七、燒傷感染
全身侵襲性感染即創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關(guān)鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。
�。ㄒ�)燒傷創(chuàng)面膿毒癥：細菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點或壞死斑，進而細胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。
處理原則與敗血癥同（見下文)。強調(diào)預(yù)防為主，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。在創(chuàng)面滲出高峰期前應(yīng)用對燒傷創(chuàng)面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是并鍵。積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。
�。ǘ�)燒傷敗血癥：根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率9.1％死亡177例，敗血癥死亡率35.3％（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數(shù)的56.6％，居死亡首位)。因此，敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。
燒傷敗血癥發(fā)生時機，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3－7天（水腫回吸收期)為第一個高峰；脫痂時（10－20天)為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。
感染入侵途徑：深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。有些嚴重病例腸道內(nèi)源性感染亦有可能，就予以注意。
燒傷創(chuàng)面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)予警惕。
�。ㄈ�)燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷
主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39.5－400C或反常的下降；②心率加快達140次/分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮�。虎薨准毎龈呋虿粩嘞陆�，中毒顆粒增多�？筛鶕�(jù)這2－3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細菌培養(yǎng)結(jié)果。另外，敗血癥發(fā)生前24－48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血癥時數(shù)量增加，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血癥的確診應(yīng)該是除臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽性結(jié)果為依據(jù)。
如果出現(xiàn)明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創(chuàng)面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結(jié)合創(chuàng)面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應(yīng)注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進一步明確菌種計數(shù)，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人，死后心血培養(yǎng)仍未生長細菌，這與大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)，也與創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。
（四)燒傷敗血癥的防治
1.堅持嚴格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴格無菌操作，及時防治靜脈炎。為防導(dǎo)管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應(yīng)由四肢遠側(cè)開始，盡量遠離創(chuàng)面和避免通過創(chuàng)面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創(chuàng)面的踝部靜脈切開，要妥善保護，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應(yīng)，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應(yīng)立即拔管，創(chuàng)面敞開。總之，導(dǎo)管敗血癥應(yīng)十分警惕，并注意預(yù)防。
2.營養(yǎng)與支持療法 這是防治感染的基礎(chǔ)。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ（4000kcal)以上蛋白質(zhì)100～150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養(yǎng)補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據(jù)病人飲食習(xí)慣改進烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5～10％，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間)，其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g/L以上，血漿白蛋白30g/L以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。
3.正確處理創(chuàng)面 是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷休克較穩(wěn)定后及早清創(chuàng)，外用AgSD，盡早暴露創(chuàng)面�？贵w休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身，處理并烤干創(chuàng)面，有利于預(yù)防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預(yù)防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創(chuàng)面保持干燥，經(jīng)常檢查有無痂下積膿，及時引流。已發(fā)生敗血癥的情況下施行切痂手術(shù)應(yīng)慎重考慮。衡量病人對手術(shù)的耐受性，不但要找準創(chuàng)面感染病灶，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術(shù)，應(yīng)力求簡單有效，時間短，僅作搶救性病灶切除，然垢用異體（種)皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發(fā)生敗血癥者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結(jié)合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創(chuàng)面應(yīng)防止過長時間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等，在敗血癥時需每天檢查并及時更換。
