上次講太陽病的成因，主要是風寒邪氣侵襲人體的體表。當然太陽病的成因，還有一種少數(shù)的情況，是少陰病陽氣恢復以后，臟邪還腑，陰病出陽，這種情況雖然少見， 但在《傷寒論》中，討論太陽與少陰關(guān)系的時候，少陰病陰病出陽，太少之間邪氣相互轉(zhuǎn)換的一個很重要的依據(jù)。隨后討論了太陽病的病位，涉及到足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看，也涉及到手太陰肺的病變，因此說，《傷寒論》中的太陽病，是從臨床實踐來的，是根據(jù)風寒之邪侵襲人體肌表以后，主要表現(xiàn)證候中整理來的。太陽病的生理，生理部分包括了經(jīng)絡，包括了臟腑，包括了臟腑的功能，臟腑的氣化，從足太陽膀胱經(jīng)的循行特點來看，從頭到腳，行于人體的頭項、后背，是人體最長的，穴位最多的一條經(jīng)脈，特別是它上連風府和督脈相通，下絡腰腎，和腎相連，它可以借助督脈和腎中的陽氣，來主管一身的表陽。還提到足太陽別經(jīng)的經(jīng)別，散布于心，溝通了太陽和心的關(guān)系。關(guān)于太陽膀胱腑，它是主氣化的。膀胱腑的氣化，我們從兩方面來談，一方面是說它可以化生太陽的陽氣，膀胱做為一個水腑，怎樣化生陽氣？它在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣。這個陽氣，通過足太陽膀胱經(jīng)脈，(經(jīng)脈是氣血運行的通道)同時也通過三焦這個氣機水火的通道，向體表輸布。膀胱氣化機能的另一個方面，是參與水液的代謝，一方面把體內(nèi)的廢水排出體外，另一部分，它也可以把一部分水氣化成津液，然后把津液向全身的各器官輸布，使津一書不上承。膀胱氣化機能的這兩個方面，在太陽病中，都可出現(xiàn)一種病理性的變化，我們在講太陽病的時候具體都會談到。關(guān)于氣，也就是太陽的陽氣，陽氣的量，是三陽中量最大的，這種陽氣，它是輸布于體表的，它的功能是溫養(yǎng)肌表，調(diào)節(jié)體溫，防御外邪。因為我們體表的面積最大，所以這種陽氣如果不夠強大的話，它就不足以“司開闔、肥腠理、衛(wèi)外而為固”。后世醫(yī)家把它叫做“巨陽”“大陽”。這陽氣化生于下焦，是膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化化生陽氣，通過太陽膀胱經(jīng)和三焦向體表輸布，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》才有“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”的話。這叫太陽的陽氣化生于下焦，陽氣在體表不斷的消耗，還需要借助中焦脾胃，所攝入的水谷精微來不斷的補充能量。所以我們說太陽的陽氣補充于中焦。太陽的陽氣向體表輸布的過程中，還需要借助肺氣的宣發(fā)，才能均勻的布達于體表，完成它在體表的溫養(yǎng)、調(diào)節(jié)體溫、防御外邪的功能。所以我們 又說，太陽的陽氣宣發(fā)于上焦。
我們可能在中醫(yī)基礎里，或《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，學過“衛(wèi)出下焦，衛(wèi)出中焦，衛(wèi)出上焦”。我們現(xiàn)在說太陽的陽氣，化生于下焦，補充于中焦，宣發(fā)于上焦，太陽的陽氣和我們在“中醫(yī)基礎”所說的衛(wèi)氣，是什么關(guān)系？應當說，太陽陽氣輸布于體表就是衛(wèi)氣，它和衛(wèi)氣的功能是一樣的。所以古代醫(yī)家說，太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)。它的陽氣輸布于體表，在體表的陽氣又叫衛(wèi)氣。當體表的衛(wèi)氣，體表的陽氣被風寒邪氣所傷，你當然把它叫做太陽病。
從太陽病的證候分類來說，總體上分為三大類。
| 本證 | 表證（經(jīng)證) | 有汗(中風) 桂枝湯證 |
|---|---|---|
| 無汗(傷寒) 麻黃湯證 | ||
