五、燒傷休克
（一)特點(diǎn)
1.休克興奮期較長(zhǎng)而明顯。這是因?yàn)闊齻蟮捏w液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正�；蚱撸@是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時(shí)的假象所迷惑而忽略休克的診治。
2.休克期長(zhǎng)。燒傷休克的發(fā)生時(shí)間與嚴(yán)重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。一般為2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)分析病情，積極堅(jiān)持抗休克治療。
3.有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。
（二)主要表現(xiàn)
1.脈搏（心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時(shí)可增至130次/分以上，脈搏細(xì)弱，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。
2.尿量減少（一般指成人尿量每小時(shí)在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴(yán)重?fù)p害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴(yán)重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當(dāng)然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無(wú)尿，多示收縮壓在10.7kPa以下。
3.口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補(bǔ)液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴(yán)重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。
4.煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。
5.惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。
6.末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細(xì)血管充盈不良。
7.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償?shù)木壒�，血管收縮，周?chē)枇Φ脑黾�，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開(kāi)始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴(yán)重。在嚴(yán)重?zé)齻麄麊T。如有條件測(cè)中心靜脈壓。
8.化驗(yàn)檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。
�。ㄈ�)防治
燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見(jiàn)第五章)。補(bǔ)液療法為當(dāng)前防治休克的主要措施。
1.輸液治療：主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機(jī)體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實(shí)施輸液治療時(shí)，輸進(jìn)去的液體不能過(guò)多，也不能過(guò)少。過(guò)多則造成組織腫脹，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，增加以后感染機(jī)會(huì)，甚至造成肺水腫、腦水腫。過(guò)少則達(dá)不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過(guò)渡休克，同時(shí)扶持機(jī)體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。
�。�1)輸液計(jì)算法：
�、偃珖�(guó)公式（1970年全國(guó)燒傷會(huì)議推薦)燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量，為每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0.5：1.0（2：1)，傷情嚴(yán)重者為0.75：0.75（1：1)。
輸液速度 液量的1/2在傷后6～8小時(shí)內(nèi)輸入，另1/2在后16小時(shí)均勻輸入。
燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。
膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過(guò)1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1.25％碳酸氫鈉液，1.86％乳酸鈉溶液)，電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴(yán)重血紅蛋白尿或酸中毒時(shí)，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達(dá)1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié) ，則需增加水份輸入量，以維持每小時(shí)尿量50－60ml，補(bǔ)充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。
舉例 燒傷面積50％（Ⅱ度＋Ⅲ度)。體重60kg，第1個(gè)24小時(shí)輸入量：
電解質(zhì)溶液 50×60×1.0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml)
膠體液 50×60×0.5＝1500ml
基礎(chǔ)水份 2000ml
輸入總量 6500ml
傷后8小時(shí)輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻?yàn)榈?個(gè)24小時(shí)的一半，共3250ml，以后16小時(shí)亦輸入剩下的3250ml。
第2個(gè)24小時(shí)輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。
�、诤�(jiǎn)化公式 系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡(jiǎn)化，計(jì)算較方便而省略體重，運(yùn)用于青壯年，第1個(gè)24小時(shí)輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0)×100＋1000
總量中：電解質(zhì)液（總量－2000)×2/3
膠體液 （總量－2000)×1/3
基礎(chǔ)水份 2000ml
輸液速度及尿量要求同前一公式。
第2個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，水份仍為2000ml。
�、坌狠斠汗� 燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量1.5～2.0ml/kg.1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量)�；A(chǔ)水份，嬰兒100～140ml/kg/d，兒童以70－100ml/kg/d較合適，維持尿量1ml/kg小時(shí)。
�、蚨葻齻娣e成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無(wú)嚴(yán)重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴(yán)重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過(guò)5％時(shí)，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。
燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來(lái)補(bǔ)液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價(jià)格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時(shí)，仍應(yīng)選用血漿。
成批收容或在戰(zhàn)時(shí)，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1％燒傷面積，每公斤體重補(bǔ)4ml。
�。�2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：按輸液公式計(jì)算的液體量與成分，僅提供一個(gè)近似值，供實(shí)施輸液時(shí)有所遵循，但實(shí)際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點(diǎn)、年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱，開(kāi)始輸液治療的早晚等，作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，達(dá)到下列臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①尿量保持50～60ml/小時(shí)，70％以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80－100ml/小時(shí)；②脈搏120次/分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2.67kPa以上；④紅細(xì)胞5×1012/L以下，血細(xì)胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高于160mmol/L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。
在腎功能正常時(shí)，尿量是一個(gè)很有價(jià)值的指標(biāo)。每小時(shí)尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。
�。�3)休克期可能遇到一些問(wèn)題
①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時(shí)開(kāi)始計(jì)算24小時(shí)的，治療較晚開(kāi)始輸液時(shí)的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計(jì)算量而在短期內(nèi)輸入過(guò)多的液體（可致肺水腫)，應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標(biāo)，每小時(shí)調(diào)整輸液量；第二個(gè)24小時(shí)輸液量也要相應(yīng)調(diào)整。對(duì)于治療開(kāi)始晚傷員已處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)迅速開(kāi)始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時(shí)嚴(yán)密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。
�、谏倌蚺c無(wú)尿：按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實(shí)是少尿與無(wú)尿時(shí)，首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補(bǔ)足血容量后再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇)或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無(wú)尿而血壓正常時(shí)，即診斷為急性腎功能衰竭。這時(shí)輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，同時(shí)進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。
③血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見(jiàn)血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，維持尿量80－100ml/小時(shí)，輸堿性溶液鹼化尿液，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對(duì)腎臟也可起保護(hù)作用。
�、軣┰瓴话玻和菬齻菘似谘萘坎蛔恪⒅袠腥毖醯谋憩F(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認(rèn)為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時(shí)，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開(kāi)，以防窒息。
2.其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時(shí)還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時(shí)肌肉或靜脈滴注一次)，減少不必要的搬運(yùn)，注意保暖，必要時(shí)間歇給氧，預(yù)防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。
[病例討論] 傷員×××，男，45歲，燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時(shí)，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次/分，呼吸24次/分。煩動(dòng)不安，注射杜冷丁100毫克后無(wú)好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動(dòng)不已。會(huì)診要求：（1)如何輸液以增加尿量；（2)躁動(dòng)怎樣解決；（3)四肢燒傷后不能測(cè)血壓，病情不明怎么辦。
