湖南中醫(yī)學院教授 熊繼柏
男患，27歲，農(nóng)民。病人大吐大瀉，昏倒不起。由于病人家住邊遠山區(qū)，交通不便，且離醫(yī)院較遠，余遂急奔病人家中搶救。詢其病情：家人訴患者當日下午冒著烈日酷暑在田間搶收早稻，因口渴之極，在田邊水池中舀喝了2碗生水，須臾便覺腹中疼痛，旋即上吐下瀉，竟昏倒在田間。該地鄉(xiāng)村醫(yī)生給服了半包人丹，1瓶十滴水，2瓶藿香正氣水。入暮時，患者又復吐瀉頻頻，上則嘔吐如噴，下則泄水如注，請醫(yī)生給予針劑注射、服藥，可是不論藥與水，下咽即吐，不能取效。察其病態(tài)：病人兩目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷癟小，面色灰黯，口唇淡紫，聲低息微，口張氣短，時時嘔逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脈微細無力。析其脈證：乃陰液將竭，陽氣欲脫之危侯。病人生命危在頃刻，已來不及抬送醫(yī)院，當時又沒有條件進行輸液，只得完全依靠中藥進行搶救，于是急擬2方。第一方：烏梅30g，干姜15g。第二方：高麗參30g，黑附片60g，炙甘草15g。首先用第一方的2味藥煎成濃汁候冷，每次給病人喂服l湯匙，1小時之內(nèi)連服5次，須臾嘔吐之勢稍定，藥水已能入胃，旋即濃煎頻飲第二方，半小時服1次，每次服3湯匙。約3小時左右，患者氣色轉(zhuǎn)佳，四肢轉(zhuǎn)溫，汗瀉漸減，脈趨沉細，危機得到緩解。此時患者但覺口渴欲飲，氣短不續(xù)。天明之后，改擬附子理中湯合生脈散治之。處方：吉林參15g，干姜15g，焦白術(shù)12g，附子15g，炙甘草10g，麥冬30g，五味子8g。水煎服3劑，日服1劑。
次診：3日后往視，患者吐瀉均止，并已進粥。惟覺精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。其舌色已轉(zhuǎn)紅潤，脈象已趨細緩。乃擬參苓白術(shù)散3劑，善后收功。處方：臺黨參20g，焦白術(shù)10g，茯苓12g，炙甘草6g，山藥15g，白蓮肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。服完3劑，病人即停進藥，其病亦痊愈。
【醫(yī)生甲】此病猝暴危急，請老師談一談在辨證時應(yīng)把握住哪些關(guān)鍵?
【老師】對此病的辨證，關(guān)鍵在于把握兩點：此病發(fā)在炎暑季節(jié)，由于飲不潔凈的生水所起。似此逢暑熱燔熾而猝然飲冷者，最易造成兩種病變，一是濕熱壅遏腸胃，二是中焦陽氣受損。而本患者身不發(fā)熱，舌苔不見黃膩，脈不滑不數(shù)；卻出現(xiàn)畏寒肢冷、舌淡、脈微。這顯然不是濕熱阻遏，而是中陽受損，脾胃失司所致的上吐下瀉，此其一。上吐下瀉，最應(yīng)辨清虛實，凡“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。實證必然表現(xiàn)實象，諸如發(fā)熱惡寒、胸悶腹脹、腹痛拒按、嘔吐酸苦、瀉下腐臭、肛門灼熱、小便黃赤、舌苔垢膩、脈象有力等。而本患者卻見兩目深陷、面頰瘦削、腹部凹陷、口張氣短、聲低息微，更兼自汗肢冷，脈微無力，已呈一派虛衰之象。且暴吐暴瀉，謂之“上爭下奪”，最易傷津耗氣，產(chǎn)生危侯。《醫(yī)宗金鑒》曾指出，“嘔吐而見面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者兇；泄瀉若見脈微細，手足寒，氣短少，水漿不入，大便失禁者兇”。而本患所見即是虛脫兇險之象，此其二。當務(wù)之急，必須固氣救脫，以挽生命于垂危。
【醫(yī)生乙】請老師談一談，用中醫(yī)中藥搶救暴吐暴瀉的虛脫證，應(yīng)當注意哪些關(guān)鍵問題?
