乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV)引起的傳染病。乙型肝炎的發(fā)病是乙型肝炎病毒與機(jī)體之間相互作用的結(jié)果。目前研究證明，乙型肝炎病毒并非直接引起肝細(xì)胞的損傷，而是由于人體感染乙型肝炎病毒后，引起細(xì)胞免疫和體液免疫的應(yīng)答。因此，人們認(rèn)為機(jī)體免疫應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損害的重要原因。乙型肝炎病毒侵入機(jī)體后，在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制繁殖。乙型肝炎病毒基因組DNA在肝細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，轉(zhuǎn)錄，在合成核心顆粒后，被轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞漿內(nèi)，在通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和細(xì)胞膜時(shí)合成其外殼部分，并以發(fā)芽的形式釋放出肝細(xì)胞。Dane 顆粒的核心部分含有核心抗原（HBcAg)，細(xì)胞核內(nèi)較多，尤其是免疫抑制者更明顯。在血清中，HbcAg總是與核心抗體（抗-HBc)形成復(fù)合物。故在循環(huán)血液中不存在游離的核心顆粒。Dane顆粒的外殼部分含有表面抗原（HBsAg)，在釋出肝細(xì)胞過(guò)程中裝配上有肝細(xì)胞成分。HBcAg 和HBsAg都能引起細(xì)胞免疫及體液免疫反應(yīng)，特別是HBsAg誘發(fā)的免疫反應(yīng)可以引起肝細(xì)胞的損害，以細(xì)胞免疫反應(yīng)起主要作用。近年來(lái)，對(duì)乙型肝炎病毒分子生物學(xué)研究證明，HBV基因組有4個(gè)可被轉(zhuǎn)錄的區(qū)域（或4個(gè)開(kāi)放讀框),稱(chēng)S，C，P和X區(qū)。S區(qū)又進(jìn)一步分為前S1（pre-S1)前S2（pre-S2)和S基因區(qū)，主要為組成病毒外殼的三種不同的蛋白編碼。前S1和前S2區(qū)肽段被認(rèn)為和病毒對(duì)肝細(xì)胞的附著有關(guān)。目前已明確，HBV有5種抗原表達(dá)即HBsAg前S1，前S2，HBcAg（包括HBeAg)和HBxAg。它們?cè)隗w內(nèi)均可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，發(fā)生免疫反應(yīng)。
（一)乙型肝炎的免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)理
人體感染乙型肝炎病毒后，可引起細(xì)胞免疫及體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié) 功能紊亂，致使病變的肝細(xì)胞產(chǎn)生或釋放大量正常或異常的蛋白質(zhì)，進(jìn)一步促使免疫損害加重，使病情不斷發(fā)展。
1．體液免疫反應(yīng)在乙型肝炎發(fā)病中的作用體內(nèi)發(fā)生HBV感染后，可以產(chǎn)生各種抗原，這些抗原激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，如抗-HBs,抗-HBc，抗-HBe，抗-HBs1，抗-HBs2和抗-HBx等。這些抗體能對(duì)血中的乙型肝炎病毒進(jìn)行反應(yīng)加以殺滅。乙型肝炎病毒抗原大多位于胞漿內(nèi)（HBcAg主要位于核內(nèi))，部分亦位于胞膜上及核內(nèi)。因此在抗原抗體發(fā)生免疫反應(yīng)過(guò)程中，受病毒感染過(guò)的肝細(xì)胞亦遭到攻擊，使肝細(xì)胞受到損害。近來(lái)有人報(bào)道在肝細(xì)胞膜上存在著兩種不同的受體：一種受體是能直接和前S1抗原結(jié)合，另一種受體是通過(guò)多聚人血清白蛋白（PHSA)與前S2抗原結(jié)合。前S1或S2抗體出現(xiàn)于HBV感染的早期血清內(nèi)，具有中和病毒及阻斷抗原和肝細(xì)胞結(jié)合的作用，在抗原抗體發(fā)生免疫反應(yīng)過(guò)程中引起肝細(xì)胞的損傷�？乖涂贵w之間量的不平衡程度決定了乙型青炎病變的程度。當(dāng)抗原抗體過(guò)多時(shí)，則出現(xiàn)大量的抗原抗體復(fù)合物，可導(dǎo)致暴發(fā)型肝炎；當(dāng)抗原量少，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體可以逐漸清除抗原，則表現(xiàn)為普遍型肝炎；當(dāng)體內(nèi)產(chǎn)生的抗體不足以清除抗原時(shí)出現(xiàn)抗原過(guò)剩，則表現(xiàn)為慢性肝炎；當(dāng)HBV進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體不產(chǎn)生的抗體，無(wú)臨床癥狀，則為健康帶毒者。目前研究認(rèn)為，無(wú)球蛋白血癥的患者（基本上無(wú)體液免疫反應(yīng))，不僅可以發(fā)生慢性肝炎，亦可以發(fā)生急性肝炎；有些乙型肝炎患者血清中抗原抗體復(fù)合物的含量與肝細(xì)胞損害的程度不一致，因此，乙型肝炎病毒對(duì)肝細(xì)胞的損害并非完全通過(guò)體液免疫反應(yīng)。
2．細(xì)胞免疫反應(yīng)在乙型肝炎發(fā)病中的作用目前研究認(rèn)為，細(xì)胞免疫反應(yīng)是乙型肝炎病毒感染后引起肝細(xì)胞損害的主要機(jī)理。細(xì)胞免疫反應(yīng)是通過(guò)殺傷性T細(xì)胞（K細(xì)胞)，自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞)及抗體依賴(lài)細(xì)胞毒作用而發(fā)生。近來(lái)研究表明，在細(xì)胞免疫反應(yīng)中，靶細(xì)胞抗原包括HBsAg，HBcAg,pre –S1,pre-S2及LSP(肝細(xì)胞膜脂蛋白)等。一般來(lái)說(shuō)，急性肝炎靶細(xì)胞抗原可能主要為HBcAg，pre-S2,慢性活動(dòng)性肝炎可能為HBcAg及LSP。近年來(lái)研究表明，HBcAg除位于肝細(xì)胞核內(nèi)，也位于胞漿內(nèi)及胞膜上。HBcAg位于細(xì)胞膜表面，可提供為T(mén)細(xì)胞毒的靶抗原，而且血清中抗-HBc可以和特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合在肝細(xì)胞膜上的HBcAg，阻斷T細(xì)胞的攻擊。有人提出，HBcAg的免疫應(yīng)答對(duì)HBV感染有保護(hù)作用。有人研究證明，在肝細(xì)胞膜上有HBcAg 表達(dá)者，細(xì)胞毒試驗(yàn)為陽(yáng)性，且可被抗-HBc封閉，用抗-HBs無(wú)效。