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醫(yī)學(xué)衷中參西錄教程:治傷寒方

(二十三)治傷寒方1.麻黃加知母湯 治傷寒無汗。 麻黃(四錢) 桂枝尖(二錢) 甘草(一錢) 杏仁(二錢,去皮炒) 知母(三錢) 先煮麻黃五六沸,去上沫,納諸藥煮取一茶盅。溫服復(fù)被,取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。 麻黃湯原方,桂枝下有去皮二字,非去枝上之…

(二十三)治傷寒


1.麻黃知母

治傷寒無汗。

麻黃(四錢) 桂枝尖(二錢) 甘草(一錢) 杏仁(二錢,去皮炒) 知母(三錢)

先煮麻黃五六沸,去上沫,納諸藥煮取一茶盅。溫服復(fù)被,取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

麻黃湯原方,桂枝下有去皮二字,非去枝上之皮也。古人用桂枝,惟取梢尖嫩枝折視之,內(nèi)外如一,皮骨不分。若見有皮骨可分辨者,去之不用,故曰去皮。陳修園之侄鳴岐曾詳論之。

《傷寒論》太陽篇中麻黃湯,原在桂枝湯后。而麻黃證多,桂枝證不過十中之一二,且病名傷寒,麻黃湯為治傷寒初得之主方,故先錄之。

傷寒之證,先自背受之,背者足太陽所轄之部位也。是以其證初得,周身雖皆惡寒,而背之惡寒尤甚,周身雖皆覺疼,而背下連腿之疼痛尤甚。其脈陰陽俱緊者,誠以太陽為周身外衛(wèi)之陽,陡為風(fēng)寒所襲,逼其陽氣內(nèi)陷,與脈相并,其脈當(dāng)有力,而作起伏迭涌之勢。而寒氣之縮力(凡物之體熱則漲,寒則縮),又將外衛(wèi)之氣縮緊,逼壓脈道,使不得起伏成波瀾,而惟現(xiàn)弦直有力之象。甚或因不能起伏,而至左右彈動。

凡脈之緊者必有力。夫脈之跳動,心臟主之。而其跳動之有力,不但心主之也;諸臟腑有熱皆可助脈之跳動有力,營衛(wèi)中有熱亦可助脈之跳動有力。特是脈之有力者,恒若水之有浪,大有起伏之勢。而緊脈雖有力,轉(zhuǎn)若無所起伏,誠以嚴寒束其外表,其收縮之力能逼營衛(wèi)之熱內(nèi)陷與脈相并,以助其有力;而其收縮之力又能遏抑脈之跳動,使無起伏。是緊脈之真相,原于平行中見其有力也。至于緊脈或左右彈者,亦蓄極而旁溢之象也。仲師治以麻黃湯,所以解外表所束之寒也。

方中用麻黃之性熱中空者,直走太陽之經(jīng),外達皮毛,借汗解以祛外感之寒。桂枝之辛溫微甘者,偕同甘草以溫肌肉、實腠理,助麻黃托寒外出。杏仁之苦降者,入胸中以降逆定喘。原方止此四味,而愚為加知母者,誠以服此湯后,間有汗出不解者,非因汗出未透,實因余熱未清也。佐以知母于發(fā)表之中,兼寓清熱之意,自無汗后不解之虞。此乃屢經(jīng)試驗,而確知其然,非敢于經(jīng)方輕為加減也。

或問∶喘為肺臟之病,太陽經(jīng)于肺無涉,而其證多兼微喘者何也?答曰∶胸中亦太陽部位,其中所積之大氣,原與周身衛(wèi)氣,息息相通。衛(wèi)氣既為寒氣所束,則大氣內(nèi)郁,必膨脹而上逆沖肺,此喘之所由來也。又風(fēng)寒襲于皮毛,必兼入手太陰肺經(jīng),挾痰涎凝郁肺竅,此又喘之所由來也。麻黃能兼入手太陰經(jīng),散其在經(jīng)之風(fēng)寒,更能直入肺中,以瀉其郁滿。所以能發(fā)太陽之汗者不僅麻黃,而仲景獨取麻黃,為治足經(jīng)之藥,而手經(jīng)亦兼顧無遺,此仲景制方之妙也。

