英文病歷示例

英文病歷示例（中文稿)

　　患者，李華，男，69歲，退休教師，因心悸一年，加重5個月于1989年6月6日入院。

　　一年前患者健康。1988年5月感到輕微心悸，在工作勞累，快走及上樓時感氣短，傍晚下肢浮腫，休息后則減輕。近5個月來，心悸氣短明顯加重。以致不能行走，亦不能平臥，不得不坐著度過整夜，有時咳嗽，咳少量白色粘液，無血。患者無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛或關(guān)節(jié)疼痛，排尿正常。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　　系統(tǒng)復(fù)習(xí)無特殊，1949年曾患“大葉肺炎”，無藥物過敏史。

　　個人史：生在西安，曾去過中國南方，但無疫水接觸史，抽煙一天10支，1945年結(jié)婚，其妻健康，有一女孩亦健康，其父死于胃癌，其母健在。

　　查體：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，BP23.5/13.3kPa，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，體胖、半臥位，顏面蒼白，全身浮腫，神智清楚，查體合作。皮膚無紅斑、黃疸、紫瘢。淋巴結(jié)未觸及。頭部、眼、鼻、耳、口正常，但口唇紫紺。頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未觸及，無細震顫或搏動，氣管正中。胸廓兩側(cè)對稱，呼吸動度對稱，無異常濁音區(qū)，但在兩肺底部可聞一些濕羅音。心尖搏動所見，觸診時在第5肋間，距正中線14cm處，無細震顫，心濁音界如圖：

　　心率90次/分，律齊，心尖部可聞Ⅱ級柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，P₂＞A₂，無胸膜磨擦音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝可觸及，在肋下2cm，輕度壓痛，脾未觸及；無移動性濁音，其他正常。

　　正中線至左鎖骨中線距離10cm

　　初步診斷：
　1.高血壓心臟病

　　2.Ⅲ度心衰

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