傷寒雜病:江爾遜:足行萬里書萬卷 一生臨證未曾閑_憶陳鼎三先生

江爾遜:足行萬里書萬卷 一生臨證未曾閑 --憶陳鼎三先生
江爾遜 口述 張斯特 整理
[陳鼎三小傳] 陳鼎三(1974～196o)，字宗锜，四川樂山人。十五歲從文學(xué)醫(yī)，后拜師于邑之宿醫(yī)陳穎川。 陳老潛心歧黃，嗜書如命，不僅能背誦四大經(jīng)典著作原文(其中《內(nèi)經(jīng)》是重要篇章)，且能背誦一些名家的注釋；博覽群書，兼收并蓄，雖特別推崇仲景學(xué)說，亦喜用漢以后醫(yī)家的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。臨證識精膽大，刻意求工，以救治傷寒壞證，逆證名噪遐邇。壯年以后，熱心于醫(yī)學(xué)教育，誨人不 倦，培養(yǎng)和造就了一批具有真才實(shí)學(xué)的地方名醫(yī)。著有《醫(yī)學(xué)探源》六卷(郭老沫若親筆署面)、 《中國醫(yī)學(xué)常識》、《心腹諸痛論》、《柴胡集解》等。
先帥陳鼎三世居蘇稽鎮(zhèn)，其父陳光先乃外科名醫(yī)，尤精于治療疔毒及刀傷。陳氏兄弟六人，他居第五，雖自幼聰穎好學(xué)，然稟賦不足，體弱多病。十五、六歲時(shí)，父令其改研歧黃之術(shù)，以期自醫(yī)。初由其父指示門徑，后拜師于邑中名醫(yī)陳穎川先生。穎川醫(yī)道甚高而秘不示人，因其子好中醫(yī)外科，遂與陳光先易子而教，相約務(wù)傳醫(yī)之精要。自是陳老潛心于方書，終身不輟。
多讀還須善悟
先師常說：「讀書百遍，其義自見」。認(rèn)為一本書，只讀一遍，其真正價(jià)值是不可能理解透徹的，往往很多地方會被忽略過去，如果忽略的地方恰好是全書的精華所在，那就太可惜了。特別是對經(jīng)典著作及各家各派的代表著作反復(fù)精讀，乃是古往今來有所建樹的醫(yī)家卓有成效的途徑之一。取法乎上，得法乎中，取法乎中，得法乎下。對經(jīng)過千百年流傳下來的醫(yī)典精品，就應(yīng)該認(rèn)真讀，重點(diǎn)讀、細(xì)讀、精讀。在對醫(yī)籍的博覽上，每得一醫(yī)書，便如獲一珍寶，必廢寢忘餐，讀然后快。如此數(shù)十年如一日，上至《內(nèi)》、《難》、《本經(jīng)》、 《傷寒》、 《金匱》以及晉唐以后各家學(xué)說，下至明、清醫(yī)家及近代醫(yī)林著作，莫不博覽精研，頗具心得。
陳老主張背誦一些經(jīng)典著作和經(jīng)典條文，他能全文背誦《傷寒》、 《金匱》、 《本經(jīng)》、 《溫病條辨》及許多重要注家之注。對《內(nèi)經(jīng)》的重要篇章皆能大段背誦，對注家更是如數(shù)家珍。所以，對學(xué)生和同道們講解病機(jī)時(shí)，廣征博引，令人嘆服。中年以后，據(jù)自己歷年來的體會，得出這樣的結(jié)論：不可囿于背誦，但又不可不背誦，應(yīng)該有重點(diǎn)的背誦�！钙┤缙浦瘢瑪�(shù)節(jié)之后，皆迎刃而解」(《晉書·杜預(yù)傳》)。為此，他鉤玄勒要地整理出《醫(yī)學(xué)探源》一書，用以授徒，其中就包含這個(gè)意思。
陳老為什么主張背誦呢?他認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)用文字表現(xiàn)很難全面，而讀書人對同樣的文字之理解，又會受到文化水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、閱歷、判斷力和想象力等種種因素的影響。因此，要還原到作者所需要用文字表達(dá)的實(shí)際情況，其準(zhǔn)確性就比較差。我們根本不可能走到已經(jīng)作古的前輩名家面前，由他們通過實(shí)際病例講解總結(jié)成文字的東西，既無「名師親授」的可能，那么就只有通過精讀，反復(fù)讀，以至背誦，再在臨床上去反復(fù)揣摩，從中悟出真諦，這是其一。