婦幼課堂:變蒸論

變蒸論
      變者,變其神志;蒸者,蒸其血脈.
      小兒初生有變蒸,發(fā)熱驚恐仔細(xì)辨,額多微汗唇生瘡,耳冷吐乳真可信,出生之日為伊始,三十二日一變蒸,三百六十零五骨,每逄十變骨格盛,當(dāng)此之時(shí)宜保護(hù),誤投藥物恐生變,若兼外感從何辨,唇無(wú)白泡臥蠶形,略與千金黒散服匕之,輕宣解表自康寧.
      千金黑散
麻黃3g [先溫水泡15分鐘,去水] 杏仁3g[去油] 熟大黃3g   水煎服.
      傷風(fēng)感冒..........未完待續(xù)

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－－－－－－－－－－－試論小兒變蒸學(xué)說(shuō)


作者：王伏峰


自身調(diào)節(jié)機(jī)制

變蒸學(xué)說(shuō)是中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論的重要部分，千余年來(lái)，醫(yī)家對(duì)此爭(zhēng)論頗多，褒貶不一。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，重新認(rèn)識(shí)變蒸學(xué)說(shuō)十分必要。

1.變蒸學(xué)說(shuō)的源流

變蒸學(xué)說(shuō)源于中國(guó)古代樸素的唯物辯證法思想。錢(qián)乙《小兒藥證直訣》指出：“變者，易也，長(zhǎng)生府藏智意故也�！薄队卓瓢l(fā)揮》謂：“《易傳》云：生生之謂易，易者變易也，不變不易，……人有五臟六腑，以配手足十二經(jīng)絡(luò)，腑屬陽(yáng)，以配陽(yáng)卦三十二；臟屬陰，以配陰卦三十二。取其一臟一腑，各以三十二日一小變，六十四日一大變。”可見(jiàn)變蒸學(xué)說(shuō)受到《易傳》的一定影響。

“變蒸”之名，首見(jiàn)于西晉王叔和之《脈經(jīng)》：“小兒是其日數(shù)，應(yīng)變蒸之時(shí)，身熱而脈亂，汗不出，不欲食，食輒吐口見(jiàn)者，脈亂無(wú)苦也�！�

隋·巢元方《諸病源候論》列變蒸候，專(zhuān)門(mén)予以詳細(xì)討論，首先提出變蒸日數(shù)與三十二日為變蒸周期，“其變?nèi)諗?shù)，從初生至三十二日一變，六十四日再變，變且蒸；……積三百三十日小蒸畢，后六十四日大蒸，后百二十八日復(fù)蒸，積五百七十六日，大小蒸畢也。”但巢氏又說(shuō)明：“變蒸或早或晚，依時(shí)如法者少也�！逼浯侮U述了變蒸的機(jī)理：“小兒變蒸者，以長(zhǎng)血?dú)庖�。變者上氣，蒸者體熱�！蓖瑫r(shí)指出“變蒸有輕重”的不同，蒸畢則癥狀可自行消失，以及但若熱不止者，可服紫雙丸的治療方法，并列舉了變蒸與溫病、傷寒“若非變蒸，身熱、耳熱、尻也熱”的鑒別方法。變蒸學(xué)說(shuō)逐初步形成。

唐·孫思邈《千金要方》謂：“小兒所以變蒸者，是榮其血脈，改其五臟，故一變競(jìng)，輒覺(jué)情態(tài)有異�！泵枋隽俗冋艉笮�兒身心發(fā)育的顯著變化。

北宋·錢(qián)乙《小兒藥證直訣》將變蒸列在卷首，進(jìn)一步探討了小兒變蒸的本質(zhì)為“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑成而未全。自生以后，即長(zhǎng)骨脈五臟六腑之神智也�！辈⑻峒啊安缓苟鵁嵴撸�發(fā)其汗，大吐者，微下，不可余治，是以小兒須變蒸�！睂�(duì)小兒變蒸提出應(yīng)采取因勢(shì)利導(dǎo)的治療原則。

至明代，翁仲仁《痘疹金鏡錄》記載：“三十二逢一變，六十四日遇一蒸，每逢變則精神易，如遇蒸而長(zhǎng)骨骼，……初變生腎志，……二變心喜生，變中學(xué)笑生驚悸，……五變夜必多啼哭，……六變……學(xué)坐，七變生肺聲，喃喃學(xué)說(shuō)……八變學(xué)呵……九變生志……認(rèn)人知喜怒……十變呼父母，……自后再加三大蒸，漸學(xué)移步，能應(yīng)名�！睖�(zhǔn)確地揭示了變蒸中小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律和進(jìn)程。正如萬(wàn)全·《幼科發(fā)揮》指出：“變蒸非病也，乃兒長(zhǎng)生之次第也�！�

