病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
膽道疾病和酒精中毒兩者占急性胰腺炎住院患者病因的80%以上。其余20%的病因可能是藥物(例如硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶，速尿，丙戊酸)，與高脂血癥有關(guān)的雌激素的應(yīng)用，感染(例如流行性腮腺炎)，高甘油三酯血癥，內(nèi)鏡下逆行胰腺造影術(shù)，胰管結(jié)構(gòu)異常(例如狹窄，癌腫，胰腺分裂)，膽總管及其壺腹部位的結(jié)構(gòu)異常(例如膽總管囊腫和Oddi括約肌狹窄)，手術(shù)(特別是胃和膽道的手術(shù)以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后)，胰腺的鈍器傷和穿透?jìng)�，甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高鈣血癥，腎移植，遺傳性胰腺炎或尚未確定的病因。
在膽道疾病方面，引起胰腺炎發(fā)作的原因是膽石在排入十二指腸以前暫時(shí)性嵌塞于Oddi括約肌內(nèi)所致。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最近資料表明在無(wú)膽汁反流的情況下胰管梗阻能導(dǎo)致胰腺炎，這表明管道壓力增加可觸發(fā)胰腺炎。
每天攝入乙醇量超過(guò)100g，連續(xù)數(shù)年，可使胰酶蛋白沉淀在胰小管中。最終沉淀的蛋白栓子逐漸累積，從而引起更多組織的組織學(xué)異常。3～5年以后便會(huì)發(fā)生胰腺炎的第一次臨床發(fā)作，其原因可能在于胰酶的過(guò)早活化。
大體上的病理改變可能以水腫或壞死和出血為主。引起組織壞死的原因是多種胰酶的激活，包括胰蛋白酶和磷脂酶A2。出血的原因在于胰酶廣泛激活，其中包括胰彈性蛋白酶，該酶能溶解血管的彈性蛋白的纖維。在水腫型胰腺炎中，炎癥反應(yīng)常局限于胰腺，其死亡率低于5%。在以嚴(yán)重壞死和出血為特征的胰腺炎中，其炎性反應(yīng)并不僅僅局限于胰腺，死亡率≥10%～50%。
含有毒素和已激活的胰酶的胰腺滲出液會(huì)滲入腹膜后腔，有時(shí)滲入腹腔，從而誘發(fā)化學(xué)性灼傷并增加血管通透性，引起大量富含蛋白的液體從體循環(huán)中外滲到"第三間隙"，導(dǎo)致血容量減少和休克。這些已激活酶和毒素進(jìn)入體循環(huán)后可引起全身毛細(xì)血管的通透性升高并能降低外周血管張力，從而加重低血壓。循環(huán)中已激活的酶可直接損害組織(例如磷脂酶A2被認(rèn)為可損害肺泡膜)。
癥狀和體征
胰腺炎時(shí)，胰酶激活補(bǔ)體和炎癥鏈，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒素�；颊叨喑霈F(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，因此很難斷定該現(xiàn)象是由于感染引起還是由于胰腺炎病情進(jìn)展所致。
幾乎所有患者都有劇烈的腹痛，約50%患者的疼痛直接向腰部放射；疼痛偶可首先出現(xiàn)在下腹部。與病情緩慢延綿達(dá)數(shù)周的酒精性胰腺炎相比，膽石性胰腺炎的疼痛常發(fā)作突然。疼痛劇烈，常常需要經(jīng)胃腸道外使用大劑量止痛劑，疼痛部位固定并呈鉆心痛，可無(wú)改變地持續(xù)數(shù)小時(shí)，通常持續(xù)數(shù)天。坐位和向前屈曲可減輕疼痛，但是咳嗽，劇烈活動(dòng)和深呼吸可能使疼痛加劇。絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，有時(shí)達(dá)到干吐的程度。
