病例分析護(hù)理病歷(護(hù)理計(jì)劃單)病例示范

患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入監(jiān)護(hù)室。入院即給予吸O2，極化液、激素、擴(kuò)血管藥等治療。護(hù)理檢查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境有猜疑恐懼感。有胸前區(qū)疼痛表現(xiàn)，時(shí)以手壓之。已制定了措施，特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭3天的制動(dòng)及輸液速度的控制。

孫琴

患者入院第2天，主訴仍有胸前區(qū)脹痛感。為防止因胸痛導(dǎo)致氧耗增加，按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，10min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕，患者感體位舒適、不疲勞。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律紊亂現(xiàn)象。15:00心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高與昨日無變化，說明心肌梗塞未繼續(xù)發(fā)展。

孫琴

患者入院已6天，生命體征穩(wěn)定，心電圖記錄Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢復(fù)正常。痛情好轉(zhuǎn)，今晨主訴心前區(qū)悶痛消失，胸悶、氣急減輕。前2日每晚服青寧丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干結(jié)，排便不費(fèi)力，患者與護(hù)理人員交談多，情緒開朗。

孫琴

根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)師認(rèn)為可讓病人開始活動(dòng)，已安排了病人活動(dòng)計(jì)劃，必須在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下行坐位、床上自主肢體活動(dòng)等。活動(dòng)量不宜過大，次數(shù)不宜過頻，以不感心慌不適為宜，繼續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)。

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