上次課主要討論的是小柴胡湯的適應(yīng)證。小柴胡湯的適應(yīng)證首先是少陽經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利。
小柴胡湯的適應(yīng)證的第二個方面是講的少陽病兼有太陽表氣的不和。
第三個方面是講的少陽病兼有 陽明里氣的不和。兼有陽明里氣的不和可以是兼有陽明不大便的,也可以是兼有陽明熱郁而見到發(fā)潮熱的。小柴胡湯為什么可以在和解少陽的基礎(chǔ)上達到外解太陽、內(nèi)和陽明的效果呢?這主要是小柴胡湯有暢達三焦的作用,用過之后就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當然小柴胡湯同樣也可以治療三陽同病而病變的重點在少陽的,因為它既然可以治療少陽不和兼有陽明不和,又可以少陽不和兼有太陽不和,它當然可以用于治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。這是我們上次課所談的內(nèi)容。
下面我們談小柴胡湯的下一個適應(yīng)證,是治療陽微結(jié),見于原文第148 條,講義的142頁,“傷寒五六日,微汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結(jié)。”什么叫陽微結(jié)呢?從癥狀的描述來看,就是三陽氣機的輕度郁結(jié)。“微”就是輕的意思,“結(jié)”就是郁結(jié)的意思,陽就是三陽,三陽氣機的輕度郁結(jié),“必有表,復(fù)有里也,脈沉亦在里也,汗出,為陽微,假令純陰結(jié)。”在這里又提出一個病證的名詞來叫做純陰結(jié)。什么叫純陰結(jié)呢?就是三陰氣機的郁結(jié)!假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也,脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。”在這兒應(yīng)當劃一個句號,“可與小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解。”這個“可與小柴胡湯”它的意思應(yīng)當接在第二行“必有表,復(fù)有里也”之后。中間這段話是陽微結(jié)和純陰結(jié)的鑒別。
我們從開頭分析這個條文!傷寒五六日”,一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候,病情發(fā)生了新的變化,“頭汗出”是三焦熱郁、郁熱上蒸的表現(xiàn),為什么說這個“頭汗出”是三焦熱郁,三焦熱郁可以見到但頭汗出,這個頭汗是三焦熱郁。熱郁在體內(nèi),它就不得向外發(fā)越,因此身上就沒有汗,郁熱上蒸,見到了但頭汗出!微惡寒”這顯然是太陽表證,“手足冷”是陽郁于里,陽氣郁于體內(nèi)而不能外達于四末,這在以后的少陰病篇把這叫做陽郁致厥,陽氣郁于體內(nèi)而不能外達于四周,所以手腳是發(fā)涼的。“心下滿,口不欲食”這是少陽氣郁,心下這個部位是少陽經(jīng)的一個分支所過的部位,所以少陽氣郁的時候可以有心下滿,后面我們還可以提到“心下支結(jié)”,那都是少陽經(jīng)氣郁的表現(xiàn)!翱诓挥场蹦,它正是膽腑疏泄失調(diào),胃氣失和的表現(xiàn),所以“心下滿”是邪在少陽經(jīng),“口不欲食”是熱郁少陽腑、“大便硬”是陽明熱結(jié)。既然叫陽微結(jié),應(yīng)當是指的三陽氣機的郁結(jié),同時也指的大便的干結(jié),所以這里的“大便硬”是陽明有熱結(jié)!懊}細”在這里的脈細應(yīng)當是沉細,這個沉細的并不主陰虛,它是主陽氣內(nèi)郁,氣血內(nèi)伏,所以血管細而不擴張,陽氣內(nèi)郁,氣血內(nèi)伏,伏是潛伏的伏!此為陽微結(jié)”說這就是陽微結(jié)證的臨床特征。既然是陽微結(jié)的話,“必有表,復(fù)有里也”,既然有太陽表的微惡寒,又有陽明里的大便硬。當然中間少陽樞機不利、少陽氣郁的這些癥狀,像頭汗出,像心下滿,像口不欲食,這是最為突出的臨床表現(xiàn)。這樣的陽微結(jié)的證候,“可與小柴胡湯”,應(yīng)當用小柴胡湯通過和解少陽的方式來外和太陽,內(nèi)調(diào)陽明陽明。這和我們前面提到的三陽同病是一回事,只不過這一條所說的三陽氣機的郁結(jié)是一個輕證而不是個重證,所以把它叫做陽微結(jié)。吃了小柴胡湯以后,氣機得以暢達。如果身上還不爽快的,這個時候不要再用藥了,“設(shè)不了了者”,不了了就是不爽快,吃了小柴胡湯以后,身上還不爽快的,那就等著,因為上焦得通、津液得下、胃氣因和,需要一定的時間,津液向腸道的輸布需要一定的時間,身上還不爽快,暫時不要用藥,等到津液能夠輸布了,腸道能夠滋潤了,“得屎而解”,大便通了,這個陽微結(jié)的證候就會緩解。所以吃了藥以后,需要等待一段時間,不是說立竿見影就會好的。