這表明位于肝細(xì)胞膜表面的HBcAg為T(mén)細(xì)胞的靶抗原。亦有人提出在肝細(xì)胞膜上僅有HBsAg，而未發(fā)現(xiàn)HBcAg或HbeAg，因此認(rèn)為HBsAg也是T細(xì)胞的靶抗原。在細(xì)胞免疫反應(yīng)中，T細(xì)胞要求對(duì)靶細(xì)胞的特異性抗原和組織相容性抗原（HLA)的雙重識(shí)別。HBeAg陽(yáng)性的乙型肝炎患者，肝細(xì)胞膜上HLA僅為輕度陽(yáng)性，而抗－HBe陽(yáng)性患者則顯著增強(qiáng)，提高T細(xì)胞清除感染細(xì)胞的作用，這可能為干擾素抗病毒的療效機(jī)制之一。在細(xì)胞免疫反應(yīng)中，T細(xì)胞除細(xì)胞毒效應(yīng)外，還有淋巴因子效應(yīng)。致敏的淋巴細(xì)胞可以釋放各種淋巴因子，如淋巴毒素、細(xì)胞毒因子、趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等。有人發(fā)現(xiàn)淋巴因子可以引起肝細(xì)胞廣泛壞死，呈小葉中央性或中間帶分布。NK細(xì)胞在乙型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用仍不太清楚，亦可能參與細(xì)胞免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié) 作用。由于細(xì)胞免疫反應(yīng)的不同，就出現(xiàn)不同類(lèi)型的肝炎，表現(xiàn)不同的臨床病理特點(diǎn)。如T細(xì)胞功能正常，感染病毒量多，毒力強(qiáng)，受感染的肝細(xì)胞多而嚴(yán)重，則受到免疫損傷的肝細(xì)胞多而且重，表現(xiàn)為急性重型（暴發(fā)型)肝炎；如果感染病毒量少，毒力較弱，則發(fā)生急性普通型肝炎；如果病毒量很少，毒力很弱，則表現(xiàn)為輕型或亞臨床肝炎。如果T細(xì)胞呈免疫耐受狀態(tài)或機(jī)體免疫機(jī)能缺陷，病毒與宿主共生，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)不斷復(fù)制，感染的肝細(xì)胞不發(fā)生免疫損，則表現(xiàn)為無(wú)癥狀病毒攜帶者。如果在T細(xì)胞功能不足，免疫反應(yīng)僅能清除部分病毒及部分肝細(xì)胞受到免疫損傷，未被清除的病毒可以反復(fù)感染肝細(xì)胞并進(jìn)行復(fù)制，于是不斷出現(xiàn)肝細(xì)胞的損害，表現(xiàn)為慢性肝炎，特別是慢性活動(dòng)性肝炎。
（二)乙型肝炎與自身免疫反應(yīng)
正常人由于T細(xì)胞對(duì)自身抗體系統(tǒng)的調(diào)控，在清除老化或破壞的肝細(xì)胞時(shí)，雖可產(chǎn)生自身抗體，但并不發(fā)生自身免疫性疾病。在慢性肝炎，特別是慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)，由于T細(xì)胞免疫機(jī)能缺陷，乙型肝炎抗原（包括HBsAg,HBcAg及HBeAg)與宿主肝細(xì)胞表面或內(nèi)部的蛋白質(zhì)相互作用，形成含自身組織蛋白的抗原，具有較強(qiáng)的免疫原性，可引起持續(xù)的自身免疫反應(yīng)；也可能由于病毒使機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性發(fā)生紊亂，細(xì)胞免疫失去調(diào)控，體液免疫反應(yīng)亢進(jìn)，對(duì)宿主的自身組織產(chǎn)生抗體，發(fā)生自身組織免疫反應(yīng)，引起肝細(xì)胞損傷。有研究表明，慢性活動(dòng)性肝炎的患者出現(xiàn)對(duì)肝細(xì)胞表面肝特異性脂蛋白的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。有人報(bào)道，根據(jù)肝炎患者肝細(xì)胞上免疫球蛋白的沉積，提示存在與HBsAg無(wú)關(guān)的自身免疫機(jī)理。有人認(rèn)為，肝炎患者病毒性損傷可釋放肝特異抗原，使宿主致敏，并使肝損傷持續(xù)存在。因此，自身免疫反應(yīng)在慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)病中具有一定的作用。目前已知在慢性活動(dòng)性肝炎患者常出現(xiàn)某些自身免疫現(xiàn)象，如常伴有關(guān)節(jié) 炎、皮疹、腎小球腎炎、慢性甲狀腺炎及干燥綜合癥等自身免疫性疾病，患者血清中IgG、IgA及IgM明顯升高，血清中可查到抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線(xiàn)粒體抗體、抗肝細(xì)胞膜特異性脂蛋白抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子等自身抗體；有15～30%的患者可查到狼瘡細(xì)胞。
（三)乙型肝炎肝細(xì)胞內(nèi)病毒抗原的定位及分布
近年來(lái)，對(duì)乙型肝炎病毒（HBV)分子生物學(xué)研究表明，HBV基因組有四個(gè)開(kāi)放讀框（Open reading frame, ORF)，其中S基因區(qū)能編碼HBV外殼的結(jié)構(gòu)蛋白，即小S蛋白（主蛋白，HBsAg)，中等S蛋白（前S2抗原)和大S蛋白（前S1抗原)，它們都具有較高的免疫原性。P區(qū)編碼具有反轉(zhuǎn)錄酶活性的病毒DNA多聚酶。X區(qū)編碼145至154個(gè)氨基酸的多肽，編碼蛋白為HBxAg。C區(qū)編碼HBV的核心部分，即HBcAg 和HBeAg。目前通過(guò)免疫組化及免疫電鏡等技術(shù)均可觀察到HBV各種抗原在肝細(xì)胞定位及分布狀態(tài)。
1．HBsAg pre –S1,pre-S2在肝細(xì)胞內(nèi)的分布HBsAg ，前S1和前S2抗原在乙型肝炎，特別是慢性活動(dòng)性肝炎的肝細(xì)胞內(nèi)檢出率為52～65%。HBsAg ，前S1和前S2抗原陽(yáng)性經(jīng)常出現(xiàn)于同一部位，甚至同一細(xì)胞內(nèi)。前S1陽(yáng)性反應(yīng)比HBsAg和前S2強(qiáng)。有的病例三者并非同時(shí)出現(xiàn)，并非在同一位置。少數(shù)情況下，HBsAg 陽(yáng)性，而前S1和前S2陰性，反之，HBsAg 陰性，而前S1和S2陽(yáng)性；絕大多數(shù)情況下前S1和前S2并存在同一部位或同一細(xì)胞之內(nèi)，少數(shù)情況下，HBsAg ，前S1陽(yáng)性而前S2弱陽(yáng)性或陰性。HBsAg、前S1和前S2抗原主要位于乙肝的肝細(xì)胞漿內(nèi)，部分位于胞膜上，少數(shù)位于胞核內(nèi)。