟視診中，什么叫異常搏動(dòng)？
謝謝告訴我一下！ 
 

1、主動(dòng)脈關(guān)閉不全典型周圍血管體征有：水沖脈、槍擊音
     水沖脈檢查方法：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。
      槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。
2、肺下界移動(dòng)度正常范圍6－8cm
     減弱見于肺組織彈性消失，如肺氣腫；肺組織萎縮，如肺不張；還有大量胸腔積液、胸膜增厚粘連。
     增強(qiáng)見于一些急發(fā)的導(dǎo)致呼吸加深加快，如應(yīng)激狀態(tài)下。
3、正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm，當(dāng)心前區(qū)搏動(dòng)位置改變，如上移、右移；搏動(dòng)范圍改變；搏動(dòng)強(qiáng)度改變，這些都稱為異常搏動(dòng)，可由生理及病例情況產(chǎn)生。

第三心音＆奔馬律的區(qū)別：S3見于健康人，尤其是兒童＆青少年，心率不快時(shí)容易發(fā)現(xiàn)，坐位或立位時(shí)可消失；奔馬律出現(xiàn)提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰、急性心梗等嚴(yán)重心功能不全時(shí)，不隨體位改變而消失。

#226 

2、第二站：
（1）、考官念了一個(gè)病例，說是一個(gè)青年最近有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱，其父親死于高血壓，問除了照胸片、量體溫以后還要作什么進(jìn)一步檢查？

 
請(qǐng)問各位網(wǎng)友,頸強(qiáng)直與Brudzinski征的檢查方法有什么區(qū)別啊?
還有腹股溝的兩組淋巴結(jié)具體位置在哪里?有什么明顯標(biāo)志嗎?

231  體格檢查注意事項(xiàng)

1.心臟聽診:心臟收縮期雜音按六級(jí)劃分，考生臥位安靜時(shí)聽診肺動(dòng)脈瓣膜區(qū)達(dá)到三級(jí)，其他瓣膜區(qū)達(dá)到二級(jí)，改變體位反復(fù)聽診心臟雜音確屬生理性者，可作“正�！苯Y(jié)論。

    2.期前收縮每分鐘6次以上應(yīng)立即做下蹲試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后早搏消失，或偶有1～2次，心電圖正常，可作“正常”結(jié)論。 

    如每分鐘仍在6次以上，做“不正常”結(jié)論（以體驗(yàn)當(dāng)日測(cè)量為準(zhǔn)）。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯確無心病變者可做“正常”結(jié)論。

　　3.聽診測(cè)量血壓時(shí)舒張壓以變音為準(zhǔn)，由于精神緊張，血壓超過18.66.12kpa（140.90毫米汞柱），同時(shí)伴有心率快的受檢者，囑其休息一刻鐘至半小時(shí)測(cè)第二次，選其中低值，記入體檢表，如仍不正常，適當(dāng)休息，多測(cè)幾次，但必須以體檢當(dāng)日血壓為準(zhǔn)。

    4.肝、脾檢查以平臥位平靜呼吸為準(zhǔn)。

頸強(qiáng)直是檢查者右手置于被檢者胸前，左手托起被檢者枕部使頭部被動(dòng)向前屈，測(cè)試其頸肌抵抗力；而Brudzinski征的作法和頸項(xiàng)強(qiáng)直一樣，只是在托起被檢查枕部時(shí)，雙眼要往雙腳的方向看，注意頭部前屈時(shí)，雙髖和雙膝關(guān)節(jié)有無同時(shí)屈曲。
腹股溝的水平組淋巴結(jié)在腹股溝韌帶下，垂直組淋巴結(jié)在大隱靜脈下。

1  我的實(shí)踐技能考題

我的考題
病史采集，腹痛。寒顫，高熱，伴皮膚發(fā)黃2天
病例分析，心絞痛
查體，氣胸的望，扣，聽診，會(huì)問關(guān)于張力性氣胸的問題
操作，胸腔抽氣，禁忌癥應(yīng)重點(diǎn)看
多媒體，胸片，肺癌，氣胸，心電圖，竇速，室早，