下面是作鑒別診斷!脈沉,也在里也”,由此提示前面的第一行后邊“大便硬”后邊“脈細”應(yīng)當是脈沉細,沉是主氣郁啊,陽氣郁在體內(nèi),脈就沉!陽微結(jié)”脈沉,作鑒別的話,脈沉這也可以主里啊,所以他提出來“也在里也”,他有汗出,頭汗出,能不能把這個汗出不解釋成三焦熱郁而解釋成陽虛呢?汗出為陽微,把這個汗出解釋成陽虛,如果是沉脈主里陽虛,汗出是陽不攝陰,你把前面的那個脈沉細解釋成陽虛,把那個頭汗出解釋成陽虛、陽不攝陰可以不可以呢?那不就是純陰結(jié)了嗎?這個純陰結(jié)就是三陰氣機的郁結(jié),其中特別是少陰氣機的郁結(jié)為主。“假令純陰結(jié)”,假若你把上面的頭汗出和脈沉看成是純陰結(jié)的話,“不得復(fù)有外證”,那就不應(yīng)當有外證,不應(yīng)當有太陽病,“悉入在里”應(yīng)當全是里證,“此為半在里半在外也”,可是上面的證候呢去是有一部分是表證,有一部分是里證。這個半在里半在外,是在《傷寒論》中唯一提到了半www.med126.com在里半在外的一處,《傷寒論》并沒有把少陽叫做半表半里,把少陽叫做半表半里的來自成無已的《注解《傷寒論》》,他是不是根據(jù)了148 條半在里半在外的這句話,我們不知道。不過這里所說的半在里半在外是指的這個證候有一部分是太陽表證,有一部分是陽明里證,而不全部是里陰寒證,所以說它不是純陰結(jié),因此,“雖脈沉緊”,為什么雖然有沉緊的這種脈像或者沉細的這種脈像,“不得為少陰病”,它不是少陰的純陰結(jié),它不是少陰病,“所以然者,陰不得有汗”,為什么這樣呢?之所以這樣,陰證是沒有汗出的!今頭汗出”,現(xiàn)在呢,有頭汗出,“故知非少陰也”,所以少陰病不見但頭汗出,只有少陽三焦熱郁的時候才可以見到但頭汗出。后面我們隨文釋義,那么后面這段話主要是把純陰結(jié)和陽微結(jié)相鑒別的。對于純陰結(jié)來說,有人解釋成純少陰的氣機的郁結(jié),也有人解釋成它屬于三陰氣機的郁結(jié),以便和前面的三陽氣機的輕度郁結(jié),把它叫做陽微結(jié)相對應(yīng)。其實這兩種解釋都沒有關(guān)系,因為純陰結(jié)就是陽虛為主,陽微結(jié)是三陽的氣機郁結(jié)為主。這一條說明小柴胡湯可以治療陽微結(jié),陽微結(jié)實際上是三陽同病的一種輕度的證候,其中以大便硬為一個突出的表現(xiàn),這又提示了小柴胡湯可以通大便。
我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的,你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥,舌面干,那你就用大柴胡湯;如果舌苔白,甚至水滑,那你不能夠用大柴胡湯,只能夠用小柴胡湯,因此小柴胡湯的適應(yīng)證,在舌像上,我們就補充一個舌苔白,但是這個舌苔白是和大柴胡湯的那個黃燥而干的舌苔相對而言的,因為少陽病畢竟是個膽熱氣郁的證候,它絕對不像寒濕凝滯的那種白厚苔,這是我們需要注意的。這里的白苔是和大柴胡湯適應(yīng)證中的那個黃燥苔相比較、相鑒別,它不夠黃,不夠燥,而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。
這樣的話,小柴胡湯適應(yīng)證我們就把舌像補充進去了。其他癥狀,口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或者脈沉緊,或者脈弦細,舌苔白,這就是少陽經(jīng)腑受邪,樞機不利的最主要的臨床表現(xiàn),主證、脈像、舌像都有了。
以上我們談了小柴胡湯的適應(yīng)證,在這里小柴胡湯還可以治療熱入血室。熱入血室是個很特殊的病,在熱入血室這個證候中,它也可以分成不同的類型,在治法上也不都是用小柴胡湯,因為我們少陽病的后面還附有關(guān)于熱入血室的專篇討論,所以小柴胡湯的最后一個適應(yīng)證,治療熱入血室的問題,我們在這里暫時不討論,等我們把少陽病的其他內(nèi)容講完之后,專門討論熱入血室的時候,我們再談小柴胡湯在治療熱入血室中的應(yīng)用。這樣,小柴胡湯適應(yīng)證基本談完了。