| 麻桂合方(桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯) | ||
| 腑證 | 氣分證 - 太陽蓄水 五苓湯證 氣化不利，膀胱氣化失司，肺水的排除功能發(fā)生了障礙，出現(xiàn)小便不利，小便少，津液不能化生，不能輸布上承，出現(xiàn)口渴、消渴、渴欲飲水(上面津液缺乏)。水蓄下焦，阻遏下焦氣機，病人有少腹苦里急的感覺。這是從太陽表證，邪氣循經(jīng)入里，如果還有太陽表邪不解，還可有脈浮，或浮數(shù)，身微熱之表證。用五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。 | |
| 血分證 - 太陽蓄血 桃核承氣湯，抵當湯(丸) 太陽表邪，循經(jīng)入腑化熱，熱和血結(jié)于下焦。膀胱是水腑，那有什么血？膀胱壁有血液的循環(huán)，泌尿系統(tǒng)有血液的供應，蓄血證是整個泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)、微循環(huán)的障礙。病人或少腹急結(jié)或少腹硬滿。 又由于太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別散布于心，當下焦血熱瘀結(jié)，瘀熱邪氣循經(jīng)上擾心神，可出現(xiàn)心主神智功能失常，出現(xiàn)如狂或發(fā)狂的精神癥狀。治療根據(jù)熱和瘀血的輕重，分別選用桃核承氣湯，抵當湯或抵當丸。比方說， 熱重的，熱勢較急的，瘀血剛剛形成的，以瀉熱為主，化瘀為輔，用桃核承氣湯。如瘀血凝結(jié)程度比較重，瘀血病勢較急，而熱邪已經(jīng)收斂，就用抵當湯。以破血逐瘀為主。瘀熱互結(jié)，瘀血雖已成形，但瘀血病勢非常和緩，熱邪雖有，熱識非常輕微，就用抵當丸，化瘀緩消。 | ||
| 變證 | 變證是太陽病誤治或失治以后，使臨床證候發(fā)生了異常的變化，而新變化的證候，又不屬于六經(jīng)病的，不能用六經(jīng)的名稱來命名的，就把它叫做變證。這個變證是由于太陽病，失治或者誤治而來的，我們就把 它叫做太陽病的變證。 | |
| 類證 | 類證，屬于雜病， 是在這種病的病程中，有些癥狀類似于太陽病，所以也列在太陽病篇，便于和太陽的本證相鑒別。 例：懸飲 - 痰阻胸膈。 |
所謂本證是發(fā)生在太陽經(jīng)脈，發(fā)生在太陽所主的體表，發(fā)生在太陽膀胱腑的本經(jīng)、本腑的病變。(本證這詞 ，不是張仲景的命名，是后代醫(yī)家給它加的)。
太陽本證，有邪氣偏于淺表的，有邪氣偏于內(nèi)臟的，邪氣偏于淺表的，我們習慣稱它為太陽表證，又因經(jīng)脈循行于淺表，醫(yī)家也把它叫做太陽經(jīng)證，這里說的經(jīng)，不是專門指經(jīng)脈，而是指淺表的意思。和臟、腑相對而言的。而太陽表證也罷，后世醫(yī)家稱太陽經(jīng)證也罷，基本上可分有汗、無汗兩大類。因為太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)，它管理汗孔開闔、調(diào)節(jié)體溫，所以太陽被風寒邪氣所傷，管理汗孔開闔的功能受到影響，汗孔開而不合則有汗，汗孔合而不開則無汗，有汗的稱中瘋證，無汗的叫做太陽傷寒證�！秱摗愤�提到桂枝湯、麻黃湯的其他適應證。 禁忌證，加減應用。
有汗不可用麻黃，無汗用麻黃湯，不可以用桂枝湯，似乎中風和傷寒之間，桂枝湯和麻黃湯之間，有明顯的界限可分，而不可以混淆�？墒钱斘覀兣R床上遇到另外一種情況，病程已經(jīng)很長，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足， 而在表又有輕度的寒邪閉郁(并不太重)， 這時候用麻黃湯 發(fā)汗太過頭，用桂枝湯，其辛甘溫的藥性，發(fā)汗力弱，怕不能把在表的閉郁寒邪發(fā)越出去，因此張仲景就創(chuàng)立了麻桂合方，(如桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯，此三方，前二純粹是桂枝麻黃合方，用于表有小寒不解，營衛(wèi)之氣已經(jīng)不足。桂枝二越婢一湯是表有小寒不解，內(nèi)有陽郁化熱，證候又不如大青龍湯嚴重。)麻桂合方三方，后世醫(yī)家把它們叫做小汗方。都屬于太陽表證的范疇。
