創(chuàng)傷
第一節(jié) 創(chuàng)傷的概述
一、損傷的定義及其重要性
損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。由機(jī)械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭(zhēng)條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，損傷均多見，故在外科領(lǐng)域中占有重要地位。
二、致傷因素
（一)機(jī)械因素 如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等所致的損傷。
（二)物理因素 如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。
（三)化學(xué)因素 如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷，戰(zhàn)時(shí)可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒造成化學(xué)傷。
（四)生物因素 如蟲、蛇、大等咬傷或螫傷，可帶入毒素或病原微生物致病。
各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行救治。
三、損傷分類
為了使損傷獲得準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)的處理，也為了便于進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，常從不同角度對(duì)損傷進(jìn)行分類。
（一)按致傷因素分類 平時(shí)以機(jī)械性損傷多見。戰(zhàn)時(shí)以火器傷多見。兩種以上性質(zhì)不同的因素同時(shí)或相繼作用于人體所致的損傷稱為復(fù)合性損傷，如核爆炸所致的放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。
（二)按致傷部位分類 一般按解剖分為顱腦部、頜面頸部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八個(gè)部位。如傷及多部位或多器官，則稱為多發(fā)傷
（三)按有無傷口分類：傷部皮膚完整者稱閉合傷，如挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷等。傷部皮膚破損者為開放傷，如擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷和火器傷等。
（四)按火器傷的傷道形態(tài)分類 可分為貫通、盲管、切線和反跳傷等
（五)按是否穿透體腔分類 可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?/p>
（六)按損傷程度分類 如腦外傷可分為輕、中、重和特重；燒傷按面積和深度分類等。
四、創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)
損傷后機(jī)體可發(fā)生全身及局部反應(yīng)，均屬防御性反應(yīng)或稱應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)有利于機(jī)體對(duì)抗致傷因子的有害作用，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。但如反應(yīng)過于強(qiáng)烈，對(duì)機(jī)體也會(huì)造成有害的影響。
（一)局部反應(yīng) 主要是急性炎癥反應(yīng)，包括組織變質(zhì)、滲出和增生，先后出現(xiàn)，彼此聯(lián)系，又互相影響。
（二)全身反應(yīng) 此與損傷性質(zhì)、程度、機(jī)體狀態(tài)和治療等因素有關(guān)，主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng)，在嚴(yán)重?fù)p傷后，機(jī)體發(fā)生一系列的功能和代謝變化。在損傷初期（1～4天內(nèi))，主要出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加，如腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿素，腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺皮質(zhì)分泌的糖、鹽皮質(zhì)激素均增加，而胰島素分泌則減少。機(jī)體能量代謝、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝均明顯增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，血糖升高，醣異生作用加強(qiáng)。而消化系、生殖系等功能暫時(shí)受抑制。這些反應(yīng)大約持續(xù)1～4天，此后逐漸復(fù)原，約5～8天后恢復(fù)至正常狀態(tài)。
五、損傷的修復(fù)
（一)閉合傷的修復(fù) 自傷后即開始進(jìn)行，最初為隱匿期即為炎癥期，持續(xù)約4～5日，主要為損傷部充血、滲出等炎性反應(yīng)。隨后進(jìn)入增生期，約在傷后6～14日，纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，纖維母細(xì)胞成熟，產(chǎn)生膠元纖維。最后疤痕形成，進(jìn)而經(jīng)過塑形期完成愈合。
（二)開放傷的愈合 損傷后局部組織有撕裂、變性、壞死和出血，滲血和滲液中的纖維蛋白元凝結(jié)成纖維蛋白，進(jìn)而從創(chuàng)緣底部和邊緣生長(zhǎng)出肉芽組織。肉芽組織主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞組成。約于傷后5－6日開始，纖維母細(xì)胞開始形成膠元，轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞。上皮細(xì)胞由創(chuàng)緣向中心生長(zhǎng)逐漸覆蓋肉芽創(chuàng)面。最后疤痕形成和收縮，創(chuàng)口愈合。
開放傷愈合的類型：依據(jù)損傷程度、有無感染及治療情況，可將創(chuàng)傷愈合分為三種類型。
1．一期愈合 組織損傷少，創(chuàng)緣整齊，無感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合，對(duì)合良好的開放傷，或無菌手術(shù)切口縫合后，上皮于術(shù)后1～2天可將創(chuàng)口覆蓋，肉芽于傷后2～3天即可從創(chuàng)緣長(zhǎng)出，約2～3周創(chuàng)口完全愈合，僅留一條線形疤痕，此屬一期愈合。
2．二期愈合 如組織缺損較多，創(chuàng)緣不整齊，或有感染的創(chuàng)口，肉芽自底部和邊緣生長(zhǎng)將創(chuàng)口填平后，上皮細(xì)胞才開始迅速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，此屬二期愈合。其愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)，疤痕明顯。
3．三期愈合 戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后經(jīng)4～7天再行延期縫合，或8天后行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間，這一愈合過程稱三期愈合。
(三)影響損傷愈合的因素
損傷的愈合主要取決于損傷的程度和組織本身的再生能力，但也受多種因素的影響，例如：①抑制損傷性炎癥，如抗癌藥、類固醇、放射線等。②破壞或抑制細(xì)胞增生，如感染、缺血等。③干擾膠元纖維形成，如感染、貧血或低蛋白血癥、維生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制傷口收縮，如糖尿病。
從具體情況而言，則分為全身及局部?jī)煞矫�。全身因素包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、內(nèi)分泌影響和藥物作用。局部因素如感染、異物、局部血運(yùn)、制動(dòng)及處理措施等。
六、損傷的臨床表現(xiàn)及診斷
（一)臨床表現(xiàn)
由于損傷的原因、部位和程度不同，其臨床表現(xiàn)各不相同，各部位損傷分別在有關(guān)章節(jié)敘述，損傷的一般臨床表現(xiàn)可分為全身、局部和并發(fā)傷或并發(fā)癥三方面：
1．全身表現(xiàn) 嚴(yán)重者可發(fā)生外傷性休克。一般有代謝功能改變。由于出血損傷組織分解產(chǎn)物的吸收，體溫可增高，如并發(fā)感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變。尿量常減少。并有疲乏、精神及食欲不振等表現(xiàn)。
2．局部表現(xiàn) 常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放傷者則有傷口，可有出血如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著，傷口并有分泌物。
3．并發(fā)傷和并發(fā)癥 不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。
（二)對(duì)損傷的診斷 一般采用傷部、傷型、傷因、傷情四者結(jié)合的診斷方法，即可明確診斷，也能表明損傷的嚴(yán)重程度。例如：“左上胸部貫通槍傷合并開放性氣胸”。為了對(duì)傷員作出及時(shí)全面正確的診斷，避免誤診、漏診，必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行仔細(xì)的全面的全身和局部檢查，必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)、放射線、穿刺等輔助檢查，還需密切觀察病情演變，以防延誤診斷和治療。
1．詳細(xì)詢問病史 包括傷因、傷時(shí)、地點(diǎn)、姿勢(shì)、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等。
2．全身檢查 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對(duì)各系統(tǒng)作全面仔細(xì)檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。
3．局部檢查 注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機(jī)能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對(duì)閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷。對(duì)開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。
4．輔助檢查 包括化驗(yàn)、X線透視或照片、CT檢查、超聲波檢查、各種穿刺等，根據(jù)傷員的具體情況及條件選擇應(yīng)用。
5．嚴(yán)密觀察傷情變化，及時(shí)作出判斷，避免誤診或漏診。
七、損傷的處理
（一)處理原則 ①把保存?zhèn)麊T生命放在首位。②盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。③積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。
（二)現(xiàn)場(chǎng)急救
1．除去致傷因素避免繼續(xù)損傷 如衣服著火應(yīng)立即滅火；對(duì)因墜道塌方或建筑物倒塌受擠壓的傷員應(yīng)立即移去擠 壓的物體，并迅速搬離現(xiàn)場(chǎng)至較安全的地方等。
2．優(yōu)先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等，以挽救生命。
3．傷口包扎與止血 對(duì)開放傷用消毒敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步污染。對(duì)一般傷口出血，用較多敷料加壓包扎即可，只有在四肢大動(dòng)脈損傷用加壓包扎無效時(shí)才慎重采用止血帶上血。
4．臨時(shí)固定 對(duì)有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就便器材作臨時(shí)固定。
5．止痛 注射或口服止痛劑。