下面98 條,是小柴胡湯的使用禁忌。這一條它有的癥狀類似于少陽病,像脅下滿而痛,像頸項強,但是它不是少陽受邪,而是脾虛濕盛,濕邪阻滯氣機,或者說脾虛飲盛,飲邪阻滯氣機。濕盛也罷,飲邪也罷,這都不是用小柴胡湯能解決的問題,因為小柴胡湯它畢竟是一個解熱的方子,它有黃芩,苦寒的,對于脾虛濕盛、飲盛的,用了之后不僅沒有療效,可能會導(dǎo)致一些變證的發(fā)生,所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至于原文,我們大家自己學(xué),又給大家留一個作業(yè),小柴胡湯的使用禁忌的98 條原文怎么解釋,自己看釋義就可以了。
關(guān)于少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候就談完了,這個證候用小柴胡湯治療,我們隨后把小柴胡湯的其他適應(yīng)證也作了介紹,小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹。
下面看小柴胡湯的另外一部分內(nèi)容,講義上把它叫做少陽病的兼變證。我的感覺,它只是少陽病的兼證而沒有變證,下面都是少陽病的兼證,都是以小柴胡湯為基礎(chǔ)方。
還應(yīng)當補充的一個內(nèi)容是,現(xiàn)在在臨床上,小柴胡湯治療什么病證?一個是治療發(fā)熱性的疾病,在《傷寒論》里,小柴胡湯治往來寒熱、發(fā)潮熱、頭痛而發(fā)熱、嘔吐而發(fā)熱、差后復(fù)發(fā)熱,是個解熱很好的方子。因此我們現(xiàn)在在臨床上治療各類型發(fā)熱性的疾病,都有用到過小柴胡湯的,而且療效很好。
我們學(xué)校不少的畢業(yè)生畢業(yè)后一兩年、兩三年、三四年回到學(xué)校來看我,說郝老師,小柴胡湯真是個解熱的很好的方子,在臨床上遇到多種的發(fā)熱的病人,不管是高熱還是低熱,只要用的合適,它都有效果。這是一類。
第二類用于治療消化系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸,整個消化系統(tǒng),慢性肝炎有用小柴胡湯的,像劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎(chǔ)上,他當然主要用黃芩、柴胡,再加一些清熱解毒的藥像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠,這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物,再加一些血分藥物,像茜草、土鱉蟲,抗肝纖維化,這樣組成的方子治療乙型肝炎,劉老師長期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果,這是肝病、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽囊息肉經(jīng)常用小柴胡湯。比方說膽道結(jié)石、膽囊炎的,經(jīng)常在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加金錢草,加海金砂,加郁金,加雞內(nèi)金,這不就四金嗎?金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金,這不就四金嗎,它有利膽、催膽的作用,有消石化石的作用,甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎經(jīng)常用到小柴胡湯,通過疏肝解郁,利膽和胃的方法,來達到緩解慢性胰腺炎的癥狀,改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎,小柴胡湯適應(yīng)證或見癥中可以有腹痛,甚至可有下利,而它常常見到不欲飲食,它的適應(yīng)證還見到喜嘔,這都是胃腸系統(tǒng)的病。在消化系統(tǒng)的這些器官的疾病,小柴胡湯用的機會很多。
第三個用于精神、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,因為柴胡有疏肝解郁的作用,通過疏肝解郁,通過疏利肝膽就可以調(diào)暢氣機,氣機調(diào)暢就可以調(diào)暢情志,所以用小柴胡湯治療神經(jīng)官能癥,治療精神抑郁癥,治療各種神經(jīng)癥,像神經(jīng)性多食癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥都有一定的療效。