凡利小便之藥,其中空者,多兼能發(fā)汗,蓄、木通之類是也。發(fā)汗之藥,其中空者,多兼能利小便,麻黃、柴胡之類是也。太陽經(jīng)病,往往兼及于膀胱,以其為太陽之腑也。麻黃湯治太陽在經(jīng)之邪,而在腑者亦兼能治之。蓋在經(jīng)之邪,由汗而解,而在腑之邪,亦可由小便而解。彼后世自作聰明,恒用他藥以代麻黃湯者,于此義蓋未之審也。

大青龍湯,治傷寒無汗煩躁。是胸中先有內(nèi)熱,無所發(fā)泄,遂郁而作煩躁,故于解表藥中,加石膏以清內(nèi)熱。然麻黃與石膏并用,間有不汗之時。若用此方,將知母加重數(shù)錢,其寒潤之性,能入胸中化合而為汁,隨麻、桂以達于外,而煩躁自除矣。

傷寒與溫病,始異而終同。為其始異也,故傷寒發(fā)表,可用溫?zé),溫病發(fā)表必須辛涼。為其終同也,故病傳陽明之后,無論寒溫,皆宜治以寒涼,而大忌溫?zé)帷F澗幱诮獗眍愔,略取《傷寒論》太陽篇?shù)方,少加疏解,俾初學(xué)知傷寒初得治法,原異于溫病,因益知溫病初得治法,不同于傷寒。至于傷寒三陰治法,雖亦與溫病多不同,然其證甚少。若擴充言之,則凡因寒而得之霍亂、痧證,又似皆包括其中。精微浩繁,萬言莫罄,欲精其業(yè)者,取原書細觀可也。


2.加味桂枝代粥湯

治傷寒有汗。

桂枝尖(三錢)生杭芍(三錢)甘草(錢半)生(三錢)大棗(三枚,掰開)生黃(三錢)知母(三錢)防風(fēng)(二錢)

煎湯一茶盅,溫服復(fù)被,令一時許,遍身微似有汗者益佳。不可如水流漓,病必不除。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒及臭惡等物。

桂枝湯為治傷風(fēng)有汗之方。釋者謂風(fēng)傷營則有汗,又或謂營分虛損,即與外邪相感召。斯說也,愚嘗疑之。人之營衛(wèi),皆為周身之外廓。衛(wèi)譬則郭也,營譬則城也,有衛(wèi)以為營之外圍,外感之邪,何能越衛(wèi)而傷營乎?蓋人之胸中大氣,息息與衛(wèi)氣相關(guān),大氣充滿于胸中,則饒有吸力,將衛(wèi)氣吸緊,以密護于周身,捍御外感,使不得著體,即或著體,亦止中于衛(wèi),而不中于營,此理固顯然也。有時胸中大氣虛損,不能吸攝衛(wèi)氣,衛(wèi)氣散漫,不能捍御外邪,則外邪之來,直可透衛(wèi)而入營矣。且愚臨證實驗以來,凡胸中大氣虛損,或更下陷者,其人恒大汗淋漓,拙擬升陷湯下,載有數(shù)案,可參觀也。是知凡桂枝湯證,皆因大氣虛損,其汗先有外越之機,而外邪之來,又乘衛(wèi)氣之虛,直透營分,擾其營中津液,外泄而為汗也。究之,風(fēng)寒原不相離,即系傷風(fēng),其中原挾有寒氣,若但中于衛(wèi)則亦能閉汗矣。故所用桂枝湯中,不但以祛風(fēng)為務(wù),而兼有散寒之功也。

陳古愚曰∶“桂枝辛溫,陽也。芍藥苦平,陰也。桂枝又得生姜之辛,同氣相求,可恃之調(diào)周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合,可恃之以滋周身之陰液。既取大補陰陽之品,養(yǎng)其汗源,為勝邪之本,又啜粥以助之,取水谷之津以為汗,汗后毫不受傷,所謂立身于不敗之地,以圖萬全也。”

