湖北中醫(yī)學(xué)院 梅國強(qiáng)
肺系疾病常以咳喘為主證，與肺氣宣發(fā)、肅降功能失調(diào)有關(guān)。因臟腑功能聯(lián)系密切，故咳喘之病因病機(jī)、治法方藥，十分復(fù)雜。正如《素問·咳論》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。張仲景《金匱要略》雖有《肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇、《痰飲咳嗽病》篇，猶不能盡其意，大量相關(guān)內(nèi)容散見于《傷寒論》、《金匱要略》中。仲景之學(xué)之獨特優(yōu)勢，在于辨六經(jīng)與臟腑、氣血相關(guān)，從而闡發(fā)咳喘之病因病機(jī)及其進(jìn)退出入，相互轉(zhuǎn)化等，非獨以肺為辨。其豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，雖不能盡愈肺系諸病，然循其所論，思過半矣。筆者閱歷有限，僅就體會較為深刻者，撮要于下。
一、肺寒氣逆咳喘
《傷寒論》第18條，“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳”，是素有喘疾之人，肺受風(fēng)寒侵襲在先，或因治療得當(dāng)，或因調(diào)理得法，而宿疾暫伏。若起居不慎，儲冒風(fēng)寒，則使寒邪內(nèi)外相合，新感引動宿疾，肺寒氣逆，遂使哮喘發(fā)作。既云“新感”，必是風(fēng)寒表證明顯，如鼻塞清涕、惡風(fēng)自汗，舌苔白薄而潤等。至于發(fā)熱之有無，則未可限定，若邪正相爭于表，程度較重者，則有發(fā)熱，否則可無發(fā)熱。
趙案，女，35歲。自幼患喘，西醫(yī)診斷為支氣管哮喘，測得過敏源十余種，如灰塵、絮狀物、風(fēng)寒等。用激素等治療，雖能控制其病情，但久服則副作用明顯，減其量則發(fā)作，常需住院治療，因而苦惱不已。來診時，因感受風(fēng)寒而復(fù)發(fā)，哮喘明顯喉中嘎然有聲，鼻翼微扇，輕度唇紺，伴咳嗽，白痰清稀。因病因病機(jī)，與上述分析相合，故以桂枝加厚樸杏子湯為主方：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g，厚樸25g，杏仁12g，蘇子10g，紫苑10g，冬花10g，百部10g，前胡10g，炒黃芩25g，魚腥草30g。
每日一付，七日后復(fù)診，哮喘明顯減輕，咳嗽好轉(zhuǎn)，因而略事加減，治療將近兩月，以至哮喘平復(fù)，精神好轉(zhuǎn)，可正常工作。
后以上方作丸：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草100g，厚樸300g，杏仁200g，蘇子200g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黃芩300g，魚腥草300g，
一付，上藥共熬，加白蜜2600g收膏，每日三次，每次一匙。一年之中，約需膏劑三料，可基本控制其發(fā)作。偶有小發(fā)，則臨時加用湯劑1-2周即可。歷時十年有余，堅持膏劑治療，效果堪佳。
第43條曰“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本條仍為肺寒氣逆致喘，病因病機(jī)與上條基本相同，唯發(fā)病過程有異，即病者并無哮喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因誤治，風(fēng)寒迫肺而喘，此例病起于感冒之后，已咳嗽半年未愈，時而干咳，時而咳嗽白粘痰，不易咯出，咳引胸痛，惡風(fēng)寒，自汗出，清涕，噴嚏，脈緩，苔白薄。此例并宿疾，而是感受外寒之后延誤失治，肺寒氣逆之咳，仍可主之以桂枝加厚樸杏子湯：
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g，厚樸25g，杏仁10g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，炒黃芩25g，魚腥草30g。每日一劑，共服二周，癥狀基本消失。病者要求擬方以鞏固療效，考慮患者有高血壓病、膽囊結(jié)石病史，故書方如下：
