| 疾病名稱（英文) | chronic lymphocytic thyroiditis |
| 拚音 | MANXINGLINBAXIBAOXINGJIAZHUANGXIANYAN |
| 別名 | 橋本氏甲狀腺炎,橋本病（Hashimoto disease)，自身免疫性甲狀腺炎，中醫(yī)：癭瘤， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內分泌系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis)是一種常見的甲狀腺慢性炎癥性疾病。起病與自身免疫有關。1912年由日本橋本策首先報道，故曾被命名為橋本病（Hashimoto disease)，又稱自身免疫性甲狀腺炎（autoimmunethyroiditis)。本病為甲狀腺炎中最常見的一種。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 本病發(fā)病機制與自身免疫疾患及遺傳缺陷有關，截至目前已發(fā)現(xiàn)患者血清中有下列7種甲狀腺自身抗體：①甲狀腺球蛋白抗體（TGA)。②甲狀腺微粒體抗體（MCA)，其抗原在質膜上。③甲狀腺膠體成分第二抗原體（CA2)。④甲狀腺細胞膜抗體。⑤T3抗體。⑥T4抗體。⑦促甲狀腺激素（TSH)受體的抗體，但在本病中少見，其中甲狀腺細胞膜抗體參與甲狀腺腺泡的破壞與致病，說明本病屬自身免疫性疾病�，F(xiàn)進一步發(fā)現(xiàn)細胞介導免疫參與本病，激活的K細胞可發(fā)揮其細胞毒性作用，造成自身甲狀腺細胞的破壞。此外，遺傳傾向及免疫監(jiān)護功能缺陷也可能是發(fā)生自身免疫反應的基礎，本病萎縮型者HLA-B8及HLA-DRW5多陽性，支持此說。綜上所述，可以設想本病的發(fā)生基于遺傳性免疫監(jiān)護缺陷，在T淋巴細胞免疫抑制功能缺陷時對T淋巴輔助細胞的抑制作用減弱，于是促使B淋巴細胞產生甲狀腺自身抗體，形成抗原一抗體復合物，并激活K淋巴細胞而破壞了被此免疫復合物所包裹的甲狀腺細胞。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)認為本病的發(fā)生與外感六yin、七情內傷和遺傳等因素有關。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 發(fā)病以40～50歲最多，以女性多見。近年發(fā)現(xiàn)兒童病例也不少。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 肝主疏泄，性喜條達。疏泄失常，肝郁氣滯，氣滯不能運行津液，津液凝聚成痰，痰氣交阻頸前，癭腫乃成；痰氣搏結日久，氣血運行受阻，氣滯血瘀，痰瘀互結，病情日重。 |
| 病理 | 甲狀腺腺體大多呈彌漫性對稱性腫大，少數(shù)病例可呈不對稱性，其重量一般為正常的2～5倍。包膜完整，與周圍組織很少發(fā)生粘連，表面光滑，但可呈輕度結節(jié)狀，質地堅韌如橡皮，切面均勻，可呈分葉狀，無壞死或鈣化。光鏡下，小葉結構保存，間質內淋巴細胞彌漫浸潤，常形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，甲狀腺濾泡上皮變性和壞死，基底膜斷裂崩解。部分濾泡上皮增大，呈柱狀或立方形，胞漿豐富，并發(fā)生嗜酸細胞變，呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色。疾病后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，腺腔中膠樣物質極少，間質內有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤，其中偶可找到異物巨細胞，此外尚有不等量的結締組織增生。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)肝腎陰虛： 證候：見于合并甲亢患者，面紅氣粗，頭暈目眩，口苦咽干，心悸心慌，五心煩熱，汗出乏力，失眠多夢，甲狀腺腫大。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 證候分析：腎陰虧損，虛火內生，則口苦咽干，五心煩熱，心悸多汗，失眠多夢；肝失疏泄，肝郁氣滯，則可形成癥結，致甲狀腺腫大；肝氣郁結，肝陰不足，肝陽上亢，則面紅氣粗，頭暈目眩。