護(hù)理文書的記錄

（5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對(duì)者”一格內(nèi)；每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。

（6)日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍(lán)筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。

（7)醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。

2．醫(yī)囑記錄單（見附錄)醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄，為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料，也是入帳收費(fèi)的憑據(jù)，應(yīng)長久保留。醫(yī)囑記錄單有“長期醫(yī)囑”和“臨時(shí)醫(yī)囑”兩欄，按醫(yī)囑開寫順序轉(zhuǎn)抄，兩欄的日期應(yīng)對(duì)齊。醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7：00，中午12時(shí)寫作12：00，午夜12時(shí)寫作24：00，午夜12時(shí)5分，則寫作第二天的日期，時(shí)間為0：05.長期住院病人醫(yī)囑記錄單頁數(shù)超過3張，必須整理醫(yī)囑（外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次)，其方法；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)筆寫明整理以上醫(yī)囑及日期、時(shí)間，并在其下劃一紅線，將未停止的醫(yī)囑按原先寫的順序抄于紅線下面的長期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應(yīng)用紅筆從左到右頂格劃一斜線。

3．執(zhí)行單（本)包括注射單、服藥單、護(hù)理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長期醫(yī)囑，是護(hù)士工作的依據(jù)。

（1)按性質(zhì)將長期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護(hù)理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑，均屬于口服給藥范疇。

（2)按床號(hào)順序抄寫，兩床間隔3－5行以便增刪。

（3)床號(hào)、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時(shí)間均須用紅筆書寫。

（4)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間按24 小時(shí)計(jì)算安排，如為1／日，寫8；2／日寫8－16；3／日寫8－12；4／日，寫8－12－16－20；1／8h,寫成8－16－24；1／6h，寫8－14－20－2；1／晚，寫20；1／隔日，寫8／雙日或8／單日。

（5)飲食單每個(gè)病人一份，通知營養(yǎng)室配膳后，按床號(hào)順序排序，病區(qū)集中保管。

（四)醫(yī)囑的處理方法處理原則 先急后緩，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

1．臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對(duì)等鉤，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護(hù)理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理，執(zhí)行時(shí)間的寫法為時(shí)間／日期，如7：20／4－30. 2．長期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

3．備用醫(yī)囑（1)長期備用醫(yī)囑 按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。

（2)臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時(shí)失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

4．停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開飲食)，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

5．手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

6．出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

7．執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，試驗(yàn)結(jié)果為陽性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“＋”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)××藥物過敏。長期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。

四、特別護(hù)理記錄

    特別護(hù)理記錄（見附錄)常用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情變化者。特護(hù)終止后將特護(hù)記錄單按頁數(shù)順排歸入病案永久保存。

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