[按∶]此解甚超妙,而于啜粥之精義,猶欠發(fā)揮。如謂取水谷之津,以為汗,而人無傷損,他發(fā)汗藥,何以皆不啜粥?蓋桂枝湯所主之證,乃外感兼虛之證,所虛者何?胸中大氣是也。《內(nèi)經(jīng)》曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行營衛(wèi)之道,其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海!庇伤褂^之,大氣雖本于先天,實賴后天水谷之氣培養(yǎng)而成。桂枝湯證,既因大氣虛損,致衛(wèi)氣漫散,邪得越衛(wèi)而侵營,故于服藥之后,即啜熱粥,能補助胸中大氣以勝邪,兼能宣通姜、桂以逐邪,此誠戰(zhàn)則必勝之良方也。乃后世醫(yī)者忽不加察,雖用其方,多不啜粥,致令服后無效,病轉(zhuǎn)深陷,故王清任《醫(yī)林改錯》深詆桂枝湯無用,非無用也,不啜粥故也。是以愚用此方時,加黃升補大氣,以代粥補益之力,防風(fēng)宣通營衛(wèi),以代粥發(fā)表之力,服后啜粥固佳,即不啜粥,亦可奏效。而又恐黃溫補之性,服后易至生熱,故又加知母,以預(yù)為之防也。

[按∶]凡服桂枝湯原方,欲其出汗者,非啜粥不效。趙晴初曰∶族侄柏堂,二十一歲時,酒后寐中受風(fēng),遍身肌膚麻痹,搔之不知疼癢,飲食如常。時淮陰吳鞠通適寓伊芳家,投以桂枝湯,桂枝五錢、白芍四錢、甘草三錢、生姜三片、大棗兩枚,水三杯,煎二杯,先服一杯,得汗止后服,不汗再服。并囑弗夜膳,臨睡腹覺饑,服藥一杯,須臾啜熱稀粥一碗,復(fù)被取汗。柏堂如其法,只一服,便由頭面至足,遍身得微汗,汗到處,一手搔之,輒知疼癢,次日病若失。觀此醫(yī)案,知欲用桂枝湯原方發(fā)汗者,必須啜粥,若不啜粥,即能發(fā)汗,恐亦無此功效。

或問∶桂枝湯證,其原因既為大氣虛損,宜其陽脈現(xiàn)微弱之象,何以其脈轉(zhuǎn)陽浮而陰弱乎?答曰∶人之一身,皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣,在中焦為中氣,在上焦為大氣,區(qū)域雖分,而實一氣貫注。故一身之中,無論何處氣虛,脈之三部,皆現(xiàn)弱象。今其關(guān)前之脈,因風(fēng)而浮,轉(zhuǎn)若不見其弱,而其關(guān)后之脈,仍然微弱,故曰陽浮而陰弱也。如謂陰弱為下焦陰虛,則其脈宜兼數(shù)象。而m.f1411.cn/sanji/愚生平所遇此等證,其脈多遲緩,不及四至,其為氣分虛損,而非陰分虛損可知。即所謂嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,亦皆氣分怯弱之形狀也。


3.從龍湯

治外感痰喘,服小青龍湯,病未痊愈,或愈而復(fù)發(fā)者,繼服此湯。

龍骨(一兩,不用搗)牡蠣(一兩,不用搗)生杭芍(五錢)清半夏(四錢)蘇子(四錢,炒搗)牛蒡子(三錢,炒搗)

熱者,酌加生石膏數(shù)錢或至一兩。

從來愚治外感痰喘,遵《傷寒論》小青龍湯加減法,去麻黃加杏仁,熱者更加生石膏,莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā),再服原方不效者,自擬得此湯后,凡遇此等證,服小青龍湯一兩劑即愈者,繼服從龍湯一劑,必不再發(fā)。未痊愈者,服從龍湯一劑或兩劑,必然痊愈。名曰從龍湯者,為其最宜用于小青龍湯后也。

或疑,方中重用龍骨、牡蠣,收澀太過,以治外感之證,雖當(dāng)發(fā)表之余,仍恐余邪未盡,被此收澀之藥固閉于中,縱一時強制不喘,恐病根益深,異日更有意外之變。答曰∶若是以品龍骨、牡蠣,淺之乎視龍骨、牡蠣者也,斯可征之以前哲之說。

徐靈胎曰∶龍骨最粘澀,能收斂正氣,凡心神耗散,腸胃滑脫之疾,皆能已之。此藥但斂正氣,而不斂邪氣。所以仲景于傷寒邪氣未盡者,亦恒與牡蠣同用,若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯,桂枝、甘草、龍骨、牡蠣湯諸方是也。愚于傷寒、溫病,熱實脈虛,心中怔忡,精神騷擾者,恒龍骨與萸肉、生石膏并用,即可隨手奏效。

