物理診斷學:第六節(jié)　冠狀動脈供血不足

一、心絞痛

心絞痛是由于心肌暫時性缺血引起，最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化，其次為冠狀動脈痙攣，少數(shù)為主動脈瓣病變及肥厚型心肌病等。根據(jù)心電圖表現(xiàn)不同可分為典型心絞痛和變異型心絞痛兩種。心絞痛未發(fā)作時，心電圖可正常。

（一)典型心絞痛：發(fā)作時心電圖R波為主的導聯(lián)上，ST段呈缺血型壓低，T波由直立轉(zhuǎn)為低平，雙向或倒置。其特點如圖（14-6-1)

（二)變異型心絞痛：常無明顯誘因，在安靜狀態(tài)下發(fā)作，疼痛程度重，持續(xù)時間長。心電圖特點是ST段抬高、T波高聳、在對應的導聯(lián)ST段下移。心絞痛緩解后，抬高的ST段可恢復正常。如圖（14-6-2)

二、慢性冠特動脈供血不全

慢性冠狀動脈供血不全時，由于心肌長期缺血，可引起心室肥厚，各種傳導阻滯和心律失常，但最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波低平或倒置。

（一)ST段壓低R波為主的導聯(lián)中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有診斷意義。

14-6-1慢性冠狀動脈供血不足

圖14-6-2變異型心絞痛發(fā)作時心電圖

（二)T波改變表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，部分患者還可出現(xiàn)U波倒置。但這些改變不具有特異性，只有在排除電解質(zhì)紊亂，心包炎、心肌病、洋地黃或奎尼丁等影響因素后，方可考慮由冠狀動脈供血不足引起。

（三)心律失常因心肌缺血可引起傳導組織功能減退，出現(xiàn)傳導阻滯或異位心律。

（四)左室肥厚長期心肌缺血，心肌纖維組織增生而致左室肥厚。

慢性冠狀動脈供血不足的ST-T改變呈波動性，時而正常，時而不正常，這種動態(tài)變化正是慢性冠狀動脈供血不全的一個特征。

如平靜時心電圖正常而疑有冠狀動脈供血不足時，可做心電圖負荷試驗。

三、心電圖負荷試驗

不典型的冠狀動脈硬化性心臟病人的靜息心電圖大多正�；蛑挥幸恍┓翘禺愋愿淖�，診斷較困難。給予心臟一定量負荷，使心臟耗氧量增加，如超過冠狀動脈的供氧能力，便可出現(xiàn)心肌缺血，引起相應的缺血性ST-T改變，即為心電圖負荷試驗。以此估計受檢查者有無冠狀動脈供血不足的存在。常用雙倍二級梯試驗和分級運動試驗。

圖14-6-3心絞痛發(fā)作心電圖演變

（一)雙倍二級梯運動試驗：此法系Master首先應用于臨床，故亦稱馬氏試驗。這項運動試驗安全性較高，但由于負荷量小，敏感性較差，因而假陰性率比較高。

1.檢查對象：臨床癥狀不典型，休息時心電圖正常，心肺功能良好能耐受此項檢查的可疑冠心病患者。下列情況禁忌作本試驗：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及嚴重心律失常、重度高血壓、其他嚴重心肺疾患，休息時心電圖有明顯缺血等。此外，貧血或發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂、左右支傳導阻滯，項激癥候群等易影響檢查結(jié)果，亦不適合作此項檢查。

圖14-6-4慢性冠狀動脈供血不足心電圖

T波表示對稱型倒置較深

1.檢查方法

（1)檢查前準備：受檢者應充分休息，試驗前禁吸煙，飲濃茶及咖啡，禁用亞硝酸制劑，洋地黃或奎尼丁等藥物。常規(guī)記錄一次12導聯(lián)心電圖作為對照。

（2)檢查時間：應在進餐或進餐后2小時以上進行。

（3)運動量：根據(jù)受檢量年齡，性別及體重查出規(guī)定的登梯次數(shù)（表14-6-1)，根據(jù)登梯次數(shù)調(diào)好節(jié)拍器的頻率（每4拍為一次)。然后指導受檢者在每級9寸（23cm)高的兩級梯上往返運動，轉(zhuǎn)動時間為3分鐘。運動后平臥位描記即刻，2min，4min，6min的心電圖，最好記錄12個導聯(lián)，或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V₃、V₄、V₅導聯(lián)。每個導聯(lián)至少要描記三個心動周期的波群。

