默克家庭診療手冊:第123節(jié)　腎衰竭

腎衰竭是指腎臟功能異常，不能充分地將有毒物質(zhì)排出體外。腎衰竭能由許多原因引起，其中一些因素導(dǎo)致腎臟功能急速下降(急性腎衰竭)，而另外一些原因又造成腎臟功能逐漸降低(慢性腎衰竭)。

急性腎衰竭

急性腎衰竭是腎臟清除血液中有毒物質(zhì)能力的迅速下降，并導(dǎo)致血液中代謝廢物的蓄積，如尿素等。

急性腎衰竭可因腎臟供血的減少，腎后性尿路梗阻或腎臟自身損傷所引起。有毒物質(zhì)也可以損害腎臟。這些有毒物質(zhì)包括藥物、毒物，尿沉淀結(jié)晶和對抗腎臟反應(yīng)的抗體。

急性腎衰竭的主要原因

【癥狀和診斷】

根據(jù)腎衰竭的嚴(yán)重程度、進(jìn)展率和其潛在的病因有多種癥狀。

導(dǎo)致腎臟損害的情況常常產(chǎn)生與腎臟無關(guān)的嚴(yán)重的癥狀。例如，高熱、休克、心力衰竭和肝衰竭都可以發(fā)生在腎衰竭之前，而且可以比腎衰竭的癥狀更嚴(yán)重。影響急性腎衰竭的某些疾病也可對機體的其他部分起作用。例如，損害腎臟血管的韋格納肉芽腫也可以損害肺血管，引起咳血。皮疹是某些原因引起的急性腎衰竭的典型表現(xiàn)，這些原因包括多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和某些有毒藥物。

腎盂積水(見第128節(jié))因尿流梗阻能引起急性腎衰竭。腎內(nèi)的尿阻塞導(dǎo)致尿集合區(qū)(腎盂)擴張，通常在患側(cè)出現(xiàn)從輕度到劇烈的痙攣性疼痛。大約10％的病人有血尿。

當(dāng)尿液排出減少時，醫(yī)生可懷疑有急性腎衰竭。測定血肌酐和血尿素氮的水平(即正常情況腎臟清除血中的廢物)有助于證實診斷。肌酐水平進(jìn)行性升高表明有急性腎衰竭。

醫(yī)生在對病人物理檢查時通過檢查腎臟有無腫大和觸痛作出評估。腎動脈狹窄可以產(chǎn)生一沖擊聲，把聽診器放在背部腎臟上方位置時可以聽到這一雜音。

如果查到膀胱增大，醫(yī)生可插入一根導(dǎo)管檢查其是否充滿尿液。特別是老年男性，尿流常常在膀胱出口處梗阻(即從膀胱開口進(jìn)入尿道處)。正是由于這種阻塞結(jié)果，膀胱增大尿液返流向上損害腎臟。在懷疑有梗阻時，應(yīng)做直腸或陰道檢查，以便發(fā)現(xiàn)這些部位是否有腫塊造成梗阻。

實驗室檢查能幫助確定腎衰竭的原因和程度。首先做尿液全面檢查。如果腎衰竭是由尿路梗阻或腎血供不足引起，則尿液呈現(xiàn)正常。但是，如果腎臟內(nèi)的問題引起腎衰竭，則尿液含有血或成群的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿液中也可含有大量的蛋白質(zhì)或正常尿液中沒有的蛋白管型。

有代表性的血液檢查可查出異常高的尿素、肌酐水平和代謝失調(diào)，如酸度異常(酸中毒)，高鉀血癥和低鈉血癥。

腎臟超聲波掃描和CT是有幫助的。如果血管梗阻是可疑病因可以做腎臟動脈或靜脈的X線檢查(血管造影)。如果認(rèn)為在做X線檢查時使用造影劑太危險，可以做MRI。如果以上的檢查都不能揭示腎衰竭的原因，則需要做腎臟活體組織檢查(見第122節(jié))。

【治療】

急性腎衰竭及其直接的并發(fā)癥常常能成功地治療。其生存率從有多器官衰竭患者的約50％到因出血、嘔吐和腹瀉造成體液丟失而導(dǎo)致腎血流下降患者的90％這一范圍內(nèi)。