明代以玉鑾為代表的醫(yī)家認(rèn)為：“凡小兒之病，無(wú)有不因變蒸而得也�！�(《幼科類(lèi)萃》)并提出了小兒中也有的存在“不熱不驚或無(wú)他病候”的暗變之說(shuō)。

清·夏禹鑄《幼科鐵鏡》云：“變者，變生五臟，蒸者，蒸養(yǎng)六腑，長(zhǎng)血?dú)舛�生精神益智慧也�！标悏?mèng)雷亦指出：“小兒變者，變其情態(tài)；蒸者，蒸其血脈�！边M(jìn)一步對(duì)變和蒸的區(qū)別和基本含義有了更全面的認(rèn)識(shí)，變蒸學(xué)說(shuō)發(fā)展到明清時(shí)期已成為中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論的重要組成部分。

2.變蒸學(xué)說(shuō)的爭(zhēng)議

古代醫(yī)家大多認(rèn)為變蒸是小兒生長(zhǎng)發(fā)育中的正常生理現(xiàn)象。也有后世醫(yī)家對(duì)變蒸學(xué)持有異議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于變蒸的存在與否及其臨床價(jià)值。

具有代表性的觀點(diǎn)如《景岳全書(shū)·卷四十一變蒸》謂：“小兒之病與不病，余所見(jiàn)所治者，蓋亦不少。凡屬違和則不因外感必以?xún)?nèi)傷，初未聞?dòng)袩o(wú)因而病者，豈真變蒸之謂耶……”并指出：“雖有暗變之說(shuō)，終亦不能信然�！痹偃纭队子准�成·變蒸辯》云：“予臨癥四十余載，從未見(jiàn)一兒依期作熱而變者。有自生至長(zhǎng)，未嘗一熱者，有生下十朝半月而常多作熱者，豈變蒸之謂乎?”并告誡“后賢毋執(zhí)以為實(shí)，而以正病作變蒸，遷延時(shí)日，誤事不小�！�朱丹溪認(rèn)為，變蒸是一種病理表現(xiàn)，不予治療，必然會(huì)造成不良后果。

近年來(lái)，汪德云撰文指出“變蒸之癥與佝僂病急性期間所出現(xiàn)的一些癥狀很相似，如不安，出汗，顱骨軟化等。小兒變蒸可能就是輕度維生素D缺乏癥，而不應(yīng)當(dāng)作小兒發(fā)育中的一種正常生理現(xiàn)象�！保�1］

3.變蒸學(xué)說(shuō)的實(shí)質(zhì)

3.1變蒸與行為變化

變蒸學(xué)說(shuō)認(rèn)為，小兒變蒸時(shí)有明顯的行為變化�！缎�兒藥證直訣》謂：“蒸即智意有異于前，何也?長(zhǎng)生臟腑智意故也。”《千金要方》記載：小兒出生“六十日瞳子成，能認(rèn)人；一百日任脈成，能自翻身；一百八十日能獨(dú)坐，二百十日能匍匐，三百日能獨(dú)立，三百六十日能行走。”變蒸學(xué)說(shuō)不僅選擇了小兒生長(zhǎng)時(shí)期一定的行為特征來(lái)觀察小兒，而且發(fā)現(xiàn)小兒發(fā)育的每一時(shí)期，都具有一定的行為特點(diǎn)。這和著名的認(rèn)識(shí)發(fā)展學(xué)派權(quán)威皮亞杰(Jeam

Piaget)的認(rèn)識(shí)基本一致，兒童智慧的發(fā)展，每一個(gè)階段都有其獨(dú)特的，相對(duì)穩(wěn)定的認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)，而且這些階段出現(xiàn)的先后次序是固定不變的，不能逾越或顛倒。［2］