門人高××曾治一外感痰喘,其喘劇脈虛,醫(yī)皆諉為不治。高××投以小青龍湯,去麻黃,加杏仁,又加生石膏一兩、野臺參五錢,一劑而喘定?制浞磸(fù),又繼投以從龍湯,亦加人參與生石膏,其病霍然頓愈。

又∶子××治曲姓叟,年六十余,外感痰喘,十余日不能臥。醫(yī)者投以小清龍湯兩劑,病益加。}有熱而不敢多加生石膏者其病必加劇)!痢烈曋涿}搏一息六至,上焦煩躁,舌上白苔滿布,每日大便兩三次,然非滑瀉。審證論脈,似難挽回。而××仍投以小青龍湯,去麻黃,加杏仁,又加野臺參三錢,生龍骨、生牡蠣各五錢,生石膏一兩半。一劑病愈強半,又服一劑痊愈。

[按∶]前案但加補氣之藥于小青龍湯中,后案并加斂氣之藥于小青龍湯中,似近于少年鹵莽,而皆能挽回至險之證,亦可為用小青龍湯者多一變通之法矣。

邑,鄭××,年五十許。感冒風(fēng)寒,痰喘甚劇,服表散、清火、理痰之藥皆不效,留連二十余日,漸近垂危。其甥劉××,從愚讀書,與言醫(yī)學(xué),頗能記憶。聞其舅病革,往省之,既至,則衣冠竟屬纊矣。劉××用葶藶(四錢生者布包)大棗(五枚擘開)湯,加五味子二錢,煎湯灌之,豁然頓醒,繼服從龍湯一劑痊愈。蓋此證乃頑痰郁塞肺之竅絡(luò),非葶藶大棗湯,不能瀉之。且喘久則元氣必虛,加五味子二錢,以收斂元氣,并可借葶藶下行之力,以納氣歸腎也?芍緮M從龍湯,固宜于小青龍湯后,而服過發(fā)表之藥者,臨時制宜,皆可酌而用之,不必盡在小青龍湯后也。


4.餾水石膏飲

治胸中先有蘊熱,又受外感,胸中煩悶異常,喘息迫促,其脈浮洪有力,按之未實,舌苔白而未黃者。

生石膏(二兩,軋細)甘草(三錢)麻黃(二錢)

上藥三味,用蒸汽水煎兩三沸,取清湯一大碗,分六次溫服下。前三次,一點鐘服一次,后三次,一點半鐘服一次。病愈則停服,不必盡劑。下焦覺涼者,亦宜停服。僻處若無汽水,可用甘瀾水代之。

作甘瀾水法∶用大盆盛水,以杓揚之,揚久水面起有若干水泡,旁有人執(zhí)杓逐取之,即甘瀾水。

若以治溫病中,似此證者,不宜用麻黃。宜用西藥阿斯匹林一瓦,融化于湯中以代之。若僻處藥局無阿斯匹林,又可代以薄荷葉二錢。

奉天錢姓婦于仲冬得傷寒證,四五日間,喘不能臥,胸中煩悶異常,頻頻呼喚,欲自開其胸。診其脈浮洪而長,重按未實,舌苔白濃。知其證雖入陽明,而太陽猶未罷也(胸中屬太陽)。此時欲以小青龍湯治喘,則失于熱。欲以白虎湯治其煩熱,又遺卻太陽之病,而喘不能愈。躊躇再三,為擬此方,取汽水輕浮之力,能引石膏上升,以解胸中之煩熱。甘草甘緩之性,能逗留石膏不使下趨,以專其上行之力。又少佐以麻黃解散太陽之余邪,兼借以瀉肺定喘,而胸中滿悶可除也。湯成后,俾徐徐分六次服之。因病在上焦,若頓服,恐藥力下趨,則藥過病所,而病轉(zhuǎn)不愈也。服至三次,胸間微汗,病頓見愈,服至盡劑,病愈十之八九。再診其脈,關(guān)前猶似浮洪,喘息已平,而從前兼有咳嗽未愈,繼用玄參一兩,杏仁(去皮)二錢,蔞仁、牛蒡子各三錢,兩劑痊愈。