當太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入里，可出現(xiàn)膀胱腑證。因為經(jīng)脈和臟腑都是相聯(lián)系的。經(jīng)脈既是氣血運行的通道，也是病邪傳播的通道，還是治療信息傳達的通道。邪氣進入膀胱以后，可以出現(xiàn)氣分證，也可以出現(xiàn)血分證。
《傷寒論》 16條，對病證治則提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則。
采用五版教材，主要是看它的原文。
太陽病的綱要
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。(1)
序號是《翻刻宋版《傷寒論》》趙開美，“辨太陽病脈證并治上”的條文次序。但《翻刻宋版《傷寒論》》原書并沒有列序號。后人依序編為1 ~ 398 條。
提綱的條件，說明主要證候，主要內(nèi)容。 (主要證候、臨床表現(xiàn)、病機的本質(zhì)、病變特點)
浮脈，《診斷學》定義為“輕取即得，舉之有余，按之少力，如水漂木”。它體現(xiàn)之病理變化：體表受邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外。因為脈像是反映人體氣血運行狀態(tài)的，當氣血浮盛于外，脈也必然應之而浮。所以浮脈主表，在臨床上有很重要的意義。后世醫(yī)家有一種說法“有一分浮脈，就有一分表”。我們應當注意，脈浮不浮，應該和這個人的基礎脈像相對照的。有的人比較胖，皮下脂肪比較厚，平素需使勁往下按才能得，當他正邪抗爭于表，你按一般人的摸脈方法，輕輕一摸摸不到，再往下才能摸到，你不能說他不脈浮。
浮脈主表，必須是“舉之有余” ，有余就是有力。提示正氣能夠抗邪于表，不是"輕取即得，一按卻是中空"，那是芤脈。或輕輕一摸有，稍稍一按就一點力量都沒有。那可能是虛陽外浮。
浮脈主表，在臨床上具有比較廣泛的意義。我年輕時總覺得，感冒之后，脈輕取即得，這才叫浮脈。實際上表證意義是非常廣泛的。1976年唐山地震前夕，(當然當時我們并不知道七月要發(fā)生地震)，我和劉渡舟老師帶著75級的同學到唐山地區(qū)撫寧縣開門辦學。有一個同學得蕁麻疹，每天到晚上，癢得一夜一夜睡不著覺，找我看，我就用一般的涼血的、燥濕的、袪風的、止癢的，吃了三天藥，這小伙子還是一夜睡不著覺，到晚上就癢。劉老和我住一房間，小伙子去找我，我說讓劉老師給看看，劉老師就給他摸脈，摸完脈問我，你說這什么脈像？我說這小伙子瘦，脈輕輕一摸就摸到了。他說，什么輕輕一摸就摸到了，你說他是不是浮脈？我說，“老師，他沒得感冒。能說他是浮脈嗎？”劉老師說，“沒得感冒就沒有浮脈了？這小伙子什么地方癢呀？”“皮膚”“皮膚是表還是里呀？”“皮膚當然是表不是里。”“既然皮膚癢是表，你承認，脈又輕取即得，當然是表證。表證就要發(fā)汗呀！”“用什么方子發(fā)汗？”“用麻黃連翹赤小豆湯”(《傷寒論》的方子。濕熱在表。好，開了麻黃連翹赤小豆湯，我寫方子，問老師藥量，開完后，老師說，你把藥拿回來之后，白天不用吃的，每天晚上臨睡覺之前，你吃候多喝一點熱水，蓋上被子發(fā)汗，連發(fā)三天汗。治蕁麻疹，我還沒采用過這種方法。三天汗后，小伙子蕁麻疹不起了。那地方洗澡困難，我發(fā)現(xiàn)他身上脫了好多屑，蕁麻疹就好了。這小伙子現(xiàn)在在一個部隊醫(yī)院工作。
唐山地震以后，我們回到北京，有一天協(xié)和醫(yī)院的一個中醫(yī)學院的畢業(yè)生給我打電話，說，我們兒科住著一個小兒腎炎的病人，化驗尿的指標總是不能改善，時間也比較長，我們用西醫(yī)的手段，似乎看不到很快見效的希望。能不能找中醫(yī)來看看。我說祝老就是你們醫(yī)院的呀！他說祝老現(xiàn)在在日本，我們想找劉老看。我就陪著劉老去了。孩子頭面水腫，尿的化驗很糟糕，老師摸脈，摸完我也摸，老師問我什么脈？輕輕一摸就摸到了�！拜p取即得，就是浮脈！”“浮脈怎么辦？”“浮脈發(fā)汗呀！”我說：“他沒有感冒呀！”劉老說：“你看他頭面腫，脈輕取即得，頭面不就是表嗎？”上半身腫者發(fā)其汗，脈又浮，這就是發(fā)汗。麻黃連翹赤小豆湯。“發(fā)幾天汗？”“他時間長些，發(fā)七天汗�！焙髞砦衣爡f(xié)和醫(yī)院的大夫說，從發(fā)了七天汗以后，這孩子頭面水腫逐漸消了，化驗結(jié)果也逐漸改善了。