（4)注意事項：受檢者在梯子上下運動轉(zhuǎn)身時，注意左右交替、避免引起眩暈。運動中如發(fā)生心絞痛，嚴重心律失常。面色蒼白或其他不適，應立即終止試驗。

圖14-6-5二級梯規(guī)格

表14-6－1　雙倍二級運動試驗（三分鐘)登梯次數(shù)表男性（女性)

注：單倍二級樣運動試驗（一分半分)登樣次數(shù)為上列數(shù)值的一半。

3.判定標準：按1980年第一屆全國內(nèi)科學術(shù)會議修訂的冠心病臨床診斷參考標準的運動試驗標準判定。

（1)運動中出現(xiàn)典型心絞痛或運動后心電圖改變符合下列情況之一者為陽性。

①在R波占優(yōu)勢的導聯(lián)上，運動后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點垂線的交角≥90°)≥0.1mv，持續(xù)2分鐘，如原有ST段下降，運動后應在原有基礎上再下降，超過0.1mv，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢的導聯(lián)上，運動后出現(xiàn)ST段上升（弓背向上型)超過0.2mv。

（2)動后心電圖改變符合下列條件之一，為可疑陽性。

①在R波占優(yōu)勢導聯(lián)上，運動后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢導聯(lián)上，運動后出現(xiàn)的T波由直立變?yōu)榈怪茫�持續(xù)2min。

③U波倒置

④運動后出現(xiàn)下列任何一種心律失常：多源于室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速，心房顫動或撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支傳導阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯。

S-T段移位的測定和判定方法運動試驗后心電圖改變以S-T段的移位最為常見而重要。判定S-T段是否移位，應以兩個QRS波群起點的連線作為基線，如遇P-R段傾斜顯著時，沿P-R段的斜度向下延長與通過J點的垂線相交于O點，再從作一水平線為矯正后的基線，OJ代表實際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點作為判定移位的根據(jù)；斜行向上的O-T段以J點后0.04秒處作為判定移位的根據(jù)。S-T段與兩個QRS波群起點的連線相交為x點，自QRS起點至x點為QX間期（圖14-6-6)。

圖14-6-6ST段下移測量方法示意圖

（二)分級運動試驗：目前常用踏車運動試驗及活動平板運動試驗。根據(jù)極限量或次極限量確定運動的目標（以心率達到一定頻率作為運動終點)。對年齡較大或體弱或有心臟病者宜采用次極量，如圖。

1.踏車運動試驗：檢查對象及檢查前準備同雙倍二級梯運動試驗，并測血壓與呼吸，受檢者坐在配修有功率計的特別腳踏車上作踏車運動，運動量男性由300kg.m/min，開始，每級增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min開始，每級增加200kg.m/min。每級運動3min，直到達到預期的心率為止，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖。

2.活動平板運動試驗：準備工作同踏車運動試驗，受檢者在特別的活動平板上行走，平板斜度自10％，轉(zhuǎn)速自1.7里/h開始，每3分鐘增加0.5～0.9里/h的速度和2％的斜度，直到達到預期心率，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖，電極置放位置見圖14-6-7。

圖14-6-7運動試驗陽性心電圖

預期心率因年齡不同而不同。分為極量級及次極量級。次極量級的預期心率為極量級的85％或90％。詳見圖表14-6-8。

圖14-6-8活動平板試驗電極放置位置示意圖

運動中如出現(xiàn)下列情況應立即終止試驗：

1.ST段下降達0.2mv；2.出現(xiàn)心絞痛；3.嚴重心律失常；4.心率在一分鐘內(nèi)減少20次；5.收縮壓下降2.67kpa（20mmHg)或劇升>210mmHg（28kpa)；6.步態(tài)蹣跚；7.極度疲勞不能堅持試驗。

表14-6-2極量及次極量運動試驗的心率標準值

分級運動試驗陽性標準，目前國內(nèi)試用：

1.運動中或運動后出現(xiàn)段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和≤0；2.運動中出現(xiàn)典型心絞痛；3.出現(xiàn)嚴重心律失常，如多源性室性早搏，室性心動過速，房顫、房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯�？梢申栃詾槎蜗乱啤�0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和>0。