簡單但又精細(xì)的治療常常為腎臟自身愈合所要求。限制水的攝入以代替機體的丟失量。每天測量體重以控制液體攝入。體重逐日增加表明液體攝入過多。除補充葡萄糖或高濃度的碳水化合物外，還可經(jīng)靜脈或口服一定的氨基酸(構(gòu)成蛋白質(zhì))以維持足夠的蛋白質(zhì)水平。嚴(yán)格限制所有經(jīng)過腎臟排出的物質(zhì)的攝入，包括很多藥物如地高辛和某些抗生素。由于含有鋁的抗酸劑在小腸中能與磷酸鹽結(jié)合，所以給予這類抗酸劑能防止高血磷。有時經(jīng)口服或直腸給予聚苯乙烯磺酸鈉(降鉀樹脂)以治療高血鉀。

腎衰竭很嚴(yán)重需要做透析以防止對其他器官的損害并控制某些癥狀。在這些情況下，作出診斷后就盡可能開始行透析治療。僅使一個人渡過難關(guān)直到其腎臟功能恢復(fù)所需的透析治療，通常需幾天或幾周。另一方面，如果腎臟損傷太重以致不能恢復(fù)者，除非執(zhí)行腎移植(見第170節(jié))，否則需要無限期地透析。

慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是腎臟功能緩慢進(jìn)行性下降，并導(dǎo)致血中代謝廢物增加(氮質(zhì)血癥)的一種疾病。

很多疾病可以損傷腎臟造成不可逆的損害。

慢性腎衰竭的原因

·高血壓

·尿路梗阻

·腎小球腎炎

·腎臟異常，如多囊腎

·糖尿病

·自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎衰竭對血液的影響

·尿素和肌酐濃度升高

·貧血

·血液酸度增加（酸中毒)

·鈣離子濃度降低

·磷濃度增加

·甲狀旁腺激素增加

·維生素D濃度減少

·鉀濃度正常或輕度增加

【癥狀】

慢性腎衰竭其癥狀發(fā)展緩慢。初期，病人沒有任何癥狀，腎功能異常只能通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。輕到中度腎衰竭病人，盡管血中代謝廢物尿素增加，仍可能僅有輕微的癥狀。在此階段，由于在夜間腎臟不能像正常那樣從尿中吸收水分而濃縮它，因此病人可能需要在夜間多次排尿。結(jié)果，尿量增加。因為有腎衰竭的人其腎臟不能排出過多的鹽和水，因此常常發(fā)生高血壓。高血壓又可導(dǎo)致中風(fēng)和心力衰竭。

隨著腎衰竭的發(fā)展和血中有毒物質(zhì)的增加，患者可能感到虛弱、容易疲勞和反應(yīng)遲鈍。隨著有毒物質(zhì)逐漸增加，出現(xiàn)肌肉和神經(jīng)癥狀，包括肌肉抽搐，肌肉無力和痙攣。病人的四肢末端出現(xiàn)針刺樣疼痛而且某些區(qū)域可能喪失感覺。如果血壓過高或血中化學(xué)物質(zhì)異常造成腦功能失調(diào)可以引發(fā)驚厥(癲癇)。有毒物質(zhì)的增加也影響消化道，引起惡心、嘔吐、食欲下降、口腔粘膜炎癥(口腔炎)和口臭。這些癥狀造成營養(yǎng)不良和體重減輕。晚期腎衰竭的病人常會發(fā)生腸道潰瘍和出血。皮膚可變成黃褐色，偶爾尿素濃度太高以至于形成結(jié)晶隨汗排出，在皮膚表面成為一層白色粉末(尿素霜)。某些慢性腎衰竭病人有極不舒服的全身瘙癢。

【診斷】

通過血液檢查作出慢性腎衰竭診斷。有代表性的是血液呈中度酸性(酸中毒)。正常情況下由腎臟濾出的兩種代謝廢物，血液中的尿素和肌酐也增加。血鈣降低而血磷增加。血鉀正常或僅輕度增加，但血鉀升高可加大危害性。不考慮液體的消耗，尿量大致相同，通常每天1000～4000ml�；颊咭话阌兄卸蓉氀�。尿液分析可以查出許多異常，包括細(xì)胞和鹽濃度的異常。