十幾年前，我在中醫(yī)學院院里走著，突然來了個女孩，很年輕漂亮，說；“郝大夫，你還記得我嗎？我就是協(xié)和醫(yī)院得腎炎的那個小孩�！碑敃r她臉腫得我根本不認識，那樣子跟他現(xiàn)在的樣子連起來。他那時參加一個中醫(yī)培訓班。說自從那次以后，腎病就一直沒再犯過了。
又過了一些日子，地壇醫(yī)院我的同學打電話給我，說有一位黃疸的病人，已經(jīng)好幾個月了，黃疸不能退，按說不應當這么長時間。我又跟劉老去看。這病人是個陽黃，急性黃疸性肝炎，又是大夏天，敞著胸，那個黃的顏色，鮮黃如橘子色。你只要看上一次，你會終身不忘，那黃就是黃如蠟染，對于一個傳染病，我總是膽怯，劉老說，你摸摸脈，我就大著膽子摸摸脈，接觸他的皮膚，摸完脈，回到醫(yī)生辦公室，老師問脈如何？我說脈有點浮。浮脈怎么辦？我說黃疸性肝炎，濕熱在哩，沒有表證�！澳阏f他身上癢不癢？”“身上癢�！薄吧戆W，脈浮，這就是表證�！蔽蚁胨屈S疸性肝炎，膽鹽沉積在皮膚，刺激神經(jīng)末梢，當然身上癢�？墒抢蠋熅桶堰@種身上癢，就把這種脈浮，當作表證來看待。”也用麻黃連翹赤小豆湯。老師說；“這才學會�！睂W會用麻黃連翹赤小豆湯，我學了三次才學會。這人也是用這方子，發(fā)了七天汗，從此黃疸一天比一天低。這個人當時是北京園林局的一個干部，據(jù)說這人前幾年還在世。
所以脈浮主表，在臨床上具有普遍的指導意義。我們不耀認為只是感冒才叫表，皮膚病、皮膚的過敏，身上的瘙癢，甚至包括一些牛皮癬，我們都可以，只要脈浮，都可以用解表的方式來治療。所以浮脈ˋ主表，是泛指表證而言，并不能夠限定在它就是太陽表證，光是浮脈，那可能是太陽表證，也可能不是太陽表證，所有的表證，它都是脈浮的。所以要想診斷為太陽表證，必須有第二個癥狀。頭項強痛。頭項強痛是頭痛項強的意思，頭痛主要是后頭部疼痛，項強主要是后項部拘緊不柔和。頭和后項部是太陽經(jīng)脈所經(jīng)，這是太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的一種表現(xiàn)，因此這個癥狀，裁示診斷太陽病的一個定位性癥狀。沒有頭項強痛，你不能診斷為太陽病。
比如說，這個人脈浮，有偏頭痛，有耳聾，有目赤，脈輕取即得，帶有弦像。這時你可能診斷為少陽經(jīng)脈受邪，診斷為少陽頭痛。比如這個人腦門痛，目痛鼻干，滿臉通紅，脈輕取即得，那是陽明經(jīng)脈受邪，那是陽明經(jīng)的表證。所以只有頭項強痛，兼有脈浮，我們才知道是太陽經(jīng)脈受邪。才可以診斷為太陽表證。
最后一個癥狀“而惡寒”，而是連詞，但是他不是表并列的，而是表進層的。翻譯成現(xiàn)代漢語，應該為“太陽之為病，脈浮，頭痛項強，而且一定會見到惡寒。”而且一定的意思。因為太陽表證是風寒邪氣，傷人體表陽氣的證候，體表陽氣被風寒所傷，陽氣不足，溫煦肌膚的功能失司，它自然就感到怕冷。第一個信號，就是怕冷。候是醫(yī)家認為，有一分惡寒就有一分表。但當腎陽不足，表陽失助，那時真正的是表陽虛，它也可以有惡寒。所以惡寒是外寒傷表陽，還是里陽虛導致的表陽不足，那一定要結(jié)合脈像來看。脈浮是前者。所以只有三個癥狀結(jié)合起來，脈浮提示邪在表，頭項強痛提示邪在太陽經(jīng)，惡寒提示外寒傷表太陽陽氣。作為太陽表證，這三個癥狀都應該具備。缺一不可。
之所以把它做為提綱，首先，它體現(xiàn)了太陽病的主要證候是表證，其次，它體現(xiàn)了太陽病的表證應該以脈浮、頭項強痛、惡寒為主要臨床特征，符合這兩個條件，就可以把它做為太陽病的提綱。要特別提醒大家，做為一個經(jīng)的提綱，它只是說這一經(jīng)病的主要證候，比方說，太陽病還有腑證，還有變證，還有類證。這個提綱不能夠包括它的非主要證候，如腑證、變證。