6．后送 根據(jù)傷情采用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進(jìn)行治療。
（三)全身治療 著重維持傷員的循環(huán)及呼吸功能，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢，維持體液及電解質(zhì)平衡和能量代謝，保護(hù)腎功能等。
（四)局部處理
1．閉合傷處理原則 除合并有重要臟器傷或血管傷需緊急手術(shù)處理外，一般采用對(duì)癥處理，如局部休息，抬高患肢，制動(dòng)，早期用冷敷以減輕腫脹，1～2日后用熱敷、理療等，以促進(jìn)消腫和損傷愈合。可口服或局部外敷活血化閼消腫止痛的中草藥等。
2．開放傷處理原則 對(duì)新鮮污染傷口主要是早期徹底清創(chuàng)，轉(zhuǎn)化為閉合傷。對(duì)感染傷口主要在保持引流通暢，換藥直到愈合。
（五)特殊情況處理 如多發(fā)傷、復(fù)合傷、放射傷、化學(xué)傷等，應(yīng)分清主次，統(tǒng)籌兼顧，妥善處理。戰(zhàn)傷則要適應(yīng)戰(zhàn)傷實(shí)際，實(shí)行分級(jí)救治。
（六)防治并發(fā)癥 包括全身和局部的并發(fā)癥，如休克、腎衰、感染等。
第二節(jié) 開放性損傷
開放性損傷不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
開放性損傷的處理，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
一、清潔傷口 此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口 此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
（一)清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅�，預(yù)防感染，爭(zhēng)取傷口達(dá)一期愈合。
（二)清創(chuàng)術(shù)的時(shí)機(jī) 一般應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～ 8小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時(shí)間可延至8～12小時(shí)。
（三)術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對(duì)傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對(duì)傷情作出準(zhǔn)確估計(jì)，訂出初步處理方案。②對(duì)有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對(duì)未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國(guó)際單位。④對(duì)傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng) 的麻醉。⑥對(duì)四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時(shí)即可停用止血帶。
（四)清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1．皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水)反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2．傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 對(duì)較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長(zhǎng)的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對(duì)貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對(duì)較深的盲管傷，必要時(shí)可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對(duì)離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再?gòu)氐讻_洗一次。
3．各種組織處理原則
（1)皮膚 可切除皮緣2～3mm，對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。
（2)皮下組織和筋膜 凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時(shí)可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。
（3)肌肉 要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時(shí)不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。
（4)骨骼 對(duì)完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單的效的內(nèi)固定。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。
（5)肌腱 在平時(shí)對(duì)傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時(shí)內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合�；鹌鱾宦刹蛔骷‰斐跗诳p合術(shù)。
（6)神經(jīng) 處理原則與肌腱相同。
（7)血管 對(duì)四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對(duì)非主要血管要妥善結(jié)扎止血。
4．傷口縫合 在平時(shí)，對(duì)傷后在6～8小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對(duì)創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時(shí)。在戰(zhàn)時(shí)，對(duì)火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。
（1)傷口延長(zhǎng)擴(kuò)大及皮膚邊緣切除范圍
（2)切開并切除深筋膜的不整齊邊緣
（3)切除壞死的肌肉
（4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片
（5)傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口
.jpg)
（五)清創(chuàng)術(shù)后處理
1． 對(duì)有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。
2．維持適當(dāng)體位 如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。
3．抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用 繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對(duì)未注射過破傷風(fēng)類毒素作自動(dòng)免疫，傷后又未注射過破傷風(fēng)抗毒素者，應(yīng)補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗菌素1500～3000單位。
4．密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。
5．密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。
三、感染傷口
傷口感染是嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合。
對(duì)傷口一般化膿性感染的措施包括：①局部休息、制動(dòng)、理療。②全身應(yīng)用有效抗菌素，開始時(shí)使用廣譜抗菌素，待傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)后再行調(diào)整。③傷口處理主要是保持引流通暢，如引流不暢應(yīng)將傷口擴(kuò)大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定，如傷口壞死組織和分泌物多，可用生理鹽水紗布濕敷，每日交換敷料3～4次，每次換藥時(shí)可將壞死組織逐步清除。如傷口較干凈，分泌物少，則可用凡士林紗布換藥，每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟羔或1％醋酸液換藥。如傷口較小，可換藥直至傷口愈合。如傷口創(chuàng)面大，在感染完全控制、創(chuàng)面肉芽新鮮和無明顯分泌物后，可行二期縫合或植皮閉合傷口。
第二節(jié) 顱腦損傷（craniocerebral trauma)
【分類】
頭皮損傷 顱骨骨折
一、按損傷組織層次不同分為：
顱內(nèi)損傷
開放性損傷
二、是否與外界相通分為：
閉和性損傷。
原發(fā)性腦損傷
三、致傷因素作用方式分為：
繼發(fā)性腦損傷
【病因】
一、直接損傷 外力直接作用于頭部
1.擊傷（加速性損傷)：指運(yùn)動(dòng)的物體撞擊頭部，頭部出現(xiàn)加速運(yùn)動(dòng)．損傷部位多在受力部位。如：
2.對(duì)沖傷（減速損傷)指運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊在靜止的硬物，減m.f1411.cn/kuaiji/速運(yùn)動(dòng)，損傷部位在受力點(diǎn)及對(duì)側(cè)，稱為對(duì)沖傷。如：
3.擠壓傷，指頭部?jī)蓚?cè)受硬物擠壓而致傷，受傷部位兩個(gè)受力點(diǎn)外，腦的中間結(jié)構(gòu)、腦干也可能受傷。
二、間接損傷 指外力作用于頭部以外的部位，引起腦損傷。
1.傳遞式腦損傷 外力經(jīng)脊柱上傳至顱底引起
2.揮鞭式腦損傷，外力作用于軀干使其突然發(fā)生運(yùn)動(dòng)，造成頭頸交界處軟組織、頸髓、腦組織損傷，稱為揮鞭式損傷。
3.胸部擠壓傷，
【腦損傷臨床分級(jí)】
一、一般意識(shí)分級(jí)法 ， 嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷五級(jí)
昏睡 +叫醒后回答有誤 +
淺昏迷 — +主動(dòng)有目的回避
昏迷 — +被動(dòng)無目的躁動(dòng)
深昏迷 — —
二、格拉斯哥（Glasgow)昏迷評(píng)分法
總分15分，13-14分為輕度損傷，9-12分為中度損傷，3-8分為重度損傷。
格拉斯哥評(píng)分法
回答正確 5 刺痛能定位 5
自發(fā)睜眼 4 回答錯(cuò)誤 4 刺痛肢體回縮 4
呼喚睜眼 3 含混不清 3 刺痛屈曲 3
刺痛睜眼 2 唯有聲嘆 2 刺痛過伸 2
無反應(yīng) 1 無反應(yīng) 1 無反應(yīng) 1
三、急性腦損傷的臨床分級(jí)
評(píng)分 14-1312-98-65-3
瞳孔 大小反應(yīng) 同前 縮小或減弱 散大減弱消失
正常
呼吸 正常 基本正常 加快或減慢 不規(guī)則、停止
循環(huán) 正常 基本正常 脈搏血壓改變 明顯紊亂
處理 觀察 觀察住院 住院治療 住院救治
中型：輕度腦挫裂傷及小血腫，昏迷＜6小時(shí)，輕度陽(yáng)性體征。
重型：廣泛骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。
頭皮損傷
頭皮的解剖特點(diǎn)：解剖分層、血循環(huán)等。
一、頭皮挫傷和頭皮血腫 由鈍性暴力引起
中醫(yī)病因病機(jī)：鈍性外力打擊頭部致皮挫絡(luò)損、氣滯血瘀、離經(jīng)之血積于肌膚筋膜——發(fā)病
頭皮血腫的特點(diǎn)：
.gif)
血腫類型 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫
血腫位置 皮下組織 帽狀腱膜與骨膜之間 骨膜與顱骨間
血腫范圍 小而局限 大、廣泛，波及整個(gè) 限于一塊顱骨
頭皮，可達(dá)數(shù)百毫升
血腫硬度 硬、波動(dòng) 軟、明顯波動(dòng)張力大波動(dòng)
不明顯 不明顯
