護(hù)理文書的記錄是護(hù)士應(yīng)該掌握的內(nèi)容，同時(shí)也是初級(jí)護(hù)師考試要求掌握的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)全在線對(duì)護(hù)士/護(hù)師資格考試資料進(jìn)行了相關(guān)整理供考生參考。
一、概述
醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國(guó)衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項(xiàng)、副頁(yè)、各種檢查報(bào)告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。②護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。③檢驗(yàn)記錄，是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。
（一)醫(yī)療文件的意義
1．診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
2．教學(xué)科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。
3．醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。
4．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。
5．法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚�、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調(diào)查處理的過(guò)程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任。
（二)病案的書寫要求
1．記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。
2．用紅、藍(lán)鋼筆書寫，眉欄、頁(yè)碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責(zé)。
3．文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。
二、體溫單見附錄。
三、醫(yī)囑與處理
醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。
（一)醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等)，特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。
（二)醫(yī)囑的種類
1．長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
2．臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。
3．備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)。
（1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn.（2)臨時(shí)備用醫(yī)囑 必要時(shí)用，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos……（三)與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求1．醫(yī)囑本（見附錄)醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。
（1)每晨交班前由辦公室護(hù)士用藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護(hù)士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年－×月－×日“。
（2)所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍, 確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。
（3)兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有。寫錯(cuò)或取消醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。
（4)護(hù)士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對(duì)尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。