患者表現(xiàn)為急性病容且出汗。脈率常為每分鐘100～140次。呼吸淺表而快速。血壓可能一時(shí)性升高或降低，并伴有明顯的體位性低血壓。開(kāi)始時(shí)，體溫可能正常或甚至低于正常，但在數(shù)小時(shí)內(nèi)可升高至37.7～38.3℃。神志可遲鈍，甚至半昏迷，偶可見(jiàn)鞏膜黃染。肺部檢查可發(fā)現(xiàn)橫膈移動(dòng)受限制和肺膨脹不全的跡象。
約20%患者有上腹部脹，其原因是胃脹或腫大的胰腺炎性包塊使胃囊向前移位。胰管破裂可能引起腹水(胰性腹水)。常存在腹部壓痛，往往是上腹部嚴(yán)重，而下腹部不太明顯。上腹部可能有輕至中度的肌強(qiáng)直，但極少見(jiàn)于下腹部。整個(gè)腹部呈板樣強(qiáng)直的嚴(yán)重腹膜刺激征情況并不常見(jiàn)。腸鳴音可能減弱。直腸檢查常無(wú)觸痛，糞便隱血試驗(yàn)多呈陰性。
并發(fā)癥
急性胰腺炎最初幾日內(nèi)死亡常由于心血管的不穩(wěn)定(伴有頑固的休克和腎衰竭)或呼吸衰竭(伴有低氧血癥及有時(shí)出現(xiàn)的成人呼吸窘迫綜合征)以及偶爾的心力衰竭(繼發(fā)于尚未確定的心肌抑制因子)。循環(huán)中的酶和毒素被認(rèn)為在早期死亡中具有重要作用。
第一周以后的死亡常由于胰腺的感染或胰腺的假性囊腫。
喪失功能的腹膜后組織的胰腺感染多由革蘭氏陰性菌所引起。如果患者持續(xù)出現(xiàn)伴有體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的中毒癥狀或病情在最初階段穩(wěn)定之后，出現(xiàn)惡化則應(yīng)考慮感染。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性特別是腹部CT顯示后腹膜氣泡時(shí)可支持診斷。在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮引流胰腺滲液并進(jìn)行革蘭氏染色及培養(yǎng)可顯示病原體，微生物陽(yáng)性將促使立即行外科清創(chuàng)術(shù)。若不對(duì)被感染腹膜后組織進(jìn)行廣泛性外科清創(chuàng)術(shù)，則死亡率為100%。
胰腺假囊腫為富含酶的胰液和組織碎塊的聚集物，由胰腺局部組織壞死或小胰管梗阻所致。它未被真正的囊壁包圍。死亡則是由繼發(fā)感染，出血或破裂所致。
診斷
對(duì)每一例急腹癥的鑒別診斷都應(yīng)考慮到急性胰腺炎。急性胰腺炎的鑒別診斷包括胃或十二指腸潰瘍穿孔，腸系膜梗塞，絞窄性腸梗阻，異位妊娠，壁間動(dòng)脈瘤，膽絞痛，闌尾炎，憩室炎，下壁心肌梗死和腹肌或脾臟血腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查尚不能肯定急性胰腺炎診斷但可用以支持臨床印象。在急性胰腺炎發(fā)病的第1天，血清淀粉酶和脂肪酶濃度會(huì)升高，在3～7天內(nèi)恢復(fù)正常。若腺泡組織在以前的發(fā)作中已被破壞，其釋放的酶將不會(huì)提高其血清中的水平，使這兩種酶都會(huì)保持"正常"。若同時(shí)存在著高甘油三酯血癥(其可能含有一種在循環(huán)中的抑制物，必須將其稀釋后才可檢測(cè)到血清淀粉酶升高)，血清淀粉酶則也可能保持正常。在下列諸癥時(shí)血清中的淀粉酶和脂肪酶兩者均可能升高，腎功能衰竭和需要緊急外科手術(shù)的嚴(yán)重腹部疾患(例如潰瘍穿孔，腸系膜血管閉塞及伴有缺血的腸梗阻)。可使血清淀粉酶升高的其他原因還包括涎腺功能障礙，巨淀粉酶血癥以及可分泌淀粉酶的腫瘤。
淀粉酶與肌酐清除率比值似乎對(duì)確定胰腺炎的診斷并不具備足夠的敏感性和特異性。在無(wú)胰腺炎存在時(shí)，它常被用來(lái)確定巨淀粉酶血癥。在巨淀粉酶血癥患者中，與免疫球蛋白相結(jié)合的淀粉酶可使血清淀粉酶出現(xiàn)假陽(yáng)性升高。目前在大多數(shù)商業(yè)性的實(shí)驗(yàn)室里已經(jīng)能夠?qū)⒖傃宓矸勖竻^(qū)分為胰型(P型)同工酶和涎型(S型)同工酶。P型同工淀粉酶與血清脂肪酶一起，在胰腺炎的第1天就升高，并且維持在高水平的時(shí)間比總血清淀粉酶升高的時(shí)間要長(zhǎng)。然而，在腎衰竭和某些嚴(yán)重的腹部疾患時(shí)，淀粉酶的清除率改變，P型同工酶水平也會(huì)上升。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.f1411.cn
