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血液病學:原發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)

原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征,是常見的出血性疾病。特點是血循環(huán)中存在抗血小板抗體,使血小板破壞過多,引起紫癜;而骨髓中巨核細胞正;蛟龆,幼稚化。臨床上可分為急性及慢性兩種,二者發(fā)病機理及表現有顯著不同!静∫蚣鞍l(fā)病機理】急性型多發(fā)生于…

原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征,是常見的出血性疾病。特點是血循環(huán)中存在抗血小板抗體,使血小板破壞過多,引起紫癜;而骨髓中巨核細胞正;蛟龆啵字苫。臨床上可分為急性及慢性兩種,二者發(fā)病機理及表現有顯著不同。

【病因及發(fā)病機理】

急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后,提示血小板減少與對原發(fā)感染的免疫反應間有關,可能感染后,在體內形成抗原-抗體復合物,通過其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結合。附有免疫復合物的血小板易在單核噬細胞系統(tǒng)內被破壞,而導致血小板減少。這一現象在體外已得到證實,故可認為是一種免疫復合體病。另一種理論認為,感染因素改變了血小板膜的結構,使其具有抗原性,致產生抗自身血小板抗體(自身免疫性疾病);蛘呖共《究贵w對血小板膜抗原有交差免疫反應。這些假說尚待證實。

慢性型患者中約半數可測出血清中有抗血小板抗體,該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等,而以IgG最多見。血小板表面亦可結合免疫球蛋白,稱血小板表面相關免疫球蛋白(PAIg),一般認為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體,通過其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結合,然后通過其FC片段與巨噬細胞受體結合,致血小板被吞噬和破壞。若血小板表面結合的IgG量多時,則可形成IgG雙體,并激活補體,巨m.f1411.cn/rencai/噬細胞上的FC和C3b受體起協同作用,血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關。血小板和巨核細胞二者有共同抗原性,巨核細胞亦可直接受破壞。ITP患者產生抗血小板抗體的相關抗原,可能為血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa。

細胞免疫 在發(fā)病機制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

脾臟因素 通過體內閃爍掃描技術,以放射性同位素標記之抗體作用于血小板,發(fā)現約59%的結合抗體和血小板在脾內破壞;約14%在肝內破壞,以破壞結合抗體量多的血小板為主,故后者多見于重癥病例。此外,脾臟也是自身抗體合成的主要部位。

雌激素的作用 雌激素對血小板生成有抑制作用,并能促進單核巨噬細胞對結合抗體血小板的吞噬作用。

【臨床表現】

一、急性型

多為10歲以下兒童,兩性無差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病,病前多有病毒感染史,以上呼吸道感染、風疹、麻疹、水痘居多;也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1~3周內。成人急性型少見,常與藥物有關,病情比小兒嚴重。起病急驟,可有發(fā)熱。

主要為皮膚、粘膜出血,往往較嚴重,皮膚出血呈大小不等的瘀點,分布不均,以四肢為多。粘膜出血有鼻衄牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血,眼結合膜下出血,少數視網膜出血。脊髓或顱內出血常見,可引起下肢麻痹或顱內高壓表現,可危及生命。

二、慢性型

占ITP的80%,多為2050歲,女性為男性的34倍。起病隱襲。患者可有持續(xù)性出血或反復發(fā)作,有的表現為局部的出血傾向,如反復鼻衄或月經過多。瘀點及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜,但以四肢遠端較多?捎邢兰懊谀虻莱鲅。外傷后也可出現深部血腫。顱內出血較少見,但在急性發(fā)作時仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣時偶可觸及。

【實驗室檢查】

一、血象

急性型血小板明顯減少,多在20×109/L以下。出血嚴重時可伴貧血,m.f1411.cn/wszg/白細胞可增高。偶有嗜酸性粒細胞增多。慢性者,血小板多在30~80×109/L,常見巨大畸型的血小板。

二、骨髓象

急性型 巨核細胞數正常或增多,多為幼稚型,細胞邊緣光滑,無突起、胞漿少、顆粒大。慢性型,巨核細胞一般明顯增多,顆粒型巨核細胞增多,但胞漿中顆粒較少,嗜堿性較強。

三、免疫學檢查

目前國內外多采用直接結合試驗,如核素標記、熒光標記或酶聯抗血清的PAIg檢測法。國內應用酶聯免疫吸附試驗測定ITP患者PAIgG,PAIgM和PA-C3陽性率分別為94%、35%、39%。其增高程度與血小板計數負相關。急性型時PAIgM多見。巨核表面細胞亦可查出抗血小板自身抗體。

四、其他

出血時間延長,束臂試驗陽性,血塊收縮不佳,血小板粘附、聚集功能減弱,51Cr或111In標記血小板測定,其壽命縮短。

【診斷及鑒別診斷】

國內診斷標準(1)多次化驗檢查血小板減少;(2)脾臟不增大或僅輕度增大;(3)骨髓檢查巨核細胞正常增多,有成熟障礙;(4)具備以下5點中任何一點:①強地松治療有效;②脾功除有效;③PAIg增高;④PAC3增高;⑤血小板壽命縮短;(5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。

急性型須與某些嚴重之細菌感染,尤其是腦膜炎球菌感染;急性白血病藥物過敏彌散性血管內凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見于紅斑狼瘡、結核病、結節(jié)病、甲狀腺機能亢進、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血(Evans綜合征)。