我的技能考試經(jīng)歷

第一站病歷分析我因緊張連診斷依據(jù)都忘了寫，因?yàn)槲彝瑢W(xué)不會(huì)我要幫忙做，第二站胸部叩診時(shí)問肺上界叩診是吸氣時(shí)叩還是呼氣時(shí)叩，我答是吸氣時(shí)叩，考官看了我一眼說你想清楚一點(diǎn)，我趕緊回答是呼氣。叩診因站在左邊叩，我當(dāng)時(shí)緊張就站在右邊，好在同事提醒我。多媒體我有部分不會(huì)做，當(dāng)時(shí)就問考官老師您可以幫我看看這題選什么，他看了看說選B比較合式，所以說有時(shí)虛心向考官問好，考官說你什么什么做得不對(duì)或做得不好千萬不要頂，既使是他的不對(duì)，因?yàn)榉謹(jǐn)?shù)在他手里。我有個(gè)同學(xué)就跟考官過不去，這一站0分，總分不及格。那個(gè)考官還去其他考站說某某考生怎樣惡劣的態(tài)度。

問病理性呼吸有哪幾種？各見于什么病。怎樣處理？

#1  有兩道有關(guān)心衰的病例分析題,大家?guī)兔�看�?/P>

選項(xiàng)    A 右心室容量負(fù)荷過重
            B 心臟舒張受限
            C 左心室容量負(fù)荷過重
            D 右心室壓力負(fù)荷過重
            E 機(jī)械性肺淤血狀態(tài)

1  職業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)具體辦法(原創(chuàng))

今天終于請(qǐng)假了~邊復(fù)習(xí)職業(yè)醫(yī)師邊準(zhǔn)備考研書是1大堆啦,不過我輩都不是嚇大的,是考大的撒不說廢話了,把我自己原創(chuàng)的復(fù)習(xí)方法說出來和朋友們交流,支持愛愛醫(yī)哈!!支持可心MM(現(xiàn)在叫小蔥,不知道啥意思?)
1、復(fù)習(xí)用書：教材-協(xié)和版的應(yīng)試指導(dǎo)-另外1本書，最好是幫助記憶的如習(xí)題集（我用的西綜講義。。。）
2、復(fù)習(xí)重點(diǎn)：教材，但不是最先看的~嘿嘿，為什么下面就告訴你
3、復(fù)習(xí)的步驟�。。。。。。�！
a）把協(xié)和的書看2遍，不是要你背哈~是要你結(jié)合考試大綱發(fā)掘自己的記憶，還記得的不用再仔細(xì)看了撒，把不記得（或者和我一樣沒去上課學(xué)的）的找出來！不要掉1個(gè)哈，寧可錯(cuò)殺3千。。。。這樣找的過程中，既抓住了考綱重點(diǎn)，又突出了難點(diǎn)（沒看過沒印象的就是你的難點(diǎn)，哈哈）
b）帶著找出來的問題看教材，看  到  懂   為   止�。。。。。。�！不要問我為什么啦~PS：記得做筆記哈~
c）做配套的習(xí)題，把還不會(huì)或者容易錯(cuò)的找出來
d）帶著你的問題，帶著你的MM，再回去看教材�。。。“褑栴}找出來，再次（是另外1本哈）做記載
e）把2個(gè)筆記本對(duì)照，有重復(fù)的地方就是最難的啦，不過要看情況，不一定是最重要的哈~最重要的是臨床上面的，為什么？這是職業(yè)醫(yī)師考試撒~豬頭哎。。。。。。。。。。。。。。
題一    男性,19歲,自幼心臟雜音,
            體檢:肺動(dòng)脈瓣區(qū)可捫及收縮期震顫,聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音四級(jí), 向左上胸部傳導(dǎo),P2幾乎消失.
題二     女性,12歲,自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音來診,
             體檢:胸骨左緣第二肋間收縮期雜音二級(jí),呈吹風(fēng)樣,P2亢進(jìn)伴分裂,并可聞及收縮期噴射音.心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯.
         