其二，經(jīng)典著作中的條文，乃是從無數(shù)病例中總結(jié)出來的具有規(guī)律性的東西，也就是俗話所說「萬變不離其宗」之「宗」。記住它，背誦它，就能在臨床上觸發(fā)思緒，吃透精神，從熟生巧，別出心裁。先師常引朱熹語：「循序而漸進(jìn)，熟讀而精思」。并認(rèn)為所謂精思，其中包含善悟，不從中悟出些道理來，又何能謂之精思呢?古 往今來，善于而且能夠背書者不乏其人，但要學(xué)而有成，還必須善悟，不然只能成為蛀書蟲。基于上述思想，先師教育我們讀經(jīng)典著作要注意三點(diǎn)：①原文是作者的思想，批注是注家的體會，讀注能增加判斷力和想象力，也就是說能增強(qiáng)悟性，要從這種意義去讀注，②不要死摳字眼，要首尾相顧去讀，方能得到較全面的認(rèn)識，這是因?yàn)槿魏挝淖侄加小妇窒蕖怪�處，③要善悟，主要是通過臨床去悟出用文字無法說明白的東西。知之為知之 不知為不知。
陳老行醫(yī)六十余載，對每一病案，必堅(jiān)持理法方藥完整，嚴(yán)謹(jǐn)不茍。用藥洗練，以經(jīng)方為主，兼及各家；時(shí)方常用《條辨》方，很少杜撰自制，每方必有來源，加減必有依據(jù)。這是因?yàn)樗�一生以診治壞癥、逆癥著稱，其中有不少是因誤治所致。他目擊病人之苦，深惋醫(yī)道之淹沒，所以非常嚴(yán)格地要求自己。為了自勉，為了育人，他把自己的診所命名為「是知堂」，取《論語》「知之為知之，不知為不知，是知也」的含義。對此陳老一生，身體力行，自成一家醫(yī)風(fēng)。
在學(xué)術(shù)上，陳老推崇經(jīng)方，可謂「經(jīng)方派」，然亦贊賞漢以后的醫(yī)家成就。雖極喜《傷寒雜病論》，但亦肯定溫病學(xué)說，認(rèn)為病無定體，千狀萬態(tài)，當(dāng)用何方，各依情勢而定，不可按圖索驥。世上哪有照著書本條文去害病的道理呢?
三十年代，我初學(xué)醫(yī)時(shí)，有唐瑞成者，男性，年五旬，體豐嗜酒。一日閑坐茶館，忽四肢痿軟，不能自收持(弛緩性癱瘓)而仆地，精神清爽，言語流暢，諸醫(yī)診之不知為何病。陳老診之曰：「此名風(fēng)痱，中風(fēng)四大證之一，治宜《金匱要略方論》附《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯�！雇斗揭粍�，次日即能行動(dòng)，后屢見先師用此方效如桴鼓，活人甚多。后我運(yùn)用此方治療多例現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱之「脊髓炎」、「多發(fā)性神經(jīng)炎」、「氯化鋇中毒」等疾病，效果良好，有時(shí)稱之「效如桴鼓」并不為過。如雷x x，男，十八歲，四川蛾眉縣x x社工人，住院號18472，入院日期一九六五年八月二日�；颊哂谌朐呵�-二天晨起床時(shí)，突然頸椎發(fā)響，旋覺右上下肢麻木，活動(dòng)障礙。一，二小時(shí)后全身麻木，并氣緊，心悸，呼吸困難，尿閉。即送當(dāng)?shù)毓�社醫(yī)院治療二日無效，又轉(zhuǎn)送縣醫(yī)院搶救，經(jīng)抗感染及對癥治療仍無效后轉(zhuǎn)來我院。經(jīng)西醫(yī)診斷為「急性脊髓炎」、「上行性麻痹」，收住內(nèi)科病房。當(dāng)時(shí)患者除上下肢麻木、不完全癱瘓外，最急迫的癥狀是呼吸、吞咽十分困難。除給予抗感染，輸液及維生素等治療外，還不斷注射洛貝林、樟腦水和吸氧進(jìn)行搶救。然患者仍反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，呈吞咽式呼吸，時(shí)而瞳孔反射、全身探淺反射均消失，昏迷。如此一日數(shù)發(fā)者六日，救治罔效，危象畢露，家屬已再三電告家鄉(xiāng)準(zhǔn)備后事。