桂枝200g，白芍200g，炙甘草200g，大棗200g，厚樸300g，杏仁200g，黃芪300g，紫菀200g，冬花200g，百部200g，白前200g，炒黃芩300g，魚腥草300g，桔梗200g，冬花200g，鉤藤300g，茺蔚子200g，僵蠶200g，金錢草300g。
一付，上藥共熬，加白蜜4600g收膏，每日三次，每次一匙。此膏劑先后略有加減，共熬三劑，從夏日服至來年春季，咳嗽未曾復(fù)發(fā)。
或問：前二例既云肺寒氣逆之咳喘，方中何用黃芩、魚腥草之類？曰：大凡咳喘日久，縱然以寒邪或寒飲為主，而多兼化熱之象。此種熱象常被主證所掩蓋，不易發(fā)現(xiàn)，若能仔細(xì)體會，仍有苗竅可征。如白痰粘稠，不易咯出，或稀痰而咯出困難，心煩，口渴，脈數(shù)，舌邊紅等，為兼有伏熱之象。《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇第14條曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之”。即以煩躁、脈浮為熱象，故以石膏清之。又大青龍湯證，只以煩躁為兼里熱。筆者據(jù)其意，但凡察得一、二里熱之征兆者，便于溫劑中加入清熱解毒之品。此種加味方法，對以寒（飲)邪為患者，似覺療效甚佳，而對老年體弱，不發(fā)熱者尤宜。蓋以符合治療上焦如羽，非輕不舉之意，如黃芩、魚腥草、白英、敗醬草、忍冬藤等，可酌情選用。筆者用溫劑治哮喘，常兼此法，下不重復(fù)。
二、外寒內(nèi)飲咳喘
外寒內(nèi)飲咳喘，根據(jù)病情輕重，常見者有二證，即射干麻黃湯證、小青龍湯證。
《金匱要略•肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇第6條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之�！币苑綔y證，本證當(dāng)是外有風(fēng)寒，內(nèi)有水飲，寒飲相搏，壅塞肺氣所致，見咳嗽，白痰，喉中水雞聲，惡風(fēng)寒，無汗，或鼻塞清涕，或有發(fā)熱，若在秋冬之時，四末不溫等。以射干麻黃湯外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲，為千古治咳喘之名方。
金某，女，68歲，咳喘病史約60年，緩解期有長有短，長則一兩年不發(fā)，短則一年發(fā)作1-2次。一月前曾住院治療，西醫(yī)診斷：支氣管哮喘并肺部感染，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，呼吸衰竭（Ⅱ型)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后來診，見咳嗽，黃痰，尚易咯出，微喘，甚則胸悶，心悸，可高枕平臥，下肢浮腫，脈數(shù)，舌苔白厚。乃外寒迫肺，與久伏之水飲相搏，兼以化熱之證。書主于下：
麻黃10g，杏仁10g，射干10g，炙草6g，細(xì)辛5g，干姜6g，紫菀10g，冬花10g，法夏10g，五味子10g，炒黃芩25g，白英6g，敗醬草20g，蒲公英20g，澤瀉10g。
每日一劑，共服藥三周，基本不咳，活動則微喘，浮腫消退，近期療效堪稱滿意。
本方可治咳而不喘者，若依病機(jī)相同而投方，治咳亦佳。
陶某，女，50歲�？人栽掠�，喉間有痰聲，不喘，白痰，胸悶，鼻塞，清涕，噴嚏，脈弦緩，舌苔中根部白厚。其證雖然不喘，但病機(jī)大致同上，故予下方：麻黃10g，射干10g，細(xì)辛6g，干姜10g，五味子10g，前胡10g，浙貝10g，炒黃芩10g，魚腥草30g，白英20g。每日一次，服藥一周�？却黠@好轉(zhuǎn)。以上方加半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，再服一周，諸癥不明顯。