原發(fā)性血小板減少性紫癜急性與慢性鑒別 見表5-5-3

 急性型慢性型
主要發(fā)病年齡26歲小兒成人2040歲
性別差異男:女:1:3
發(fā)病前感染史1~3周前常有不常有
起病緩慢
口腔、舌粘膜血泡嚴重時有一般無
血小板計數常<20×109/L30~80×109/L
嗜酸粒細胞增多常見少見
骨髓中巨核細胞正常或增多 幼稚型正;蛎黠@增多 產血小板巨核細胞減少或缺如
病程2~6周,最長6個月數月至數年
自發(fā)緩解80%少見、常反復發(fā)作

【治療】

一、一般治療

急性型及重癥者應住院治療,限制活動,加強護理,避免外傷。禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物,以免加重出血。止血藥物對癥處理也很重要,如①止血敏可降低毛細血管通透性、使血管收縮、縮短出血時間,還可加強血小板粘附功能,加速血塊收縮。每次250500mg,肌肉或靜脈滴注,每次250750mg加5%葡萄糖溶液或生理鹽水,23次/日。②安絡血,可穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖,使血管脆性減低。1020mg,每日三次口服,或60100mg,加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注③抗纖溶藥物,如6-氨基已酸46g,加入510%葡萄糖水250ml靜脈滴注,后每次用1g維持,一日量最多不超過20g。止血芳酸,每次0.10.3g加5%葡萄糖液,靜脈滴注,每日最大量0.6g。止血環(huán)酸0.25g,每日3~4次口服,或0.25g 靜脈滴注,每日12次。可酌情選用。慢性型女性患者月經過多時,于月經來潮前1014天起,每日給予肌肉注射丙酸睪丸酮50mg,至月經來潮時停用,常有較好療效。

二、腎上腺皮質激素

急、慢性型出血較重者,應首選腎上腺皮質激素,對提升血小板及防治出血有明顯效果,然而停藥后,半數病例可復發(fā),但再發(fā)再治仍有效。腎上腺皮質激素可抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用,從而使抗體被覆的血小板的壽命延長;改善毛細血管的滲透脆性,改善出血。常用強地松,劑量;急性型時為防止顱內出血,需用劑量較大,23mg/kg/d,至血小板達安全水平為止。慢性型0.51mg/kg/d,一般需23周始能顯效,然后逐步減少劑量,510mg每日或/隔日口服,維持期46個月。出血較重者靜脈滴注氫化可地松或地塞米松療效好。肝功能差或長期服強地松無效者,改用強地松龍有時可以奏效。長期用藥者應酌情加同化類激素(如苯丙酸諾龍)。

三、脾切除

脾切除是ITP的有效療法之一。指征:①慢性ITP,內科積極治療6個月無效;②腎上腺皮質激素療效差,或需用較大劑量維持者(3040mg/d);③對激素或免疫抑制應用禁忌者;④51Cr標記血小板檢查,若血小板主要阻留在脾臟,則脾臟有效率可達90%,若阻留在肝臟,則70%的脾切除無效。

脾切除有效率可達7090%,術后復發(fā)率9.622.7%。長期效果為5060%。

四、免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺50150mg/d口服,一般26周才可奏效,緩解率3040%,對骨髓抑制作用強。硫唑嘌呤50150mg/d口服,緩解率40%,需長期用藥。長春胺生物堿可選擇性地與單核巨噬細胞的微管球蛋白結合,抑制它們的吞噬作用和C3受體功能。長春新堿(VCR)0.025mg/kg,每次1mg,或長春花堿(VLB)0.125mg/kg,每次不超過10mg,溶于500100ml生理鹽水,緩慢靜滴812小時,每710天一次,34次為一療程,療效較好。

五、免疫球蛋白

作用:①抑制自身抗體的產生;②抑制單核巨噬細胞的FC受體的功能;③保護血小板免被血小板抗體附著。

適應證:①并發(fā)嚴重出血的急性重癥ITP;②慢性ITP患者手術前準備;③難治性ITP。療效60%左右,能快速升高血小板,但不能持久。首次劑量400mg/kg靜脈滴注,連續(xù)5天,維持量400mg/kg每16周一次。皮質激素能影響免疫球蛋白對巨噬細胞的阻斷作用,不宜合用。

六、達那唑

(danazol,炔羥雄烯異惡唑)是一種合成雄激素,但其雄性作化用已被減弱。其作用可能是與恢復抑制性T細胞功能使抗體減少有關。劑量為每日口服400800mg,療程≥2個月,孕婦禁用,定期查肝功能。

七、輸注血小板

用于有危及生命的出血患者或術前準備。620U/日,每輸血小板2.5U(每單位相當于200ml全血所含血小板),可使血小板升高10×109/L。如先輸注免疫球蛋白再輸注血小板,可使血小板壽命延長。輸注血小板易使受者產生同種抗體,影響以生輸注效果。

八、血漿置換

適用于急性重癥患者,以圖在短時間內除去部分抗血小板抗體。每日交換血漿35單位,連續(xù)數日。慢性ITP一般無效。

九、促血小板生成藥

目前尚無有效的促血小板生成藥。可用肌苷200600mg,每日三次口服;或200600mg靜脈注射或滴注,每日12次。氨肽素1g,每日三次口服。核苷酸100200mg,每日三次口服。

十、中醫(yī)中藥

慢性ITP的中醫(yī)辯證大多屬氣虛出血,宜用養(yǎng)氣止血法,代表方為歸脾湯

【病程及預后】

急性型的病程短,有自愈趨勢,約80%患者可以緩解。50%患者可在6周內恢復,其余的在半年內完全恢復,620%可轉為慢性,病死率1%,多在發(fā)病12周時。慢性型有1020%可以自愈,多數病程較長,發(fā)作與緩解相間隔,有的呈周期性發(fā)作。個別嚴重患者,血小板極度減少,有顱內出血危險,后者為本病的致死原因。

(沈素蕓)

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