【老師】暴吐暴瀉發(fā)生虛脫，在有條件的地方，必須首先采取輸液搶救m.f1411.cn/jianyan/�？墒窃跊]有條件的情況下，主要是指在邊遠山區(qū)，交通不方便，醫(yī)藥條件差的情況下，應(yīng)當發(fā)揮和依靠中醫(yī)中藥的救治作用。只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是實例。從本病的救治而言，應(yīng)當抓住三個關(guān)鍵問題：
第一，暴吐暴瀉，必須先治其吐。夫“嘔吐者，胃氣上逆而不下也”。嘔吐嚴重則飲食不能進，湯藥不能入。凡嘔吐不能納藥食者，最難治療。因為藥水入咽即吐，不能停留胃中，藥既不能入胃，又安能奏效?因此必須先治其吐。俟吐勢稍緩，使藥能入胃，再去治瀉，如此方能取效。余在數(shù)十年臨證中，每遇此種情況，必當辨別寒熱，先治其嘔吐。若患者表現(xiàn)口苦、嘔惡、舌苔黃，屬熱證者，用烏梅30g，配以黃連10g，竹茹15g，酸苦并用，止嘔作用很強。若患者表現(xiàn)嘔吐清水、口不甚渴、舌苔白，屬寒證者，用烏梅30g，干姜10g，白豆蔻10g，酸辛并用，止嘔之效亦速。方中烏梅，其味極酸，其性收斂，取其酸收以制胃氣之上逆，且烏梅生津，對于嘔吐而失津者，用之最宜，用大劑量烏梅止嘔，臨床屢試屢驗。本案患者正是頻頻嘔吐，藥難下咽，故先取烏梅、干姜，酸溫并用以降寒濁，止嘔逆，冀其通關(guān)開噤，使藥能入咽，然后圖以正法。這里還需說明，凡治劇烈嘔吐，其服藥方法十分重要，需將藥物濃煎之后，待其冷熱適中，每次只能服用l湯匙(小兒酌減)。服后不可隨即飲水或進食。服藥后或即嘔吐者，過15分鐘可再進藥1湯匙，連服3?次，吐勢就會逐漸控制。俟其吐止能納，然后才能加大服藥量�；蛴胁恢苏撸饕姴∪送滤幎荒芗{，卻仍以大杯整碗湯藥強灌之，或者藥剛下咽即飲水、吃水果者，每致傾囊吐出，愈服愈吐，終不濟事。
第二，吐瀉暴脫，首當拯救陽氣。大吐大瀉，直接損耗津液，《紅爐點雪}曾把泄瀉一證作為撏鲆跬巖褐囟藬。然氣能生津，氣能化津，氣能攝津。在病理上，氣虛可致津虧，津虧可致氣耗，凡大汗、大吐、大瀉而失津者，每見“氣隨津脫”之證�！侗�鵲心書》指出，“暴注之病”可以“損其脾氣，泄脫元氣”。臨床所見，大吐大瀉之證不僅損津，而且耗氣，容易出現(xiàn)津氣兩奪之危侯。救治之法，應(yīng)當先拯陽氣，后補陰液，使之固氣而后生津。本案患者表現(xiàn)津氣俱脫之侯，而其中尤以汗出、肢冷、脈微之陽氣虛衰為最緊要，故用大劑參附湯急拯陽氣以固其脫，而后用生脈散益氣生津，俟氣固津回，然后用參苓白術(shù)散緩補脾胃。臨證之際，自應(yīng)分清先后緩急，切不可錯亂無序。
第三，搶險救脫，用藥必須量大力專。大吐大瀉發(fā)生虛脫，其生命危在頃刻。醫(yī)者不僅要準確辨證，而且要果斷用藥。如果膽小怕事，僅僅用藥試www.med126.com探，定會貽誤病機，誤人性命。杯水難救車薪，取效貴乎神速。似本案例之氣隨津脫，表現(xiàn)亡陽之征侯者，必以參附大劑，或可力挽垂危。方中人參用量宜大，非30g不可，更不可用黨參替代。凡搶險救脫，用參附湯、獨參湯之類，人參俱當重用，并需濃煎頻服。附子性雖辛熱，而回陽救脫之功甚著，故用量需大。此時此刻，用藥宜精，切忌雜亂，否則藥力不專，反而無益。孫思邈曾謂醫(yī)者曰，“行欲方而智欲圓，心欲小而膽欲大”。所謂心小膽大，一要謹慎辨證，二要果斷用藥，二者缺一不可。