HBsAg ，前S1和前S2抗原陽(yáng)性物質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)的分布大致有三種形態(tài)：①包涵體型：陽(yáng)性物質(zhì)聚集成團(tuán)塊狀，輪廓清楚，呈圓形或卵圓形，位于核的一側(cè)，或者只占據(jù)胞漿的小部分，或占據(jù)胞漿的大部分，將核推向一側(cè)，此型最為多見(jiàn)；②全胞漿型或彌漫型：陽(yáng)性物質(zhì)均勻分布于肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)，核往往為陰性位于中央，此型亦較常見(jiàn)；③胞膜型或周邊型：陽(yáng)性物質(zhì)沿著胞膜或胞膜內(nèi)側(cè)分布，有人把胞膜型再分為胞膜抗原I型和II型，前者主要表現(xiàn)為S抗原聚集在肝竇側(cè)的肝細(xì)胞膜上，呈線(xiàn)條狀排列；后者主要累及整個(gè)肝細(xì)胞膜，呈顆粒狀或串珠排列。上述S抗原在肝細(xì)胞內(nèi)分布的三種類(lèi)型往往是兩者或三者聯(lián)合出現(xiàn)，只是以某一種為主而已，單獨(dú)存在者少見(jiàn)。S抗原陽(yáng)性細(xì)胞的分布有三種類(lèi)型：1)散在型，在切片中只見(jiàn)少數(shù)散在的陽(yáng)性細(xì)胞，此型多見(jiàn)于慢性遷延性肝炎或靜止期肝硬變組織內(nèi)；2)局灶型，陽(yáng)性細(xì)胞呈簇分布于切片的某一區(qū)域，此型多見(jiàn)于急性輕型肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎的組織內(nèi)；3)彌漫型，多數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞彌漫分布于切片內(nèi)，此型多見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎，急性重型肝炎或肝硬變的整個(gè)結(jié)節(jié) 內(nèi)。不同病例S抗原反應(yīng)強(qiáng)度及陽(yáng)性細(xì)胞檢出率是不同的，就是同一病例不同部位也不盡相同。S抗原陽(yáng)性物質(zhì)反應(yīng)的強(qiáng)弱取決于S抗原的含量。
2．HBcAg 和HBeAg在肝細(xì)胞內(nèi)分布HBcAg多見(jiàn)于乙型肝炎、肝硬變的肝細(xì)胞內(nèi)，特別是腎臟移植病人，有內(nèi)HBcAg檢出率特別高。一般來(lái)說(shuō)，在慢性m.f1411.cn肝炎HBcAg的檢出率在10%～30%不等，其檢出率明顯低于HBsAg。這可能是由于HBcAg和抗-HBc在核內(nèi)形成免疫復(fù)合物，HBcAg被封閉之故。HBcAg多位于肝細(xì)胞的胞核內(nèi)，少數(shù)位于胞漿內(nèi)及胞膜上。HBcAg陽(yáng)性物質(zhì)位于核內(nèi)常呈細(xì)顆粒狀均勻分布，少數(shù)為斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀；而在胞漿內(nèi)則為細(xì)顆粒狀或絮狀；在胞膜上則為均勻細(xì)顆粒狀。經(jīng)常出現(xiàn)的是以核型、漿型和膜型同時(shí)存在于一個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)，亦可單獨(dú)存在。HBcAg陽(yáng)性肝細(xì)胞的分布和HBsAg相似，亦分散在型、局灶型和彌漫型。局灶型經(jīng)常見(jiàn)于慢性活動(dòng)性肝炎；彌漫型經(jīng)常見(jiàn)于腎移植的肝；散在型經(jīng)常見(jiàn)于急性肝炎或遷延性肝炎。HBeAg陽(yáng)性物質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)的分布狀態(tài)與HBcAg相似。HBeAg 和HBcAg經(jīng)常位于同一細(xì)胞核內(nèi)，用羅達(dá)明標(biāo)記雙染色證明HBcAg和HBeAg之間有密切關(guān)系。HBeAg陽(yáng)性主要見(jiàn)于HBsAg陽(yáng)性的慢性活動(dòng)性肝炎的肝細(xì)胞內(nèi)。
3．HBxAg在肝細(xì)胞內(nèi)分布HBxAg經(jīng)常見(jiàn)于慢性肝炎的肝細(xì)胞內(nèi)，其檢出率為65%左右，比HBcAg和HBsAg高。特別在慢性活動(dòng)性肝炎檢出率更高，約73%；而慢性遷延性肝炎則為43%左右。HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)為均勻細(xì)顆粒狀，主要位于肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)，少數(shù)位于胞核內(nèi)及胞膜上。不同病例HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)的分布及陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度不同，就是同一病例不同部位其結(jié)果亦不盡相同。HBxAg陽(yáng)性肝細(xì)胞的分布狀態(tài)和HBsAg相似，亦呈散在型，局灶型和彌漫型。在慢性活動(dòng)性肝炎以局灶型多見(jiàn)，其次為彌漫型。有些病例，HBxAg陽(yáng)性細(xì)胞圍繞小血管分布，有的則沿著纖維隔分布。HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)亦見(jiàn)于少數(shù)肝內(nèi)膽管上皮內(nèi)及kupffer細(xì)胞內(nèi)。
4．IgG(抗-HBc)在肝細(xì)胞內(nèi)分布用免疫熒光及免疫酶技術(shù)證實(shí)在肝炎組織中存在Igg ，這種IgG 可能就是抗-HBc，該抗體經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，少數(shù)也見(jiàn)于胞漿內(nèi)及胞膜上。Rey（1979)還證明這些IgG只見(jiàn)于含有HBcAg 的肝細(xì)胞核內(nèi)。IgG(抗-HBc)陽(yáng)性物質(zhì)的分布及其陽(yáng)性細(xì)胞的分布同HBcAg。
肝硬變或稱(chēng)肝硬化（liver cirrhosis)是多種原因引起的慢性肝臟疾病，其中原因之一是和HBV慢性感染有關(guān)，特別在中國(guó)HBV可能是引起肝硬變的主要原因。HBV感染引起乙型肝炎，部分病例變成慢性活動(dòng)性肝炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成肝硬變。其中大部分為門(mén)脈性肝硬變（小結(jié)節(jié) 型肝硬變)，小部分為壞死后性肝硬變（大結(jié)節(jié) 型肝硬變)。近年來(lái)在我國(guó)通過(guò)臨床、病理及免疫病理的研究證明，HBV感染與肝硬變的發(fā)生有十分密切關(guān)系，在肝硬變內(nèi)HBsAg檢出率為70%～90%。世界其它一些國(guó)家和地區(qū)，如日本、印度、非州、香港等也有類(lèi)似的報(bào)道。肝硬變的發(fā)生可能是由于機(jī)體免疫機(jī)能不足，不能將HBV完全殺滅和排除。在機(jī)體內(nèi)HBV不斷復(fù)制繁殖，并通過(guò)免疫機(jī)制使肝細(xì)胞反復(fù)遭受破壞，以及肝細(xì)胞結(jié)節(jié) 狀再生，纖維組織不斷增生，形成纖維隔，致使正常的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，最后形成肝硬變。下面用免疫細(xì)胞化學(xué)（PAP)，親合免疫細(xì)胞化學(xué)（ABC)等方法對(duì)HBV抗原、纖維結(jié)合蛋白（FN)、III型膠原和細(xì)胞角蛋白在肝硬變組織內(nèi)定位及分布進(jìn)行描述。