白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往升高至12000/μl～20000/μl。紅細(xì)胞壓積可能因第三間隙液體的喪失而高達(dá)50%～55%，其提示嚴(yán)重感染�？赡艹霈F(xiàn)高血糖。由于過(guò)度的脂肪酸產(chǎn)生形成的鈣"皂"，特別是胰脂酶作用，早在疾病的第1天時(shí)血清鈣的濃度就可出現(xiàn)下降。15%～25%患者血清膽紅素濃度升高，這是由于胰腺水腫壓迫膽總管所致。
腹部的仰臥位與直立位X線平片可能發(fā)現(xiàn)一系列異常，包括胰管內(nèi)結(jié)石(提示曾有過(guò)炎癥，因此為慢性胰腺炎)，鈣化的膽結(jié)石，左上或中腹部的局限性腸梗阻(小腸的前端腸袢，橫結(jié)腸擴(kuò)張或十二指腸梗阻)。胸部X線檢查可能發(fā)現(xiàn)肺不張或胸膜滲出液(常在左側(cè)或兩側(cè)，很少僅局限于右側(cè)胸膜腔)。應(yīng)該進(jìn)行超聲檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)膽石或肝總管擴(kuò)張，這提示膽道梗阻，有時(shí)可能觀察到胰腺水腫，但是重疊的氣體往往使胰腺顯示不清。CT檢查�？墒挂认俑逦梢�(jiàn)(除非患者很瘦)。若認(rèn)為胰腺炎是嚴(yán)重的或發(fā)生并發(fā)癥(例如低血壓或進(jìn)行性白細(xì)胞增多及體溫升高)時(shí)，推薦CT檢查。盡管＞80%的膽石性胰腺炎患者能自行排除結(jié)石，對(duì)于最初24小時(shí)內(nèi)病情無(wú)明顯改善的住院患者應(yīng)行括約肌切開(kāi)及去除結(jié)石的ERCP檢查。對(duì)于那些能自行緩解的患者，一般進(jìn)行電子腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)。對(duì)這些患者行選擇性膽管造影術(shù)仍有爭(zhēng)議。然而MRI下的膽管造影術(shù)可使膽道系統(tǒng)成像，為非侵入性和簡(jiǎn)單的檢查。
預(yù)后
Ranson的具有預(yù)后意義的11項(xiàng)指標(biāo)可有助于評(píng)估急性胰腺炎的預(yù)后。入院時(shí)可確定具有下列5項(xiàng)：年齡＞55歲；血糖＞200mg/ml(11.1mmol/L)；血清乳酸脫氫酶＞350IU/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶＞250u；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16000/μl。其余的幾項(xiàng)指標(biāo)是在入院后48小時(shí)內(nèi)確定：紅細(xì)胞壓積下降＞10%；尿素氮上升＞5mg/dl(＞1。8mmol尿素/L)；血清鈣＜8mg/dl(＜2mmol/L)；動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg；堿缺少＞4mEq/L；估算的液體丟失總值＞6L。死亡率隨陽(yáng)性指標(biāo)數(shù)目的增加而增加，如果陽(yáng)性指標(biāo)少于3項(xiàng)，則病死率＜5%，如果3～4項(xiàng)陽(yáng)性，則病死率15%～20%。
出血壞死型胰腺炎死亡率為≥10%～50%，若出現(xiàn)進(jìn)行性血球壓積增高，腹水內(nèi)見(jiàn)血性液體，血鈣下降，Grey-Turner征或Cullen征(表明血管內(nèi)出血性滲出分別到腰背部或臍周)，則可提示診斷。