處理原則 自行吸收 穿刺抽血加壓包扎， 穿刺抽血包扎
小孩注意抗休克
血腫的處理
1.頭皮挫傷及小的皮下血腫，一般不予處理，早期可冷敷，以后可熱敷，多能自行吸收。
2.較大的血腫，應(yīng)及時(shí)加壓包扎，必要時(shí)無菌條件下粗針穿刺抽出積血，抗感染治療。
3.血腫感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流換藥。
4.出血較多的帽狀腱膜下血腫，可切開清除積血、止血，注意抗休克治療。
5.中醫(yī)治療：
內(nèi)治：活血化瘀，行氣消腫。
方藥——通竅活血湯加減。腫甚者—加蘇木、陳皮行氣消腫；痛甚者—加全蝎、乳香、沒藥祛瘀止痛。
外治：外敷雙柏散或元冰散
二、頭皮裂傷 銳器傷，出血較多。
中醫(yī)病因病機(jī)：銳性或鈍性外力打擊頭部，肌膚震裂，致經(jīng)脈破損，血溢脈外，血溢過多引起津血耗損，氣隨血脫，致昏厥。
處理
1.現(xiàn)場(chǎng)壓迫止血
2.清創(chuàng)包扎止血或清創(chuàng)縫合止血，頭皮血循環(huán)豐富，污染輕者傷后2、3天仍可清創(chuàng)縫合。
3.抗菌素及TAT的使用。
4.中醫(yī)治療：
⑴外傷出血：頭皮裂開出血伴疼痛、心悸氣短，脈微細(xì)數(shù)者——益氣止血，祛瘀寧心
方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，外用十灰散或云南白藥
⑵氣血雙脫證：面色蒼白、四肢厥冷、頭暈?zāi)垦＃嫩E、唇干、白呼吸微弱，脈細(xì)無力者
方藥：益氣固脫，回陽(yáng)救逆——獨(dú)參湯
三、頭皮撕脫傷
多因工傷，辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器輪中，將連同帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮撕脫，顱骨外露，創(chuàng)面大，出血多，多有休克。
中醫(yī)病因病機(jī)：強(qiáng)外力拉扯頭部皮膚，肌膚與顱骨分離，經(jīng)脈受損，血溢脈外，致氣滯絡(luò)阻不通而疼痛，心神失養(yǎng)，氣隨血脫——昏厥。
處理：
1.現(xiàn)場(chǎng)急救，暫時(shí)包扎止血，保護(hù)創(chuàng)面，送入醫(yī)院
2.抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、補(bǔ)液，清創(chuàng)、抗感染。
3.創(chuàng)面處理，
①有蒂相連、有一定血運(yùn)的皮瓣，可復(fù)位縫合
②完全脫離的頭皮，可清理、修剪成中厚皮瓣，原位植回；
③如骨膜已被撕脫，大塊頭皮缺損，顱骨外露者，可在顱骨外板鉆孔，待肉芽組織新鮮后植皮。
術(shù)后注意抗休克、抗感染治療。
中醫(yī)治療：
1.氣虛血脫證：出血多，伴心悸氣短，肢冷汗出，神昏、脈微——益氣攝血、回陽(yáng)固脫——益氣攝血湯加減
2.氣滯血瘀證：頭皮撕脫，頭部脹痛、刺痛，重者不能活動(dòng)，咳嗽、呼吸、排便加重，脈弦澀�！B(yǎng)血活血、理氣止痛——和營(yíng)止痛湯
3.氣血虧虛證：傷后，頭暈頭痛，動(dòng)則加劇，面色無華，心悸失眠，神疲納差，脈細(xì)弱�！a(bǔ)氣養(yǎng)血——歸脾湯加減。
顱骨骨折
顱骨分為顱頂骨和顱底骨，組成顱腔，保護(hù)腦組織。
一、顱頂骨折 分為線性骨折和凹陷性骨折
1.顱頂線性骨折，單發(fā)或多發(fā)
診斷：外傷后局部腫脹，多需 x線診斷
處理：①單純性線性骨折，不需特殊處理。注意觀察意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)等有無顱內(nèi)血腫發(fā)生。
②顱頂骨折合并顱內(nèi)血腫需CT檢查確診，治療特別是骨折線橫跨腦膜血管溝或靜脈竇者。
2.凹陷性骨折 多為鈍性暴力所致
診斷：局部受力后，凹陷，腫脹，切線位x線檢查有意義
處理：依據(jù)受傷部位、深度、有無合并癥
①凹陷性骨折片壓迫神經(jīng)功能區(qū)，有運(yùn)動(dòng)感覺障礙者
②骨折深度＞1.0cm（小兒0.5cm)或大塊凹陷致顱高壓
③骨折片刺入腦室或疑顱內(nèi)血腫者
④開放性粉碎性骨折，需清創(chuàng)、復(fù)位者。
處理：撬起復(fù)位解除壓迫，或清除骨瓣。注意，靜脈竇處 骨折，手術(shù)前應(yīng)作好術(shù)中出血的準(zhǔn)備。
二、顱底骨折 顱底骨包括額骨、篩骨、蝶骨、顳骨，分為前、中、后三個(gè)窩，顱底高低不平，x線診斷陽(yáng)性率不高，且容易合并顱神經(jīng)損傷及腦膜損傷致腦脊液漏。
顱底骨折臨床表現(xiàn)：
.gif)
部位 局部表現(xiàn) 腦脊液漏 顱神經(jīng)
顱前窩 額骨 熊貓眼、 腦脊液鼻漏 Ⅰ-Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)
骨折 篩骨 鼻出血 損傷
顱中窩 蝶骨、 乳突區(qū)淤 鼻漏耳漏 Ⅲ-Ⅷ損傷
骨折 顳骨巖部 血壓痛 Ⅶ-Ⅷ 損傷多見
顱后窩 顳骨巖部 耳后枕部 無 Ⅸ-Ⅻ損傷
骨折 后外側(cè) 淤血壓痛
診斷：依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、及影象學(xué)檢查
處理：1.單純性無合并癥者不需特殊處理，觀察
2.合并腦脊液漏者（開放性顱腦損傷)
①體位引流，半臥位，頭偏向患側(cè)
②保持耳鼻清潔，禁止堵塞、沖洗、腰穿，防止因顱壓過低，漏出液回流感染，注意維持體液平衡
③早期應(yīng)用抗菌素、TAT，防止顱內(nèi)感染
④多數(shù)漏口1-2周自行閉合。如1個(gè)月后仍不閉合，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬膜。
3.合并顱神經(jīng)損傷者應(yīng)及早去除病因，解除壓迫。
腦損傷
一、腦震蕩 是閉合性腦損傷中最輕的一種，傷后即出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙。
病理：腦組織多無肉眼可見損傷，有時(shí)可輕度充血、水腫，鏡下可有輕微的腦干網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)受損
中醫(yī)病因病機(jī)：頭部受到打擊，耐哦氣受損，寧?kù)o之府受擾，致神不守舍，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂，神明昏蒙。
后期主要病機(jī)為氣血虛弱或肝腎虧虛不能生髓，清竅失養(yǎng)。
表現(xiàn)：1.意識(shí)障礙：數(shù)分鐘，最多不超過30 分鐘
2.逆行性遺忘：指清醒后不能回憶受傷經(jīng)過及傷前一段的事情。
3.植物神經(jīng)功能紊亂：可有倦怠、失眠、出汗脈細(xì)、血壓低、呼吸淺慢等，隨意識(shí)好轉(zhuǎn)迅速恢復(fù)。
4.傷后恢復(fù)期仍可有頭痛、惡心、嘔吐、失眠等
5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征，腦脊液檢查無異常
診斷：外傷史、臨床表現(xiàn) 輔助檢查
治療：
1.休息，臥床休息1-2周，注意觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征，及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，血腫、水腫。
2.對(duì)癥處理，失眠者予安定、谷維素、維生素，頭痛者給予顱痛定、蘇合香丸等。
3.腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物，腦復(fù)康、氯酯醒、胞二磷膽堿等。
4.中醫(yī)治療：
1.昏迷期：傷后30分鐘內(nèi)昏迷不醒——開竅通閉—蘇合香丸或至寶丹灌
服。
2.蘇醒期：醒后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、夜寐不寧——舒肝活血安神。
方藥：柴胡細(xì)辛湯頭痛者加藁本、蔓荊子祛風(fēng)止痛。頭暈重者加白蒺藜、 惡、嘔重者加姜竹茹、半夏和胃止嘔夜寐不安者加炒棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。
3.恢復(fù)期：傷后7天后仍頭痛、頭暈者，疲乏無力、精神不振，舌淡苔白、脈弱益氣補(bǔ)腎、養(yǎng)血健腦——歸脾丸或保立蘇湯
針刺法：昏迷期針刺人中、十宣、涌泉，必要時(shí)白會(huì)
二、腦挫裂傷 為一種較嚴(yán)重的腦損傷。
病理：腦挫傷指軟腦膜完整，腦組織損傷。腦裂傷指軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)有破裂，多伴珠網(wǎng)膜下腔出 血，腦挫裂傷指兩者并存。早期可有腦水腫、出血、顱高壓出現(xiàn)。
病因病機(jī)：外力損傷頭部，腦髓受損，腦氣受擾，心亂氣越，腦絡(luò)受損，血溢脈外，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉塞，清竅受阻，神明皆蒙；出血過多，可傷及神明，病危甚至死亡。
表現(xiàn)：比腦震蕩嚴(yán)重復(fù)雜，與損傷的部位、范圍、程度有關(guān)
1. 意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙的深度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度有關(guān)，30分鐘以上，數(shù)小時(shí)，數(shù)周。腦干挫裂傷可持續(xù)昏迷
2.神經(jīng)定位體征，傷后出現(xiàn)與損傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙及體征，如傷及中央回附近，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體抽搐、癱瘓等錐體束征，損傷語(yǔ)言中樞則出現(xiàn)失語(yǔ)，傷及腦干出現(xiàn)昏迷， 瞳孔變化、呼吸衰竭等。少數(shù)損傷非功能區(qū)（啞區(qū))，如額極、顳極，可無定位體征。
3.生命體征變化，輕度腦挫裂傷生命體征變化不明顯，重度損傷致顱高壓表現(xiàn)，血壓升高，丘腦下部損傷可有中樞性高熱。
4.腦膜刺激征，腦挫裂傷引起珠網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征
5.神經(jīng)精神癥狀，見于廣泛額葉對(duì)沖傷者，定向障礙、記憶力減退等。
6.輔助檢查，CT檢查可有高、低密度混雜影，腦室受壓，中線偏移等。
診斷：
1.傷后意識(shí)障礙持續(xù)30分鐘以上者
2.有明顯定位體征者
3.腦膜刺激征者，珠網(wǎng)膜下腔出血者
4.CT檢查
治療：
1.一般治療
①臥床休息，體位、密切觀察意識(shí)、瞳孔、定位體征等變化
②保持呼吸道通暢，深度昏迷者可氣管切開
③鎮(zhèn)靜，煩躁者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但用禁用嗎啡防止抑制呼吸
④飲食與補(bǔ)液，輕者少量進(jìn)食，重者應(yīng)補(bǔ)液，注意補(bǔ)液量不易多，一般1500～2000ml/日。防止顱高壓發(fā)生。
⑤降低腦耗氧量，冰袋、冰帽、冬眠合劑等
2.脫水療法：減輕腦水腫，降低顱壓。20%的甘露醇最常用。同時(shí)注意電解質(zhì)平衡。
3.能量合劑，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)
4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 不易應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，一般不超過1周。
5.抗菌素應(yīng)用
6.止血藥物的應(yīng)用，明確珠網(wǎng)膜下腔出血者
7.手術(shù)治療（閉和性顱腦損傷需手術(shù)治療者＜12%)
指征：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大腦疝征象者。
②CT示中線明顯偏移，腦室受壓者
③非手術(shù)治療無效，病情惡化者
方法：開顱減壓，清除積血和失活組織，去除骨瓣減壓
治療：
8.中醫(yī)內(nèi)治：1.昏聵期：昏迷、牙關(guān)緊閉，脈沉遲——辛香開竅，通閉醒神
蘇合香丸或黎洞丸灌服
2.蘇醒期：神志恍惚不清，頭痛頭暈，惡心嘔吐，夜寐不寧，昏睡嗜臥，
脈細(xì)無力。
3.恢復(fù)期：神情癡呆，失語(yǔ)、健忘，或半身不遂、四肢麻木，舌干紅無苔，
脈弦細(xì)數(shù)。
益氣養(yǎng)陰，祛瘀開竅—— 補(bǔ)陽(yáng)還五湯
針灸治療：昏迷期：人中、十宣、涌泉、合谷等
恢復(fù)期：內(nèi)關(guān)、百會(huì)、足三里風(fēng)池、三陰交等