（一)肝硬變組織內(nèi)HBV抗原的定位及分布
用免疫細(xì)胞化學(xué)（PAP)及免疫親合素（ABC)方法在肝硬變組織內(nèi)對(duì)HBV抗原（HBsAg ,pre –S1,pre-S2,HBcAgHBxAg)進(jìn)行了檢測(cè)，觀察了它們?cè)诟渭?xì)胞，kupffer 細(xì)胞內(nèi)等定位和其分布狀態(tài)。
1．HBsAg 、pre –S1和pre-S2在肝細(xì)胞內(nèi)分布HBsAg在肝硬變組織中檢測(cè)率為70%～80%，其中86%伴有肝細(xì)胞不典型增生；pre –S1和pre-S2的檢出率為60%～70%，其中84%伴有肝細(xì)胞不典型增生。HBsAg 、pre –S1和pre-S2抗原經(jīng)常出現(xiàn)于肝硬變組織的同一部位，甚至同一細(xì)胞內(nèi)。少數(shù)情況下，HBsAg陽(yáng)性,而pre –S1或pre-S2陰性，反之，HBsAg 陰性,而pre –S1或pre-S2陽(yáng)性。HBsAg 、pre –S1和pre-S2抗原主要位于肝細(xì)胞漿內(nèi)，部分位于膜上，少數(shù)位于核內(nèi)。在部分肝硬變病例中，HBsAg 、pre –S1和pre-S2在也見(jiàn)于kupffer細(xì)胞內(nèi)及肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞內(nèi)。
2．HBcAg 在肝細(xì)胞內(nèi)的分布HBcAg 在肝硬變組織內(nèi)的檢出率為20%左右，其中82%伴有肝細(xì)胞不典型增生。HBcAg 陽(yáng)性檢出率明顯低于HBsAg 、pre –S1和pre-S2，這可能是由于HBcAg 和抗-HBc在核內(nèi)形成免疫復(fù)合物，以至HBcAg 被封閉之故。HBcAg 主要位于肝細(xì)胞核內(nèi)的形態(tài)表現(xiàn)為分布與肝炎的相似。在少數(shù)病例HBcAg 陽(yáng)性物質(zhì)也見(jiàn)于匯管區(qū)的纖維組織內(nèi)及肝竇壁上。
3．HBxAg 在肝細(xì)胞內(nèi)的分布HBxAg在硬變組織的檢出率為80%左右，其中85%伴有肝細(xì)胞不典型增生。HBxAg的檢出率和HBsAg相似。HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)呈細(xì)顆粒狀。主要位于肝細(xì)胞漿內(nèi)，少數(shù)位于胞核內(nèi)及胞膜上。HBxAg在肝細(xì)胞內(nèi)的形態(tài)表現(xiàn)及陽(yáng)性細(xì)胞的分布狀態(tài)與HBsAg相似。有部分病例HBxAg沿著肝硬變的纖維隔分布。HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)也見(jiàn)于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞及kupper細(xì)胞內(nèi)。
4．IgG(抗—HBc )在肝細(xì)胞內(nèi)的分布在肝硬變組織內(nèi)可觀察到抗-HBc的存在，其陽(yáng)性率與HBcAg相似。該抗體經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，少數(shù)也見(jiàn)于胞漿內(nèi)及膜上�？�-HBc陽(yáng)性物質(zhì)在肝硬變細(xì)胞內(nèi)的存在和陽(yáng)性細(xì)胞的分布狀態(tài)與HBcAg相同。
（二)肝硬變組織內(nèi)纖維結(jié)合蛋白（FN)的定位及分布
纖維結(jié)合蛋白（fibronectin, FN)是一個(gè)非膠原性的大分子糖蛋白。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)它與損傷修復(fù)及器官硬化有密切關(guān)系。在肝硬變及慢活肝的組織內(nèi)FN沉積增加，可能與肝硬變時(shí)纖維組織隔形成有關(guān)系。在肝硬變組織內(nèi)，F(xiàn)N陽(yáng)性物質(zhì)位于肝細(xì)胞內(nèi)及kupffer細(xì)胞內(nèi)，其陽(yáng)率分別為59%、65%。FN陽(yáng)性物質(zhì)彌漫分布于胞漿內(nèi)，陽(yáng)性細(xì)胞多呈三五成群地分布于假小葉邊緣、中央靜脈旁及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)灶（片)狀杯死區(qū)域的附近。匯管區(qū)及纖維隔內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的FN陽(yáng)性的組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。此外。有的病例肝竇壁、血管內(nèi)皮及小膽管基底膜也呈陽(yáng)性反應(yīng)。FN陽(yáng)性檢出率和HBsAg陽(yáng)性呈正相關(guān)，在FN陽(yáng)性病例中有80%HBsAg陽(yáng)性。而活動(dòng)性肝硬變FN陽(yáng)性明顯高于非活動(dòng)性肝硬變（P<0.01)。上述結(jié)果表明，在由HBV感染引起的肝硬變過(guò)程中，F(xiàn)N參與了肝硬變的形成。
（三)肝硬變組織內(nèi)III型膠原的定位及分布
在肝硬變時(shí)，I、III型膠原增加，這與肝纖維化有密切關(guān)系。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，在慚性遷延性肝炎→慢性活動(dòng)性肝炎→肝硬變之間，Ⅰ、Ⅲ型膠原的分布呈逐漸增加的趨勢(shì)。除匯管區(qū)Ⅰ、Ⅲ型膠原增多外，中央靜脈周?chē)靶∪~內(nèi)壞死區(qū)、炎癥區(qū)也增多，形成小葉內(nèi)纖維化與從匯管伸向小葉內(nèi)纖維組織相連形成纖維隔。在部分肝硬變病例，肝細(xì)胞內(nèi)有Ⅲ型膠原陽(yáng)性反應(yīng)。在纖維隔及假小葉的竇壁上Ⅲ型膠原陽(yáng)性率為100%，在肝細(xì)胞內(nèi)為34%。Ⅲ型膠原在寬大纖維隔內(nèi)呈彌漫密集分布，在竇壁上為連續(xù)線(xiàn)狀分布，在肝細(xì)胞漿內(nèi)呈彌漫分布。陽(yáng)性肝細(xì)胞主要位于小葉邊緣或近纖維隔處。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明Ⅰ、Ⅲ膠原是由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生的，并參與肝硬變的形成。
