2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《答疑周刊》第31期
【運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)】
9歲男孩。右脛骨上端疼痛，腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X片：右脛骨上端偏右骨密度增高，邊界不清，有骨膜反應(yīng)。診斷是
A.軟骨肉瘤
C.骨肉瘤
D.骨瘤
E.骨軟骨瘤
【答案】C
【解析】骨肉瘤臨床上常發(fā)生于青少年，下頜骨少上頜骨多見(jiàn)，并有損傷史。早期癥狀是患部發(fā)生間歇性麻木和疼痛，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛伴有反射性疼痛；腫瘤迅速生長(zhǎng)，破壞牙槽突及頜骨，發(fā)生牙松動(dòng)、移位，面部畸形，還可發(fā)生病理性骨折醫(yī).學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn。在X線片上顯示為不規(guī)則破壞，由內(nèi)向外擴(kuò)展者為溶骨型；骨皮質(zhì)破壞，代以增生的骨質(zhì)，成日光放射排列者為成骨型。臨床上也可見(jiàn)兼有上述兩型表現(xiàn)的混合型。晚期患者血清鈣、堿性磷酸酶可升高，腫瘤易沿血道轉(zhuǎn)移至肺。
學(xué)生，19歲，右股骨下端疼痛3個(gè)月。夜間尤甚。查體：右股骨下端偏內(nèi)側(cè)限局性隆起。皮溫略高，皮膚淺靜脈怒張，明顯壓痛，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。X片，股骨下端溶骨性骨破壞，可見(jiàn)Codman三角。診斷為
A.軟骨肉瘤
B.纖維肉瘤
C.骨肉瘤
D.骨巨細(xì)胞瘤
E.尤文肉瘤
【答案】C
【解析】骨肉瘤由腫瘤性成骨細(xì)胞、骨樣組織所組成，為起源于成骨組織的惡性腫瘤。骨肉瘤發(fā)病率在原發(fā)性惡性腫瘤中占據(jù)首位。疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴(kuò)張醫(yī).學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn，有時(shí)可摸出搏動(dòng)，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。X線片表現(xiàn)：骨質(zhì)致密度不一。有不規(guī)則的破壞，表面模糊，界限不清，病變多起于骺端，因腫瘤生長(zhǎng)及骨膜反應(yīng)高起形成考德曼氏三角，有與骨干垂直方向的放射形骨針。
16歲男患，洗浴時(shí)無(wú)意中觸及右大腿下端內(nèi)側(cè)硬性突起，無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)良。最可能的診斷是
A.軟骨瘤
B.骨軟骨瘤
C.骨巨細(xì)胞瘤
D.骨囊腫
E.骨化性肌炎
【答案】B
【解析】骨軟骨瘤又稱外生骨疣，是兒童期最常見(jiàn)的良性骨腫瘤。該腫瘤通常位于干骺端的一側(cè)骨皮質(zhì)，向骨表面生長(zhǎng)可分為單發(fā)和多發(fā)性骨軟骨瘤。后者有遺傳傾向并影響骨骺發(fā)育或產(chǎn)生肢體畸形，稱為多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤病，或骨干續(xù)連癥。
女性，14歲，右小腿酸痛2個(gè)月，進(jìn)行性加重近1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38℃。體格檢查：右脛骨中段膨隆，壓痛，局部皮溫增高醫(yī).學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn。X線片顯示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈蔥皮樣改變?cè)\斷為尤文肉瘤，主要應(yīng)與以下哪一種病變相鑒別
A.骨結(jié)核
B.化膿性骨髓炎
C.骨囊腫
D.骨纖維肉瘤
E.骨纖維異樣增殖癥
【答案】B
【解析】這道題選B
尤文肉瘤主要須與急性化膿性骨髓炎、骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨肉瘤相鑒別。
⑴急性化膿性骨髓炎：本病發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤文肉瘤劇烈，化膿時(shí)常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，以后于髓腔松質(zhì)骨中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀稀疏破壞。在骨破壞的同時(shí)很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn)；穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，而尤文肉瘤則否。進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。骨髓炎對(duì)抗炎治療有明顯效果，尤文肉瘤對(duì)放療極敏感。
⑵骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤：多發(fā)生于30～40見(jiàn)聞，病程長(zhǎng)，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性破壞，有時(shí)呈溶冰狀醫(yī).學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn，無(wú)骨膜反應(yīng)。病理檢查，胞核多不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細(xì)胞。組織化學(xué)檢查，包漿內(nèi)無(wú)糖原。
⑶神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于5歲以下的幼兒，60%來(lái)源于腹膜后，25%來(lái)源于縱隔，常無(wú)明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別；病理上成神經(jīng)細(xì)胞瘤的細(xì)胞呈梨形，形成真性菊花樣；電鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有分泌顆粒。
⑷骨肉瘤：臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進(jìn)入軟組織，形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應(yīng)的大小、形態(tài)常不一致，常見(jiàn)Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細(xì)胞不呈假菊花樣排列。
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