經(jīng)方辯證問診單
所在省市 一直在河南南陽,現(xiàn)在在南京
職 業(yè)無
婚 否已婚
性別,男 年齡63
現(xiàn)在主要癥狀:
右手不靈活,左腿拉傷,流口水
主癥特點(diǎn)(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):
右手無力,用筷子不聽使喚
不自覺的都流口水
現(xiàn)正在服用的藥:
未服用,用酒搓洗
現(xiàn)在是否艾灸:用艾煮水洗過
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?
沒有
最初發(fā)病的年份月份(請一定認(rèn)真填寫): 2012年6月15日
病情加重的年份月份(請一定認(rèn)真填寫):2012年7月8日
發(fā)病的時(shí)辰:19點(diǎn)左右
發(fā)病時(shí)的典型癥狀右手無感覺 流口水
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):
夏天
發(fā)病原因:兩天沒有喝水和晚飯未吃,左腿拉傷是前半個(gè)月的事,掛水四天后有所好轉(zhuǎn)不再治了,至今腫脹
以前檢查有高血脂的情況
是否長期用過激素:
是否大量用過消炎藥:
是否做過手術(shù):
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有血絲?有瘀斑?有黑點(diǎn)?有無干澀,脹感,眼下顏色):
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時(shí)出汗,睡后出汗,出汗時(shí)伴發(fā)熱?活動時(shí)出汗?):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點(diǎn),干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無泛酸?有異味?潰瘍否?腫痛否?睡時(shí)流口水?):
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) :
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):
項(xiàng)(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右
無力):
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請選擇與下列項(xiàng)目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時(shí)有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):
房事:(有無
多少
性欲旺盛,性冷淡
陽痿
早泄
手yin,幾年手yin史
曾墮胎)是否遺精
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
4、請回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
7、體溫 呼吸 心率 血壓
血壓高
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):
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水中火
水中火當(dāng)前離線
版主 | 2# 發(fā)表于 2013/1/30 14:18|只看該作者
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