為 遂病人家屬要求，乃于八月九日上午邀中醫(yī)會診。我診時(shí)，見危象過后患者神志清晰，語言無障礙，自覺 咽喉及胸部有緊束感，呼吸、吞咽十分困難，全身麻木，左上肢不遂，咽干，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈洪弦而數(shù)。斷為「風(fēng)痱」，治以《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯；干姜3克，生石膏12克，當(dāng)歸9克，潞黨參12克，桂枝4．5克，甘草3克，麻黃6克，川芎3克，杏仁6克。并針刺風(fēng)府、大椎、肺俞、內(nèi)關(guān)，留針十五分鐘。第二天(八月十日)，服上方一劑后，左上肢已能活動(dòng)，口麻、全身麻木減輕，吞咽、呼吸已不甚困難，停止 了西醫(yī)的搶救措施和藥物。守方再服一劑，左上肢已較靈活，左手能握物，口、全身麻木消失，呼吸、吞咽通暢，能食餅干。唯胸部尚有緊束感。續(xù)以原方隨癥加減，連服四劑，諸證消除，繼以調(diào)理氣血收功，于八月二十三日痊愈出院。
我又曾目睹老師用十棗湯、控涎丹治療頑固性全身嚴(yán)重水腫，大量腹水，小便極少，經(jīng)多方醫(yī)治無效者，先健運(yùn)脾氣，待胃納正常時(shí)，配合十棗湯或控涎丹以攻逐，服后并不呈現(xiàn)惡心嘔吐及瀉下逐水作用，而是尿量驟增，浮腫腹水迅速消退。我在西醫(yī)的配合下，運(yùn)用先師的經(jīng)驗(yàn)，對表現(xiàn)為頑固性的嚴(yán)重水腫、大量腹水的慢性腎炎或腎病綜合征患者，每能起到較好的利尿作用，腎功能亦隨之改善。這方面的體會，我在《河南中醫(yī)》一九八一年第六期《對腎病綜合征用 十棗湯、控涎丹利尿消腫的經(jīng)驗(yàn)》一文中已做了介紹，此處不贅述。
陳老雖以識精膽大、善用經(jīng)方名噪遐邇，但卻絕少門戶偏見，對各家有效方劑亦常能得心應(yīng)手地加以運(yùn)用。如一九三四年，先母患大頭瘟，頭面焮腫，灼痛難忍，皮極光亮，眼不能睜。臥床旬日，在本地治療無效。其時(shí)我正隨陳老學(xué)醫(yī)，家中來信，囑請陳老診治。陳老至，疏方為：銀花、菊花各30克，鮮地丁120克，生甘草15克(名三花飲)。一劑顯效，三劑而痊。我因素體尪羸，十余歲時(shí)，偶患感冒。咳嗽，脅部牽制疼痛，如翻身、轉(zhuǎn)側(cè)、深呼吸時(shí)牽引作痛，寒熱往來，一日幾十度發(fā)，每次數(shù)分鐘或十?dāng)?shù)分鐘不等。發(fā)時(shí)背心如冷水潑之，頃刻又如火燎之。服小柴胡湯加減無效，臥床不起，飲食不進(jìn)，先師診后，用《溫病條辨》香附旋復(fù)花湯，服后則嘔吐，吐出粘涎碗許，越半日，寒熱、脅痛即除矣。后又曾外感，咳嗽痰多，胸部牽制作痛，用六安煎不效，改服香附旋復(fù)花湯亦不效，又?jǐn)?shù)次更方，皆不中窾，病益劇。呼吸活動(dòng)均牽制胸部作痛，仰臥于床，不可稍動(dòng)；氣喘痰鳴，痰稠粘如飴糖之筋絲狀，咯至口邊而不出，需以手撈之。七日之間，精神萎頓，勢近垂危。先師診之，謂此乃痰熱傷津，燥痰壅塞氣道，正唐容川所謂「上焦血虛火盛，則煉結(jié)津液，凝聚成痰，肺為之枯，咳逆發(fā)熱，稠粘滯塞，此由血虛不能養(yǎng)心，則心火亢盛，克制肺金，津液不得散布，因凝結(jié)而為痰也，豁痰丸治之�！鼓擞没硖低铻榧鍎�，因深夜無竹瀝，權(quán)用萊菔汁代之，連嘗兩煎，病無進(jìn)退。天亮后，急備竹瀝幾湯碗，仍煎豁痰丸，以藥汁與竹瀝各半兌服；下午三時(shí)服頭煎，黃昏服二煎，至夜半，覺痰減少，氣喘胸痛減輕，竟可翻身。又服三煎，次晨諸癥大減。胸中之痰涎，既未吐，亦未下，無形中竟消失矣，并能知饑欲食。守方再進(jìn)一劑，便可扶床行動(dòng)，二日后即可出門。改用氣陰兩補(bǔ)合調(diào)理脾胃方藥，病竟霍然。