3.2變蒸與樞紐齡

美國(guó)兒科專(zhuān)家蓋澤爾(Gesell)為了證實(shí)正常兒童種處行為范型的出現(xiàn)與年齡有關(guān)，有其一定的規(guī)律性，將嬰幼兒劃分為22個(gè)年齡組，在觀察中發(fā)現(xiàn)，小兒在4周：細(xì)微刺激就會(huì)受驚、打嚏、啼哭……兩手緊緊抓握……；16周：從扶持著坐進(jìn)展到無(wú)依托的坐，……會(huì)做探索性活動(dòng)……；28周：開(kāi)始獨(dú)坐，……將物體從一手遞交另一手；40周：能伸出食指作戳破、撬動(dòng)、撫摸等動(dòng)作，……扶著欄桿能站起來(lái)；52周：能精確地抓起小丸或線條，……表現(xiàn)出懼怕、怒、愛(ài)、焦慮、同情等復(fù)雜的感情……穿衣時(shí)會(huì)合作；18個(gè)月：走路不摔跤……�！保�3］以上這些年齡階段，是小兒生長(zhǎng)發(fā)育特有的關(guān)鍵時(shí)刻。對(duì)小兒這種特殊的飛躍變化，中醫(yī)稱(chēng)為變蒸，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為樞紐齡。蓋澤爾依據(jù)樞紐齡的發(fā)育生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)，編制了當(dāng)代國(guó)際著名的嬰幼兒發(fā)育診斷量表——蓋澤爾量表，并被世界各國(guó)所公認(rèn)。把它用于早期篩選和治療發(fā)育遲緩的兒童，已經(jīng)顯示了很大的社會(huì)價(jià)值。

3.3變蒸與生物節(jié)律

祖國(guó)醫(yī)學(xué)記載：人的形體血?dú)馐⑺ソ杂泄?jié)律，與日月活動(dòng)的規(guī)律一致�！鹅`樞·歲露論》篇說(shuō)：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”按30天是一個(gè)準(zhǔn)月周期，小兒“變蒸”節(jié)律與月節(jié)律基本相符。變蒸以三十二日為基本計(jì)時(shí)節(jié)律，描述小兒階段性漸進(jìn)突變的現(xiàn)象，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何生命活動(dòng)都存在其固有的時(shí)間生物節(jié)律是一致的。同時(shí)變蒸學(xué)說(shuō)的這種節(jié)律性變化的觀點(diǎn)，與現(xiàn)代體力(23天)、情緒(28天)和智力(33天)三個(gè)生物節(jié)律變化的認(rèn)識(shí)，從思想方法看也有類(lèi)似之處。［4］

3.4變蒸與代謝率

筆者認(rèn)為，小兒的代謝率遠(yuǎn)比成年后高，這可能同嬰幼兒細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)中，物質(zhì)代謝比較活躍有關(guān)。而物質(zhì)代謝旺盛，從分子水平看，意味著各種生物化學(xué)反應(yīng)速率較快，其宏觀表現(xiàn)就顯示出小兒基礎(chǔ)代謝率(單位時(shí)間，單位體表的產(chǎn)熱量)較高，體溫也略高于成人。

由于小兒的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制尚不完善，各種生化反應(yīng)不斷地從平衡到不平衡，在這種相互關(guān)聯(lián)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，既要耗能，亦要放熱，無(wú)數(shù)微觀代謝反映的熱力學(xué)不平衡，累積到一定程度，就可能自發(fā)地出現(xiàn)階段性的低熱或其他生理調(diào)節(jié)現(xiàn)象。這或許是古人所稱(chēng)變蒸癥候表現(xiàn)的根本原因。

4.結(jié)論

變蒸學(xué)說(shuō)是我國(guó)古代醫(yī)家研究小兒身心發(fā)育的階段性變化規(guī)律的學(xué)說(shuō)，從現(xiàn)象看符合小兒從出生到歲半的生理進(jìn)程。據(jù)筆者在兒科多年的臨床實(shí)踐，確實(shí)見(jiàn)到有些嬰幼兒定期或不定期出現(xiàn)發(fā)熱、汗出，而不治自愈，以及古人主張?jiān)谛�兒變生智慧中“不須治療”的自然發(fā)熱如蒸，“昏昏不乳欠醒醒”等現(xiàn)象。

小兒在物質(zhì)代謝旺盛的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，由于存在著各種自身調(diào)節(jié)機(jī)制，其變蒸癥候的表現(xiàn)又因人而異，這就給臨床辨證帶來(lái)了困難，故而引起自古以來(lái)，不少對(duì)變蒸學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)上的爭(zhēng)議。

變蒸是小兒生長(zhǎng)發(fā)育的生理現(xiàn)象，然小兒的自身調(diào)節(jié)機(jī)制又不如青壯年，且極易感受外邪，又變化迅速。故對(duì)以發(fā)熱、汗出等為主要表現(xiàn)的小兒，往往容易兼夾或并發(fā)他癥，在臨床上應(yīng)審慎區(qū)別。對(duì)屬病理性，或生理、病理同時(shí)兼有的病癥，切不可該治而不及時(shí)醫(yī)治以至貽誤病情。然而這種辨別，由于缺乏定量且明確的依據(jù)，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，因而在臨床應(yīng)用中至今沒(méi)有新的突破。

