抗心律失常藥

　　目前臨床應用的抗心律失常藥分類是根據(jù)藥物主要電生理作用而區(qū)分的（表22-8)。

　　第Ⅰ類鈉通道阻滯劑，也稱膜抑制劑，有局麻作用，對心肌細胞膜電位。相有直接抑制作用，此外有抗膽堿能作用，通過植物神經間接影響傳導系統(tǒng)，減慢傳導；對動作電位時間，4相除極電位坡度也有不同程度影響，根據(jù)其影響程度又可分為Ⅰ_A、Ⅰ_B、Ⅰ_C三亞類型。

表22-8　抗心律失常藥依據(jù)其作用機制分類

　　急診常用的有利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心律平、茚滿丙胺等。

　　第Ⅱ類交感阻滯劑，常用的為β阻滯劑，如心得安、氨酰心安等。

　　第Ⅲ類延長除極藥，顯著延長動作電位時間和心肌纖維的絕對不應期，有胺碘酮、溴芐胺。

　　第Ⅳ類鈣通道阻滯劑，拮抗鈣離子內流，作用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢反應纖維，抑制與慢反應有關的異位自律灶，并阻斷近返途徑。這類藥中以維拉帕米的抗心律失常作用最明顯。

　　其他有抗心律失常作用的藥物還有洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。

　　（一)利多卡因（Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine)

　　1．藥理作用�、倏剐穆墒С�屬Ⅰ_B類，抑制Purkinje纖維的舒張期除極電位，并縮短其動作電位時間。血鉀正常時，對O相電位上升速度抑制作用弱，對傳導系統(tǒng)作用較安全。對已延長的動作電位時間，有縮短作用，可減少折返激動條件，防止折返心律失常發(fā)生。治療劑量對竇房結和房室結影響小。②治療劑量的利多卡因極少引起癥狀性或臨床主要的血流動力學異常，可安全用于已洋地黃化的心衰患者。③利多卡因可影響中樞神經系統(tǒng)，小劑量具有鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)痛及抗驚厥作用，過大劑量則引起驚厥及呼吸停止。

　　2．藥代學　利多卡因口服雖可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜靜脈或肌注給藥。靜脈入壺，3min內即達峰濃度，持續(xù)10～20min。呈二室模型分布。消除半減期1～2h。利多卡因抗心律失常有效治療血濃度為1.5～5μg/ml(即6.5～21μmol/L)，濃度為3～5μg/ml時治療作用與致毒作用交叉，大于6μg/ml(25～26μmol/L)常出現(xiàn)中樞神經中毒癥狀。心力衰竭、活動性肝病時利多卡因清除率降低，半減期延長，易出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因靜滴24h，半減期也延長，可達4h，故宜減量使用。

　　3．適應證　①各種室性早搏，特別是頻發(fā)（5次/min以上)，成聯(lián)律或多源性，發(fā)生于T波頂峰；各種急診情況，如急性心肌梗死、心導管檢查或心外科手術時，療效佳；②室性心動過速，效佳；③洋地黃中毒或電復律后的室性快速性心律失常；④室顫引起的心臟停止，效佳。

　　4．禁忌證�、賹Π奉惵樽硭庍^敏者；②高度竇房、房室或心室內阻滯；③竇性心動過緩伴室性（或房室交界性)逸搏，除非預先用異丙腎上腺素使心率增快，否則利多卡因可增加逸搏頻率，或出現(xiàn)更嚴重的室性心律失常；④房顫伴差異性傳導（QRS畸形)，誤給利多卡因可增加房室傳導而增快心室率。

　　5．劑量用法　針刺，每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)。可由小壺入，靜滴劑量為先50～100mg，小壺入（不稀釋)，或每15min50mg，必要時重復1～2次；同時靜滴，速率1～3mg/min(即100～300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中)，每分鐘1ml或用恒速輸液泵調節(jié)。

　　6．不良反應　與劑量有關，通常發(fā)生于劑量在200～300mg/h以上時。局部可發(fā)生血栓靜脈炎。

　　神經系統(tǒng)可有頭暈，激動或欣快，倦睡，耳鳴或聽力減退，視物模糊或復視，呼吸、說話或吞咽困難，熱、冷或發(fā)麻感覺，嘔吐，肌肉震顫，局部或全身抽搐或發(fā)生驚厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。

　　心血管系統(tǒng)通常不受影響，但過量時可產生低血壓、休克、心動過緩、完全性房室阻滯、竇房阻滯或心臟停頓。

　　如發(fā)生嚴重反應，應即中止給藥；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥鹽，如硫賁妥鈉0.1～0.2g或安定10mg靜注。