如果CT僅顯示輕度胰腺水腫，其預(yù)后則相當(dāng)好。若胰腺明顯水腫，則預(yù)后較為嚴(yán)重，尤其在有液體外滲(例如在后腹膜腔和小囊內(nèi))或胰腺壞死時(shí)。加做靜脈對(duì)比造影有助于識(shí)別胰腺壞死，因?yàn)槲⒀h(huán)完整性的喪失可減少胰實(shí)質(zhì)的灌流；因此，在應(yīng)用造影劑后，壞死部位并不隨造影劑的增加而增強(qiáng)。然而，若胰腺僅水腫而微循環(huán)是完整的，那么在靜脈注射造影劑后胰實(shí)質(zhì)呈均勻顯影增強(qiáng)。
胰腺壞死與發(fā)病率，死亡率及感染的機(jī)會(huì)增加有關(guān)。如有腎臟損害，應(yīng)慎用靜脈造影劑。另外，實(shí)驗(yàn)資料表明靜脈造影劑在胰腺發(fā)作時(shí)能引起低灌注量區(qū)域的壞死(如缺血)，因此，只有當(dāng)患者充分輸液時(shí)才可行加強(qiáng)對(duì)比造影CT。
治療
輕癥水腫型胰腺炎的治療目的是使患者保持禁食狀態(tài)直至急性炎癥的體征和癥狀消退(即腹部壓痛和疼痛停止，血清淀粉酶恢復(fù)正常，饑餓感恢復(fù)，自我感覺(jué)良好)和靜脈輸注足夠量的液體以防止低血容量血癥和低血壓。如有持續(xù)惡心和嘔吐或腸梗阻，則插入鼻胃管并抽吸胃液和空氣是有幫助的。
一旦懷疑重癥急性胰腺炎，患者就應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)接受治療。在入院第一天應(yīng)經(jīng)常根據(jù)下列危險(xiǎn)信號(hào)中的任何一項(xiàng)進(jìn)行判斷：低血壓，少尿，血氧過(guò)低或血濃縮(即紅細(xì)胞壓積＞50，反映第三間隙嚴(yán)重失液)。這些危險(xiǎn)信號(hào)中的任何一項(xiàng)都提示需迅速將患者移至重癥監(jiān)護(hù)病房，至少每小時(shí)進(jìn)行1次生命體征的監(jiān)測(cè)和排尿量的測(cè)定；每8小時(shí)進(jìn)行精確的代謝流程記錄；必要時(shí)作動(dòng)脈血?dú)夥治�；�?小時(shí)經(jīng)中心靜脈壓管或Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)量；每6小時(shí)用酸中和劑測(cè)定胃液pH值；每6～8小時(shí)測(cè)定1次紅細(xì)胞壓積，葡萄糖和電解質(zhì)；每天作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血液凝固參數(shù)，總蛋白及白蛋白，尿素氮，肌酐，鈣，鎂，淀粉酶和脂肪酶測(cè)定。
患者維持禁食狀態(tài)2周，有時(shí)可能持續(xù)達(dá)3～4周，通常使用鼻胃管以減輕嘔吐和腸梗阻，經(jīng)胃腸外途徑予以H2受體阻滯劑。使用藥物(例如抗膽堿能藥，胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素)減少胰液分泌的治療并未被證明有益。
補(bǔ)充液體是最重要的，可能每天需要補(bǔ)充6～8L含有相應(yīng)電解質(zhì)和膠體液的液體。如有腹膜后腔出血，則需要輸血。補(bǔ)液量和心功能至少應(yīng)通過(guò)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通常采用Swan-Ganz導(dǎo)管獲得。
如果動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，則應(yīng)通過(guò)面罩或鼻前庭輸入濕化的氧氣。如果低氧血癥未獲改善，可能需要施以輔助呼吸。如果低氧血癥持續(xù)存在，而肺動(dòng)脈楔壓正常，那么很可能向成人呼吸窘迫綜合征發(fā)展(參見(jiàn)第67節(jié))，這就有可能需要給予呼吸末正壓輔助通氣。