變蒸學(xué)說(shuō)發(fā)展至今，雖然得到各代醫(yī)家不斷的充實(shí)，然而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，以其本質(zhì)及臨床應(yīng)用仍缺乏深入的認(rèn)識(shí)和研究。本文將其重新提出，為共同探索其科學(xué)內(nèi)涵，不斷充實(shí)完善，以且發(fā)揮其在臨床和育兒中的切實(shí)可行的指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)

［1］汪德元.吉林中醫(yī)藥1985；(1)：39。

［2］李丹.兒童發(fā)展心理學(xué)華東師范大學(xué)出版社，第1版，1987。


［3］汪受傳.江西中醫(yī)藥1991；22(3)：4。

［4］張年順.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989；12(4)：9。
－－－－－－－－－－－小兒變蒸說(shuō)   

    變者，變其情智，發(fā)其聰明。蒸者，蒸其血脈，長(zhǎng)其百骸也。凡小兒生后，三十二日一變，六十四日再變，變且蒸。蓋三十二日為一變，六十四日為一蒸，如是遞變遞蒸，至三百二十日十變?yōu)橹�，謂之小蒸畢。以后六十四日一大蒸，又六十四日一大蒸，又一百二十八日一大蒸，共計(jì)三大蒸，積五百七十六日，謂之大小蒸畢，兒乃成人。當(dāng)變蒸之時(shí)，變則上氣，蒸則體熱，而其間有輕重之分，輕者體熱微驚，耳冷尻冷，上唇頭有白泡如魚(yú)目珠子，微汗出；重者體壯熱，脈亂，或汗或不汗，不欲食，食則吐，白睛微赤，黑睛微白，變蒸畢則精明如常。亦有稟質(zhì)壯實(shí)，不熱不驚，略無(wú)證候而暗變者。大抵單變者微，兼蒸略劇，平者五日而衰，遲者十日而衰，若過(guò)期不衰者，切不可妄治及灸刺，平和者宜表之，實(shí)熱者微利之。古方用紫霜丸﹑黑散子﹑柴胡湯之屬，然皆峻厲，非獨(dú)臟腑不勝，且傷血?dú)�。若有寒無(wú)熱，吐瀉不乳多啼者，宜當(dāng)歸散或調(diào)氣散主之，若耳熱尻熱者，此乃生疾，非變蒸也，當(dāng)分別治之。
－－－－－－－－－－－百家爭(zhēng)鳴,互通有無(wú)  好！
－－－－－－－－－－－傷風(fēng)感冒
      傷風(fēng)感冒病尤輕,微匕發(fā)汗自然瘳,紫蘇5g姜一片十粒豆豉自康寧,服后若還仍發(fā)熱,惶匕散自然平,誤把柴芩湯退熱,醫(yī)人用藥最堪慎,若兼咳嗽流清涕,通神散用亦適宜.
      惶匕散
桔梗 細(xì)辛 薄荷 白芷 茯苓 羌活 花粉 防風(fēng) 木通 甘草各等份 生姜一片  水煎服

  通神散
蘇葉 薄荷 羌活 北細(xì)辛 蟬退 干葛 防風(fēng) 膽南星 連召各等份 生姜一片      水煎服
－－－－－－－－－－－咳嗽
      有痰有聲名咳嗽,鳳寒邪氣肺經(jīng)受,若兼發(fā)熱及憎寒,通神散服功方就,舌上黃苔並口渴,二腎散加黃芩啜,火郁肺金聲不轉(zhuǎn),瀉白散吞若神佑,痰寒喉中喘急者,巴豆塞鼻真堪救.

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－－－－－－－－－－－二腎散
廣陳皮10g[溫水洗過(guò)] 甘草5g 黃芩10g      水煎服

瀉白散
桑白皮 杏仁[去油] 川貝 黃芩 甘草 膽南星各等份,水煎服,[體實(shí)鼻塞氣粗者加麻黃2g

巴豆制法,巴豆一粒,去殼搗爛,用棉花裏包,塞入鼻中...
－－－－－－－－－－－口舌生瘡
      口舌生瘡或赤爛,急用古方瀉黃散,若兼口渴喜飲冷,白虎湯煎不可慢.
瀉黃散
藿香 黒梔子 石膏 防風(fēng)各等份
白虎湯
熟石膏 甘草 知母各等份

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