（四)肝硬變組織內(nèi)角蛋白定位及分布
在正常肝臟中肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞各有其特征性的細(xì)胞角蛋白（CK)組型，它們是各自形態(tài)發(fā)生的過(guò)程中建立的。研究結(jié)果表明在肝硬變組織中有81%呈角蛋白陽(yáng)性反應(yīng)，但陽(yáng)性反應(yīng)程度各病例是不相同的。CK陽(yáng)性的肝細(xì)胞主要位于匯管區(qū)周?chē)�。尤其是碎屑狀肝�?xì)胞壞死附近，并常伴有肝細(xì)胞小管狀化生、弧立肝細(xì)胞團(tuán)塊形成及膽管或膽小管增生，它們之間在細(xì)胞形態(tài)和陽(yáng)性強(qiáng)度上有移行關(guān)系，有的病例整個(gè)假小葉CK陽(yáng)性。部分肝小多角型細(xì)胞也呈陽(yáng)性反應(yīng)。在肝硬變組織內(nèi)CK陽(yáng)性反應(yīng)與HBsAg陽(yáng)性呈正相關(guān)。CK陽(yáng)性的肝硬變中絕大多數(shù)HBsAg也陽(yáng)性，這一結(jié)果HBV感染所致的慢性肝臟病變可引起CK的異常表達(dá)。
原發(fā)性肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)是世界上較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，特別在非洲和亞洲一些地區(qū)肝癌發(fā)病率較高。自從發(fā)現(xiàn)乙型肝炎抗原（HBAg)以來(lái)，給HBV與肝癌發(fā)病關(guān)系的研究開(kāi)辟了新的途徑。近年來(lái)用免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)及分子雜交技術(shù)對(duì)HBV與肝癌發(fā)病關(guān)系的研究更加深入和廣泛，并取得一定成果。全世界各地通過(guò)大量的流行病學(xué)、免疫病理學(xué)、分子遺傳學(xué)等研究結(jié)果表明，HBV感染與肝癌的發(fā)病有密切關(guān)系，普遍認(rèn)為HBV是肝癌發(fā)病的主要原因。目前尚不完全清楚HBV致癌機(jī)理，是具有直接致癌作用或間接致癌作用，這有待進(jìn)一步研究。
（一)HBV與原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)證據(jù)
HBV與原發(fā)性肝癌關(guān)系的研究已有20余年，目前對(duì)HBV作為肝癌病因的證據(jù)日益增多，特別是對(duì)HBV的分子生物學(xué)的研究表明，HBV可能具有直接致癌作用。如下事實(shí)可作為臨床學(xué)和流行病學(xué)的證據(jù)：
（1)原發(fā)性肝癌常發(fā)生在HBV流行區(qū)，而非流行區(qū)則發(fā)病率很低。
（2)血清學(xué)研究表明：生活在HBV流行區(qū)的肝癌病人50%～90%HBsAg陽(yáng)性，而對(duì)照組僅為5%～15%；抗-HBc為80%～90%，而對(duì)照組為15%～35%。近年來(lái)研究表明，肝癌病人抗-GBx的檢出率在85%左右。而對(duì)照組很低。些標(biāo)志物被認(rèn)為是目前正在發(fā)生HBV感染或先前有HBV持續(xù)感染的證據(jù)。甚至在歐美肝癌發(fā)病率很低的國(guó)家，肝癌病人HBsAg，抗-HBc和抗-HBx檢出率也明顯比對(duì)照組高。從大量的研究結(jié)果表明，在HBV流行區(qū)HBV攜帶者肝癌發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性比非攜帶者高十倍，甚至幾百倍。
（3)在HBV流行的人群中，HBV攜帶者與肝癌家庭聚集性的早期觀察，生活早期嬰兒從母親傳播感染是HBV慢性攜帶者，后代亦易成為慢性攜帶者。Larouze 等發(fā)現(xiàn)塞內(nèi)加爾患肝癌的母親中71%HBsAg陽(yáng)性，而相應(yīng)的對(duì)照組僅為13%，在朝鮮和我國(guó)臺(tái)灣省也觀察到同樣的現(xiàn)象。預(yù)防母-嬰的HBV傳播，對(duì)預(yù)防肝癌的發(fā)生具有重要意義，從研究家族病例來(lái)看，大多數(shù)最終發(fā)生肝癌的個(gè)體在出生時(shí)或是出生后第一年內(nèi)從攜帶HBV的母親或兄弟姐妹間獲得感染。
（4)約80%的肝癌病例發(fā)生在肝硬變或慢性活動(dòng)性肝炎的基礎(chǔ)上，而肝硬變和慢性活動(dòng)性肝炎雙往往由HBV慢性持續(xù)性感染引起的。在亞洲和非洲一些地區(qū)，肝硬變病人90%以上HBsAg陽(yáng)性，慢性活動(dòng)性肝炎病人75%以上HBsAg陽(yáng)性，而對(duì)照組只有6%～14%HBsAg陽(yáng)性。
（二)肝硬變與肝癌的關(guān)系
大多數(shù)肝癌病合并有肝硬變，部分肝硬變病人可發(fā)展為肝癌，這一事實(shí)早已被人們所注意。大多數(shù)報(bào)道肝癌合并肝硬變?yōu)?0%～90%。肝癌合并肝硬變的類(lèi)型主要為壞死后大結(jié)節(jié) 型肝硬變，約占70%～80%，少數(shù)為混合型，合并小結(jié)節(jié) 型肝硬變少見(jiàn)。肝硬變發(fā)展為肝癌的百分率，各報(bào)道差別較大，但大多數(shù)報(bào)道為20%左右。壞死后大結(jié)節(jié) 型肝硬變與乙型肝炎病毒感染有密切關(guān)系，HBsAg陽(yáng)性率很高，達(dá)70%～80%。Blumberg等（1977)報(bào)道在84例肝硬變中有24例HBsAg陽(yáng)性，其中6例（25%)發(fā)展成肝癌。Obata(1980)指出，HBsAg陽(yáng)性的肝硬變有23%發(fā)生癌變，Nayak（1977)報(bào)道，肝硬變發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)和其HBsAg陽(yáng)性有關(guān)，HBsAg陽(yáng)性的肝硬變發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)為51%，而與HBsAg陽(yáng)性的大結(jié)節(jié) 型肝硬變有密切關(guān)系。大結(jié)節(jié) 型肝硬變常伴有肝細(xì)胞的不典型增生，而伴有不典型增生的肝硬變HBsAg陽(yáng)性檢出率很高，表明肝細(xì)胞不典型增生與HBsAg慢性持續(xù)感染有密切關(guān)系。有人認(rèn)為不典型增生的肝細(xì)胞是一種癌前期病變。