歸納起來,小柴胡湯在臨床使用的時候主要用于這三大類疾病,(1) 發(fā)熱性的疾病,(2) 消化系統(tǒng)的疾病,(3) 精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。
在講小柴胡湯加減應(yīng)用之前,先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則。原文267 條,“若已吐下發(fā)汗溫針,譫語,柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之”。
它沒有說是什么病。因為它放到少陽病篇,大家就認為這是少陽病,用過吐法,用過下法,用過發(fā)汗,用過火針,對于少陽病來說,汗、吐、下、火針,這都是誤治,誤治以后出現(xiàn)了譫語,而柴胡湯的適應(yīng)證沒有了,“柴胡湯證罷”,這就提示原來它就是少陽病,或者說是小柴胡湯證,所以“此為壞病”,這個病你給治壞了。這個病是由少陽病誤治而來的,所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病,怎么去處理它呢?“知犯何逆”,你了解他用過什么樣的錯誤的方法,“以法治之”,然后根據(jù)具體情況,按照一般的治療規(guī)律和法則去處理它,“知犯何逆高級職稱考試網(wǎng),以法治之”。這是太陽病篇第16條,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之“的簡稱或者說縮寫。應(yīng)當說把267 條放在這里,我覺得擱的地方不對,因為下面的這些證候都還是少陽病,只不過是少陽兼證而已,沒有少陽的壞病。但是我們放在這兒了,就在這兒講就是。
第一個方證柴胡桂枝湯證。146 條“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”太陽傷寒六七日的時候,正好是太陽病的自然病程結(jié)束了,邪氣就會傳經(jīng),傳到哪一經(jīng)呢,從臨床癥狀來看,發(fā)熱、微惡寒,是邪氣還在表,表邪生重不重呢,不重,只是微惡寒!爸Ч(jié)煩疼”,支是四肢,節(jié)是關(guān)節(jié),煩是什么意思?心煩,四肢關(guān)節(jié)心煩,這話通嗎?煩是什么意思?支節(jié)煩疼這個好理解!煩猶劇也”,這個話不是我說的,而是鄭玄注《周禮》,鄭玄注煩字:“煩猶劇也”,煩在這種特殊的語言環(huán)境中,它不當心煩講,也不當發(fā)熱講,而當劇烈,當“很”“甚”來講,所以“支節(jié)煩疼”就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛,這提示了風(fēng)寒邪氣侵襲四肢。風(fēng)寒邪氣侵襲四肢這個證候,我們會在什么地方遇到?會在太陰病篇遇到,在太陰病篇有“太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈陽微陰澀而長者,為欲愈”。什么叫太陰中風(fēng)?是太陰系統(tǒng)被風(fēng)邪所傷,傷到哪個部位?四肢煩疼,四肢劇烈的疼痛,四肢和臟腑相比,它屬于表還是屬于里?當然屬于表,所以脈應(yīng)當是浮的,因為四肢是表,正氣抗邪于表,氣血浮盛于外,脈應(yīng)當是浮。
“脈陽微陰澀而長者,為欲愈”,輕取,脈由浮而轉(zhuǎn)微了,提示了邪氣退,陰澀,沉取,陰脈是沉取,沉取由澀脈而轉(zhuǎn)長,陰澀而長,沉取由澀而轉(zhuǎn)長,提示了里氣的恢復(fù)。脈由浮而轉(zhuǎn)微,由沉取由澀而轉(zhuǎn)長,提示了邪氣退而正氣復(fù),所以這種四肢煩疼可以自愈,是在太陰病篇的一條。我們到太陰病篇還要詳細的談,你們在這里沒有聽太明白沒有關(guān)系的。太陰病篇還有一條說:“太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯”,太陰里虛寒能夠發(fā)汗嗎?太陰里虛寒它能夠脈浮嗎?所以他這里所說的太陰病就是指的風(fēng)邪侵襲四肢的,那種四肢煩疼這個證候,它叫太陰病,它叫太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈浮者,可以發(fā)汗,用桂枝湯。由太陰病的這兩條,我們來體會146 條的“支節(jié)煩疼”,應(yīng)當說這是風(fēng)寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。
