病例分析護理病歷(護理計劃單)病例示范

郭英

1992-4-15 患者病情危重，一般情況較前差，診斷已明確“慢性腎炎，尿毒癥”。醫(yī)師已向家屬再告病危。并請泌尿科會診，考慮施行血透問題。病人仍訴頭昏，惡心，上腹部不適，尿量約1000～1500ml。須準確記錄24小時出入量。

郭英

1992-4-19 患者仍訴頭昏、納差，臥床不起，尿氮、肌酐仍很高，呼吸有氨味。今起給予口服碳酸氫鈉。病人及家屬要求作腎移植手術，已與單位聯(lián)系。

郭英

1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液，服后每日大便7～8次，體力消耗較大，需加強生活護理。病人精神萎靡，悲觀，僅能服半量甘露醇及口服透析液，已安慰病人，鼓勵其堅持治療，病人表示盡力配合。

王華

1992-4-30 經(jīng)口服透析，病情已有所好轉，BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl)，頭昏好轉，胃納略增。因口服透析液，每日大便7～8次，故近日尿量800～1000ml/dl。

王華

1992-5-2 患者病情較前好轉，但精神較差。單位與本人都同意施行腎移植。現(xiàn)作血透前準備，準備作A-V造瘺術。

王華

1992-5-11 今晨在手術室局麻下行A-V造瘺術，術中順利，病人無特殊不適，回病房后已予抬高肢體，觀察肢體無腫脹，切口無明顯滲血。

王華

1992-5-13 患者行A-V造瘺術后一般情況尚可，創(chuàng)口滲血不多，主訴造瘺處創(chuàng)口疼痛，疑有創(chuàng)口感染，已用青霉素防治。今晨開始血液透析，透析經(jīng)過順利，回病房后即測BP16/10.7kPa(120/80mmHg)，T37.5℃，無任何不適。

王華

1992-5-20 患者血透二次，經(jīng)過順利，已見療效，BUN降至10mmol/L，Cr降到62μmol/L，造瘺處無滲血。醫(yī)師意見，再血透幾次，動員回家，等待腎源，行移植術。

王華

1992-5-29 患者精神、飲食較前好轉，每日尿量約1000ml，造瘺管堵塞一次，已處理；創(chuàng)口處無腫脹及滲血。近日下午有低熱38℃左右，須繼續(xù)觀察，注意防治創(chuàng)口感染。生活上多予照顧。

童支

1992-6-4 患者血透后病情較前穩(wěn)定，精神、食欲尚好，停病危，改二級護理，體溫37℃。創(chuàng)口及全身其他部分未見感染跡象。醫(yī).學.全.在.線 m.f1411.cn

郭英

1992-6-10 近日患者訴全身軟弱無力，睡眠欠佳。經(jīng)了解，患者對病情考慮過多，對治療前景非常憂慮；已予安慰，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時要多從生活上關心照顧患者。

郭英

1992-6-20 患者目前一般情況尚可，待行腎移植手術，但O型血供腎缺乏，暫不能做，動員患者出院等待供腎。

郭英

1992-6-30 患者目前病情穩(wěn)定，決定于近日出院等待供腎，出院后還須每周2次，行血透治療。

郭英

1992-7-1 出院小結

患者因頭昏、頭痛、腰酸、雙眼瞼浮腫、尿常規(guī)異常一月，擬診為慢性腎炎、腎功能不全入院，經(jīng)血、尿等檢查，確診為慢性腎炎、尿毒癥，予尿激酶、口服透析、血液透析及對癥治療，病情好轉，準備作腎移植手術，因O型血腎源缺乏，故暫出院等待。出院后應注意休息、保暖、預防上呼吸道感染，維持低鹽、低蛋白飲食（鹽2～4g/d，蛋白質25～35g/d）。宜選用牛奶、瘦肉、雞蛋、魚等優(yōu)質動物蛋白質。繼續(xù)每周2次的血透治療。

護士 郭英 護士長 沈寶虹

（周  立 章  嵐）

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