三、顱內(nèi)血腫
為急性腦損傷引起的繼發(fā)性損傷，約占腦損傷10%，顱內(nèi)血腫達(dá)一定體積壓迫腦組織，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
硬膜外血腫
顱內(nèi)血腫部位 硬膜下血腫
腦內(nèi)血腫
特急性血腫 傷后3小時(shí)內(nèi)
血腫形成速度 急性血腫 傷后3天內(nèi)
亞急性血腫 傷后3天至3周內(nèi)
慢性血腫 傷后3周以上者
1.硬膜外血腫 多見，約占顱內(nèi)血腫的1/3，90%與顱骨骨折密切相關(guān)，特別是骨折線通過腦膜血管溝或傷及腦膜動(dòng)脈、板障血管者。
臨床表現(xiàn)
⑴意識(shí)障礙
①昏迷進(jìn)行性加重，損傷重，血腫形成快。
②有中間清醒期，昏迷--清醒---再昏迷
③無原發(fā)性昏迷的繼發(fā)性昏迷
⑵神經(jīng)定位體征，血腫壓迫致對(duì)側(cè)偏癱、錐體束征、感覺障礙等。
⑶顱高壓的癥狀，劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。
⑷瞳孔變化，血腫側(cè)瞳孔開始縮小，光反射遲鈍，然后散大，光反射消失，瞳孔散大為腦疝形成征象
⑸生命體征變化，cushing反應(yīng)，指顱內(nèi)高壓引起血壓上升、心率緩慢、呼吸減慢等表現(xiàn)。
2.硬膜下血腫
是最常見的顱內(nèi)血腫，常與腦挫裂傷伴發(fā)，多由于腦表面的皮層靜脈、橋靜脈、靜脈竇破裂所致。
臨床表現(xiàn)：與血腫形成的速度有關(guān)
⑴急性硬膜下血腫（3天內(nèi)形成)
①多與嚴(yán)重腦挫裂傷并發(fā)
②昏迷進(jìn)行性加重，中間清醒期不明顯
③病情進(jìn)展快，很快出現(xiàn)定位體征、瞳孔散大、光反射消失等。
④明顯顱壓升高
⑤腰穿血性腦脊液
⑵亞急性硬膜下血腫 傷后3天出現(xiàn)意識(shí)障礙及顱高壓
⑶慢性硬膜下血腫（3周后)
多見老年人，傷后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)顱高壓癥狀，外傷多較輕，有的病人不能回憶外傷史。常表現(xiàn)記憶力減 退、精神異常等，此類病人多合并全身性疾病，如高血壓、血液疾病等。血腫常有包膜
中醫(yī)病因病機(jī)：頭部外傷，脈絡(luò)受損，血離經(jīng)溢于脈外，阻于清竅，壓迫腦髓，腦氣逆亂，神明昏蒙，神無所守
診斷：
依據(jù)外傷史，臨床表現(xiàn)，顱腦CT檢查明確診斷
治療：
非手術(shù)治療：
指征：①血腫小，無意識(shí)障礙或顱壓增高者或雖有意識(shí)障礙、顱壓高，但經(jīng)一般處理明顯好轉(zhuǎn)者。
②無定位體征，CT檢查血腫不大（幕上＜40ml，幕下＜10ml)，腦中線無明顯偏移 ＜0.5cm， 無腦室受壓者。
③顱內(nèi)壓測(cè)定＜2.6Kpa（正常顱內(nèi)壓成人0.7-2.0Kpa , 小兒0.5-1.0Pka)
方法：脫水降顱壓、激素應(yīng)用、能量合劑 、抗菌素 治療。在治療中，嚴(yán)密觀察瞳孔、生命體征的變化，如病情加重或腦疝出現(xiàn)應(yīng)及早手術(shù)治療。
手術(shù)治療
指征：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重
②明顯的神經(jīng)定位體征
③顱壓監(jiān)測(cè)＞2.7Kpa，并進(jìn)行性升高者
④雖無意識(shí)障礙，但CT示血腫大（幕上＞40ml，幕下＞10ml者)，或血腫不大但腦中線移位＞1cm，腦室受壓明顯。
⑤非手術(shù)治療中病情惡化者。
方法：①開顱血腫清除術(shù)
②去骨瓣減壓術(shù)
③鉆孔探查術(shù)，緊急腦疝形成時(shí)可采用。
重點(diǎn)掌握：
１.概念：直接損傷、間接損傷、對(duì)沖傷、 cushing反應(yīng)？
2.腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)及治療？
病歷摘要：
患者男性41歲，因車禍致頭部外傷5小時(shí)伴頭痛、嘔吐急診入院，5小時(shí)前，患者騎摩托車被汽車撞倒，當(dāng)時(shí)昏迷（具體不詳)，被交警送入醫(yī)院，在運(yùn)送過程中嘔吐2次，非噴射性，為胃內(nèi)容物，有頭痛，傷后四肢抽搐、大小便失禁。
檢查：體溫36.8℃，呼吸20次/分，血壓19/12.6Kpa，脈搏84次/分，嗜睡狀，檢查欠合作，呼喚睜眼，回答部分錯(cuò)誤，左顳頂頭皮可觸及5×5cm大小的血腫，頭皮無裂傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼底視乳頭無水腫，雙側(cè)鼻腔、外耳道無流血及血性液，腦神經(jīng)檢查無異常，頸稍有抵抗，深淺反射減弱，病理反射未引出。
輔助檢查：血白細(xì)胞17.8×109/L，中性89%，淋巴11%CT平掃，左顳部硬膜外血腫，大小4cm×3cm×1cm,右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，右側(cè)額顳葉硬膜外血腫大小2.5×1.5×1cm，中線稍偏向左側(cè)
問：該病人診斷為：
治療措施：
治療過程中應(yīng)注意觀察什么？
第二節(jié) 胸部損傷
胸部的解剖生理：結(jié)構(gòu)與功能，胸腔負(fù)壓維持，肋間血管、神經(jīng)等。
胸部損傷的分類：
損傷是否與外界相通分：
閉合性損傷，指胸膜壁層完整，胸腔 與外界不通，多為鈍器傷，如血?dú)庑亍?/p>
開放性損傷，指胸腔與外界相通，多為銳器所傷，開放性氣胸。
損傷部位不同: 分為肋骨骨折、氣胸、血胸、心肺損傷，也可造成胸腹聯(lián)合傷
臨床表現(xiàn)：
執(zhí)業(yè)藥師⑴胸痛，咳嗽呼吸時(shí)加重
⑵呼吸困難
⑶咯血
⑷休克 ，由于大出血，心包填塞，開放性或張力性氣胸
⑸體征，皮下氣腫、骨擦音、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、開放性損傷有傷口等。
診斷：
⑴外傷史
⑵臨床表現(xiàn)
⑶x線檢查，必要時(shí)胸穿檢查
治療：胸部損傷急救是挽救生命的關(guān)鍵
1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物、分泌物、積血，吸氧，嚴(yán)重時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。
2.搶救休克，失血性休克及時(shí)輸血補(bǔ)液，嚴(yán)重者手術(shù)止血。
3.張力性氣胸，及時(shí)抽氣減壓或胸腔閉式引流。
4.開放性氣胸，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，按閉合性氣胸處理
5.胸壁軟化有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，局部加壓包扎，限制異�；顒�(dòng)。
6.心包填塞，心包穿刺減壓，挽救生命
7.剖胸探查術(shù)指征：
⑴胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血者
⑵肺、氣管、支氣管損傷，呼吸困難，胸腔內(nèi)大量氣體且持續(xù)加重者
⑶心臟裂傷，引起急性心包填塞
⑷胸內(nèi)異物存留，且反復(fù)咯血者
⑸嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷，可疑重要臟器破裂者
肋骨骨折：
病因：由于暴力撞擊胸部或擠壓胸部，易引起肋骨骨折，尤其是老年人，骨脆性加大，最易骨折的是第4～7 肋.
中醫(yī)病因病機(jī)：累及氣血傷于內(nèi)，脈絡(luò)受損，血瘀氣滯為腫、痛；氣機(jī)逆亂、升降失常引起呼吸困難，嚴(yán)重者氣血兩傷、氣隨血脫，累及肝腎精氣者，影響骨折的愈合。本病與氣血、肝腎關(guān)系密切。
病理改變：肋骨骨折可以一根或多根，可一處或多處
⒈肋骨骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破胸膜壁層、肋間血管、肺臟，可致血胸、氣胸，影響呼吸、循環(huán)。
⒉胸壁軟化，多根多處肋骨骨折，局部失去完整胸壁的支撐而軟化，導(dǎo)致反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化的胸壁向外突出，同時(shí) 胸廓變形，稱連枷胸。嚴(yán)重影響呼吸， 如軟化胸壁范圍廣泛，可引起兩側(cè)胸膜腔 壓力不平衡，致縱隔擺動(dòng)，影響血液循環(huán)。
臨床表現(xiàn)：⒈胸痛 主要是受傷局部，在深呼吸、咳嗽、體位變動(dòng)時(shí)疼痛加重
⒉呼吸困難 由于疼痛、氣胸、血胸、反常呼吸運(yùn)動(dòng)
⒊體征 胸壁局部腫脹、壓痛、甚至有骨擦音，氣胸、血胸時(shí)有相應(yīng)的體征。
診斷：
⒈外傷史
⒉胸部癥狀及體征
⒊X線檢查可明確診斷骨折的范圍、類型，有無合并血?dú)庑亍?/p>
治療：
1.閉合性單根單處肋骨骨折，無血?dú)庑卣撸?～4周后自行愈合。
①止痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重者可用普魯卡因肋間神經(jīng)封閉
②胸壁固定，可減少斷端活動(dòng)摩擦，減輕疼痛，減少損傷，可用膠布固定或胸帶固定。
③防止肺部感染，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、促進(jìn)排痰，適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。
2.閉合性多根多處肋骨骨折，因其嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，故應(yīng)采取急救措施①鎮(zhèn)痛，保持呼吸道通暢，嚴(yán)重者吸氧
②包扎固定胸壁，適用于胸壁軟化范圍較小者
③牽引固定 適應(yīng)于胸壁軟化范圍較大者，消毒局麻下，無菌布巾鉗夾住軟化區(qū)中央游離肋骨，牽引復(fù)位。牽引重量2-3kg，持續(xù)2周。
④手術(shù)內(nèi)固定 合并胸內(nèi)臟器損傷者
⑤抗感染，排痰，適當(dāng)補(bǔ)液治療
3.開放性肋骨骨折
單根肋骨骨折：應(yīng)及早清創(chuàng)術(shù)，去除骨折碎片，修整后逐層縫合胸壁。
多根多處肋骨骨折：應(yīng)清創(chuàng)術(shù)后行肋骨內(nèi)固定術(shù)。
合并血?dú)庑卣撸盒枳鲂厍婚]式引流術(shù)。合并內(nèi)臟 損傷者應(yīng)行剖胸探查術(shù)。
中醫(yī)治療：按早期、中期、后期——祛瘀、接骨、補(bǔ)虛法則。以活血祛瘀、理氣止痛、續(xù)筋接骨、調(diào)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、益氣養(yǎng)血等。
1.氣滯血瘀證：疼痛為主、位置固定、可見瘀斑瘀點(diǎn)，呼吸時(shí)加重，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。
治則：活血祛瘀、理氣止痛——復(fù)元活血湯加減。痛甚加三七；氣逆喘咳加瓜蔞皮、杏仁、枳殼；咳血者加白及、仙鶴草、血余碳、藕節(jié)等。
2.脈絡(luò)損傷證：刺痛、壓痛固定，伴咳嗽咳血、呼吸短促，胸部脹悶，舌紫、脈澀。
治則：寧絡(luò)止血、止咳平喘——十灰散加止咳散，痛重者加旋覆花、郁金、桃仁理氣活血止痛，咯血多者加三七粉沖服
3.筋骨不續(xù)證：疼痛減輕，筋骨未愈；舌暗紅、脈弦
續(xù)筋接骨、理氣活血——接骨紫金丹加減。脅肋疼痛者加郁金、桃仁、柴胡，咳嗽痰多加紫箢、款冬花。
4.肝腎不足證：損傷后期，脅肋隱痛，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦�、腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)。
治則：調(diào)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨——六味地黃丸加減，心中煩熱加炒梔子、酸棗仁清熱安神；頭暈?zāi)垦＜?a class="channel_keylink" href="/mingzu/2009/20090512120742_153310.shtml" target="_blank">黃精、女貞子、菊花益肝清腎。
5.氣血虧虛證：傷后少氣乏力，失眠多夢(mèng)，心悸怔中，納少；舌淡苔白，脈沉細(xì)。
治則：益氣養(yǎng)血——八珍湯加減，心悸失眠加柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神；食積停滯者加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金等。
損傷性氣胸