【治療和預(yù)后】

慢性腎衰竭如不注意治療常會惡化，不治療則會致死。透析和腎移植可以維持生命。

必須盡快地糾正引起和加重腎衰竭的情況。這些措施包括糾正水、鈉和酸堿平衡失調(diào)；去除對腎臟有害物質(zhì)；治療心力衰竭、高血壓、感染、高血鉀或高血鈣以及任何尿流梗阻。

仔細(xì)注意膳食有助于控制酸中毒和血鉀、血磷的增加。在必須做透析或腎臟移植時，低蛋白飲食(0.4～0.8g/kg體重)可以減慢由慢性腎衰竭到終末期腎衰竭的發(fā)展速度。糖尿病患者通常較非糖尿病患者更早需要這些治療。在嚴(yán)格限制進(jìn)食或透析開始時，建議補充含有維生素C和維生素B的多種維生素。

高甘油三酯血癥常見于慢性腎衰竭病人，增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險，如腦卒中和心臟病發(fā)作�？梢苑�用吉非貝齊m.f1411.cn類降脂藥物以降低甘油三酯水平，盡管還沒有研究證實這類藥物可減少心血管的并發(fā)癥。

腎衰竭期間，口渴的變化�？纱_定所消耗水分的程度。偶爾，限制水分的攝入以防止血鈉過低。食鹽(鈉)的攝入通常不受限制，除外液體在組織中蓄積(水腫)或高血壓的發(fā)展。必須避免食用含鉀極高的食物如鹽的代用品，而一般高鉀食物不應(yīng)過多食用。高血鉀(高鉀血癥)(見第137節(jié))是危險的，因為它將增加心律不齊和心臟停搏的危險性。如果血鉀過高，聚苯乙烯磺胺鈉類的藥物能夠粘附鉀離子，并使其隨大便排出；不過，需要做緊急透析。

假如某些情況長期存在，骨形成可以受到損害。這些情況包括骨化三醇低(維生素D所誘導(dǎo))，鈣的攝入和吸收減少，血磷和甲狀旁腺激素升高。通過限制高磷食物的攝入而控制血磷濃度，如奶制品、肝、豆類、果仁和大部分軟飲料。像碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁(常見的抗酸劑)能與磷酸鹽相結(jié)合的藥物，經(jīng)口服入也有幫助。

正常腎臟可產(chǎn)生大量紅細(xì)胞生成素(一種刺激紅細(xì)胞生長的激素)，而腎衰竭則可引起貧血。這種貧血對注射用促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)很慢。僅在貧血嚴(yán)重或引起癥狀時才給以輸血。醫(yī)生也應(yīng)尋找貧血的其他原因，特別是膳食中缺鐵、葉酸和維生素B12或體內(nèi)鋁過剩。

慢性腎衰竭的出血傾向可通過輸注紅細(xì)胞和血小板或用雌激素和去氨加壓素類的藥物暫時控制。創(chuàng)傷后或在外科手術(shù)、拔牙前都需要這種治療。

心力衰竭癥狀最常見由水和鈉潴留所引起，如減少膳食中的鈉可以改善心力衰竭癥狀。一些利尿劑如速尿、丁脲胺和胺吡磺異丙脲即使在腎功較差時也能起作用。血壓中度或重度的升高，用標(biāo)準(zhǔn)的降壓藥治療可以預(yù)防心臟和腎臟功能受損害。

腎衰竭初期治療不再有效時，應(yīng)考慮長期透析或腎臟移植。

透析

透析是從機體內(nèi)去除廢物和過多水分的過程。

透析有兩種方式：血液透析和腹膜透析。血液透析是將血液從體內(nèi)移出并泵入一機器內(nèi)，這臺機器濾出血中有害的物質(zhì)，然后再將凈化的血返回人體�？梢哉{(diào)整返回體內(nèi)液體的總量。