對太陽病來說，寒邪傷表，人體陽氣奮起抗邪，陽氣出現(xiàn)病理性的亢奮，病證會出現(xiàn)發(fā)熱，所比太陽病的整個病程中，它一定會有發(fā)熱的，所以后世醫(yī)家作為太陽病的提綱，還缺少發(fā)熱，沒發(fā)熱怎能說是太陽病呢？實際上因為太陽病的發(fā)熱，有的可以先出現(xiàn)，有的可以后出現(xiàn)，因此在提綱里就不再提它了。
由于人體體質(zhì)不同，及感受邪氣的性質(zhì)有差別，所比太陽并可有不同的分類。
“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。”(2)
首先，已經(jīng)定位在太陽。他把發(fā)熱放在前面，說明這個證候，發(fā)熱是最先出現(xiàn)的。它的病機是風陽(邪)傷衛(wèi)陽。風邪和寒邪相比，風為陽邪。引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮。陽氣是什么？陽氣是含有熱能的，能釋放出熱量的細微物質(zhì)。衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮，人當然要發(fā)熱。張仲景又把衛(wèi)陽因為抗邪而出現(xiàn)這種病理性的亢奮導致的發(fā)熱，叫做“衛(wèi)強” 。我們應當注意，這種衛(wèi)強，并不是衛(wèi)氣真正的強盛，而是指衛(wèi)氣的一種病理性的亢奮。
第二個癥狀是汗出。為什么汗出？因為風陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，再加上風性主疏泄，疏泄即疏通排泄。容易使物體、包括人體的津液蒸發(fā)。當風邪傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，再加上風邪有蒸發(fā)津液的作用，使津液蒸發(fā)于體表，這就變?yōu)楹�。此為汗出的病機。
我們學習《傷寒論》要對每一個癥狀的病機都能夠了解，理解了它的病機，在治療上就可以做到心中有數(shù)。對太陽中風證來說，具有特征性的癥狀，就是這個汗出。
第三個癥狀使惡風。其實惡風與惡寒，病人的感覺都是怕冷。怕冷到什么程度？我們在病歷上寫惡寒？怕冷到什么程度？我們在病歷上寫惡風？“深居密室”，把門窗都關(guān)起來，加衣覆被，仍然怕冷不減的，一般都寫惡寒。惡寒是怕冷的中國衛(wèi)生人才網(wǎng)重癥�！爱旓L則呃，無風則緩”，我們一般稱為惡風，也就是有空氣的流動，他就感到冷，沒有空氣的流動，他就不感到冷�？梢姴∪酥髟V都是怕冷，只不過是怕冷的輕和重的差別。今天寫病例比較嚴格，但在《傷寒論》里，惡風和惡寒這兩個詞，常�；熘�，它區(qū)別不是太嚴格的。如太陽傷寒表實證，該用惡寒，它有時用惡風；桂枝湯的適應證，該用惡風，它有時用惡寒。為何會有惡風寒？主要是風寒邪 氣傷人表陽，表陽被傷，溫煦失司所造成。
最后一個癥狀，脈緩。這一條是在太陽病的前提下講的脈緩。它應當包括第一條，脈浮、頭項強痛而惡寒。因此這里的脈緩是脈浮緩。脈浮主邪在表，主正邪相爭于體表，氣血浮盛外。這個“緩”，不是指的脈搏的節(jié)律快和慢，而是指脈搏的形態(tài)松弛柔軟。它是和太陽傷寒表實證，寒主收引，血管緊張度高，所出現(xiàn)緊脈相對而言。因為太陽中風證它有發(fā)熱，有發(fā)熱脈搏就快。為什么松弛，一個說明它沒有寒邪，再一個說明它汗出傷營，因為汗是陰血所化，汗出傷營，傷了陰血中的津液，營氣不足，血管按上去就是松弛的柔軟的。所以張仲景把有汗出的，營氣被傷，脈松弛柔軟，叫作營弱。所比衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和，我們就可以看成是太陽中風證的基本病機�！帮L邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和，這是太陽中風證的基本病機，所以仲景就把它命名為中風。這個中風，和后世那種腦血管意外所導致的突然出現(xiàn)的偏癱那個中風，是兩回事。這個中風是指的一種表證。
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