概念與分類：指胸膜腔內(nèi)積氣，多由胸壁傷口、肺及支氣管破裂，使空氣進(jìn)入胸膜腔。分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三種。
一、閉合性氣胸
病因：由于肋骨骨折斷端刺破肺組織，使空氣進(jìn)入胸膜腔后，肺 裂口迅速封閉，空氣不再進(jìn)入胸膜腔。
病因病機(jī)：屬氣血兩傷，分為傷氣為主和傷血為主。損傷氣血，肺氣不利，上逆致氣短；氣滯胸脅見脹痛；淤血停滯痹阻脈絡(luò)致疼痛不移，唇舌紫暗、脈沉澀乃血瘀氣滯之征。
病理：肺被壓縮＜30%者，對(duì)呼吸影響不大，為小量氣胸。
肺被壓縮＞50%者，可影響呼吸、缺氧，為大量氣胸。
臨床表現(xiàn)與診斷：
小量氣胸臨床表現(xiàn)不明顯，X線診斷。
大量氣胸 ⒈胸悶、胸痛、呼吸困難。
⒉胸腔積氣的表現(xiàn)。
⒊胸穿抽出氣體。
⒋X線示胸腔積氣，肺萎陷。
治療：
1.小量氣胸，不需特殊處理，注意觀察，一般1～2周可自行吸收。
2.大量氣胸，①患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺抽氣或閉式引流
②對(duì)癥處理，吸氧止痛，抗菌素的應(yīng)用。
中醫(yī)治療：
辨證內(nèi)治：以理氣、活血、養(yǎng)血、固脫為主。
1.氣滯證：呼吸急促，甚者不能平臥，胸悶，舌淡紅，脈弦。
治則：開胸順氣——理氣止痛湯加減。淤血明顯，胸痛、舌紫暗，加桃仁、紅花活血祛瘀。
2.氣脫證：呼吸困難，呼吸低微、紫紺、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脈微弱。
治則：益氣固脫——參附湯加減。氣滯者——枳殼、制香附理氣；瘀血者——乳香、沒藥、丹參等活血祛瘀；汗出者——龍骨、牡蠣以固澀止汗。
3.血瘀氣滯證：呼吸氣短，胸脅脹痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脈沉澀。
治則：理氣活血、逐瘀通絡(luò)——復(fù)元活血湯加減。氣滯重加厚樸、香附理氣；血瘀重加三棱、莪術(shù)，破瘀消堅(jiān)。
4.血虛氣脫證：呼吸表淺，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。
治則：益氣養(yǎng)固脫——四君子湯合生脈散
成藥——開胸順氣丸，針灸療法。
二、開放性氣胸 銳器損傷
病因：胸壁外傷使胸腔與外界相通，空氣隨呼吸自由出入胸腔。胸腔內(nèi)的氣量與傷口的大小有關(guān)，大于氣管口徑者，進(jìn) 入胸腔內(nèi)氣量多，患肺可能完全被 壓縮，喪失呼吸功能。
病因病機(jī)：屬氣血兩傷，分為傷氣為主和傷血為主。損傷氣血，肺氣不利，上逆致氣短；氣滯胸脅見脹痛；淤血停滯痹阻脈絡(luò)致疼痛不移，唇舌紫暗、脈沉澀乃血瘀氣滯之征。
病理：1.患側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，縱隔向健側(cè)移位，肺萎陷影響呼吸。
2.縱隔撲動(dòng)，吸氣時(shí)，兩側(cè)壓力差增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，兩側(cè)壓力差縮小，縱隔移向患側(cè)，這種縱隔隨呼吸運(yùn)動(dòng)左右移動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)。
3.有效呼吸量明顯減少 兩肺受壓、萎陷，且部分氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)，造成缺氧
臨床表現(xiàn)與診斷：
⒈呼吸困難，氣促、煩躁、胸痛、缺氧甚至紫紺。
⒉循環(huán)障礙，由于縱隔撲動(dòng)，回心血量不足，嚴(yán)重者有休克，循環(huán)衰竭。
⒊檢查：胸壁有傷口并與胸膜腔相通，胸腔積氣的體征。
⒋X線檢查，氣胸，肺壓縮，氣管及縱隔移位。
治療：
1.現(xiàn)場(chǎng)急救：首先將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，抽氣減壓， 解除呼吸困難。
2.院內(nèi)治療：①維持呼吸，吸氧
②維持循環(huán)，補(bǔ)液、補(bǔ)血抗休克治療，但補(bǔ)液量、速度應(yīng)適當(dāng)。
③徹底清創(chuàng)逐層縫合胸壁傷口
④胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)
⑤合并胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，需行剖胸探查術(shù)，止血，修復(fù)損傷內(nèi)臟。
中醫(yī)治療：
辨證內(nèi)治：以理氣、活血、養(yǎng)血、固脫為主。
1.氣滯證：呼吸急促，甚者不能平臥，胸悶，舌淡紅，脈弦。
治則：開胸順氣——理氣止痛湯加減。淤血明顯，胸痛、舌紫暗，加桃仁、紅花活血祛瘀。
2.氣脫證：呼吸困難，呼吸低微、紫紺、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脈微弱。
治則：益氣固脫——參附湯加減。氣滯者——枳殼、制香附理氣；瘀血者——乳香、沒藥、丹參等活血祛瘀；汗出者——龍骨、牡蠣以固澀止汗。
3.血瘀氣滯證：呼吸氣短，胸脅脹痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脈沉澀。
治則：理氣活血、逐瘀通絡(luò)——復(fù)元活血湯加減。氣滯重加厚樸、香附理氣；血瘀重加三棱、莪術(shù)，破瘀消堅(jiān)。
4.血虛氣脫證：呼吸表淺，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。
治則：益氣養(yǎng)固脫——四君子湯合生脈散
成藥——開胸順氣丸，針灸療法。
三、張力性氣胸（高壓性氣胸)
病因：
見于嚴(yán)重肺裂傷、氣管、支氣管破裂，其裂口呈活瓣?duì)钆c胸膜腔相通，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣由裂口進(jìn)入胸膜 腔；呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能排出，久之，隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力持續(xù)升高。
病理：
患側(cè)胸腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，患肺委陷
呼吸困難 縱隔持續(xù)向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓
胸腔內(nèi)壓力升高
回心血量減少 循環(huán)障礙
病因病機(jī)：屬氣血兩傷，分為傷氣為主和傷血為主。損傷氣血，肺氣不利，上逆致氣短；氣滯胸脅見脹痛；淤血停滯痹阻脈絡(luò)致疼痛不移，唇舌紫暗、脈沉澀乃血瘀氣滯之征。
臨床表現(xiàn)與診斷：
1.呼吸困難呈進(jìn)行性加重，煩躁、紫紺，嚴(yán)重者呈端坐呼吸。
2.循環(huán)障礙，心臟受壓，灰心血量減少，致循環(huán)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，血壓下降，心率加快等。
3.查體：胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸腔積氣體征，部分有胸部皮下氣腫。
4.X線檢查，胸腔大量積氣，肺受壓，氣管、縱隔移位
5.胸穿，高壓氣體沖出，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久后有加重。
治療：
1 .現(xiàn)場(chǎng)急救：用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣減壓.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可在針尾部縛扎一橡膠指套，頂端剪一1cm的開口，起活瓣作用。
2.院內(nèi)處理：胸腔閉式引流排氣，一般3～7天裂口閉合，閉合后24～48小時(shí)拔除引流管
3.剖胸探查，對(duì)漏氣嚴(yán)重，裂口大不能自動(dòng)閉合者，需手術(shù)修補(bǔ)或切除破損部分
4.一般處理，吸氧抗感染
中醫(yī)治療：
辨證內(nèi)治：以理氣、活血、養(yǎng)血、固脫為主。
1.氣滯證：呼吸急促，甚者不能平臥，胸悶，舌淡紅，脈弦。
治則：開胸順氣——理氣止痛湯加減。淤血明顯，胸痛、舌紫暗，加桃仁、 紅花活血祛瘀。
2.氣脫證：呼吸困難，呼吸低微、紫紺、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脈微弱
治則：益氣固脫——參附湯加減。氣滯者——枳殼、制香附理氣；瘀血者——乳香、沒藥、丹參等活血祛瘀；汗出者——龍骨、牡蠣以固澀止汗。
3.血瘀氣滯證：呼吸氣短，胸脅脹痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脈沉澀。
治則：理氣活血、逐瘀通絡(luò)——復(fù)元活血湯加減。氣滯重加厚樸、香附理氣；血瘀重加三棱、莪術(shù)，破瘀消堅(jiān)。
4.血虛氣脫證：呼吸表淺，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。
治則：益氣養(yǎng)固脫——四君子湯合生脈散
成藥——開胸順氣丸，針灸療法。
損傷性血胸
概念：指損傷后胸腔內(nèi)積血，多與氣胸并存。
病因：⒈肺組織裂傷出血，出血量少而慢，多能自行停止
⒉肋間血管、胸廓內(nèi)血管破裂出血，壓力高，血量多，不易自行停止，常需手術(shù)止血
⒊心臟及大血管損傷，出血多而急，如不及時(shí)救治，往往短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致出血性休克而死亡。
病理：⒈循環(huán)障礙，可有低血容量性休克
⒉呼吸障礙，血胸后致肺壓縮、縱隔移位
⒊血胸后易致感染，引起膿胸
⒋出血多不凝固，由于心、肺、膈肌的運(yùn) 動(dòng)，脫去血中的纖維蛋白。
病因病機(jī)：
屬氣血兩傷，分為傷氣為主和傷血為主。損傷氣血，肺氣不利，上逆致氣短；氣滯胸脅見脹痛；淤血停滯痹阻脈絡(luò)致疼痛不移，唇舌紫暗、脈沉澀乃血瘀氣滯之征。
臨床表現(xiàn)與診斷：
臨床表現(xiàn)與出血的量、速度及病人的體質(zhì)有關(guān)
1.小量出血（＜500ml)，癥狀體征不明顯，僅有膈肋角消失。
2.中等（500-1000ml)、大量血胸(>1000ml)可有低血容量性休克，胸腔積液的體征。
3.x線、B超檢查：胸腔積血的量，肺被壓縮的程度。
4.胸穿抽出不凝固的血液
判定是否為進(jìn)行性血胸（重點(diǎn))
⒈依據(jù)臨床表現(xiàn)，積極治療觀察的同時(shí)，血壓持續(xù)下降，脈搏增快， 經(jīng)補(bǔ)液后血壓不升或升后又下降。
⒉化驗(yàn)檢查，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降
⒊胸穿，抽出血液很快凝固，或因血凝固而抽不出血，但X線示胸腔陰影持續(xù)增大。
⒋胸腔閉式引流，每小時(shí)引流量>200ml持續(xù)3小時(shí)以上，或24小時(shí)引流量>1000ml者
治療：
1.非進(jìn)行性血胸
①小量血胸，可自行吸收，應(yīng)抗感染觀察
②中等量出血，行胸穿抽出積血，積極抗感染治療
③大量血胸，應(yīng)早期行胸腔閉式引流術(shù)
2.進(jìn)行性血胸
①積極補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克，維持呼吸和循環(huán)
②盡早剖胸探查術(shù)，止血，修補(bǔ)、切除損傷的組織�？尚凶泽w輸血。
3.感染性血胸 應(yīng)按膿胸處理
胸腔閉式引流的步驟及注意事項(xiàng)
中醫(yī)治療：
辨證內(nèi)治：以理氣、活血、養(yǎng)血、固脫為主。
1.氣滯證：呼吸急促，甚者不能平臥，胸悶，舌淡紅，脈弦。
治則：開胸順氣——理氣止痛湯加減。淤血明顯，胸痛、舌紫暗，加桃仁、 紅花活血祛瘀。
2.氣脫證：呼吸困難，呼吸低微、紫紺、大汗、四肢厥冷，舌淡苔白，脈微弱
治則：益氣固脫——參附湯加減。氣滯者——枳殼、制香附理氣；瘀血者——乳香、沒藥、丹參等活血祛瘀；汗出者——龍骨、牡蠣以固澀止汗。
3.血瘀氣滯證：呼吸氣短，胸脅脹痛或刺痛，固定，面青；舌紫暗，脈沉澀。
治則：理氣活血、逐瘀通絡(luò)——復(fù)元活血湯加減。氣滯重加厚樸、香附理氣；血瘀重加三棱、莪術(shù)，破瘀消堅(jiān)。
4.血虛氣脫證：呼吸表淺，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。
治則：益氣養(yǎng)固脫——四君子湯合生脈散
成藥——開胸順氣丸，針灸療法。
重點(diǎn)掌握
1.何謂反常呼吸運(yùn)動(dòng)、氣胸、張力性氣胸、縱隔撲動(dòng)?