腹膜透析是將含有葡萄糖和鹽的特殊液體注入腹腔內(nèi)，再從腹腔內(nèi)組織中吸出有害物質(zhì)。然后這種液體被引流出腹腔并且廢棄。調(diào)整葡萄糖的含量以確定從體內(nèi)移去的液體量。

透析原因

當(dāng)腎衰竭引起腦功能異常(尿毒癥腦病)、環(huán)繞心臟的包囊發(fā)炎(心包炎)、對其他治療無效高血酸(酸中毒)、心力衰竭或非常高的血鉀濃度(高鉀血癥)時，醫(yī)生應(yīng)決定開始透析治療。由腎衰竭引起腦功能異常的癥狀，經(jīng)過透析可在幾天或極少數(shù)在不到2周即可恢復(fù)。

在急性腎衰竭當(dāng)排尿減少時，很多醫(yī)生都預(yù)防性地使用透析，而且使用這種治療直至驗血表明腎臟功能恢復(fù)為止。對慢性腎衰竭者，當(dāng)試驗表明腎臟不能充分排出廢物或患者不再能進(jìn)行正常的日�；顒訒r，應(yīng)開始做透析治療。

透析治療的次數(shù)應(yīng)根據(jù)腎臟功能的殘留量而改變，但大多數(shù)病人每周需做3次透析。一個成功的透析計劃要歸于正常合理的生活、合理的膳食、合格的紅細(xì)胞計數(shù)、正常的血壓以及沒有進(jìn)行性的神經(jīng)損害。透析可為慢性腎衰竭者長期治療使用，或者作為腎臟移植前的暫時措施。對于急性腎衰竭病人，透析治療僅需幾天或幾周，直至腎臟功能恢復(fù)。

透析治療也可用于去除體內(nèi)某些藥物或毒物。當(dāng)毒物被除去后，如果能迅速地幫助中毒者恢復(fù)呼吸和心臟功能，這些人常常得以生存。

注意事項

進(jìn)行透析的病人需要特殊的膳食和藥物。由于他們食欲差以及在腹膜透析期間蛋白質(zhì)丟失，因此往往需要含蛋白質(zhì)相當(dāng)高的食物，即每公斤理想體重每天約1g蛋白質(zhì)。對進(jìn)行血液透析病人，對鈉和鉀的攝入量應(yīng)限制在每天2g。也須限制攝入含有高磷的食物。每日液體的攝入只對那些有持續(xù)性低鈉或血中鈉濃度降低的病人進(jìn)行限制。每天稱體重是重要的，在血液透析治療間體重過度增加提示攝入液體太多。對進(jìn)行腹膜透析的病人，并不嚴(yán)格限制鉀(每天4g)和鈉(每天3～4g)。

必須補充多種維生素和鐵，以代替透析所丟失的營養(yǎng)物質(zhì)。然而，進(jìn)行透析的病人接受多次輸血，由于血中又含有大量的鐵，所以他們也可得到許多鐵，因此，不應(yīng)再補充鐵�？梢越o予像睪酮或促紅細(xì)胞生成素類的激素，以刺激紅細(xì)胞生成。使用碳酸鈣或醋酸鈣等磷酸鹽絡(luò)合劑以去除多余的磷。

低血鈣或嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病可采用骨化三醇(維生素D的一種形式)和補充鈣進(jìn)行治療。

高血壓常見于腎衰竭病人。大約一半高血壓病人在透析期間去除足量的液體就能控制高血壓。另一半則需要服用藥物降低血壓。

進(jìn)行長期透析的病人，保持有規(guī)律的治療能使他們活下去。然而，透析常常引起精神緊張，因為這種治療是連續(xù)進(jìn)行的，一周幾次，每次幾小時。