外寒內(nèi)飲之咳喘，尚有小青龍湯證，其證惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，咳嗽清痰，喘氣，脈浮緊，舌苔白薄。此證與射干麻黃湯證相比，外寒內(nèi)飲，均較前者為重。如惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，無汗等，說明外寒較重；咳喘較重，痰不易出，說明內(nèi)飲亦重。小青龍湯以麻黃配桂枝、細(xì)辛，則溫散發(fā)汗之力強(qiáng)；射干麻黃湯以麻黃配細(xì)辛、生姜，則溫散發(fā)汗之力較弱。小青龍湯以細(xì)辛、干姜、五味子、甘草為伍，則溫化寒飲之力強(qiáng)；射干麻黃湯以射干、細(xì)辛、紫菀、冬花、五味子為伍，則溫化水飲之力略遜。觀此二證，輕重有別；觀此二方，強(qiáng)弱有別，會其意用之即可。小青龍湯證，若在觸冒風(fēng)寒，表證明顯者則多有發(fā)熱，否則亦可不發(fā)熱，故筆者以為，若求得外寒內(nèi)飲之病機(jī)，不論發(fā)熱與否，恒可用之。本方據(jù)第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……”，第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……”，《金匱要略•痰飲科咳嗽病》篇第36條“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之”。則知本方既可治咳，治喘，亦可治咳喘相兼之病。其加減法，可參照上述射干麻黃湯之加減法。至于服小青龍湯后之若干變化，可參照《金匱要略•痰飲咳嗽病》篇。
張某，男，31歲。平素身體較佳，因夏日炎熱，中午游泳約三個小時，回家后在空調(diào)房間休息（室溫22℃)，食西瓜及冷飲較多，晚餐又飲冰啤酒兩瓶，至夜在空調(diào)房間睡眠，當(dāng)時十分愜意。黎明前，因咳嗽而醒，白色泡沫痰，周身痠軟，精神不振，惡寒。天明仍堅持上班，并自服“強(qiáng)力銀翹片”，連續(xù)三日，方來門診。訴微惡風(fēng)寒，不敢用空調(diào)，汗出甚少，咳嗽加重，白色泡沫痰，日夜不得安寧，周身酸痛，頭痛，所幸尚未發(fā)熱，食納減少，二便自調(diào)，脈弦，舌苔白薄滑。此為形寒飲冷傷肺，游泳加空調(diào)，導(dǎo)致外寒侵襲，更兼冷飲較多，則內(nèi)飲由生。寒飲相搏，上逆于肺，故有前述諸癥、治宜外散風(fēng)寒，溫化水飲，予小青龍湯加味：
麻黃10g，桂枝10g，細(xì)辛6g，法夏10g，炙甘草6g，干姜6g，白芍10g，五味子10g，紫菀10g，冬花10g，浙貝10g，桔梗10g，陳皮10g。每日一劑，三劑之后復(fù)診。訴汗已出，不惡風(fēng)寒，身痛大為減輕，頭不痛，飲食如常，咳嗽甚微，原方再進(jìn)二劑而愈。夏天使用此方，固宜慎重，然脈證如此，惟此方取效便捷。
三、痰飲咳喘
痰飲咳喘之證候及其治法，《金匱要略•痰飲咳嗽病》篇多有論述。其證多因脾腎陽虛，水氣不化，津液停聚而成飲成痰。該篇第2條“……其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……”，第4條“水在肺，吐涎沫，欲飲水”，第8條“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”，第11條“隔上病痰，滿喘咳嗽……”，第13條“肺飲不弦，但苦短氣”，第12條“脈偏弦者，飲也”。以上脈證，皆可在痰飲咳喘中發(fā)生。第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，為治療大法。以苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸為代表方劑，如第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。同為一證，何以治法不同？答曰：若病證重點在于脾陽不足，運(yùn)化失職，而成痰飲者，宜溫中化飲，主以苓桂術(shù)甘湯；若脾損及腎，腎陽不足，不能化氣行水，而成痰飲，則宜溫腎化飲，主以腎氣丸。至于“水在肺”、“肺飲”之類，則應(yīng)析其微甚，亦可參照上述治法。今以苓桂術(shù)甘湯證舉例如下：