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 （2)脾腎陽虛： 證候：面色晄白，神疲嗜睡，畏寒肢冷，納呆便溏，腰脊酸痛，男子陽痿，女子閉經，肢體浮腫，甲狀腺腫大，質地堅硬。舌淡胖，苔白膩，脈沉弱。 證候分析：脾主運化，脾虛則水濕滯留，故神疲乏力，納呆便溏，面肢浮腫；腎陽不足，溫煦無力，則畏寒肢冷，腎虛而水氣內盛，故腰脊酸痛，肢體浮腫，男子陽痿，女子閉經；陽氣不能溫養(yǎng)于上，故面色晄白，舌淡胖，苔白膩，脈沉弱，皆為腎陽虛弱，水濕內盛之象。 （3)氣虛痰凝： 證候：面色不華，神疲倦怠，納呆便溏，體虛易感冒，甲狀腺腫大，質地較硬。舌淡，苔薄白，脈細弱。 證候分析：久病虛損，損傷脾氣，脾氣虛弱，運化失常，氣血生化不足，故面色不華，神疲倦怠，食少納呆，舌淡，脈細弱；水濕不能運化，流注腸中，則便溏；脾不健運，生濕聚痰，痰氣凝結于頸部，則甲狀腺腫大，質地堅硬。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷標準： 1.中年女性占絕大多數(shù)。不同程度甲狀腺腫大，質堅韌，外形多不規(guī)則，可形成結節(jié)，一般無自覺痛及壓痛。后期可發(fā)生甲減，但病程中亦可有甲亢出現(xiàn)（橋本甲亢)。 2.甲狀腺131碘攝取率正常或升高，但T3抑制試驗陽性（橋本甲亢時可為陰性)，過氯酸鉀釋放試驗陽性。甲狀腺掃描不均勻，可有冷區(qū)或冷結節(jié)。血清T3、T4、TSH一般正常，但橋本甲亢期T3、T4可升高，甲減期則降低而TSH升高。 3.甲狀腺球蛋白抗體，微粒體抗體多呈強陽性�？珊喜⑵渌陨砻庖咝约膊�。 4.甲狀腺活檢可證實診斷。 [附]臨床分類標準 1.橋本甲亢：以甲亢為表現(xiàn)。血清T3、T4升高，甲狀腺攝碘率升高，且不被甲狀腺片抑制，但常規(guī)服甲亢藥物易發(fā)生甲減癥。 2.假性甲亢：有甲亢癥候群，但病情較甲亢輕，無突眼，T3、T4正�；蚵云�，甲狀腺攝碘率正�；蛏撸鼙患谞钕倨种�，多見于本病早期。 3.突眼型：有本病臨床表現(xiàn)及突眼，但無甲亢癥，甲狀腺功能多正常。 4.纖維化型：多見于老年婦女，甲狀腺掃描可見結節(jié)，伴有甲減癥。 5.少年型：甲狀腺輕、中度增大，無壓痛，無全身癥狀，甲狀腺功能正常，對甲狀腺素片治療有良好的反應。 |
| 西醫(yī)診斷依據 | 本病在臨床上尚無滿意的診斷標準，下列各項可供參考： ①甲狀腺彌漫性腫大、堅韌、有結節(jié)而表面不平。 ②甲狀腺球蛋自或微粒體抗體陽性，滴定價一般較高，尤其是嗜氧變性型及纖維增生型。 ③TSH 升高。 ④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃集及稀疏。 ⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。 目前診斷本病的關鍵在于對具有相對特異性的甲狀腺抗體的測定。但青春期淋巴細胞型中抗體滴度一般偏低，尤其是甲狀腺球蛋白抗體有時可陰性。在抗體測定基礎上結合臨床表現(xiàn)和必要時輔以甲狀腺穿刺作細胞學檢查可獲確診。此外，對擬診本病的患者，可服干甲狀腺片或甲狀腺素2-3周作試驗性治療。如腫大的甲狀腺縮小，則可免除穿刺活檢或手術探查。 |
| 發(fā)病 | 起病大多緩慢、隱匿，但個別病例起病可急驟，伴有發(fā)熱和局部疼痛。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 最常見的早期癥狀為乏力及模糊的頸部壓迫感或梗阻感，少數(shù)患者局部疼痛并向下頜骨放射，患者均有不同程度的甲狀腺腫，表面不平，呈結節(jié)或分葉狀，質地較硬可呈硬橡皮樣，峽部腫大可誤診為結節(jié)，腺體的兩葉由于病理變化程度不同而可大可小甚為懸殊，偶可見一側甲狀腺腫大變形及移位以致對側葉難以捫清，少數(shù)病例甲狀腺可呈彌漫性腫大并無結節(jié)，中等硬度或偏軟。腫大的甲狀腺很少與周圍組織粘連，局部淋巴結多不腫大。本病病情演進緩慢，一般無自發(fā)緩解傾向，常有原診斷為單純性甲狀腺腫患者，10余年后出現(xiàn)甲狀腺功能減退時才確診為本病，也有早期表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進而后逐漸轉為甲減，也有"青春期甲狀腺腫"經過一段很長的無癥狀緩解期后甲狀腺腫復發(fā)再確診為本病，但也有發(fā)展較快的病例；經過6-9個月即產生明顯甲狀腺腫大。