護(hù)理病歷表示例

護(hù)理病歷表示例是護(hù)士應(yīng)該掌握的內(nèi)容，同時也是初級護(hù)師考試要求掌握的重點，醫(yī)學(xué)全在線對護(hù)士/護(hù)師資格考試資料進(jìn)行了相關(guān)整理供考生參考。   

    運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、醫(yī),學(xué).全,在.線m.f1411.cn突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

一、首頁

    首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等。在記錄中應(yīng)注意：

1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。

二、計劃護(hù)理單

    是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價的書面記錄。

1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2．護(hù)理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。

3．護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。

4．評價則是在實施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。

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