護理文書的記錄

（一)記錄內(nèi)容

1．病情動態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。

2．入出液量入量：飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。

出量：尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。

3．藥物治療與護理措施 注明用藥劑量、方法 、時間及治療護理后的反應。

4．病情小結 包括生命體征，病情變化及其時間，癥狀，處置，效果，護理措施，注意事項，簽名。

（二)記錄方法

1．用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數(shù)。

2．上午7時至下午7時用藍筆記錄，下午7時至次晨7時用紅筆記錄。

3．入了液量每12小時用藍筆作一小結，每24小時用紅筆作一總結，并記錄于體溫單上。

4．病情小結于交班前完成，對病故者應有死亡小結。

五、病區(qū)值班報告

    病區(qū)值班報告（見附錄)由辦公室護士或值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài))指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等)，所做的書面交班。使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應該準備的事項，以便進行工作。病區(qū)值班報告保存一年。

（一)書寫要求

1．必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎上，于交班前書寫。

2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二)書寫順序

1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時間)死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間)。

3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉(zhuǎn)入)。

4．本班重點病人 手術、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預備工作交待 預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項，按床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6．頁數(shù)、簽名。

（三)書寫內(nèi)容1．新入院病員應報告 生命體征測量時間、結果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。

2．手術病人應報告 手術名稱，麻醉情況， 術中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應用情況，效果及注意事項。對于預備手術病人應寫明術前準備情況，包括心理狀態(tài)、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥。

3．產(chǎn)婦應報告 胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

4．危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應報告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化；給予的治療、搶救、護理措施及反應；下一班應重點觀察和待完成的事項。

5．病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應均應作好記錄并交班。

6．中西醫(yī)結合治療的病人，應書寫中西醫(yī)護理報告。

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