2.肋骨骨折、氣胸的診斷？開放性氣胸、張力性氣胸的急救措施？
3.何謂血胸？怎樣判斷進(jìn)行性血胸？處理?
病例舉例
1.女性，65歲，退休工人，2天前不慎從樓梯上摔下，右胸部著地，當(dāng)時(shí)感胸痛、氣促，于呼吸、咳嗽時(shí)疼痛加劇。體檢：痛苦病容，呼吸淺速，30次/分，體溫37.8℃，脈搏96次/分，血壓18.7/12Kpa，右胸第7肋骨以上壓痛明顯，右第4肋骨以下叩診為濁音，右下肺呼吸音明顯減弱，可聞及羅音，左側(cè)正常，心臟無異常。血常規(guī)紅細(xì)胞3.4 ×1012/L，血紅蛋白105g/L,白細(xì)胞10.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.16，單核細(xì)胞0.04。
該病人診斷？如何處理？
腹部損傷
一、 概 述
（一)腹部損傷概念：
腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為腹部損傷。
腹腔是人體內(nèi)最大的腔，有多種臟器（空腔臟器、實(shí)質(zhì)臟器)。死亡率10～20%
主要危險(xiǎn)：
1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血、休克
2 空腔臟器破裂造成腹腔感染
降低死亡率關(guān)鍵：早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理
（二)病因及分類：
穿透?jìng)?nbsp; 貫通傷
（穿破腹膜) 盲管傷
開放性
非穿透?jìng)ㄎ创┢聘鼓?
腹部
損傷
單純腹壁傷
閉合性
腹腔臟器傷
醫(yī)源性：穿刺、手術(shù)、刮宮等。
腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)（ %)
穿透?jìng) ?鈍性傷
肝 37 脾 26.2
小腸 26 腎 24.2
結(jié)腸 16.5 肝 16.2
大血管 11 胰 1.4
系膜大網(wǎng)膜 9.5
脾7 膈 1.1
（三)病理：
損傷嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素：
1. 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大小)、速度硬度、著力部位和方向
2 . 內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)（實(shí)質(zhì)臟器脆、空腔臟器充盈狀態(tài))
3 . 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)（肝、脾腫大)
中醫(yī)病機(jī)：
腹部外傷，致氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑受傷——輕致氣血阻滯、絡(luò)脈破損；重者致內(nèi)動(dòng)臟腑，甚至破裂，氣血暴脫，引起血脫、厥脫之證。
（四)臨床表現(xiàn)：
1.單純腹壁損傷：
閉和者：局部痛、腫、壓痛、淤斑；
開放者：有傷口出血。
多無胃腸道癥狀、腹膜炎征象。
2.空腔臟器損傷：腹膜炎，腹痛、胃腸道反應(yīng)、腹膜刺激征。
3.實(shí)質(zhì)臟器損傷：嚴(yán)重內(nèi)出血、休克征象。而腹痛和腹膜刺激征不重。
4.腹部損傷的體征：望——傷口、淤斑、腫脹
觸——腹膜刺激征
叩——?dú)飧拐�、移�?dòng)性濁音（積液＞500ml)
聽——腸鳴音減弱、消失。
（五)診斷（步驟)： 主要為閉和性損傷
Ⅰ.有無內(nèi)臟傷? 通過
1.詳細(xì)了解受傷史：暴力性質(zhì)、大小、方向、速度、作用部位與著力點(diǎn)，傷前是否飽餐后，有無腹痛、部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、發(fā)展情況等
2.觀察生命體征變化，并注意有無休克
3.全面而重點(diǎn)的體格檢查：尤其是腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音
4.必要的化驗(yàn)檢查
5.有無其他合并傷
◆有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷
1. 早期出現(xiàn)休克（出血性)
2 . 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀
3. 明顯的腹膜剌激征
5 . 有氣腹
6. 腹部有移動(dòng)性濁音
7 . 直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血
Ⅱ.哪類臟器損傷？
1.首先確定哪一類臟器損傷？ 據(jù)臨床表現(xiàn)不同：
實(shí)質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主，腹膜炎癥狀輕。但肝、胰腺損傷，膽汁、胰液外溢有明顯的腹膜刺激征。
空腔臟器損傷：以腹膜炎為主（化學(xué)性、細(xì)菌性)。細(xì)菌性引起腸麻痹、感染中毒癥狀。
2 什么臟器損傷？
結(jié)合受力部位、性質(zhì)及臨床表現(xiàn)不同
(1) 有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位，腹膜炎部位和程度判斷損傷部位。（腹膜炎明顯部位為受傷部位，上部程度重。)
(2) 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷
(3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器，尤其肝脾破裂多見
(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂
Ⅲ.是否有多發(fā)性損傷？
(1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂
(2) 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷
(3) 合并腹部以外臟器損傷
(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器
診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生
Ⅳ.臨床表現(xiàn)診斷有困難 ?采用
1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血、尿淀粉酶
2 B超：實(shí)質(zhì)臟器損傷
3 X線：立位腹平片，氣腹——膈下新月形陰影、積血、積液——腸曲間分離、內(nèi)臟受壓、膈肌抬高等。水溶性造影劑造影——如十二指腸破裂、尤其腹膜后破裂。
4 CT
5 診斷性腹腔穿刺和灌洗術(shù) 適用于閉和性腹部?jī)?nèi)臟損傷，借助于抽出的液體的性狀判斷損傷臟器，但陰性結(jié)果不能排除診斷，可變換體位穿刺，或繼續(xù)觀察。
診斷性腹腔灌洗術(shù)：
A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液
B 顯微鏡下RBC>100×109/L、WBC>0.5×109/L
C 淀粉酶>100 Somogyi單位,
D灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。
6 腹腔鏡
7 血管造影
Ⅴ.不能確定有否內(nèi)臟傷? 嚴(yán)密觀察
1 測(cè) BP, P, R 1次/15-30分
2 檢查腹部體征 1次/30分
3 測(cè)RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC
4 必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗
觀察過程注意事項(xiàng)：觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針不給飲食)
觀察期間處理；
1 補(bǔ)液、擴(kuò)容預(yù)防休克
2 廣譜抗菌素防治感染
3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時(shí)胃腸減壓
（六)剖腹探查指征
1 痛腹、腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大
2 腸鳴減弱、消失或明顯腹脹
3 全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升
4 膈下游離氣體
5 RBC進(jìn)行性下降
6 BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降
7 腹穿陽(yáng)性
8 胃腸出血
9 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化
（七)腹部損傷處理
內(nèi)臟傷處理原則: 強(qiáng)調(diào)全局觀念，救命要緊
Ⅰ急救治療順序:
心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷
Ⅱ一般處理（非手術(shù))：不能明確診斷或輕度損傷者
1.禁食水，疑有內(nèi)臟損傷者行胃腸減壓
2.保持呼吸道通暢，清除異物
3.補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng) 建立液路
4.預(yù)防感染、抗休克
5.必要的輔助檢查，明確診斷后，對(duì)癥處理。
Ⅲ防治休克是治療中重要環(huán)節(jié):
無休克者，保持安靜，輸液；確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑
有休克的內(nèi)出血，積極抗休克，力爭(zhēng)血壓回升至 90mmHg后手術(shù)
積極抗休克而未能糾正，提示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血
空腔臟器損傷，休克晚，多為失液性休克，糾正休克前提下手術(shù)
伴感染性休克者，休克不易糾正，糾休克同時(shí)手術(shù)，并用大量抗生素.