這樣我們就把發(fā)熱微惡寒可以看成太陽表證,把支節(jié)煩疼可以看做是太陰中風(fēng),這兩個都需要用桂枝湯來治療!微嘔”這是膽熱犯胃,少陽熱邪重不重,不重,只是輕度的嘔吐,“心下支結(jié)”,這是膽氣內(nèi)郁,因為少陽經(jīng)的分支布于心下的,所以膽氣內(nèi)郁,氣機不利,又是經(jīng)腑同病,少陽邪氣重不重?不重。所以這一條少陽邪氣不重,太陽邪氣不重,但它有一個很引起人們注意的四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛,在《傷寒論》中把它叫做太陰中風(fēng),這個癥狀倒明顯,所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題,也可以解決上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解,也可以解決太陽的問題,但它不能夠解決支節(jié)煩疼的問題,所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方,這就是柴胡桂枝湯。
我講的和我們傳統(tǒng)的說法有些不一樣,傳統(tǒng)的說法,忽略了支節(jié)煩疼這個癥狀,只是說發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,是太陽表證,說太陽表證不重,可是在太陽病篇的太陽表證,從來沒有提到過四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛,這個癥狀,這個癥狀甚至作為一個病人的主訴癥狀,你能把它忽略成太陽表證輕的一種現(xiàn)像嗎?所以不行。
如果是太陽表證很輕的話,我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證。我們前面還說了傷寒中風(fēng)有柴胡證,但見一證便是,不必悉具,你在這里為什么要配合桂枝湯用?所以這一條,太陽、少陽的邪氣都不重,只是因為有支節(jié)煩疼這個癥狀,光用小柴胡湯不能解決問題,所以必須要配合桂枝湯,因為桂枝湯它有疏通經(jīng)絡(luò),緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經(jīng)脈,它有芍藥和甘草緩急止痛。
柴胡桂枝湯,是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合,并且減少用量,桂枝一兩半,這個方子是三次治療量,一次是用了8 克,黃芩用了8 克,人參一次用了8 克,甘草一次用了5 克,半夏在一次用了8 克,芍藥一次用了8 克,大棗一次用了兩枚,生姜一次用了8 克,柴胡一次用了20 克。所以柴胡還是個主要藥,盡管它沒有寫在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,這是三次治療量,不過我剛才念的劑量是一次治療量,《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。注意到?jīng)]有,沒有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解劑,都要求去滓再煎,這里的沒有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,顯然是通絡(luò)止痛。
柴胡桂枝湯臨床上用于治療什么證候呢?首先說,和小柴胡湯一樣,各類發(fā)熱性的疾病,伴有四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛的,光用小柴胡湯不行,要和桂枝湯一起用。各類消化系統(tǒng)的疾病,又伴有痹證的,伴有關(guān)節(jié)疼的,用柴胡桂枝湯很好,這是第二類。第三類,精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。