　　7．藥物相互作用　利多卡因與普魯卡因酰胺間或利多卡因與奎尼丁間的交叉敏感罕見，但可發(fā)生。利多卡因與普魯卡因同用，可增加中樞神經敏感性，產生煩躁不安、幻視或其他癥狀。

　　心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。

　�。ǘ�)奎尼�。≦uinidine)為奎寧的右旋體。

　　1．藥理作用　屬Ⅰ_A類抗心律失常藥。①也直接作用傳導系統(tǒng)，減緩AV傳導，可延長P-Q間期，延長心室肌動作電位時間，可增寬QRS及QT間期，QRS較對照值增寬25%至50%為毒性癥狀。②有抗膽堿能作用，可加快心室率，特別于房顫或房撲時。③有β受體阻滯作用，在嚴重心臟病，快速性心律失常伴低血壓，奎尼丁對心肌抑制作用。④α受體阻滯作用，使周圍血管對α腎上腺素能興奮劑不起反應，故奎尼丁引起的低血壓嚴重。

　　2．藥代學　口服吸收良好�？诜�單劑，達峰時間1～3h，作用持續(xù)6～8h，T_1/2為6h,老年人延長（9.7h左右)。80%與血漿蛋白結合，經肝氧化途徑消除。10%～20%以不變形式經尿排出。充血性心衰或腎功能不全時，奎尼丁尿排泄減慢，血中游離型濃度較高，宜減少劑量。堿性尿延緩奎尼丁排泄，酸性尿加速其排泄。治療范圍的血漿奎尼丁濃度為1.5～5μg/ml(平均3.5μg/ml)，宜測峰值和谷值（末次劑量后1h后6～8h取血，如為奎尼丁葡萄糖醛酸鹽，峰值在口服后4～8h)。腎功能不全時，奎尼丁血濃度可升高，但并不提示奎尼丁毒性。

　　3．適應證�、俜啃栽绮�，效佳。②陣發(fā)性房性心動過速，效佳。③房顫轉復和維持竇律，效佳。轉復過程可出現(xiàn)暫時性房撲（如用藥過程中房撲持續(xù)，應�？�尼丁)。為預防其阻滯迷走神經作用而增快心室率，宜先給速效洋地黃。④預激綜合征合并陣發(fā)性房顫，效佳。⑤房撲轉復（洋地黃化后)，效可。⑥交界性早搏，效好。⑦交界性陣發(fā)性心動過速，效好。⑧室性早搏，室性心動過速，效好至效佳。⑨洋地黃所致室性心動過速，效可。

　　4．禁忌證　①室顫，奎尼丁減低室顫波幅度，增加電復律電能；②Ⅱ度或完全性傳導阻滯；③對奎尼丁或奎寧類藥物嚴重不良反應或毒性史。

　　5．劑量、用法　硫酸奎尼丁，每片0.2g，主要口服。為復律目的。第一天0.2g，每2h一次，共5次。如無效也無毒性反應，第2天增至0.3g，每2h一次，連續(xù)5次，每日總量一般不超過2g。每次給藥前應測血壓與心電圖�；謴驼�常心律后，即給維持量。一般為有效量減去0.2g，2～3次/d�？�尼丁有效劑量與中毒劑量之間距離甚狹窄。不宜靜脈用奎尼丁。

　　6．不良反應　最常見不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈或頭痛、耳鳴、視力障礙（金雞納反應)。如不嚴重一般可不停藥，其發(fā)生與血藥濃度無相關。心血管系統(tǒng)可有心動過緩、心力衰弱、低血壓、休克、完全性房室傳導阻滯、心室停搏、扭轉型室性心動過速、室顫等。暈厥為嚴重不良反應，由于尖端扭轉型室性心動過速，可致猝死�？�尼丁暈厥甚至可發(fā)生于治療血濃度范圍內。過敏反應如血管神經性水腫、特異質反應、潮紅與呼吸困難、丘疹等。

　　7．藥物相互作用　奎尼丁抑制腎小管對地高辛的排泄，使地高辛穩(wěn)態(tài)血濃度倍增。兩者合用時，地高辛量應減半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代謝清除，合用時奎尼丁量需增大�？�尼丁不宜與延長QT間期的藥物（如普魯卡因胺、胺碘酮、雙異丙吡胺等)合用。利尿劑等引起的低血鉀可減弱Ⅰ型抗心律失常藥的效應，應用奎尼丁時應先糾正低血鉀。

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一頁