書上答案分別是D和A,但是我想來想去都覺得是反了,大家?guī)臀抑更c(diǎn)一下吧,先多謝各位了!

題一    男性,19歲,自幼心臟雜音,
            體檢:肺動(dòng)脈瓣區(qū)可捫及收縮期震顫,聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音四級(jí), 向左上胸部傳導(dǎo),P2幾乎消失.
 
         
主動(dòng)脈夾擇D 右心室壓力負(fù)荷過重
  題二     女性,12歲,自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音來診,
             體檢:胸骨左緣第二肋間收縮期雜音二級(jí),呈吹風(fēng)樣,P2亢進(jìn)伴分裂,并可聞及收縮期噴射音.心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯.
         
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉A 右心室容量負(fù)荷過重

按我的理解,請(qǐng)各位多指教:
       1:以上兩題,雜音的部位應(yīng)該都在肺動(dòng)脈區(qū),這點(diǎn)先肯定.
       2:肺動(dòng)脈一般可以肯定和右心室相聯(lián)系.
       3:題一:應(yīng)該是肺動(dòng)脈狹窄引起肺動(dòng)脈高壓;肺動(dòng)脈和右心室相通,當(dāng)然是答案D右心室壓力大.
       4:題二中有提示:右束支傳阻,這使我聯(lián)想到會(huì)不會(huì)是心室肥厚或心室擴(kuò)大,這又和答案A右室容量負(fù)荷重相扣.

基礎(chǔ)17%,內(nèi)外婦兒神經(jīng)精神75%,衛(wèi)生法規(guī)8%,總分600.............

2002年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格
綜合筆試考試方案 
  基礎(chǔ)部分 專業(yè)部分  公共部分
科
目 生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)用微生物學(xué)、醫(yī)用免疫學(xué) 內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）、精神病學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué) 衛(wèi)生法規(guī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)
比例 約17%  約75% 約8%

簡(jiǎn)要病史］
　　男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

［疾病診斷］

　　梗阻性黃疸(胰頭癌)

［問診內(nèi)容要點(diǎn)］

(一)、現(xiàn)病史
　1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
　�、� 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分
　�、� 是否伴有腹痛或腰背痛 2分
　�、� 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 2分
　�、� 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 1分
　2、診療經(jīng)過(3分)
　�、� 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分
　�、� 影像學(xué)診斷情況 1分
(二)、相關(guān)病史(3分)
　　① 肝炎、肝硬變史 1分
　　② 膽道疾病史 1分
　�、� 藥物過敏史 1分

我的問題是：1、我們?cè)诨卮饡r(shí)是按上述內(nèi)容一字一字寫下來或者是要象我們平時(shí)在向病人問病史一樣口語化形式寫下來，如 有無肝炎接觸史，藥物中毒史是要問“你有沒有接觸過肝炎病人，以前有過藥物中毒嗎？”還是照上面的書面語言寫下來。
2、上述的疾病診斷在筆試時(shí)要寫下來嗎？但如果寫下來的話，僅憑一句主訴如何診斷，這似乎不符合邏輯。是不是這個(gè)診斷是我們?cè)趩柌∈返目紤]的主要傾向，比如根據(jù)“男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月”這句主訴，我們要首選考慮患者男性，年紀(jì)56歲了，得梗阻性黃疸(胰頭癌)的可能性比較大，所以在問診時(shí)要傾向于胰頭癌的伴隨癥狀如“是否伴有腹痛或腰背痛”， 和“是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ”、“ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色”而“有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ”這句話主要是排除肝源性黃疸和溶血性黃疸？不知道我的想法對(duì)不對(duì)，請(qǐng)大家踴躍發(fā)言。