（三)肝細(xì)胞肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBV抗原的分布
目前用組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及免疫電鏡等技術(shù)可以在人肝癌及癌旁肝細(xì)胞內(nèi)檢測(cè)到HBsAg、前S1、前S2、HBcAg(HBeAg)及HBxAg等。
1．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBsAg定位及分布在肝癌組織內(nèi)，HBsAg陽(yáng)性率一般來(lái)說(shuō)比較低，大多數(shù)報(bào)道其陽(yáng)性率在10%～15%，少數(shù)報(bào)道陽(yáng)性率可高達(dá)25～44%。肝癌細(xì)胞內(nèi)HB－sAg陽(yáng)性主要見(jiàn)于分化好的肝癌病例，少數(shù)亦見(jiàn)于中度分化及分化差的肝癌病例。一般來(lái)說(shuō)，癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽(yáng)性率明顯高于癌組織。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽(yáng)性率為60%～80%，少數(shù)報(bào)道在90%以上。癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽(yáng)性主要見(jiàn)于癌周肝硬變中，特別是大結(jié)節(jié) 肝硬變中。這一結(jié)果表明，HBV與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBsAg陽(yáng)性的形態(tài)和分布狀態(tài)，不同病例表現(xiàn)不同，就是同一病例不同部位也有很大差異。HBsAg陽(yáng)性細(xì)胞分布亦不規(guī)律。絕大多數(shù)HBsAg陽(yáng)性物質(zhì)位于胞漿內(nèi)，部分位于胞膜上，少數(shù)位于核內(nèi)。HBsAg陽(yáng)性物質(zhì)呈細(xì)顆粒狀、絮狀或網(wǎng)狀。HBsAg陽(yáng)性物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)分布有三種類(lèi)型：全胞漿型，陽(yáng)性物質(zhì)充滿(mǎn)整個(gè)胞漿；包涵體型，陽(yáng)性物質(zhì)集聚成團(tuán)，位于核旁一側(cè)；胞周型或核周型，陽(yáng)性物質(zhì)沿著泡膜或核膜分布，呈環(huán)狀。在肝癌及癌周肝組織內(nèi)包涵體型或全胞漿型較多見(jiàn)。HBsAg陽(yáng)性細(xì)胞的分布有三種類(lèi)型：彌漫型，多數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞彌漫分布于切片內(nèi)；局灶型，少數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞集聚于某一區(qū)域；散在型，陽(yáng)性細(xì)胞較少，孤立的或零散的分布于切片內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，癌周肝組織HBsAg陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞檢出率比癌組織高。癌組織檢出率低的原因，可能是由于癌組織不適于HBsAg的復(fù)制，或是由于HBv DNA和宿主DNA發(fā)生整合，而HBsAg不易表達(dá)所致。至于HBsAg在肝癌發(fā)病中的作用，目前尚不清楚。一般認(rèn)為HBsAg作為靶抗原，通過(guò)免疫反應(yīng)，造成肝細(xì)胞的損傷，肝細(xì)胞增生，不典型增生，最終可能導(dǎo)致癌變。
2．肝癌及癌周肝組織內(nèi)前S抗原的定位及分布對(duì)肝癌及癌周肝組織內(nèi)前S（pre-S1和pre-S2)抗原的研究遠(yuǎn)不及對(duì)HBsAg的研究。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有少數(shù)報(bào)道。在肝癌組織內(nèi)前S1和前S2抗原的檢出率為20%左右，略比HBsAg檢出率高。在癌周肝組織前S1和前S2抗原的檢出率為60%左右，這個(gè)和Hm.f1411.cn/kuaiji/BsAg的檢出率基本相似。在絕大多數(shù)HBsAg陽(yáng)性的病例前S1和前S2抗原亦陽(yáng)性，而在部分前S1和前S2陽(yáng)性病例，HBsAg卻呈陰性反應(yīng)。因?yàn)樵诨驑?gòu)成上，前S1包括前S2和HBsAg，前S2包括HBsAg的部分，故前S1和前S2的表達(dá)要比HB－sAg強(qiáng)。用免疫組化方法染色，前S1和前S2陽(yáng)性物質(zhì)呈棕紅色呈均勻細(xì)顆粒狀，主要位于癌細(xì)胞及肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)，有些病例則和/或位于胞膜上及核內(nèi)。陽(yáng)性物質(zhì)反應(yīng)的強(qiáng)弱和前S1或前S2抗原的含量有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，前S1或前S2陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞檢出率，癌周肝組織比癌組織強(qiáng)。這一規(guī)律和HBsAg相同。前S1或前S2陽(yáng)性物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的分布情況及其陽(yáng)性細(xì)胞分布狀態(tài)和HBsAg的基本相似。目前對(duì)前S1或前S2抗原在肝癌發(fā)病中的作用尚不完全清楚。有人研究證明，在人肝細(xì)胞膜上存在兩種不同的受體，一種受體可以直接與前S1蛋白結(jié)合；另一種受體通過(guò)多聚人血清白蛋白（PHSA)與前S2蛋白結(jié)合。所以HBV通過(guò)PHSA介質(zhì)結(jié)合在肝細(xì)胞上，從而形成靶抗原，通過(guò)免疫反應(yīng)引起肝細(xì)胞的損傷，進(jìn)而可能發(fā)生肝細(xì)胞的增生，不典型增生，最終導(dǎo)致癌變。