進(jìn)行透析者可能經(jīng)受生活各方面的喪失。獨立生活能力喪失可能特別地苦惱。這些病人依賴其治療小組。由于必須不間斷地進(jìn)行透析治療，因此對進(jìn)行血液透析的病人需要作出定期往返透析中心的運送安排。透析對病人的工作或上學(xué)以及業(yè)余活動均有影響，因此為其他人的方便應(yīng)作出透析時間安排。固定職業(yè)是不可能的。透析的人可能需要社會的幫助以設(shè)法支付高昂的治療、藥物、特殊膳食和交通等費用。進(jìn)行透析的老年人更多的依賴他們已長大的子女，否則就不可能再繼續(xù)單獨生活。因此，必須經(jīng)常修改已確立的家庭作用和責(zé)任，以適應(yīng)透析的規(guī)律，和由透析產(chǎn)生的精神緊張、內(nèi)疚和不適。

進(jìn)行透析者也面臨精力消耗和身體形象及功能的改變。生長發(fā)育已受到阻礙的兒童會感到孤獨和與他們同齡兒的不同。青年人和青少年因個性、獨立性和身體形象問題由于透析而進(jìn)一步復(fù)雜化。

由于這些失落，許多進(jìn)行透析的病人都變得壓抑和焦慮。不過，多數(shù)人對透析作了調(diào)整。進(jìn)行透析者和他們的治療小組應(yīng)考慮如何去對付這些不僅影響他們適應(yīng)社會而且也影響他們長期生存的問題。在透析過程中，鼓勵病人獨立自主和恢復(fù)對以往事業(yè)的追求，能夠減少心理和社會問題。

對心情壓抑，行為問題、對社會失落的適應(yīng)作心理上和社會的咨詢既對家庭也對透析病人有幫助。社會工作者、心理學(xué)家和精神病學(xué)家可提供這種服務(wù)。許多透析中心能提供這種心理和社會的支持。

血液透析并發(fā)癥

血液透析

血液透析是將血液從體內(nèi)移出，并在體外通過一個稱為透析器的機械裝置進(jìn)行循環(huán)的過程，這一過程需要一個血流往返的通道。通過外科手術(shù)人為地在動脈和靜脈之間作一連接(動靜脈瘺)以利于這一通路的建立。在血液透析時，病人的血通過一個連接動靜脈瘺的管子流動，并被泵進(jìn)透析器。透析時，也要使用一種預(yù)防血液凝固的藥物肝素，以防止血液在透析器內(nèi)凝結(jié)。在透析器內(nèi)一個多孔的人造膜把血液和在化學(xué)成分上與正常人體液相似的一種液體(透析液)分開。人造膜裝置的透析液室的壓力低于血液室，容許液體、廢物和血中有毒物質(zhì)通過人造膜濾入透析液。然而，血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)由于太大而不能通過人造膜上的小孔濾出。透析后(凈化后)的血再返回人體。

透析器有不同的大小和效能。較新式的透析機效能非常好，能使血流動加快并縮短透析時間。如舊式透析機需一周3次，每次3～5小時，而新式的僅每次2～3小時。大多數(shù)慢性腎衰竭病人都需要一周3次血液透析以維持健康。

腹膜透析

在腹膜透析中，作為腹腔襯里并覆蓋腹內(nèi)器官的腹膜起著一滲透性過濾膜的作用。腹膜有很大的表面積和豐富的血管網(wǎng)。正常情況下，血中的物質(zhì)能很容易地通過腹膜濾進(jìn)腹腔。通過穿過腹壁插入腹膜間隙內(nèi)的一根導(dǎo)管注入液體。注入的液體必須要有充足的時間留在腹腔內(nèi)，以容許血流中的廢物緩慢滲透過腹膜進(jìn)入液體。然后，透析過的液體被引流出來棄去，并用新鮮的透析液替換。透析常常使用一種柔軟的硅膠導(dǎo)管或多孔的滌綸導(dǎo)管，因其可使透析液通暢流過，又不造成損傷。一根導(dǎo)管可暫時放在病人床旁或固定放在手術(shù)室。另一根固定性導(dǎo)管，最后與皮膚形成密封。不使用時此導(dǎo)管可被蓋上。

腹膜透析可使用多種技術(shù)。最簡單的技術(shù)是人工間歇性腹膜透析，盛有透析液的袋子加熱至體溫后，在10分鐘內(nèi)該液體被注入腹腔內(nèi)，并在腹腔內(nèi)保留60～90分鐘，然后在約10～20分鐘內(nèi)引流出來。整個治療需12小時。這種技術(shù)主要用于治療急性腎衰竭。