對(duì)于腎功能正常的嚴(yán)重疼痛者，應(yīng)根據(jù)需要肌注度冷丁75～100mg，必要時(shí)每3～4小時(shí)1次(應(yīng)避免使用嗎啡，因其會(huì)引起Oddi括約肌收縮)，血糖為200～250mg/dl(11.1～13.9mmol/L)時(shí)可不必治療，但若超過(guò)該水平，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)皮下或靜脈小心地注射胰島素。低鈣血癥一般不處理。如果出現(xiàn)神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增強(qiáng)，可在4～6小時(shí)內(nèi)靜脈輸入10～20ml溶于1L溶液的葡萄糖酸鈣(10%溶液)。如果同時(shí)存在低鎂血癥，則應(yīng)每隔8～12小時(shí)補(bǔ)充鎂劑1次(至少8mEq即1安瓿5%硫酸鎂2ml)，將其稀釋于上述補(bǔ)液中。如果有腎衰竭應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鎂水平，在靜脈注射鎂劑時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。隨著鎂水平的恢復(fù)，血清鈣的水平也應(yīng)恢復(fù)正常。
有心力衰竭的患者應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量。若有腎前性氮質(zhì)血癥，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)補(bǔ)液治療腎衰竭，有時(shí)也可能需要施行透析(通常為腹膜透析)。
關(guān)于抗生素的使用問(wèn)題，存在著不同看法�，F(xiàn)有證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用亞胺硫霉素能防止無(wú)菌性胰腺壞死感染的發(fā)生，盡管其不能改變死亡率。然而特異性感染(例如膽道敗血癥，肺部感染或尿道感染)則應(yīng)使用抗生素治療。如果懷疑有胰腺膿腫存在，應(yīng)在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺引流。如果細(xì)菌革蘭氏染色或培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)使用抗生素和外科清創(chuàng)。關(guān)于使用腹膜灌洗法以洗滌已激活的胰酶和毒素尚有爭(zhēng)議，盡管有報(bào)道認(rèn)為這至少可暫時(shí)改善癥狀，但它能否提示生存率尚有爭(zhēng)議。
應(yīng)充分滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。重癥患者應(yīng)禁食2～3周以上(常需4～6周)。因此，在最初幾天內(nèi)就應(yīng)開(kāi)始胃腸外營(yíng)養(yǎng)(參見(jiàn)第1節(jié))。
對(duì)于嚴(yán)重的鈍器傷或穿透?jìng)颊邞?yīng)在最初的幾天內(nèi)行手術(shù)治療。手術(shù)的其他適應(yīng)證包括無(wú)法控制的膽道敗血癥以及無(wú)法與外科急癥鑒別的急性胰腺炎。盡管有關(guān)于胰腺清創(chuàng)術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)的報(bào)告，但對(duì)在最初幾天內(nèi)采用外科手術(shù)對(duì)改善進(jìn)行性加重的病程具有多大價(jià)值仍不清楚。
曾一度認(rèn)為對(duì)胰腺假性囊腫持續(xù)4～6周以上，直徑＞5cm，并引起腹部癥狀(特別是疼痛)的患者應(yīng)做手術(shù)減壓，然而假囊腫≤12cm的，應(yīng)擇期手術(shù)減壓。如假性囊腫迅速擴(kuò)大或繼發(fā)感染，或伴有出血或即將破裂，則需要引流治療，至于是否采用經(jīng)皮穿刺，外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療應(yīng)取決于假囊腫部位及治療單位的經(jīng)驗(yàn)。