Ⅳ手術(shù)治療基本原則
麻醉：氣管插管全麻
切口：就近切口 便于探察
原則: 先止血后修補(bǔ)
中醫(yī)治療：明確內(nèi)臟損傷者，不宜內(nèi)服中藥。對(duì)輕癥、恢復(fù)期者適當(dāng)中藥治療。
腹腔內(nèi)出血探查順序參考
1 根據(jù)受傷史和體征確定
2 凝血塊集中處
3 猛烈出血,一時(shí)無法判明出血來源而失血危及生命時(shí)，可用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量，再查明原因止血。
無腹腔內(nèi)出血探查順序：
肝、脾及膈→胃、十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段
處理原則：
先止血后修補(bǔ)
關(guān)腹前注意事項(xiàng)
1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系
2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體
3 仔細(xì)清點(diǎn)器械和紗布
4 污染重者傷口皮下放引流條， 污染輕者分層縫合切口
二、常見內(nèi)臟損傷的處理原則
脾破裂
在腹部閉合傷中居首位，占40-50％。
病因病理：外力打擊左上腹、下胸部或摔傷，尤其是脾臟腫大者更易破裂。
中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部)
分型 被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊)
真性破裂�。▽�(shí)質(zhì)破裂累及被膜)
前兩種可發(fā)生延遲性脾破裂（二周以內(nèi))
臨床表現(xiàn)與診斷：真性破裂表現(xiàn)明顯，出血、休克，相應(yīng)體征。
中央性、被膜下破裂表現(xiàn)隱蔽，需B超檢查診斷。
診斷 ：
1.左上腹及左積肋部外傷史
2.以出血為主，可有休克、惡心、嘔吐、腹脹，叩診脾區(qū)濁音區(qū)擴(kuò)大，腹膜刺激征以左上腹為重。
3.輔助檢查：
化驗(yàn)——血常規(guī)，
診斷性穿刺——血性液，
B超、CT——脾區(qū)損害、積血，
X線——脾陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清、膈肌抬高。
治療：
1.非手術(shù)治療： 中央型、被膜下脾破裂：可在密切觀察下，保守治療，臥床、禁食、補(bǔ)液、抗菌素應(yīng)用。
2.手術(shù) ；脾修補(bǔ)——裂傷、切口整齊者；
脾部份切除、脾切除——難于修補(bǔ)的損傷。
＜5歲的兒童不宜行全脾切除，以免日后致嚴(yán)重的感染；可保脾手術(shù)。但嚴(yán)重者可脾切除。
指肝臟受外力損傷破裂，占腹部損傷15-20％，右>左肝，尤其是肝硬化、肝腫大時(shí)發(fā)生率更高。
損傷特點(diǎn)：
1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯
2 血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑便
3.類型同脾破裂
臨床表現(xiàn)：
真性破裂——內(nèi)出血、休克及腹膜刺激征，右肩背部放射性疼痛。
中心性、被膜下?lián)p傷——無腹膜刺激征，僅有季肋部疼痛、壓痛，嚴(yán)重的中心性裂傷因肝細(xì)胞壞死出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸、創(chuàng)傷性膽道出血、或繼發(fā)性感染、甚至膿腫。
診斷：
1.右胸腹部外傷
2.右上腹部疼痛，向右肩背放射，惡心嘔吐、氣促，觸診右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。嚴(yán)重者休克。
3.輔助檢查：腹穿抽出——不凝血，
B超、CT——液性暗區(qū)、肝臟移位
X線——右側(cè)膈肌抬高
治療：
1.密切觀察病情；建立液路補(bǔ)液、補(bǔ)血、止血。
2.手術(shù)：肝破裂原則上均應(yīng)手術(shù)治療。
手術(shù)目的：徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流
縫合修補(bǔ)： 創(chuàng)面結(jié)扎出血、膽管
肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：不易控制的大出血
手術(shù)方式 肝部分切除術(shù)：損傷嚴(yán)重者
壓迫填塞止血：損傷重，又無條件者
下腔靜脈右心房置管分流：疑有肝靜脈或下腔靜脈損傷。
無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流
2.中醫(yī)治療：
早期，未明確診斷前，不宜內(nèi)服中藥治療
辯證用藥：
①氣滯血瘀證—損傷、積血、壓痛——疏肝理氣、活血逐瘀——復(fù)元活血湯加減。
②血脫證——出血過多，休克——益氣生血，回陽(yáng)固脫——當(dāng)歸補(bǔ)血湯和參附湯
③氣血兩虛證——后期，面白、頭暈、少氣、無力——補(bǔ)氣養(yǎng)血——四物湯
④肝郁氣滯證——后期，協(xié)肋隱痛不適，善太息，抑郁易怒，脈弦——疏肝解郁，理氣止痛——柴胡疏肝散加減。
受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎
診斷：
1.外傷史
2.傷后腹痛、范圍擴(kuò)大，伴惡心、嘔吐
3.腹膜刺激征
4.X線膈下游離氣體；腹穿抽出腸內(nèi)容物。
治療：
手術(shù)治療：
方式
1 簡(jiǎn)單修補(bǔ)
2 小腸切除吻合：
(1) 裂口大或挫傷嚴(yán)重(2) 腸管多處破裂
(3) 腸管大部分或完全斷裂 (4) 腸系膜損傷影響血循
(5) 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) 腸壁或系膜內(nèi)大血腫
一般治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液糾正水電酸紊亂、抗菌素的應(yīng)用。
特點(diǎn)：位置隱蔽損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診
斷，損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診
危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％
�。�24h手術(shù)死亡率5-11%
＞24h手術(shù)死亡率40-50%
有下述情況者可供給診斷:
１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射
２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛
３腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化
４血清淀粉酶升高
５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展
６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢
７直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感
８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感
單純修補(bǔ)術(shù) 小裂口
帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)
手術(shù)方式 損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)
胰十二指腸切除術(shù)
漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整)
合并膽管損傷應(yīng)行膽腸吻合，十二指腸第二段損傷行T管引流兩周。
結(jié)直腸損傷
腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染
1. 右半結(jié)腸： 一期切除吻合
2.左半結(jié)腸： 修補(bǔ) + 結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)
3. 直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口
下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口
關(guān)閉 (２～３M)
胰腺損傷
占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%
診斷要點(diǎn)：
1 .上腹部直接暴力史，如急剎車
2 .局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫
3 .腹穿液和尿液淀粉酶升高
小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查
治療：
胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合
體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合 腺體，尾則切除。
頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。
留置引流，不應(yīng)過早拔除
胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN
復(fù)習(xí)思考題
1 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?
2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?
3 臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?
4 未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?
5 剖腹探查指征是什么?
泌尿系損傷
腎創(chuàng)傷
腎臟位于腰部脊柱兩側(cè)后腹膜間隙內(nèi)，有較厚的脂肪墊。外有脊柱、助骨、腹內(nèi)臟器及肌肉的保護(hù)，一般情況下不易受傷。
腎創(chuàng)傷多見于青壯年男性，這與職業(yè)及體力活動(dòng)較多等因素有關(guān)。隨著現(xiàn)代化工業(yè)及交通的發(fā)展、發(fā)生率已居泌尿生殖系創(chuàng)傷的首位。
一、分類及致傷原因：
可分為開放傷和閉合傷，前者多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)則戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷；后者多見于平時(shí)，
其致傷原因分為直接暴力和間接暴力。
直接暴力 后腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，最常見的原
間接暴力 減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)
有病理改變的腎臟（先天性或后天性器質(zhì)性疾患)受輕微外力作用亦可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。
損傷范圍及部位不同可分為：
挫傷：包膜完整，只限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，X線腹部平片和尿路造影無異常發(fā)現(xiàn)，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位�？勺孕杏�
裂傷：腎實(shí)質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口若與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重。若伴有包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時(shí)破裂者，血及尿可流入腹腔。X線腹部平片可見腎影增大，密度不勻。尿路造影常見造影劑外溢。B超檢查可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。此類傷勢(shì)重者常導(dǎo)致休克。
腎全層損傷：包括腎盞、腎盂黏膜，腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，明顯血尿，出血和尿外滲均較嚴(yán)重。傷勢(shì)重，若不積極搶救常導(dǎo)致死亡。
腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時(shí)可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影
臨床表現(xiàn)：因腎實(shí)質(zhì)損傷程度而異。
1．休克：腎裂傷、腎蒂損傷合并胸、腹內(nèi)臟損傷出血導(dǎo)致休克。嚴(yán)密觀測(cè)生命體征至為重要。
2．血尿：最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿?yàn)槎嘁�。注意：血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致。因此臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢(shì)輕重。血尿停止后再出血，與繼發(fā)感染有關(guān)。
3．疼痛及肌緊張：腰部軟組織損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管亦可產(chǎn)生絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時(shí)可引起典型腹膜刺激癥狀。疼痛部位可有肌緊張及壓痛�！ �
4．局部腫塊：血和尿外滲至腎周圍組織，可在上腹部深處捫及腫塊。
5．其他 血腫、尿外滲繼發(fā)感染有發(fā)熱。
診斷：
1.病史 外傷史
2.表現(xiàn)
3.化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)
4.影像學(xué)檢查：腹部平片、 B超、CT、排泄性尿路造影、動(dòng)脈造影
治療：
1．一般采用非手術(shù)療法：腎挫傷和表淺裂傷：。
�。�1)絕對(duì)臥床休息，至少14天。
�。�2)必要時(shí)輸液或輸血。
（3)止痛及止血藥物。
（4)抗生素以預(yù)防感染。
�。�5)密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。在觀察期間出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。
（1)休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。
�。�2)24小時(shí)內(nèi)血尿未見減輕而進(jìn)行性加重。或血紅蛋白，紅細(xì)胞進(jìn)行性下降者。
（3)腰腹部包塊逐漸增大。
�。�4)局部疼痛加重、體溫升高，血白細(xì)胞增高有腎周圍感染時(shí)。
�。�5)胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。
2.手術(shù)療法
1．腎區(qū)引流：有大量尿外滲伴有感染跡象時(shí)，清除血腫，給以腹膜外引流。
2．腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4－0腸線縫合腎盂腎盞，再以3－0腸線褥式縫合腎包膜及腎實(shí)質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。此法不適用于污染較重的開放傷，因術(shù)后易發(fā)生感染和繼發(fā)性出血。
