黃煌教授臨證病案:20090003某典型方證案

某女，55
體型中等偏胖，身體結(jié)實(shí)，比較開(kāi)朗。面白稍青，唇暗。
【初診：2008-12-13】
嘴麻舌麻日久。胸悶、心慌，胸痛為壓榨性，牽及后背；不易入睡，看書(shū)至困倦方可入睡，半夜醒來(lái)則難以繼續(xù)；四肢冰涼多年；頭脹痛如戴帽；燥熱，夜間腳伸被子外；腿抽筋，無(wú)力；時(shí)腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黃，胃口尚可。
右脅按之脹痛甚。
腎結(jié)核史，遺留小便隱血多年，偶有肉眼血尿。
黃師告訴患者，她的癥狀比較典型，可以作為教學(xué)案例，取得療效并不難，提筆處方【1】14貼
【二診：2008-12-30】
服上藥后舌麻嘴麻消失，胸悶、心慌、胸痛亦無(wú)，精神也好多了。睡眠已正常，夜間會(huì)醒，但是可很快入睡。腰還酸；大便偏干，羊屎狀，自訴常忘記大便；平時(shí)喝水多。六年前絕經(jīng)。舌暗。
處方： 原方30貼。
（請(qǐng)回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

此為血府逐瘀湯的證無(wú)疑!

思路:1:嘴麻舌麻日久------------久病入絡(luò),可考慮內(nèi)有瘀血:；
  2:胸痛為壓榨性而牽及后背,舌暗亦支持瘀血之診斷；
 3:燥熱而又見(jiàn)四肢冰涼,此乃王清任所謂之燈籠病(也可以認(rèn)為是氣機(jī)郁滯化熱而不能外達(dá)之四逆散證)；但氣郁者血必停而為瘀,蓋氣為血帥者是也；
 4:面白稍青,唇暗,右脅按之脹痛甚-----柴胡體質(zhì)之瘀血證-------胸脅苦滿(mǎn)--------柴胡帶；
 5:體形偏胖結(jié)實(shí),胃口尚可提示為實(shí)證而非虛,所以不考慮久病多虛.
如此綜合上述,當(dāng)為血府逐瘀湯的證無(wú)疑矣!

小柴胡合桂枝茯苓丸

柴胡10赤白芍各15枳殼12生甘草3當(dāng)歸10川芎10桃仁10紅花6懷牛膝20桔梗6
 另外,本方證還需與枳實(shí)薤白桂枝湯證比較鑒別!彼方證雖然也有胸背悶痛及大便干燥,但其舌苔一般較厚,而本例雖有舌暗類(lèi)似于桂枝證,但無(wú)汗出,體質(zhì)偏弱等桂枝體質(zhì)見(jiàn)證,故可排除之.

同意王曉軍兄的分析

大柴胡湯合桂枝茯苓丸合四味健步湯

同意王曉軍的分析，不過(guò)，說(shuō)王清任的血府逐瘀湯還不如說(shuō)黃師的八味逐瘀湯更合適。因?yàn)檠�府逐瘀湯主藥為桃紅四物，而柴胡、枳殼劑量較小作為升降氣機(jī)而用。

昨晚審題不夠細(xì)，樓主提示病案處方為“某方證”，故不用合方治療，故考慮使用八位活血湯.....

八味逐瘀湯

血府逐瘀湯

八味逐瘀湯

四逆散證，柴胡10g白芍10g枳實(shí)10g炙甘草6g   胸脅用柴胡，痛加枳實(shí)，腳孿急四逆加芍藥甘草以救逆〔液〕痛徹背加薤白12g亦可。

本案可用血府逐瘀湯治療。如用原方療效當(dāng)如樓主所述。
樓主未言及脈象，本人考慮脈象當(dāng)為為細(xì)而略數(shù)，如果真如此，其用方：

如加木香、郁金、知母；當(dāng)歸、生地加量，其療效應(yīng)如下：
病人應(yīng)于3天左右胸痛消失、大便正常，余癥減輕大半，7天時(shí)睡眠正常，如果仍略頭脹痛、苔略黃，加黃芩10g。
15天時(shí)收全功，諸癥消失，唯有四肢涼、腰酸仍然存在，這和病人體質(zhì)有關(guān)，需另方調(diào)理。

王曉軍老師，水平很高，原交往之，本人郵箱7230909@163。com

王曉軍老師高手  佩服

還很羨慕 哈哈

為醫(yī)者如弈棋，即使兩個(gè)水平一樣的醫(yī)生，面對(duì)一個(gè)病人，也許永遠(yuǎn)開(kāi)不出一張相同的處方。但卻可以都有療效。
醫(yī)者意也，即使同一個(gè)醫(yī)生，面對(duì)同一個(gè)病人，在不同的時(shí)間，用藥也有差異。
什么道理呢，改日再談