此外．臨床可遇到以下幾種特殊類型：①橋本甲狀腺炎甲亢（Hashitoxicosis)：少數(shù)患者伴有甲亢的臨床表現(xiàn)及病理改變，部分還有惡性突眼，脛前粘液性水腫等，此類患者均有高滴定度抗體，甲狀腺131I攝取率試驗增高至甲亢水平，T3抑制試驗可示不能抑制。②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴突眼癥：有浸潤性突眼，伴有或不伴有甲狀腺腫，甲狀腺功能正常，甲狀腺球蛋白及微粒體抗體陽性，但部分病例血中尚有甲狀腺興奮性抗體（TSAb)和致突眼免疫球蛋白。③假性甲亢：甲亢為本病的部分臨床表現(xiàn)，伴有高代謝癥狀，血清T3、T4正�；蚱�。T3／T4＜20（占80％-90％)，甲狀腺131I攝取率多正常且能被T3抑制，甲狀腺抗體測定陽性。④亞急性發(fā)作：起病較急、甲狀腺增大較快，可伴疼痛，需與亞急性甲狀腺炎鑒別，甲狀腺131I攝取率往往正常，甚至偏高，血清T3、T4一般正常，且無發(fā)熱等全身癥狀，后期發(fā)展為粘液性水腫。⑤本病伴有其他甲狀腺疾病，例如腺瘤、癌腫、亞急性及慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺膠質第二成分抗體及甲狀腺球蛋白抗體呈中度效價。某些癌腫病例甲狀腺球蛋白沉淀素陽性。⑥本病常為多發(fā)性內分泌腺體（胰腺、腎上腺皮質、甲狀旁腺、性腺)功能減退癥的表現(xiàn)之一。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 甲狀腺超聲檢查：本病可呈正常甲狀腺超聲像，僅當甲狀腺被彌漫性淋巴細胞浸潤時，才出現(xiàn)彌漫性低回聲像。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | 1．血清T3、T4 測定：疾病初期甲狀腺功能正常，血清T3、T4 濃度在正常范圍，后期T3、T4低于正常。 2．血清TSH測定：疾病后期隨甲狀腺功能減退或衰竭，血清TSH濃度明顯增高。 3．甲狀腺抗體測定：血清中TGA及MCA陽性，某些患者血中存在甲狀腺受體抗體，包括甲狀腺刺激抗體和抑制抗體。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | 甲狀腺穿刺活檢或甲狀腺細針抽吸細胞學檢查 可獲得本病組織細胞學證據，是診斷本病的一項有效方法。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病主要需與甲狀腺腫瘤鑒別。本病甲狀腺腫大緩慢，多無局部淋巴結腫大，與周圍組織不粘連；有高效價的自身抗體；同位素掃描有彌漫性攝131 I功能降低。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1. 治愈： （1)癥狀消失，甲狀腺包塊基本消失。 （2)血沉正常。 （3)甲狀腺功能正常。 2.好轉：甲狀腺功能維持正常，臨床癥狀減輕。 附：治愈標準： 1．甲狀腺形態(tài)和功能恢復正常。 2．慢甲炎的癥狀和體征消失。 |
| 預后 | 本病病程較長，自數(shù)月至數(shù)年，輕癥或早期病例經治療后，甲狀腺可明顯縮小或恢復正常大小，癥狀緩解，體征消失，甲狀腺功能恢復正常，故預后良好。部分患者由于病程長久或甲狀腺病變嚴重，甲狀腺組織被廣泛纖維組織所替代而導致甲減狀態(tài)，需長期服用甲狀腺片治療。本病癌變的發(fā)生率為0.5％-22.5％，多數(shù)報道為5％-17.7％，因此，必須提高警惕。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 本病無自發(fā)緩解傾向，故確診后應采用干甲狀腺片或甲狀腺素終身替代治療，以防發(fā)生甲減，如患者無明顯癥狀且甲狀腺較小，也可觀察隨訪而不急于治療。一般可服用甲狀腺素每日300μg，或干甲狀腺片每日180mg。從小劑量甲狀腺素每日50-100μg或干甲狀腺片每日30-60mg開始，以后每隔數(shù)周分別增加50μg或30mg，直至腺體開始回縮，再隨個體而異，逐漸調整到適當維持量。