劉某，女，36歲。病起于外感之后，歷時二周，外感癥候不復(fù)存在，而喉中有痰，嗽白痰甚較多，涕黃而稠，肩胛間區(qū)發(fā)涼，夜間為甚，頭痛，以兩太陽穴微甚，甚則自覺顳動脈跳動，納差，二便自調(diào)，舌苔白厚膩，舌質(zhì)正常，患者嗽白痰較多，而肩胛區(qū)發(fā)涼（背寒如掌大)，脈弦，舌苔白厚，是痰飲內(nèi)盛之象。頭痛，為痰飲上逆，清陽不升所致，治宜溫化痰飲，予苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30g，桂枝10g，焦術(shù)10g，炙草6g，黃芪30g，桔梗10g，浙貝10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，防風(fēng)10g。因其黃稠涕，故酌加白英、敗醬草。每日一劑，共服三周，癥狀消失。
四、肺熱咳喘
《傷寒論》肺熱咳喘證，當(dāng)以麻杏石甘湯證為代表。第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，第162條“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。以上二條說明外感之后，汗不如法，或不當(dāng)下而下之，使外邪內(nèi)陷，入里化熱，熱邪熾盛，蒸騰津液，則發(fā)熱汗出。熱邪壅肺，肺失宣發(fā)、肅降之權(quán)，因而氣喘。據(jù)病機(jī)分析，肺熱氣逆者，亦可為咳，故此證常可咳喘相兼。伴見口渴、心煩、苔黃、脈數(shù)等�！盁o大熱”，指病邪由表入里化熱，肺熱壅盛，而表無大熱，并非不發(fā)熱。此為外感病過程中，肺熱咳喘之典型證候。若就內(nèi)傷雜病而言，則其證多不發(fā)熱，亦無明顯汗出，而脈證均與肺熱有關(guān)。因無發(fā)熱、汗出、故于麻杏石甘湯中，去石膏之寒涼沉重，而選加黃芩、魚腥草、白英、敗醬草、忍冬藤之屬，效果較好。
如高某，男，66歲。有慢性支氣管炎病史�？人远掠杏啵滋嫡吵�，不易咯出，胸悶，飲食尚可，二便自調(diào)，脈弦數(shù)，舌苔黃厚膩。此例雖為白痰，但粘稠不易咯出，脈弦數(shù)，苔黃厚膩，顯屬肺熱與痰互結(jié)，肺氣失宣之證，故化裁麻杏石甘湯予服：麻黃10g，杏仁10g，炙草6g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，白英10g，敗醬草20g。每日一劑，共服三周，則癥狀消失。此為麻杏石甘湯與小陷胸湯全方化裁，對熱邪兼痰之咳喘，而見胸悶、胸痛、舌苔黃厚膩者，較為有利。若所兼之痰不重，又無胸悶、胸痛者，可去小陷胸湯，酌加黃芩、白前等藥。
筆者使用此方甚多，體會較多，認(rèn)為靈活使用此方，對某些嚴(yán)重而復(fù)雜之證，其療效常能超出意料。如鄒某，男，59歲。風(fēng)濕性心臟病史40年，聯(lián)合瓣膜病變，以二尖瓣、主動脈瓣狹窄加漏較為嚴(yán)重，常發(fā)心衰并肺部感染。于2008年2月作二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)。2008年4月30日來診，出院小結(jié)診斷為：1、雙肺間質(zhì)病變、雙下肺感染、左下支氣管擴(kuò)張、雙肺肺氣腫、多個肺大泡形成。2、心肺改變符合心臟瓣膜病合并心功能不全。3、雙側(cè)少量胸腔積液、胸膜粘連、增厚。4、心肌增厚，鈣化。5、甲狀腺右側(cè)葉占位性病變。6、縱膈淋巴結(jié)增多增大。7、肝臟多發(fā)占位性病變（肝囊腫可能性大)。瓣膜置換術(shù)后月余，仍咳嗽白粘痰，痰中帶血，不易咯出，氣喘不能平臥，全身痠脹�；顒永щy，于休息狀態(tài)下，有心悸、胸悶、氣喘、僅可室內(nèi)勉強(qiáng)行走片刻，而被迫停止。面唇紫紺，納少，體力不支，大便正常，小便量少，下肢浮腫、脈數(shù)，舌苔白厚膩，舌質(zhì)紫暗，舌尖左側(cè)有瘀斑。此例經(jīng)手術(shù)治療，雖然挽回生命，然其病情仍屬危重。