物理診斷學(xué):第七節(jié)　心肌梗死

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急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈供血突然中斷所引起的供血區(qū)心肌細(xì)胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖改變可助確診。一、三種基本心電圖變化當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈供血突然中斷時(shí)，心肌相繼發(fā)生缺血、損傷、壞死、引起相應(yīng)的心電圖改變。（一）壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極…

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈供血突然中斷所引起的供血區(qū)心肌細(xì)胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖改變可助確診。

一、三種基本心電圖變化

當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈供血突然中斷時(shí)，心肌相繼發(fā)生缺血、損傷、壞死、引起相應(yīng)的心電圖改變。

（一)壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極和復(fù)極的能力，不再產(chǎn)生心電向量，而其他健康心肌的除極仍在進(jìn)行，其綜合心電向量背離心肌壞死區(qū)，因此在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群出現(xiàn)異常Q波（Q波寬度>0.04s、深度>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4)或變?yōu)镼S波如圖14-7-1。

（二)損傷型改變：在壞死區(qū)周圍的心肌呈損傷型改變，表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，甚至形成單向曲線。這是由于損傷的心肌細(xì)胞膜極化能力減弱，在靜息狀態(tài)下呈部分極化狀態(tài)，與周圍未受損極化能力正常的心肌之間，產(chǎn)生了電位差，健康心肌電位較高，受損心肌電位較低，電荷從高電位處向低電位處流動(dòng)而產(chǎn)生電流，稱為損傷電流。該電流只在心肌細(xì)胞處于極化狀態(tài)時(shí)才存在，故又稱舒張期損傷電流。心肌呈極化狀態(tài)時(shí)，正值心電圖T波之后，下一個(gè)QRS波之前，此段稱為TP段，這時(shí)置于損傷側(cè)的探查電極測(cè)得負(fù)電位，表現(xiàn)為T-P段基線下移，（圖14-7-2)，當(dāng)心肌除極時(shí)，兩部分心肌之間不存在電位差，因而也沒(méi)有損傷電流產(chǎn)生，S-T段回到等線，在心肌復(fù)極后，再次出現(xiàn)損傷電流，使T-P段又降至等電位線以下。在閱讀心電圖時(shí)，習(xí)慣以T-P段為基線，故上述情況被認(rèn)為是ST段抬高。

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

B穿壁性心肌梗死、在左室外膜電極示QS型波群

圖14-7-2心肌損傷ST段抬高示意圖

（A為正常對(duì)照)

（三)缺血性改變：在損傷區(qū)周圍的心肌呈缺血型改變，表現(xiàn)為T波倒置。心肌缺血后代謝發(fā)生障礙，難以供給足量的能量來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)Na⁺、K⁺，從而使缺血心肌復(fù)極過(guò)緩，當(dāng)健康心肌已復(fù)極時(shí)，缺血心肌尚未完全復(fù)極，形成兩者間的電位差，產(chǎn)生缺血型的心電向量。由于健康心肌的電位比缺血心肌高，所以缺血型心電向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌，因此在缺血部位的心電導(dǎo)聯(lián)上使記錄出倒置的T波。缺血型T波有三個(gè)特點(diǎn)（一)升肢與降肢對(duì)稱；（二)頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；（三)T波的直立變?yōu)榈怪谩?/p>

在體表心電圖上，可同時(shí)記錄到上述三種類型的混合型圖形，即異常Q波，S-T段抬高呈單向曲線及T波倒置，即急性心肌梗死的基本圖形。（圖14-7-3)ST段的抬高呈單向曲線對(duì)診斷急性心肌梗死最有意義。如進(jìn)一步觀察其演變過(guò)程則可助診斷。

圖14-7-3急性心肌梗死的混合型圖形

二、心肌梗死心電圖的演變及分期

分為三期

（一)超急性期在冠狀動(dòng)脈閉塞10分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高。

（二)急性期歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現(xiàn)壞死型Q波，至ST段恢復(fù)到等電線，T波倒置。

（三)亞急性期數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性Qm.f1411.cn/zhicheng/波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。如ST段升高持續(xù)6月以上，可能合并心室壁瘤。

（四)恢復(fù)期心電圖僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。此外，尚應(yīng)注意與正常間膈性Q波（一般寬度不超過(guò)0.02s，深度不大于1/4R波)及某些心肌病的心電圖改變區(qū)別。（圖14-7-4)

圖14-7-4急性心肌梗死心電圖演變規(guī)律示意圖

三、心肌梗死的定位診斷

心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時(shí)記錄的基本圖形來(lái)確定的www.med126.com。

表14-7-1左室心肌梗死定位診斷

	前壁	前側(cè)壁	前間壁	高側(cè)壁	下壁	正后壁	后側(cè)壁	后下壁（高位后壁)
V₁	－	－	+	－	－	+*	－	－
V₂	±	±	+	－	－	+*	－	－
V₃	+	+	±	－	－	±*	－	－
V₄	+	+	－	－	－	－	－	－
V₅	±	+	－	±	－	－	±	－
V₆	－	+	－	+	－	－	±	－
V₇	－	±	－	－	－	±	+	±
V₈	－	－	－	－	－	+	+	+
V₉	－	－	－	－	－	+	+	+
aVl	±	+	±	+	－	－	+	－
aVR	－	－	－	－	－	－	－	－
aVF	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅰ	±	+	±	+	－	－	+	－
Ⅱ	－	－	－	－	+	+	－	+
Ⅲ	－	－	－	－	+	+	－	+

注：表現(xiàn)為R波升高，ST高聳

除常用的12導(dǎo)聯(lián)外，可增加V₇、V₈、V₉導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全面的定位。

四、右室心肌梗死的電圖改變

急性期右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為右側(cè)前胸V₃R、V₄R導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)的ST段升高及其常規(guī)演變。常與后壁和下壁的典型急性心肌損傷并存。有10～30％合并竇性心動(dòng)過(guò)緩及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

五、不典型心肌梗死的心電圖改變

（一)非穿壁性心肌梗死少數(shù)心肌梗死局限于心內(nèi)膜下，壁內(nèi)或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現(xiàn)典型的病理性Q波。

僅有T波改變，可見(jiàn)于壁內(nèi)和外膜下心肌梗死，表現(xiàn)為開(kāi)始時(shí)T波高尖，以后T波漸呈對(duì)稱性倒置，直至恢復(fù)直立，符合梗死T波的演變規(guī)律，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化更有助診斷。

以ST段壓低為主：見(jiàn)于心內(nèi)膜心肌梗死。表現(xiàn)為除avR導(dǎo)聯(lián)以外ST段普遍壓低，下降幅度≥0.2mv，T波倒置或雙向。ST段改變符合梗死的演變規(guī)律。

（二)心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗死時(shí)仍可顯示病理性Q波。心電圖常具備二者的心電圖特征，基本上不影響心肌梗死的診斷。但合并左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則掩蓋其梗死圖形，應(yīng)注意觀察是否有心肌梗死時(shí)ST-T的一系列演變過(guò)程，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化以助診斷。