自動循環(huán)間歇性腹膜透析能在病人家中進(jìn)行操作，不需要持續(xù)不斷護(hù)理。定時裝置能自動地把透析液泵進(jìn)腹腔，并又從腹腔內(nèi)吸出。通常，在睡覺時也可調(diào)設(shè)該循環(huán)機，在病人入睡后也可進(jìn)行透析。這些治療每周需進(jìn)行6或7個夜晚。

持續(xù)性非臥床腹膜透析，透析液能在腹腔保持相當(dāng)長間歇。典型的是透析液每天要被引流和添補4～5次。透析液包裝在可折疊的聚氯乙烯的袋子內(nèi)，這種袋子在空的時候可折疊放在外衣內(nèi)，在引流液體后可不從導(dǎo)管上拆下。通常，病人一天內(nèi)作3次液體交換，每次間隔4小時或更長時間。每次交換需用30～45分鐘。在夜晚入睡期間可進(jìn)行較長時間(8～12小時)的交換。

血液透析和腹膜透析的比較

當(dāng)腎臟衰竭時，通過血液透析或腹膜透析能從血中去除代謝廢物和多余的水分。血液透析是把體內(nèi)的血吸出，并通過透析器循環(huán)凈化血液。而腹膜透析是把腹腔內(nèi)腹膜作為一過濾膜使用。

血液透析，通過外科手術(shù)在動脈和靜脈之間作一連接通路（動靜脈瘺)，利用血流移出和返回體內(nèi)。血流通過一根與瘺道連接的管道進(jìn)入透析器。在透析器內(nèi)部，一個人造膜把血液與相似于正常體液的透析液分開。血中的液體、廢物和有毒物質(zhì)，通過膜過濾進(jìn)入透析液。凈化后的血液再返回病人體內(nèi)。

腹膜透析，通過腹膜上的一個小切口，將一根導(dǎo)管插入腹膜間隙內(nèi)。通過引力作用或?qū)Ч鼙梦�透析液進(jìn)入腹腔，并使其在腹膜間隙內(nèi)充分停留使血流中的廢物通過腹膜濾過透析液中。然后，吸出含有廢物的透析液，棄之并重新補充透析液。

持續(xù)輔助循環(huán)腹膜透析是另一種技術(shù)，在夜間入睡時，使用一個自動循環(huán)裝置www.med126.com進(jìn)行短期交換，而白天不用此循環(huán)器作長時間的交換。這種技術(shù)把白天的液體交換量降到最低限度，由于設(shè)備笨重在晚上也可防止搬動它。

【并發(fā)癥】

雖然許多病人在接受腹膜透析治療多年而無問題，但是仍可發(fā)生并發(fā)癥。機體留置導(dǎo)管的部位可能出血，或在置放導(dǎo)管時造成臟器穿孔。透析液也可沿著導(dǎo)管漏入腹壁。液流也可能被血凝塊或其他碎屑堵塞。

然而，腹膜透析最大的麻煩是出現(xiàn)感染。這種感染涉及到腹膜，導(dǎo)管所在部位的皮膚或?qū)Ч苤車鷧^(qū)域，發(fā)生膿腫。感染常因透析過程的某些部位的無菌技術(shù)失誤而引起。一般抗生素能消除感染，如果不能控制感染，就必須拔出透析管直到感染消除。

伴隨透析還有其他一些問題。常見低血漿蛋白水平(低蛋白血癥)。較少合并腹膜瘢痕(腹膜硬化)造成小腸部分梗阻，甲狀腺激素降低(甲狀腺功能減退)和癲癇。除非病人患糖尿病，高血糖也很少發(fā)生。大約10％病人可發(fā)生股疝和腹股溝疝。

進(jìn)行腹膜透析的人因易于發(fā)生便秘而干擾導(dǎo)管引流。因此，需要使用緩瀉劑或軟便劑。

一般說來，腹壁有感染，胸腹腔有異常通道，腹腔內(nèi)近期做過人造血管移植及腹部創(chuàng)傷者均不能進(jìn)行腹膜透析。