3．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBcAg(HBeAg)的定位及分布到目前為止，在肝癌細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有HBcAg只有少數(shù)報(bào)道。所有的報(bào)道，HBcAg的檢出率都不太高，大多在10%～20%左右。HBcAg和HBeAg在肝癌及癌周肝組織內(nèi)不易檢出或檢出率較低的原因，可能是由于HBcAg 和抗HBc常以免疫復(fù)合物的形式存在于胞核內(nèi)，HBcAg被封閉之故；亦可能由于HBcAg基因和宿主基因進(jìn)行了整合，使HBcAg不再表達(dá)出來(lái)。HBcAg和HBeAg經(jīng)常并存，因此HBeAg亦經(jīng)常不易單獨(dú)檢出。HBcAg或HBeAg陽(yáng)性物質(zhì)呈均勻細(xì)顆粒狀分布于胞核內(nèi)，少數(shù)見(jiàn)于核仁內(nèi)。位于核內(nèi)常呈圓形或卵圓形，圍繞核仁占據(jù)整個(gè)核或占據(jù)核的大部分。少數(shù)病例HBcAg陽(yáng)性物質(zhì)位于胞漿內(nèi)或胞膜上，有的病例核、膜及漿內(nèi)同時(shí)陽(yáng)性。HBcAg陽(yáng)性細(xì)胞的分布與HBsAg的分布相似。
關(guān)于肝癌的免疫學(xué)方面的研究，血清學(xué)方面的研究較多，組織學(xué)研究的較少。大量的流行病學(xué)和臨床學(xué)方面的資料表明，肝癌患者血清中抗-HBc明顯高于對(duì)照組，其陽(yáng)性率高達(dá)70%～95%。用免疫組化技術(shù)在肝癌及癌旁肝組織內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)有抗-HBc的存在。有人證實(shí)抗-HBc為IgG，這種IgG經(jīng)常和HBcAg以復(fù)合物的形式存在于細(xì)胞核內(nèi)，少數(shù)也見(jiàn)于胞漿及胞膜上。并證實(shí)，IgG只見(jiàn)于含有HBcAg的胞核內(nèi)，而無(wú)核內(nèi)HBcAg，就無(wú)抗-HBc存在。因此，如果能測(cè)出IgG（抗-HBc)，也就間接地證實(shí)了HBcAg的存在。IgG(抗-HBc)陽(yáng)性呈圓形或卵圓形位于核內(nèi)或以包涵體位于胞漿內(nèi)。IgG陽(yáng)性細(xì)胞的分布狀態(tài)和HBcAg的分布相同。IgG(抗-HBc)在肝癌發(fā)病中起何作用，目前尚不清楚，有人認(rèn)為IgG和HBcAg形成免疫復(fù)合的，由于免疫反應(yīng)，在慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)病中和肝硬變形成中起重要作用，而慢活肝和肝硬變又是肝癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié) 。HBcAg和抗-HBc形成的免疫復(fù)合物是否為癌變的始動(dòng)因素，還有待進(jìn)一步研究。
4．肝癌及癌周肝組織內(nèi)HBxAg的定位及分布近年來(lái)，對(duì)HBV分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了HBV另一種抗原，即HBxAg。HBxAg和肝癌發(fā)生的關(guān)系密切，已引起人們廣泛的重視。目前，國(guó)內(nèi)外已有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于HBxAg和肝癌發(fā)病的關(guān)系的研究。在人原發(fā)性肝癌組織內(nèi)HBxAg的檢出率大約為60%～80%，這明顯高于HBsAg的檢出率。在癌周肝組織內(nèi)HBxAg陽(yáng)性檢出率在70%～80%，這和HBsAg的檢出率基本相似。用PAP或ABC方法檢測(cè)HBxAg，其陽(yáng)性物質(zhì)呈棕褐色均勻細(xì)顆粒狀，主要位于癌細(xì)胞和肝細(xì)胞胞漿內(nèi)，部分病例除胞漿陽(yáng)性外，胞膜或核亦陽(yáng)性（約20%)，單獨(dú)膜型或核型少見(jiàn)。不同病例HBxAg陽(yáng)性物質(zhì)的分布及陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度是不同的，就是同一病例不同部位，其結(jié)果也不盡相同。一般來(lái)說(shuō)，癌周肝組織內(nèi)HBxAg陽(yáng)性檢出率及陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度比癌組織內(nèi)高。其反應(yīng)強(qiáng)弱與HBxAg含量多少有關(guān)。HBxAg陽(yáng)性細(xì)胞分布與HBsAg陽(yáng)性細(xì)胞分布相似，亦分為散在型，局灶型和彌漫型。在癌周硬變組織內(nèi)，HBxAg陽(yáng)性細(xì)胞有時(shí)圍繞小血管分布。有的則沿著纖維膈分布。在HBxAg陽(yáng)性病例，有24%在癌組織內(nèi)伴有HBsAg和/或HBcAg，有72%在癌周肝組織內(nèi)伴有HBsAg和/或HBcAg。HBx－Ag在肝癌發(fā)病中的作用，目前尚不完全清楚。有人報(bào)道在肝癌患者血清中含有較高的抗-HBx，其檢出率高達(dá)85%。Miyaki等（1986)發(fā)現(xiàn)在所檢查的原發(fā)性肝細(xì)胞癌組織中都存在和HBV的X基因相同的DNA序列。有些作者認(rèn)為，宿主細(xì)胞DNA和HBv DNA的整合是通過(guò)X基因區(qū)特殊的重組來(lái)完成的，其翻譯產(chǎn)物-HBx蛋白（HBxAg)對(duì)癌基因具有反式激活作用，而引起細(xì)胞癌變。最近有人通過(guò)HBV的X基因在轉(zhuǎn)基因小鼠中誘發(fā)肝癌的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，HBx蛋白能夠改變宿主基因的表達(dá)，并導(dǎo)致肝細(xì)胞癌的發(fā)生。因此，有些作者認(rèn)為HBxAg在肝癌發(fā)生中具有重要作用，并認(rèn)為HBV可能具有直接致癌作用。
（四)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及癌周肝組織內(nèi)HBV抗原的分布
在原發(fā)性肝癌中，最常見(jiàn)的是肝細(xì)胞肝癌，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌比較少見(jiàn)，在我國(guó)大約為10%。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病因及發(fā)病機(jī)理研究甚少，認(rèn)識(shí)不清。早年候?qū)氳霸鴪?bào)道，膽內(nèi)提管細(xì)胞癌的發(fā)生與中華分枝睪吸蟲(chóng)感染有關(guān)。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及其癌周肝組織內(nèi)檢測(cè)出HBv 5中抗原（HBsAg、pre-S1、pre-S2、HBxAg和HBcAg)，而且檢出的陽(yáng)性率很高。王文亮等報(bào)道（1993)，在20例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中，HBxAg陽(yáng)性檢出率為75%，pre-S1和S2各為40%，HBsAg為10%；在19例癌周肝組織中，HBxAg陽(yáng)性檢出率為84%，pre-S1和S2各為47%，HBsAg t HbcAg分別為32%。