在胸主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中最常見(jiàn)的是降主動(dòng)脈瘤。
降主動(dòng)脈瘤的外科治療方法是切除動(dòng)脈瘤替換以人造血管。術(shù)中需阻斷降主動(dòng)脈，為了避免由此而引起的軀體上半部高血壓，和脊髓、內(nèi)臟發(fā)生缺血缺氧損害，可在動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈之間置入直徑7～9mm的硅膠臨時(shí)外分流導(dǎo)管，從左鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓分流部分血液入股動(dòng)脈或遠(yuǎn)段降主動(dòng)脈，完成人造血管替換術(shù)后拔除外分流導(dǎo)管。另一個(gè)方法是作左心轉(zhuǎn)流術(shù)，可采用：①左心房股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)：全身肝素化后于左心房插入引血導(dǎo)管，股動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管，從左心房引出的部分氧合血液通過(guò)血泵注入股動(dòng)脈，供血到軀體下半部，而由心臟搏出的血液則供應(yīng)軀體上半部。②股靜脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)：全身肝素化后于左側(cè)股靜脈插入引血導(dǎo)管，左側(cè)股動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管，從股靜脈引出的血液進(jìn)入氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液通過(guò)血泵輸送入股動(dòng)脈。應(yīng)用左心轉(zhuǎn)流術(shù)軀體下半部灌注量應(yīng)維持在每分鐘1000ml左右，灌注壓力在4kPa（30mmHg)以上即可保護(hù)腎臟功能。
如動(dòng)脈瘤病變比較局限，阻斷主動(dòng)脈血流的時(shí)間在30分鐘以?xún)?nèi)，則僅需應(yīng)用體表降溫以增強(qiáng)脊髓的缺血缺氧耐受力，并于術(shù)中應(yīng)用靜脈滴注硝普鈉控制上半身高血壓，無(wú)需應(yīng)用外分流或左心轉(zhuǎn)流等方法。進(jìn)入胸腔后先局部游離動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈。大多數(shù)病例動(dòng)脈瘤近端在左鎖骨動(dòng)脈下方，僅需在主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)段放置阻斷鉗。如動(dòng)脈瘤近端緊靠左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，則需在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間鉗夾主動(dòng)脈弓，同時(shí)鉗夾左鎖骨下動(dòng)脈。然后于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)放置降主動(dòng)脈阻斷鉗。阻斷血流后，縱向切開(kāi)動(dòng)脈瘤�？p扎主動(dòng)脈后壁肋間動(dòng)脈開(kāi)口。但對(duì)于長(zhǎng)段降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤應(yīng)注意盡可能保留數(shù)支肋間動(dòng)脈。為此可斜向切斷降主動(dòng)脈的一端，保留肋間動(dòng)脈開(kāi)口部位的主動(dòng)脈后壁，然后用一段口徑比主動(dòng)脈略小、長(zhǎng)度適當(dāng)并經(jīng)過(guò)預(yù)凝處理的人造血管分別與主動(dòng)脈近、遠(yuǎn)段切端作不漏血對(duì)端吻合術(shù)。吻合術(shù)完成后，先放松遠(yuǎn)段主動(dòng)脈阻斷鉗，排盡人造血管內(nèi)存留的氣體，并觀察吻合口無(wú)漏血后，緩慢地取除主動(dòng)脈遠(yuǎn)段和近段阻斷鉗，用動(dòng)脈瘤壁包繞裹緊人造血管縫合切緣（圖1)。
⑴在阻斷血流后，縱向切開(kāi)動(dòng)脈瘤
⑵縫扎主動(dòng)脈后壁肋間動(dòng)脈開(kāi)口
⑶先后將人造血管與降主動(dòng)脈的二端縫合
⑷放松遠(yuǎn)端主動(dòng)脈阻斷鉗，排盡人造血管內(nèi)存留的氣體
⑸緩慢去除遠(yuǎn)、近段主動(dòng)脈阻斷鉗，用動(dòng)脈瘤壁包繞緊裹人造血管，縫合切緣
圖1 降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植術(shù)
過(guò)去降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的病因多為梅毒性，目前則大多數(shù)由動(dòng)脈粥樣硬化病變所引起。高齡、高血壓等因素均增加動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)病率。其它病因尚有創(chuàng)傷、細(xì)菌性感染和動(dòng)脈中層壞死等。大多數(shù)降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生在近段降主動(dòng)脈，位于左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)，病變的主動(dòng)脈呈梭狀擴(kuò)大，長(zhǎng)度不一，有時(shí)可涉及降主動(dòng)脈全長(zhǎng)甚或延伸入腹主動(dòng)脈近段。動(dòng)脈瘤緩慢長(zhǎng)大，最終穿破出血致死。經(jīng)胸部X線檢查明確診斷后，平均生存期約為3年。
【臨床表現(xiàn)】 返回
胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在早期可不呈現(xiàn)任何癥狀，動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大后即常訴說(shuō)背部?jī)杉缰g胸痛，有時(shí)疼痛部位在下背部、肩部、上肢或頸部。疼痛常為持續(xù)性鈍痛。動(dòng)脈瘤壓迫左主支氣管可引致呼吸困難，穿破入肺或支氣管則產(chǎn)生咯血，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)則呈現(xiàn)聲音嘶啞。
胸部X線檢查及計(jì)算機(jī)斷層攝片檢查可顯示動(dòng)脈瘤塊影并可能見(jiàn)到搏動(dòng)或血栓。主動(dòng)脈造影可明確診斷并顯示動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)和范圍。