4.合理使用抗菌藥物 抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發(fā)揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應(yīng)用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G－桿菌屬感染，綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。
在用藥方法上，臨術(shù)未明確細菌學(xué)診斷和藥敏結(jié)果前，可參照創(chuàng)面上分離到的菌種和藥敏結(jié)果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素間獨給予。2～3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24－36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3－4天全身情況較穩(wěn)定。
八、特殊原因燒傷及特殊部位燒傷
�。ㄒ�)電燒傷
電流通過人體引起的局部損傷稱電燒傷。臨床表現(xiàn)有入口與出口，常呈橢圓形，一般限于導(dǎo)電體接觸的部位，但實際破壞較深，可達肌肉，骨骼或內(nèi)臟，以入口處更嚴重。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在24～48小時后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和明顯水腫。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。
由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運動（血液含電解質(zhì)，易于導(dǎo)電)，使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。傷后一周左右開始出現(xiàn)進行性組織壞死，傷口擴大加深，嚴重者往往有成群肌肉壞疽；或因血管破裂發(fā)生大出血。
局部以采用暴露療法為好。四肢環(huán)狀電燒傷應(yīng)作筋膜切開減壓。壞死組織盡早切除，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。有時需要進行皮瓣移植（帶蒂或游離)，有利于未切除干凈的間生態(tài)組織的活存，達到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋，2～3天后，啟視創(chuàng)面，如有壞死組織，可進一步清創(chuàng)（有時需反復(fù)2－3次)待創(chuàng)面干凈后，再進行游離植皮。
�。ǘ�)強酸燒傷
常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深（棕黃，黃褐)，但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。
（三)強堿燒傷
常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結(jié)合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴大或加深，并引起疼痛，苛性鹼燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。強鹼燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。
�。ㄋ�)磷燒傷
磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產(chǎn)生損害。故磷燒傷是熱力與化學(xué)復(fù)合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。創(chuàng)面呈棕褐色，有時甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導(dǎo)至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。
�。ㄎ�)氫氟酸燒傷
除同一般酸類燒傷外，尚有溶解脂肪和脫鈣的作用。燒傷皮膚呈現(xiàn)紅斑或皮革樣焦痂，隨即發(fā)生壞死，并繼續(xù)向四周和深部侵蝕，有時可深至骨骼使之壞死，形成難以治愈的潰瘍，疼痛較劇。關(guān)鍵在于早期處理，用大量水沖洗或侵泡，或用飽和氯化鈣或25％硫酸鎂溶液浸泡，使表面殘存的氫氟酸沉淀為氟化鈣，氟化鎂。用鈣離了透入治療創(chuàng)面效果更好。
�。�)凝固汽油燒傷
凝固汽油是一種粘稠物質(zhì)，裝填于燃燒武器內(nèi)的燃燒劑，燃燒時間長，溫度高（可達3000°C)粘著于物體及皮膚上易移除，燃燒時可產(chǎn)生大量一氧化碳。除可造成深度燒傷外并中引起呼吸道燒傷，一氧化碳中毒和窒息等。有時凝固汽油中含有磷作為點火劑，故有磷燒傷的可能。處理同磷燒傷及一般燒傷。
（七)手部燒傷
手是人的勞動器官，結(jié)構(gòu)精細，深度燒傷如果處理不當常遺留畸形和功能障礙。為了盡可能地保存手的功能，凡深度燒傷，在傷員全身情況充許下，均應(yīng)早期切（削)痂，并植以大張中厚自體皮，如因故未能早期切痂，應(yīng)及早剝（脫)痂，然后植大張中厚皮，術(shù)后及早加強功能鍛煉。
�。ò�)呼吸道燒傷
多見于頭面部傷傷員，大多數(shù)為吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體所致，呼吸道燒傷可分為三類：①輕度燒傷在咽喉以上，表現(xiàn)為口、鼻、咽粘膜發(fā)白或脫落，充血水腫，分泌物增多，鼻毛燒焦并有刺激性咳嗽，吞咽困難或疼痛等。②中度：燒傷在支氣管以上，出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難，早期痰液較稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮嗚或干羅音。經(jīng)氣管切開后嚴重呼吸困難往往可改善。③重度：燒傷深及小支氣管，呼吸困難發(fā)生較早而且嚴重，往往不能因氣管切開而改善，肺水腫出現(xiàn)亦較早，肺部呼吸音減低并有干濕羅音。根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，呼吸道燒傷診斷并不困難。輕度者也無需特別處理，中、重度呼吸道燒傷應(yīng)密切觀察。如有呼吸困難，應(yīng)早行氣管切開給氧；控制輸液量，防止脫水腫；必要時可用利尿劑。如有哮嗚音，用異丙腎上腺素霧化吸入以解痙。選用有效的抗生素，加強氣管切開后的護理。常見的并發(fā)癥有窒息、肺水腫、肺炎、呼吸道出血、肺纖維性變及支氣管狹窄等。
（九)面部燒傷
面部燒傷的特點：①面部血液循環(huán)豐富，組織疏松，水腫較劇，發(fā)生休克機會增多；②由于面部焦痂，水腫易轉(zhuǎn)向頸部軟組織，致呼吸困難，或壓迫頸靜脈誘發(fā)腦水腫；③常合并呼吸道燒傷；④五官分泌增多，創(chuàng)面易感染。處理：采用暴露療法；并及時處理呼吸道燒傷及角膜燒傷；一般不行早期切痂，可在傷后2－3周，清除焦痂，作顏面部分區(qū)大片植皮術(shù)。
（十)會陰燒傷
創(chuàng)面易被大小便污染，溶易感染，加這部位特殊，處理時應(yīng)注意：①宜采用暴露療法，雙下肢分開，會陰充分暴露；②大小便后應(yīng)予沖洗，應(yīng)保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀溝兩側(cè)粘連愈合；⑤深度燒傷脫痂后盡早作會陰分區(qū)植皮。