又因患者久用抗菌素，產(chǎn)生抗藥性而療效不佳；出院未久，財力不濟(jì)，故轉(zhuǎn)投中醫(yī)。分析其病情，當(dāng)是心痹在先，而少陰陽虛水泛，血脈嚴(yán)重瘀損，而肺朝百脈，故肺系首當(dāng)其沖。因沉疴難療，遷延時日，水與瘀血互為因果，五臟必受其累，因致五臟皆痹�？滔驴却�，白粘痰難出，痰中帶血，紫紺，舌尖瘀斑等，當(dāng)是痰熱與瘀血互阻于肺。此為手術(shù)后，心病有所緩解，而病證重點在肺，故以下方試探而投：麻黃10g，杏仁10g，炙草6g，魚腥草30g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，紫菀10g，冬花10g，丹參30g，三七粉10g（沖服)，白英20g，每日一劑，服藥一周后復(fù)診，可以步行100米左右，微咳，白痰，痰中無血，胸悶、浮腫減輕，苔薄白，舌尖左側(cè)有瘀斑，脈數(shù)。是服用本方初見療效，故仍以上方為主，若白痰粘稠難出或黃痰者，加銀花、連翹；水腫明顯者，選加豬苓、茯苓、澤瀉、金錢草、海金沙、葶藶子等；痰中帶血明顯者，加黃芩炭；止血比較穩(wěn)定者，去三七粉、黃芩炭；胸悶胸痛者，加法夏、全瓜蔞、黃連、枳實。每日一劑，堅持治療至7月3日，作胸部CT復(fù)查，與前述診斷相比，下肺感染減輕，僅左下肺較明顯，胸腔積液消失，未見肺大泡。時至今日，患者仍在堅持中藥治療。其所用之方，如前述者為第一類，若于前方如去麻黃、杏仁、炙甘草。加法夏、全瓜蔞、黃連（小陷胸湯)為第二類。咳血較多時用下方：黃連10g，黃芩炭20-25g，大黃炭10g，浙貝10g，桔梗10g，紫菀10g，冬花10g，花蕊粉6g，紅景天20g，丹參30g，旱蓮草30g，野菊花10g，白英20g，敗醬草20g，茜草炭20g，為第三類。目前咳嗽較輕，痰中無血，紫紺不明顯，無明顯浮腫，活動較多則氣喘心悸，可散步500米，休息片刻后返回，無明顯癥狀。至于其后之變化，仍難以預(yù)測，惟盡心力而已。
五、痰熱阻肺咳喘
痰熱阻肺之咳喘，外感內(nèi)傷均有，筆者所接觸之病例，以內(nèi)傷雜病或外感兼內(nèi)傷居多，。若屬外感者，多有明顯外感過程，發(fā)熱惡寒者較多；若內(nèi)傷雜病之痰熱咳喘，多不發(fā)熱，少數(shù)病例惡風(fēng)寒，此非外感寒邪，而是痰熱阻滯，陽氣不能通達(dá)所致，與濕勝傷陽之理互通。不論外感內(nèi)傷，均有咳嗽，白稠痰，或白泡沫痰，難以咯出，或為黃、綠痰，胸悶胸痛。苔薄白，舌絳或鮮紅等。見此病情，筆者恒以加味小陷胸湯主為，或問：大論第138條曰“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。其病位似屬心下胃脘。何能主治肺系疾患？答曰：誠然“正在心下”，而治肺、心疾病之理，則盡在“結(jié)胸”、“陷胸”中。如曾某，男，25歲。肺結(jié)核病史三年，咳嗽復(fù)發(fā)20余天，白痰，痰中帶血，胸悶胸痛，自覺燥熱，口干，脈弦緩，舌質(zhì)鮮紅，舌苔中根部白厚，當(dāng)屬痰熱相火上擾于肺，絡(luò)脈受損所致、以清泄相火，宣肺化痰為治：銀柴胡10g，黃芩炭25g，法夏10g，地骨皮15g，胡黃連10g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，魚腥草30g，金剛藤30g，忍冬藤30g，丹參30g，三七粉10g（沖服)。每日一劑，共服藥二周，臨床癥狀消失，脈緩，苔白略厚。是相火已平，而痰熱未盡之象，為書下方鞏固療效：法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，黃芩炭20g，枳實20g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，旱蓮草30g，仙鶴草15g，七付，煎服。同時以上方約20付劑量，加田三七200g作為丸劑續(xù)服，并屬作系統(tǒng)抗結(jié)核治療，年余后告知病證未發(fā)。