大多數(shù)患者所需的維持量為甲狀腺素每日100-150μg。干甲狀腺片每日60-90mg。由于T4半衰期長，口服每日一次已獲良效，一般需長期治療，如中斷服藥，多數(shù)于短期內復發(fā)，出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，或病情穩(wěn)定數(shù)年再出現(xiàn)甲狀腺腫大。一般腺體縮小最快者見于原來TSH升高及有明顯粘液性水腫的患者。這類患者多具有較硬而表面不平的腺體及高滴定度抗體，而原來甲狀腺功能正常者多數(shù)見效較緩慢。其中部分患者進行了甲狀腺一葉切除，結果對側又出現(xiàn)進一步腫大，部分未經治療的患者于數(shù)年內甲狀腺自發(fā)萎縮，功能喪失，出現(xiàn)甲狀腺功能減退或粘液性水腫，但也有患者雖經長期甲狀腺素治療，最后也發(fā)生同樣結局。對假性甲亢患者，為防止甲減的發(fā)生不應使用抗甲狀腺藥物、放射性核素及手術治療，可試用普萘洛爾（心得安)，從小劑量每日30mg遞增至每日180mg和（或)吲哚美辛（消炎痛)每日75mg。對橋本甲狀腺炎甲亢患者可用甲巰咪唑每日20-30mg及干甲狀腺片每日30mg治療，療程中根據病情調整劑量，并定期隨訪甲狀腺功能。本病治療中應盡量避免應用糖皮質類固醇，以免停藥后病情反覆，但急性起病或甲狀腺腫較顯著的早期，或外源性甲狀腺激素療效欠佳時，加用潑尼松每日30-40mg，共3周，可能有消炎和抑制免疫反應等作用。本病很少需要手術，但在不能排除并發(fā)腺瘤或癌腫時應即進行手術探查或活檢。 此外，有下列情況時可考慮手術：①甲狀腺疼痛明顯，一般對癥處理及甲狀腺素治療無效。②患者不能耐受足量的甲狀腺素治療。③甲狀腺素治療后甲狀腺不能縮小并有明顯的壓迫癥狀，特別是喉返神經與氣管受明顯壓迫者，或甲狀腺雖有一定程度的縮小但患者仍不滿意并堅持要求手術者。④腺內有冷結節(jié)，不對稱腫大、質硬、單個而高度懷疑癌腫者。手術后一律需長期進行甲狀腺素或干甲狀腺片治療，以防復發(fā)及發(fā)生甲減。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)肝腎陰虛： 治法：滋陰潛陽，軟堅消癭。 方藥：杞菊地黃湯合生脈飲加減。方中生地、麥冬、五味子滋陰生津；炒棗仁、白菊花平肝潛陽；枸杞子、山藥、萸肉滋補肝腎；黨參、黃芪、甘草、茯苓益氣健脾；生牡蠣軟堅散結。 （2)脾腎陽虛： 治法：溫腎助陽，益氣健脾，化氣行水。 方藥：四逆湯合五苓散加減。方中附子、桂枝、干姜溫陽散寒；紅參、黃芪、白術、甘草益氣健脾；豬苓、茯苓、澤瀉利水消腫；雞內金健胃消食，澀精縮泉。腫塊堅硬加黃藥子、貝母、丹參；腫塊堅硬且移動性減少，還可酌加露蜂房、山慈菇、半支蓮等。 （3)氣虛痰凝： 治法：益氣健脾，化痰消癭。 方藥：黃芪必甲湯加減。方中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾；當歸、丹參、三棱、莪術活血破瘀；制半夏、陳皮、桔梗益肺化痰；鱉甲、牡蠣軟堅消癭；柴胡、香附疏肝理氣。 |
| 中藥 | （1)消癭湯：用于甲狀腺腫大，質地較硬。 （2)復方香附散：每次2g，每日3次，溫開水送服，用于慢性淋巴性甲狀腺炎伴肝郁氣滯。 （3)山珍沖劑：每次10g，每日3次，3個月為一療程，用于治療甲狀腺腫。 |
| 針灸 | 隔附子餅灸，取穴：①大椎、腎俞、命門；②膻中、中脘、關元。兩組穴位交替使用，每次取穴五壯，每天1次， 50次為一療程。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 本病以西藥甲狀腺片或中醫(yī)辨證施治為主。起病急者短期內使用皮質激素；甲狀腺腫明顯產生壓迫癥狀，或疑有癌變者考慮手術。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 在日常生活和工作中注意勞逸結合，保持心情愉快；加強體育鍛煉，增強體質和抗病能力；患病后應做到及早診斷、及時治療，以防止病變遷延不愈，避免甲減的發(fā)生。 |
| 歷史考證 | 《諸病源候論》載：“癭者，由憂恚氣結所生”，強調精神創(chuàng)傷在本病發(fā)生中的作用�！锻饪普凇ぐ`瘤論》提出本病主要由氣、痰、瘀壅結所致，“夫人生癭病之癥，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。 |