5.通變大柴胡湯

治傷寒溫病,表證未罷,大便已實者。

柴胡(三錢)薄荷(三錢)知母(四錢)大黃(四錢)

此方若治傷寒,以防風(fēng)易薄荷。

《傷寒論》大柴胡湯,治少陽經(jīng)與陽明府同病之方也。故方中用柴胡以解在經(jīng)之邪,大黃以下陽明在府之熱,方中以此二藥為主,其余諸藥,可加可減,不過參贊以成功也。然其方宜于傷寒,而以治溫病、與表證不在少陽者,又必稍為通變,而后所投皆宜也。

或問∶其表果系少陽證,固宜用柴胡矣。若非少陽證,既加薄荷、防風(fēng)以散表邪,何須再用柴胡乎?答曰∶凡表證未罷,遽用降藥下之,恒出兩種病證∶一為表邪乘虛入里,《傷寒論》所載,下后胸滿心下痞硬,下后結(jié)胸者是也;一為表邪乘虛入里且下陷,《傷寒論》所謂,下之利不止者是也。此方中用防風(fēng)、薄荷以散之,所以防邪之內(nèi)陷,用柴胡以升之,所以防邪之下陷也。

一人,年二十余。傷寒六七日,頭疼惡寒,心中發(fā)熱,咳吐粘涎。至暮尤寒熱交作,兼眩暈,心中之熱亦甚。其脈浮弦,重按有力,大便五日未高級職稱考試網(wǎng)行。投以此湯,加生石膏六錢、芒硝四錢,下大便二次。上半身微見汗,諸病皆見輕。惟心中猶覺發(fā)熱,脈象不若從前之浮弦,而重按仍有力。擬投以白虎加人參湯,恐當(dāng)下后,易作滑瀉,遂以生山藥粳米,連服兩劑痊愈。


6.加味越婢加半夏湯

治素患勞嗽,因外感襲肺,而勞嗽益甚,或兼喘逆,痰涎壅滯者。

麻黃(二錢)石膏(三錢,搗)生山藥(五錢)寸麥冬(四錢,帶心)清半夏(三錢)牛蒡子(三錢,炒搗)玄參(三錢)甘草(一錢五分)大棗(三枚,擘開)生姜(三片)

《傷寒論》有桂枝二越婢一湯,治太陽病發(fā)熱惡寒,熱多寒少!督饏T》有越婢湯,治受風(fēng)水腫。有越婢加半夏湯,治外感襲肺,致肺中痰火壅滯,脹而作喘。今因其人素患勞嗽,外感之邪與肺中蘊蓄之痰,互相膠漆,壅滯肺竅而勞嗽益甚。故用越婢加半夏湯,以祛外襲之邪,而復(fù)加山藥、玄參、麥冬,牛蒡子,以治其勞嗽。此內(nèi)傷外感兼治之方也。

一叟,年近七旬。素有勞嗽,初冬宿病發(fā)動,又兼受外感,痰涎壅滯胸間,幾不能息。劇時昏不知人,身軀后挺。診其脈,浮數(shù)無力。為制此湯,一劑氣息通順,將麻黃、石膏減半,又服數(shù)劑而愈。

或問∶子嘗謂石膏宜生用,不宜用。以石膏寒涼之中,原兼辛散,之則辛散之力,變?yōu)槭諗浚D(zhuǎn)可增病。乃他方中,石膏皆用生者,而此獨用者何也?答曰∶此方所主之病,外感甚輕,原無大熱。方中用麻黃以祛肺邪,嫌其性熱,故少加石膏佐之。且更取者,收斂之力,能將肺中痰涎凝結(jié)成塊,易于吐出。此理從用石膏點豆腐者悟出,試之果甚效驗。后遇此等證,無論痰涎如何壅盛、如何杜塞,投以此湯,須臾,藥力行后,莫不將痰涎結(jié)成小塊,連連吐出,此皆石膏與麻黃并用之效也。若以治寒溫大熱,則斷不可。若更多用,則更不可也(石膏用于此方,且止三錢,自無妨礙。然愚后來志愿,欲全國藥局,皆不備石膏,后有用此方者,若改用生石膏四錢更佳)。
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