我根據(jù)先師經(jīng)驗(yàn)，對急性支氣腎炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘，肺炎，特別是腹腔內(nèi)各種手術(shù)后引起肺部感染而出現(xiàn)咳逆上氣，咽喉不利，痰涎稠粘，咯吐不爽，胸悶氣喘，口干欲飲，入水則嗆，舌紅而干，苔黃膩，脈滑數(shù)無力者，用豁痰丸治之，效果頗佳。 (具體內(nèi)容可參考《河南中醫(yī)》一九八二年第二期《陳鼎三、江爾遜用豁痰丸搶救痰熱傷津壅塞氣道危癥的經(jīng)驗(yàn)》-文)
耳聞不如目見 目見不如足踐
先師帶徒臨證實(shí)踐時(shí)，非常注重理、法、方、藥的一線貫通。尤其可貴者，診后必于當(dāng)晚與學(xué)生們一起回憶總結(jié),解釋疑難。先師每引經(jīng)據(jù)典，結(jié)合實(shí)際，盡吐心得，對于自己幾十年甘苦所得，俗話所謂「過經(jīng)過脈」的臨床經(jīng)驗(yàn)，絕無保守,并且唯恐學(xué)生們學(xué)不到手。每遇疑難怪癥，他總要通過師徒共議的形式來啟發(fā)和提高學(xué)生的辨證論治能力。先師強(qiáng)聞博記,善于運(yùn)用實(shí)際病例去講解經(jīng)文，以加強(qiáng)學(xué)生對經(jīng)文的理解和記憶，先師通過活生生的臨床去應(yīng)證經(jīng)文，每能使學(xué)生對干巴巴的理論產(chǎn)生濃厚的興趣。
西漢劉向在《說苑·政理》中說到：「耳聞之不如目見之，目見之不如足踐之�！瓜葞熓谕�，以此為軸心，常常通過臨床的實(shí)際病例使學(xué)生在理論上上升到「柳暗花明又一村」的境界。這點(diǎn)不僅給他的學(xué)生，而且給與之相處過的同道和后學(xué)們留下了深刻的印象。比如現(xiàn)夾江縣醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)會副會長、當(dāng)?shù)孛�中醫(yī)陳澤芳老先生，就是其中之一。夾江縣周x x患溫病，起病急驟，高熱汗出兩天后，突然下利不止，四肢厥逆，大汗如珠，昏憒，面頰泛紅，時(shí)而躁擾，兩目暝瞑，氣息微弱，家人悲痛欲絕，一面?zhèn)滢k后事，一面急請先師。診得六脈俱無，斷為元陽衰微，命火將絕，急與大劑回陽救逆(白通湯加豬膽汁湯，附片用至兩許)，一劑陽回利止，脈出肢溫。次日氣喘、咳嗽、痰多、舌苔白滑、胸悶，乃用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯。此方一出，頗令人奇怪，因?yàn)榘淄�湯用于溫陽救逆已很難為時(shí)方派所接受，既然服后有效，就該守方再服，何以又改為降氣化痰平喘之蘇于降氣湯呢?此方服后咳喘平，又見小便淋漓刺痛、口渴、心煩、舌 質(zhì)紅、苔薄黃等癥，又處以仲景豬苓湯。最后因口干舌燥、舌質(zhì)光紅，少苔、泛惡，納呆，脈細(xì)數(shù)等癥，用竹葉石膏湯收功。此病經(jīng)先師診治前后十天，易方四次，而療效卓著，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生皆贊口不絕，但亦有不解之處。陳澤芳先生因問其故，先師解釋說，中醫(yī)治病必講天時(shí)、地勢、體質(zhì)、病邪，并需將幾者綜合進(jìn)行權(quán)衡，然后定出輕重緩急。周某高年腎虛，平素喜食厚味肥甘之品，乃是一腎虛脾濕之體。外感溫邪，來勢迅猛，壯火食氣于此體尤烈，故立見亡陽。斯時(shí)用白通湯就不是治病，而是救逆了。當(dāng)陽氣略復(fù)，中上焦之痰濕又動(dòng)，故用蘇于降氣湯平喘、化寒痰、溫腎陽。由于病邪畢竟為溫邪，所以痰濕去后，就漸漸現(xiàn)出水熱互結(jié)、內(nèi)熱傷陰之豬苓湯證。此證的出現(xiàn)，反證了腎陽的恢復(fù)和水濕之松動(dòng)，故服藥后療效頗佳，且病情迅即轉(zhuǎn)歸為許多熱病后期常見的竹葉石膏湯證，用此方終于收功，也就說明了這個(gè)問題。陳澤芳老先生至今回憶起來，亦覺先師音容宛在面前，不甚 感慨唏噓。