在20例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病例中有17例（85%)有不同HBV抗原的表達(dá)，其中HBxAg陽(yáng)性檢出率為80%。這一結(jié)果表明，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生與HBV感染有密切關(guān)系。HBV5種抗原在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及其癌周肝組織內(nèi)的陽(yáng)性反應(yīng)及陽(yáng)性細(xì)胞分布狀態(tài)與肝細(xì)胞肝癌相同。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病過(guò)程可能與肝細(xì)胞肝癌不完全相同。肝細(xì)胞肝癌80%伴有肝硬變，特別是大結(jié)節(jié) 型肝硬變。一般認(rèn)為大多數(shù)肝細(xì)胞肝癌是由于HBV感染→慢性肝炎→肝硬變→肝癌。而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌很少伴有肝硬變，它的發(fā)生過(guò)程主要不是通過(guò)肝硬變這一重要環(huán)節(jié) ，而是由慢性肝炎，肝細(xì)胞不典型增生或中間型細(xì)胞演變?yōu)楦伟�。HBV是否有直接致癌的作用尚有等進(jìn)一步研究。
（五)肝細(xì)胞癌中的HBV的分子生物學(xué)
近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌中乙型肝炎病毒DNA的存在，分布及意義進(jìn)行了廣泛的研究，并取得了可喜的成果。用southern blot 分子雜交技術(shù)及原位分子雜交技術(shù)，在肝癌患者血清中和肝癌組織中檢測(cè)HBV-DNA的分布狀態(tài)。用HBV-DHA基因或其亞基因標(biāo)記同位素（32P、35S等)及生物素地高辛等作為探針和肝癌及癌旁肝組織中的DNA進(jìn)行雜交，通過(guò)放射自顯影法檢測(cè)HBV-DNA存在狀態(tài)（是整合或游離)；原位分子雜交經(jīng)過(guò)染色反應(yīng)觀察細(xì)胞內(nèi)HBV-DNA的定位和分布狀態(tài)。有人用southern blot方法檢測(cè)肝癌病人血清中HBV-DNA的情況，只有少數(shù)病例血清中有微量的HBV-DNA，則慢性乙型肝炎患者血清卻多為陽(yáng)性，提示在HBsAg陽(yáng)性肝癌病人血清中很少或沒(méi)有可測(cè)出的HBV-DNA。目前，國(guó)內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，在肝癌組織中有整合的HBV-DNA。例如，Shafritz等（1981)檢測(cè)了20例來(lái)自南非的肝癌患者，有15例HBV-DNA整合人宿主細(xì)胞DNA中，其中12例HBsAg陽(yáng)性，3例HBsAg陰性而抗-HBs陽(yáng)性。Tiollais（1981)檢查了15例來(lái)自歐洲的肝癌標(biāo)本，HBsAg或抗-HBs陽(yáng)性病例，檢查結(jié)果HBV-DNA均以整合形式存在。他們還觀察了32例HBsAg陽(yáng)性的肝癌病人，結(jié)果證明在所有肝癌組織中均有HBV-DNA。國(guó)內(nèi)大多數(shù)報(bào)道在肝癌組織中HBV-DNA檢出率為60%～80%。上述結(jié)果表明，人原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生和HBV感染有極為密切關(guān)系。
（六)肝癌發(fā)生中HBV分子遺傳學(xué)及免疫機(jī)理
免疫病理學(xué)及分子生物學(xué)的研究表明，HBV不僅有間接致肝癌作用，而且還可能有直接致癌作用。HBV致癌作用的分子機(jī)理目前集中對(duì)于HBV的分子遺傳學(xué)和分子免疫學(xué)的研究。在原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生中，HBV致癌作用可能有兩個(gè)模式：一是病毒的癌基因模式，就是表達(dá)病毒的癌基因（HBV-DNA)；另一個(gè)是細(xì)胞癌基因模式，在肝細(xì)胞癌變過(guò)程中，細(xì)胞癌基因可能發(fā)生啟動(dòng)子插入，染色體異常（缺失、重復(fù)、易位)及點(diǎn)突變等。研究證明，機(jī)體感染HBV后，HBV將其本身的基因摻入到肝細(xì)胞核內(nèi)，和宿主細(xì)胞基因發(fā)生整合，從而使正常的肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞。這需要經(jīng)過(guò)一個(gè)復(fù)雜的演變過(guò)程。在肝癌的HBV-DNA整合部位，常發(fā)生染色體缺失、重復(fù)或易位。Slagle等（1990)研究發(fā)現(xiàn)，有44%的肝細(xì)胞癌病人發(fā)生染色體的丟失，而17P的丟失常包括抑癌基因P53的丟失，這可能是肝細(xì)胞癌發(fā)生的原因。Blum（1985)認(rèn)為在HBV-DNA整合位點(diǎn)附近宿主細(xì)胞基因有重排現(xiàn)象。Tiollais等認(rèn)為病毒DNA整合人宿主細(xì)胞DNA或與DNA發(fā)生重排，產(chǎn)生HBV激活的基因或激活細(xì)胞的原癌基因，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，最終發(fā)生肝癌。有人通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明病毒插入到細(xì)胞原癌基因附近，作為一種誘變劑，可能直接參與肝細(xì)胞癌的發(fā)生。Seifter等（1990)在體外進(jìn)行X基因的轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)，將HBV-DNA或X基因序列連在SV40早期啟動(dòng)子的加強(qiáng)子上，用以轉(zhuǎn)化傳代鼠肝細(xì)胞及傳代鼠纖維母細(xì)胞，轉(zhuǎn)染成功的能穩(wěn)定復(fù)制HBV的肝細(xì)胞表現(xiàn)出惡性生長(zhǎng)的特征，將其接種裸鼠，顯示出致癌性，并激活細(xì)胞原癌基因c-fos過(guò)量表達(dá)。這提示，HBV-DNA含有致癌基因序列，可以促進(jìn)細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化。HBV基因組中編碼加強(qiáng)子和X蛋白的堿基序列也有某些致癌活性。盡管如此，到目前為止，HBV致癌的分子機(jī)理尚不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。
（王文亮)