3．腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難時(shí)，可行部分切除術(shù)，后果較滿意。
4．腎切除術(shù)：手術(shù)處理原則應(yīng)盡力保留傷腎，但下列情況下可行腎切除術(shù)，傷腎切除前必須確定對(duì)側(cè)腎臟功能良好。
�。�1)腎粉碎傷不能修復(fù)者。
�。�2)腎蒂血管傷已有血栓形成。
�。�3)腎開放傷污染嚴(yán)重。
�。�4)傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。
位于腹膜后細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道，位置深有一定彈性，因外來暴力損傷者極為少見，可發(fā)生于槍彈或刀刃傷，且都合并其它臟器傷；臨床上多見的是醫(yī)原性，其中以盆腔手術(shù)尤全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，可導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷。
病理：鉗夾傷、結(jié)扎、切斷、撕裂傷等，尿外滲腹膜炎、感染、腎積水等。
表現(xiàn)：多樣
1.腔內(nèi)黏膜損傷——血尿
2.切斷或撕裂——尿液外滲——腰痛、腹痛、腹脹、腹膜炎，尿性囊腫等
繼發(fā)感染有寒戰(zhàn)、高熱。
3.單側(cè)結(jié)扎——患側(cè)腰部脹痛、腎區(qū)叩擊痛、發(fā)熱、肌緊張，最后腎積水、萎縮
4.雙側(cè)結(jié)扎——尿毒癥、無尿。
處理：
目的在于恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功�！ �
1.一般處理：抗休克、抗感染。
2.手術(shù)：凡手術(shù)中即時(shí)被發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)立即修補(bǔ)吻合，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭(zhēng)早期手術(shù)。引流外滲尿液。
膀胱空虛時(shí)完全位于骨盆腔內(nèi)，充盈時(shí)其頂部高于恥骨聯(lián)合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受創(chuàng)傷。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發(fā)生在膀胱充盈時(shí)。
分類
1.閉合傷：膀胱充盈時(shí)，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見于交通事故或房屋、土坡倒塌等擠壓傷。
2.開放傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并直腸陰道損創(chuàng)傷。
3.醫(yī)原性創(chuàng)傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內(nèi)碎石等均可造成膀胱損傷。盆腔內(nèi)手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)均有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)時(shí)胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道瘺。
4.自發(fā)性破裂：已有病理改變的膀胱如結(jié)核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。
閉和性損傷類型
一、挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，經(jīng)休息后可自愈。
二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，根據(jù)損傷部位，機(jī)制與腹膜關(guān)系，分為：
�。�1)腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時(shí)，下腹部受直接暴力，使膀胱內(nèi)壓力驟然增高，導(dǎo)致膀胱壁最薄弱處破裂，常多發(fā)生于腹膜所復(fù)蓋的頂部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激癥狀。
（2)腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復(fù)蓋的前壁或頸部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍。
�。�3)混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內(nèi)外破裂同時(shí)存在。大多有其他臟器合并傷。
臨床表現(xiàn)：
1.挫傷：下腹不適和輕微血尿。
2.破裂：有
休克——骨盆骨折、出血、尿外滲、腹膜炎及其他損傷。
血尿、排尿困難
腹痛——尿液外滲、出血引起下腹疼痛，腹膜刺激征
尿瘺——合并直腸、陰道損傷
診斷
一、下腹部或骨盆骨折外傷史，手術(shù)或器械損傷史。
二、臨床表現(xiàn)：
三、導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn)：導(dǎo)尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量（200ml)的無菌鹽水后，再抽回鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。
四、X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲，拍片要注意從不同角度拍攝，以免外溢的造影劑為膀胱影所掩蓋而漏診。亦可注入少量空氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)破裂診斷。
治療：
1.緊急處理：補(bǔ)液、輸血、鎮(zhèn)靜、止痛等
2.保守治療：對(duì)膀胱挫傷或裂口小的腹膜外損傷，導(dǎo)尿7-10天，抗菌素應(yīng)用。
3手術(shù)：
膀胱破裂伴出血、尿外滲或合并其他臟器損傷。立即進(jìn)行手術(shù)探查。清除血腫和尿外滲，修補(bǔ)破裂口，恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管。
并處理其他臟器損傷。
男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道，后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道因活動(dòng)度較大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道因其短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。
燒傷（BURN)
主要指熱力燒傷，由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。
一、燒傷的病理改變 與溫度和受熱時(shí)間有關(guān)
1.局部變化
輕者：局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、滲出，組織水腫，如滲出液積聚于表皮與真皮
之間可形成水皰。
重者：受熱后組織細(xì)胞因蛋白變性而發(fā)生變質(zhì)、壞死，結(jié)痂脫落，強(qiáng)熱力可致組
織炭化。
2.全身變化 主要是大面積燒傷
⑴血容量不足（48小時(shí)內(nèi))
⑵能量消耗增多，能量不足
⑶免疫功能降低
⑷紅細(xì)胞減少，貧血
⑸急性腎功能障礙
二、傷情判斷：
（一)燒傷面積估計(jì)
1.手掌法
2.中國(guó)九分法
1.中國(guó)新九分法：主要用于成人大面積燒傷， 將體表分為11個(gè)9%；兒童因頭部較大而下肢較小，可結(jié)合年齡計(jì)算。
中國(guó)新九分法
發(fā)部 3
頭頸 面部 39×1 9+（12－年齡)
頸部 3
雙上臂 7
雙上肢 雙前臂 69×29×2
雙 手 5
軀干前13
軀干軀干后13 9×39×3
會(huì)陰 1
雙臀 5*
雙下肢 雙大腿219×5+1 9×5+1－（12－年齡)
雙小腿13
雙 足7*
*成人女性的臀部、雙足各占6%
2.手掌法
此法適應(yīng)于小面積燒傷面積的估計(jì)�；颊弑救耸种覆n時(shí)全手掌面積為全身體表面積的1%。
臨床上常兩者結(jié)合應(yīng)用。
（二)燒傷深度判斷
三度四分法
一度燒傷
二度燒傷： 淺二度燒傷
深二度燒傷
三度燒傷
(三)燒傷嚴(yán)重程度分度
依據(jù)燒傷的面積及燒傷的深度共分4度,有輕、中、重、特重度四度。
燒傷嚴(yán)重程度分度
.gif){kind=small} |
深度 輕度 中度 重度特重度
.gif){kind=small} |
成人 Ⅱ度 ≤9%10-29%30-49% ＞50%
Ⅲ度＜10%10-19% ＞20%
兒童 Ⅱ度 ≤5%6-15% 16-25% ＞25%
Ⅲ度 ＜5%6-10% ＞10%
.gif){kind=small} |
注意：
燒傷合并有并發(fā)癥，①呼吸道燒傷， ②并發(fā)休克，③較重的復(fù)合傷及重要臟器功能衰竭者，燒傷面積及深度隨未達(dá)到重度、特重度，應(yīng)按重度、特重度處理。
（四)全身反應(yīng)
一般小面積Ⅰ度、淺Ⅱ度燒傷無明顯全身反應(yīng)，但燒傷面積大者可有全身反應(yīng)。
1.血容量不足的表現(xiàn) 由于燒傷早期后血漿大量滲出，臨床上有口渴、唇干、尿量減少等。
2.體溫升高 與燒傷壞死組織分解產(chǎn)物的吸收或感染發(fā)生有關(guān)，少部分病情嚴(yán)重的病人，體溫也可降低。
3.消瘦、無力等 代謝消耗增多，體液丟失等引起。
（五)燒傷后常見的并發(fā)癥
1.感染 可有創(chuàng)面感染、痂下感染，嚴(yán)重者可發(fā)展成全身感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌等。
2.休克 燒傷早期多為低血容量性休克（48小時(shí)內(nèi))，繼發(fā)感染可致感染性休克。因此嚴(yán)重的燒傷應(yīng)監(jiān)測(cè)休克指標(biāo)，及時(shí)抗休克治療。
3.重要臟器功能衰竭
（1)急性腎功能衰竭
（2)肺部感染、呼吸功能衰竭 尤其是合并呼吸道燒傷者
（3)胃腸道 嚴(yán)重?zé)齻憩F(xiàn)上消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血稱為Curling潰瘍，燒傷早期胃蠕動(dòng)減慢并口渴多飲導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張。
四、燒傷的臨床分期 主要針對(duì)大面積燒傷
1.休克期（48小時(shí)內(nèi))
大面積燒傷2天內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，使大量血漿滲出，血容量下降，血液濃縮，血壓下降，重者有低血容量休克。
2.感染期（3～7天)
燒傷容易發(fā)生創(chuàng)面感染，由金葡菌、綠膿桿菌等，嚴(yán)重者致全身性感染。
3.修復(fù)期（傷后～周以后)
五、治療
（一)治療原則
1.保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染，避免加重?fù)p傷。
2.大面積燒傷防治低血容量性休克
3.預(yù)防局部及全身性感染
4采用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕增生造成功能障礙和畸形。
5.防治主要器官的并發(fā)癥
二、急救
1.迅速脫離熱源
2.保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止創(chuàng)面受污染、加重?fù)p傷
3.維護(hù)呼吸道通暢，尤其是呼吸道燒傷者
4.注意檢查有無復(fù)合傷，如：大出血、開放性氣胸、骨折等，并施以相應(yīng)的救治。
（三)創(chuàng)面處理
Ⅰ度燒傷要保持創(chuàng)面清潔，適當(dāng)冷濕敷或外敷燒傷膏減輕疼痛。
Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面應(yīng)作如下處理：
1.早期清創(chuàng) 已休克者待休克糾正后清創(chuàng)。
除小面積燒傷外一般不宜采用“徹底”清創(chuàng)�？蓱�(yīng)用肥皂水～生理鹽水～1/1000新潔爾滅～生理鹽水沖洗或擦試。
2.適當(dāng)創(chuàng)面用藥 碘伏、磺胺嘧啶銀糊劑外涂
3.創(chuàng)面包扎療法 適應(yīng)于創(chuàng)面滲出較多、四肢、軀干易受壓部位的淺度燒傷�？杀Ｗo(hù)創(chuàng)面，防止創(chuàng)面受污染。
4.創(chuàng)面暴露療法
主要適應(yīng)于頭頸部、會(huì)陰部等不易包扎部位和其他部位的深度燒傷。該法可使創(chuàng)面干燥、不利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖。需在燒傷病房。
濕潤(rùn)燙傷膏的應(yīng)用。
5.焦痂的處理
深度燒傷（深Ⅱ度、Ⅲ度)表面一層像皮革樣的凝固壞死物，稱為焦痂。焦痂可致痂下感染，應(yīng)及早處理焦痂，使創(chuàng)面早日愈合。有削痂、切痂、脫痂等方法。
6.植皮
焦痂處理后應(yīng)及時(shí)植皮覆蓋創(chuàng)面。有自體植皮、異體植皮方法
7.感染創(chuàng)面處理
創(chuàng)面采用濕敷換藥，待肉芽組織充滿新鮮時(shí)，郵票植皮。
（四)全身治療 中度以上的燒傷在處理創(chuàng)面的同時(shí)，需全身治療。
1.抗休克治療 燒傷早期可發(fā)生低血容量性休克和代謝性酸中毒。
（1)補(bǔ)液量
Ⅱ度、Ⅲ度燒傷的補(bǔ)液量
.gif){kind=small} |
第一個(gè)24小時(shí)內(nèi) 第二個(gè)24小時(shí)
|
每1%面積、公斤體 成人 兒童 嬰兒第一個(gè)24h的1/2
重額外丟失量 1.5ml 1.8ml 2.0ml
晶體液：膠體液 中、重度2∶1 同第一個(gè)24小時(shí)
特重度 1∶1
基礎(chǔ)液量（5% 2000ml60-80 100 同第一個(gè)24小時(shí)
葡萄糖) ml/kg ml/kg
|
（2)補(bǔ)液種類：
晶體液有NS、平衡鹽液，膠體液有血漿、右旋糖苷等，必要時(shí)輸全血。
（3)補(bǔ)液方法：
①第一個(gè)8小時(shí)輸入液體總量的1/2，其余在第二、第三個(gè)8小時(shí)輸入。②先輸一定量晶體后，再輸膠體和糖。③嚴(yán)重者需輸入堿性藥物糾正酸中毒。④補(bǔ)液過程應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及速度。
例如：體重70kg的燒傷病人，Ⅱ度的燒傷面積在40%，問補(bǔ)液量及補(bǔ)液方法？
該病人為重度燒傷，其第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為：
（70×40×1.5)+2000=6200ml 其中晶體液2800ml和膠體液1400ml，5%葡萄糖2000ml。第一個(gè)8小時(shí)輸入3100ml，第二、第三個(gè)8小時(shí)各輸入1550ml.
2.防治感染，創(chuàng)面未愈之前可引起創(chuàng)面感染，甚至全身感染。
（1)正確及時(shí)處理創(chuàng)面
（2)抗菌素的應(yīng)用
（3)免疫增強(qiáng)治療 TAT、免疫球蛋白、新鮮血漿、新鮮全血。
3.營(yíng)養(yǎng)支持治療
五、防治臟器功能衰竭
掌握重點(diǎn)：
1.燒傷的深度分度，什么叫焦痂？
2.中國(guó)九分法、淺二度燒傷的臨床表現(xiàn)？
3.燒傷的創(chuàng)面處理？常見并發(fā)癥？
4.燒傷補(bǔ)液方法