以德統(tǒng)才 方為良醫(yī)
先師高尚的醫(yī)德更為人所稱道，他一生塵視名利，疏于家務(wù)，唯孜孜不倦地治病、讀書、育人。雖至八十高齡，猶出診奔忙，有求必應(yīng)，從不計(jì)較報(bào)酬之多寡。每至貧家，往往不收診費(fèi)，且常備方藥相贈。先師之子，已退休的老中醫(yī)陳鳴鏘先生，講到其父有兩認(rèn)真和兩不認(rèn)真；讀書看病最認(rèn)真。在任何時(shí)候，任何情況下，只要有空就看書，真可謂嗜書如命，直至年逾八旬，雖視力極差(1，500余度近視)，猶手不釋卷。只是臨終前兩年，因雙目失明，始無可奈何放下書本。對于診費(fèi)的多少有無，對于飲食的好壞和家務(wù)事情，最不認(rèn)真，從不過問。
先師一生，最痛恨那些只顧漁利的藥商和江湖騙子，討厭那些術(shù)士們唯以脈診是重，并以此囈人。他精于脈診，頗有造詣，但仍然堅(jiān)持望、聞，問、切的程序，并特別注意問診，把切診放在最后。他常嘆息不少人把切診僅理解為切脈。先師每用食指摸舌苔之燥潤澀滑，以補(bǔ)其望診之不足；并愛用手摸皮膚之厚薄粗細(xì)，尺膚冷熱，虛里盛衰，按胸腹也是他常用的切診方式。他嘗打趣說；「心肝脾肺腎，到處無人問;心肝脾肺賢，到處賣銀元�！挂庠谂�評江湖術(shù)士欺詐病家，以及一些醫(yī)生醫(yī)療道德之不高。因此，每到一處診病，總念念不忘宣傳衛(wèi)生知識，普及醫(yī)學(xué)道理。他在《中國醫(yī)學(xué)常識·自序》上寫道；「須使人人皆有醫(yī)學(xué)之常識，庶幾積極可以保持人生健康，消極可以恢復(fù)病后安全�！顾�一生為普及醫(yī)學(xué)知識做了大量的工作。在這個(gè)過程中，他接受新鮮事物很快，如一九五二年樂山地區(qū)開始打預(yù)防針，很多群眾不接受，他帶頭 注射，用行動(dòng)進(jìn)行宣傳，在群眾中產(chǎn)生了積極的影響。
先師一生非常注重醫(yī)德，認(rèn)為醫(yī)德與醫(yī)術(shù)都關(guān)系到治療的質(zhì)量和效果，就二者的關(guān)系而言，應(yīng)當(dāng)是以德統(tǒng)才方為良醫(yī)。他非常贊同清代名醫(yī)吳鞠通的一句話：「天下萬事，莫不成于才，莫不統(tǒng)于德。無才固不足以成德，無德以統(tǒng)才，則才為跋扈之才，實(shí)足以敗，斷無可成。」他認(rèn)為這句話十分精辟地闡明了醫(yī)術(shù)與醫(yī)德之間的關(guān)系。每遇重危疾病，先師常引孫思邈的話：「不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)身惜命。見彼苦惱，若己有之，深知凄愴，勿避險(xiǎn)巇，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊�！顾�以此告誡學(xué)生和勉勵(lì)自己。先師是這樣說的，也是這樣做的。他一生之中很少坐堂，總以出診為主，在峨眉山、西康等地，都留下了他的足跡。
先師有感于他所出診者多為誤治之壞證、逆證，故將臨證讀書有得，勤于著書立說，廣送同道和病家，一以醫(yī)病，二以醫(yī)醫(yī)。為此，他著有《醫(yī)學(xué)探源》一書，共六卷，取由博返約、見病知源之義�？谷諔�(zhàn)爭時(shí)期，郭老沫若回樂山，親筆為此書署面，提扉付梓。此書又為先師授徒之課本。除此以外，還著有《中國醫(yī)學(xué)常識》、 《心腹諸痛論》、 《柴胡集解》等書，至今各縣中醫(yī)亦珍藏不少。
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