支持血腑逐瘀湯

引用第9樓李小榮于2009-01-22 08:51發(fā)表的  :
八味逐瘀湯

同意！

我可方一般就用血府逐瘀湯

病在少陰。陰遏陽(yáng)郁。陽(yáng)氣被陰寒水濕所阻.四逆散主之
甘草6g　　柴胡10g　　白芍15g枳實(shí)12g

引用1：
八味逐瘀湯
A：方證：由柴胡證、芍藥體質(zhì)證、瘀血體質(zhì)證三部分有機(jī)組成。
1、柴胡證
胸脅或胸骨段疼痛（自覺(jué)痛、壓痛、觸痛、叩痛、牽扯痛、走動(dòng)時(shí)疼痛等)，悶脹。
2、芍藥體質(zhì)證
容易緊張、性子急、給人壓迫感、面部肌肉偏緊、腹肌偏緊、小腿易抽筋、四肢肢端冰涼。
3、瘀血體質(zhì)證
面部皮膚發(fā)暗，或干枯蠟黃，或眼瞼色素沉著、兩目黯黑，或肌膚甲錯(cuò)，或痛處固定。
B：疾病：
筆者臨床應(yīng)用該方，曾用于瘀血之頭痛，胸痛，腹痛、肢體痛、痛經(jīng)、手足發(fā)熱等，具體疾病如血管神經(jīng)性頭痛、胸膜炎、下肢靜脈血栓形成、不安腿綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等。其他如失眠，呃逆。
常與大柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、四味健步湯、梔子厚樸湯、半夏厚樸湯等合用。
????引用2：八味逐瘀湯體質(zhì)，具體描述如下：患者面色發(fā)青或發(fā)暗，肌肉堅(jiān)緊，常胸悶不適，容易頑固性痙攣性疼痛，特別是胸痛，或頭痛，或腹脹痛，或腰痛等，女性患者常有經(jīng)前乳房脹痛，兩脅下按壓有疼痛感，痛經(jīng)，黃褐斑等，患者常睡眠障礙，常失眠、容易激動(dòng)，情緒不穩(wěn)定，大便多干結(jié)，皮膚干燥或起鱗屑，唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等，患者大多病程較長(zhǎng)，使用常規(guī)方法無(wú)效而無(wú)憔悴萎靡之態(tài)，此方有解壓的功效。
組成：柴胡、芍藥、枳殼、甘草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花????本案似無(wú)明顯淤血體質(zhì)還小便赤潛血，煩熱出血黃芩證呢 ??當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花似多余??。?柴胡證，芍藥體質(zhì)證，黃芩證，是大柴胡湯！

黃師處方，僅供參考：
柴胡10   白芍12   枳殼12   甘草3   當(dāng)歸12   川芎10   桃仁12   紅花6  單位g。

痰瘀互結(jié).氣滯.血瘀/胸陽(yáng)不通/////血府逐瘀湯的證合瓜萎薤白湯

八味逐瘀湯   

血府逐瘀湯和小柴胡湯
柴胡15克黃芩9克半夏10克黨參10克枳實(shí)12克白芍12克紅花9克桃仁9克當(dāng)歸9克生地10川芎6克桔梗5克牛膝9克炙甘草9克生姜6克大棗4枚

引用第4樓王曉軍于2009-01-21 22:36發(fā)表的  :
柴胡10赤白芍各15枳殼12生甘草3當(dāng)歸10川芎10桃仁10紅花6懷牛膝20桔梗6
????另外,本方證還需與枳實(shí)薤白桂枝湯證比較鑒別!彼方證雖然也有胸背悶痛及大便干燥,但其舌苔一般較厚,而本例雖有舌暗類(lèi)似于桂枝證,但無(wú)汗出,體質(zhì)偏弱等桂枝體質(zhì)見(jiàn)證,故可排除之.

同意此觀點(diǎn)，請(qǐng)問(wèn)地龍為什么去掉��？不是入絡(luò)了嗎？

學(xué)習(xí)了

血府逐瘀湯。

佩服 厲害

可以

血府逐瘀湯

都知道是血府逐瘀湯，還是王曉軍分析到位。

血府逐瘀合黃連阿膠湯

小柴胡湯

分析錯(cuò)了，搞成了大柴胡

這么厲害，我原來(lái)還以為是虛實(shí)郁夾雜的呢，呵呵