過去門診經(jīng)常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫(yī)生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我這個疼你是摸不到的,一會兒胸疼,捶著捶著它就跑到肚子這里了,你按一按,它又跑到腿上了。捏一捏,沒準放個屁就不疼了。我說,那你這個病叫什么?她說大夫,我就是肝氣竄的。肝氣竄,這個病當然中醫(yī)書的沒有,西醫(yī)書上也沒有,是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣,這個疼就滿身亂竄。開始用逍遙散沒有效果,又用柴胡疏肝散,還沒有效果。既然是肝氣竄,我用疏肝的怎么能沒有效?以后我就問劉老(劉渡舟),劉老說,這個方子最好的就是柴胡桂枝湯,因為已經(jīng)有了疼痛了,就涉及到血脈不和的問題,不光是在氣分,不光是氣郁,所以光疏氣,效果并不好,應(yīng)當加一些活絡(luò)脈的藥,那就是柴胡桂枝湯。用柴胡桂枝湯以后,這些肝氣竄的老太太們都覺得很好,疼痛減輕很多。我看劉老師也經(jīng)常用柴胡桂枝湯治療肝氣郁結(jié),又伴有周身竄痛的證候。
我們再分析柴胡桂枝湯這張方子,它有桂枝、甘草這一組藥,這一組藥是補心陽的,以柴胡為首的,加上辛溫的生姜、半夏,它們有疏肝解郁的作用。我在臨床上觀察到精神抑郁癥的病人,臨床表現(xiàn)有三組癥狀,一組是情緒低落、精神抑郁,對許多事情喪失興趣,活得沒意思,自責(zé)內(nèi)疚,食欲不振,體重下降,這是一大組癥狀,他也可以表現(xiàn)為全身重度的乏力,周身竄痛,莫名其妙的疼痛,思維遲鈍,動作遲緩,或者多睡或者少睡,或者思維遲鈍,或者思維激越。什么叫思維激越呀,腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩,不能控制,直到想得心疼腦脹,仍然不能控制。有些精神抑郁癥的病人是這種思維狀態(tài),而且這種病人還有個共同的特點,是晨重夜輕。早晨一醒來,全身重度的乏力,心情特別不好。他自己就說,我怎么一睜眼又來到了這個“苦難”的世界,我怎么沒有睡死過去,到了傍晚的時候,病人身上輕快了,這種痛苦難耐的癥狀沒有了。精神抑郁癥的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到醫(yī)院一檢查,CT、B 超、心電圖,各種現(xiàn)代化的理化檢查都沒有發(fā)現(xiàn),所以有的家屬就特別恨他,你有病看病,你到底是什么病,醫(yī)生都不知道你是什么病?墒遣∪送纯嚯y耐,痛不欲生。
我觀察到這些病人,他們常常有晨重夜輕的感覺,我想這是怎么回事。這些病人膽子還小,早晨正是少陽陽氣開始生發(fā)的時候,如果這個病人少陽膽氣比較虛,無力生發(fā),而早晨呢,又是五臟六腑的新陳代謝,開始由衰退轉(zhuǎn)旺的時候,所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當少陽一陽之氣不足的時候,而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候,它無力支持,所以該生發(fā)的生發(fā)不起來,該疏達的疏達不起來,無力疏達,因此清晨就重,這就是精神抑郁癥晨重的一個原因吧,到了傍晚為什么就輕了呢,五臟六腑新陳代謝轉(zhuǎn)衰落了,對少陽陽氣的這種要求,少陽陽氣支持的力度降低了,所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。根據(jù)這樣的一個規(guī)律,我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁癥,主要取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽,來助膽陽,助少陽的一陽之氣。
桂枝有生發(fā)陽氣的作用,桂枝、甘草本來是補心陽的,在柴胡的帶領(lǐng)下它可以助膽陽,助膽陽陽氣的生發(fā)。但是精神抑郁癥的病人由于氣機的郁結(jié),由于少陽一陽之氣不足,就導(dǎo)致了三焦氣機的失調(diào),痰飲水濕內(nèi)生,特別是痰濁內(nèi)生,上蒙神竅,這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因,因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行,所以才配合上溫膽湯,就把它叫做柴桂溫膽湯。
孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定志小丸,定志小丸治療什么呢,治療忽忽喜忘,說這個人就是忘事,記憶力減退,忽忽喜忘。它還治療朝發(fā)暮差,早晨發(fā)了,晚上好了;暮發(fā)朝差,晚上發(fā)了,早晨好了。這不就是典型的精神抑郁癥的晨重夜輕的這種證候嗎?我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕,而是夜重晨輕,我就納悶,為什么我分析時,少陽膽陽不足,該生發(fā)的時候生發(fā)不起來,應(yīng)當是晨重夜輕,他這個病人為什么是晨輕夜重呢?原來這個病人多年來是開電梯,夜班電梯,他就陰陽顛倒,所以他發(fā)病也和別人不一樣。所以我們遇到這種情況,就把定志小丸也拿來,定志小丸由什么藥物的組成的呢?人參、茯苓、菖蒲、遠志。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯,用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣,用定志小丸,有黨參、有人參、有茯苓,重證的病人我用人參,輕的病人我用黨參,人參、茯苓這兩個藥是補氣養(yǎng)心的藥,茯苓有強心的作用,菖蒲、遠志有除痰,寧神的作用,用溫膽湯化痰濁,醒神竅。當然對一些失眠的病人,抑郁癥失眠的病人也常常加炒棗仁,再加龍骨、牡蠣。這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。這些年來,我用這個方子大概用了二十多年,治療精神抑郁癥的病人大概上百例,重證的病人我也配合一些西藥,抗抑郁藥,這些病人現(xiàn)在絕大多數(shù)都完全康復(fù)而且恢復(fù)工作。
西北電業(yè)局有一個科長得了精神抑郁癥,那簡直工作不能工作,他的領(lǐng)導(dǎo)不能理解,說你有病你就到醫(yī)院看病,你給我說出你是什么病來,你要沒病就好好工作,他自己痛苦難耐,他痛苦呢又不能給領(lǐng)導(dǎo)說清楚,工作也做不下去,思維遲鈍、動作遲緩,他聽說我治這個病,就坐著飛機從西安來北京。坐在飛機上他想飛機掉下去,飛機掉下去,我就一了百了,一死一切都完了。他突然又想,我這個家伙太壞了,我一掉下去,這一飛機上的人都會倒楣。于是又自責(zé)、內(nèi)疚、痛不欲生,就是這么一個心態(tài)。我見了他之后說,這種病只有聰明的人才得,治好了之后不留后遺癥,不留價格缺損,你將來還有飛黃騰達的時候,還有發(fā)揮你聰明才智的余地。他說不可能,你在安慰我吧。我說咱們拉鉤,今后你要是飛黃騰達,你不要忘掉我。我給他吃柴桂溫膽定志湯,現(xiàn)時也給他用抗抑郁的西藥。他說,你多長時間給我治好,我說三個月。三個月以后他上班了,但是三個月以后還得繼續(xù)吃藥,中藥不再吃了,西藥繼續(xù)吃。一年以后他提升處長,去年他來北京開會,到我那里說,郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鉤嗎,我說我當然記得。他說我當時只認為您是安慰我,我根本不可能想像到我還能像過去那樣那么敏捷,能夠勝任工作,現(xiàn)在我真的達到了這個地步了,我真的非常感謝您,您是我的真正的救命恩人。我用的是什么方子?就是柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方,再結(jié)合溫膽湯,再結(jié)合孫思邈的定志小丸。
精神抑郁癥的病人我們在治療的過程中,有少數(shù)的可能轉(zhuǎn)化為躁狂,精神躁狂癥和精神分裂癥不是一回事,精神躁狂癥它的特點是情緒高漲,盲目樂觀,每天高興得不得了,思維敏捷、動作迅速。上課的時候,一句話在這邊寫,另一句話就跑到那邊去了,動作特別迅速,自認為能力很強,盲目樂觀,每天高興得不得了,精力充沛,性欲旺盛,二十四小時不睡覺,那一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是正常人中的強者,也是精神躁狂癥,精神躁狂抑郁癥中的躁狂型,一旦遇到挫折情緒必然低落,就轉(zhuǎn)為抑郁,好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交替發(fā)生的非常少。如果你在治療抑郁癥的過程中,這個病人突然睡覺少,精神亢奮,盲目樂觀,狂妄自大,說起話來天下他最行,說我要當總理怎么樣,我要當主席怎么樣,那你就要小心,這可能是精神躁狂癥的病人,這個時候,這些治療抑郁癥的藥馬上停掉。