王某，女，77歲。慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張病史多年。來診時咳嗽，白痰少而稠，不易咯出，氣喘明顯，心悸，行走不穩(wěn)，下肢浮腫，食納尚可，二便正常，脈弦緩，舌苔中根部黃厚，質(zhì)絳，唇紺。血壓140/86mmHg。此例患者年邁體弱，而體弱良由痰熱阻肺，瘀血相繼所致。又肺朝百脈，而輸布津液，今肺氣不利，輸布功能失職，故為水腫。以清熱化痰開結(jié)，兼以活血泄水為法：法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，葶藶子15g，土鱉10g，紅花10g，白英20g。共服藥兩周，諸癥好轉(zhuǎn)，浮腫甚輕，體力有所恢復(fù)。此證沉重纏綿，迄今已半年，仍在治療之中。據(jù)痰熱之多寡，陰傷之程度，咳血之有無，有以沙參麥冬湯加減者，有以大黃黃連瀉心湯加味者。目前咳嗽數(shù)聲，白痰甚少，活動后氣喘，心悸、胸悶，不腫，在家人照顧下，生活可以自理。舌絳少苔或無苔，脈數(shù)。以百合地黃湯合大黃黃連瀉心湯加味擬方：百合20g，生地10g，沙參10g，黃連10g，黃芩炭10g，枳實20g，浙貝10g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，紫菀10g，冬花10g，大青葉10g，丹參30g，蘇子10g。雖無治愈之功，而有減輕痛苦，提高生活質(zhì)量之實。
六、樞機(jī)不利，痰熱阻肺咳喘
七、樞機(jī)不利，濕阻三焦咳喘
樞機(jī)不利，痰熱阻肺咳喘，主用柴胡陷胸湯加減：樞機(jī)不利，濕熱阻滯三焦咳喘，主用柴胡溫膽湯或柴胡蒿芩湯加減。筆者在《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》［1］、《加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄》［2］中，已有說明，茲從略。
八、肺熱咯血
此言肺熱咯血，指氣分熱盛或兼營血有熱，損傷脈絡(luò)之咯血證，治宜清熱瀉火，兼涼營（血)寧絡(luò)止血。若純屬血分熱熾，急需涼血散血，不在此類。《傷寒論》有大黃黃連瀉心湯證，治氣分無形邪熱結(jié)于心下之熱痞，用大黃、黃連、黃芩三味，沸水浸漬，取其泄熱消痞之功，與肺熱咯血無關(guān)。《金匱要略•驚悸吐衄胸滿瘀血病》篇第17條，改變其方之用法（三味同煎)，以治“心氣不足，吐血衄血”，則與本證有關(guān)。“心氣不足”，是指肺熱熾盛，壯火食氣。需要說明的是，吐血似乎為上消化道出血，其實應(yīng)包括肺系出血（咯血)。觀同篇第6條：“夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死”，可知。又《金匱要略•肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇第12條有“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”，亦可證明“吐”可指呼吸道出血。從臨床實際出發(fā)，對熱傷血絡(luò)之消化道出血，或肺系出血，大黃黃連瀉心湯為首選之方。如李某，女，50歲。27年前患肺膿瘍，治療而愈。26年前因咳嗽痰中帶血，而確診為支氣管擴(kuò)張。其后發(fā)作甚少，至5年前經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，甚則咯血。飲反復(fù)抗菌素治療，以致療效不佳。來診時咳嗽，有時痰中帶血，有時為咯血，昨晚咯鮮血十余口。頭昏，胸悶，氣短，心煩，納少，二便正常，脈沉細(xì)數(shù)，苔薄白，質(zhì)絳。其證當(dāng)屬肺絡(luò)久損，適逢痰熱阻肺，肺絡(luò)重傷。論其治法，清熱降火，即所以寧絡(luò)，寧絡(luò)即所以止血。又需化痰，涼血寧絡(luò)止血，書方于下：大黃炭10g，黃連10g，黃芩炭30g，丹參30g，丹皮10g，赤芍10g，大青葉10g，旱蓮草30g，百合10g，生地10g，大小薊炭各10g，茜草炭10g，花蕊石粉3g（沖服)。以此方為主。連續(xù)治療月余，咳嗽甚少，咯血已止。并以上方作成丸劑，以鞏固療效。
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