#2 

2  種說法都可以吧，只要答到要點(diǎn)就可以了，應(yīng)該沒那么嚴(yán)格
 

1  第二站操作中大家可能會(huì)碰到的幾個(gè)問題

考試大綱里只有籠統(tǒng)地要求肺界叩診，書上也有寫肺上界叩診方法，但附帶光盤里就只有肺下界叩診而沒有肺上界叩診的內(nèi)容，考試時(shí)到底有沒有要求肺上界叩診。
另外，大綱里體格檢查要求的部分比診斷學(xué)書上少得很多，考試時(shí)是要按大綱要求的項(xiàng)目來檢查還是要盡量詳細(xì)點(diǎn)，如考試時(shí)要是提問“淺反射有哪幾個(gè)？”，診斷學(xué)書上有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射，而大綱里只有腹壁反射，我們是不是要照診斷學(xué)書上寫的那么多去回答，操作時(shí)是不是也要全部操作。如果真是那樣的話，復(fù)習(xí)和練習(xí)時(shí)間可就真的不夠了。
最后一個(gè)問題：附帶光盤里的有的操作方法和其他地方出的光盤不一樣，有的操作方法比較簡(jiǎn)單，也不那么詳細(xì)，不知道要以哪個(gè)為主，如腋窩淋巴結(jié)檢查附帶光盤檢查順序只是由淺至深，而其他光盤有的是先檢查后側(cè)壁，再內(nèi)側(cè)壁，最后是外側(cè)壁，到底要以哪個(gè)為主？
急需大家的幫助！

有沒有人考到過心臟扣診？老師問的問題會(huì)有沒有心濁音界改變的意義？有的，必考
#1  技能考試考官常問的一些問題，希望大家能多動(dòng)腦筋 舉一反三

如何描述腫大的淋巴結(jié)？

答：描述其部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛、活動(dòng)度如何、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管

什么是淺反射？淺反射有哪幾個(gè)？

答：刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射；淺反射有：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射

氣管向一側(cè)偏移，考慮哪些病變？

答：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連將氣管拉向患側(cè)

1  第二站考試：體格檢查以及操作中注意的問題，回家翻翻診斷書，一搞清楚

各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題，回家后翻翻書，一定要弄清每個(gè)注意點(diǎn)！

（一） 體格檢查：
呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)
脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過半分鐘
血壓：檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開
淺表淋巴結(jié)：
1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū) 等等
2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等
3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么? 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?
皮膚檢查為今年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了
甲狀腺/氣管：1）注意前后手法的區(qū)別2）檢測(cè)側(cè)頁時(shí)要注意固定3）考試中可能會(huì)問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？氣管移位的原因（回答要注意：1患側(cè)移位見于胸膜疾病，2對(duì)側(cè)移位見于血、氣、液胸）
血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供。
胸部：
視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律
觸診：增加了乳房觸診，要注意1）順序2）乳房的固定3）胸大肌檢查和乳頭檢查
胸部觸診要注意：1）用指?jìng)?cè)緣2）震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下3）要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱說明什么？
叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么：
聽診：要注意1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽不清
2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音�？荚嚂r(shí)會(huì)給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。
心臟：
視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。
叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問你點(diǎn)問題 ：-）
1） 確定鎖骨中線
2） 順序要清楚
3） 特殊心形的意義要了解
聽診：
1）聽診區(qū)的位置和順序
2）心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會(huì)問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)
3）舒張期/收縮期雜音的意義
4） 奔馬律的意義
腹部檢查：
視診：
1） 注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別
2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）
3） 腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同
觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診
1） 手法
2） 要與患者配合好，囑其呼吸
3） 了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個(gè)方面：○1肝大○2肝位置下移）
聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？
神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)
肛門直腸：先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測(cè)四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。

（二）操 作
1) 消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。
2) 戴手套：一定要掌握
3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸
4) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期
5) 心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對(duì)應(yīng)）
6) 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；7) 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法
8) 手術(shù)區(qū)輔巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)
9) 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4-5L）
10) 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒
11) 胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)
12) 導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管

#2 

6) 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；